Chôdza poruchy

Porušenie chôdze je jedným z najčastejších a najsilnejších prejavov neurologických ochorení, ktoré často spôsobujú invaliditu a stratu domácej nezávislosti. Napriek klinickému významu a rozšírenej prevalencii, až do nedávnej minulosti neboli chorobné choroby predmetom špeciálnej štúdie. Štúdie v posledných rokoch významne komplikovali pochopenie fenomenológie, štruktúry a mechanizmov porúch chôdze. Zvláštna pozornosť sa venovala tzv. Porušovaniu chôdze vyššej úrovne, ku ktorému dochádza vtedy, keď sú postihnuté čelné laloky a pridružené subkortikálne štruktúry a sú spôsobené porušením regulácie chôdze a udržiavania rovnováhy.

Epidemiológia porúch chôdze

Poruchy chôdze sú široko zastúpené v populácii, najmä medzi staršími. S vekom sa ich prevalencia zvyšuje exponenciálne. Poruchy chôdze odhaľujú u 15% ľudí starších ako 60 rokov a 35% - viac ako 70 rokov. Klinicky významné porušenia chôdze sú prítomné v približne polovici ľudí umiestnených v opatrovateľských domoch. Len 20% ľudí starších ako 85 rokov chôdze zostáva normálne. U hospitalizovaných neurologických pacientov sa v 60% prípadov zistí poruchy chôdze. Dokonca aj relatívne jednoduché poruchy chôdze sú spojené so zlou prognózou prežitia, v dôsledku zvýšenej rýchlosti pádu, demencie, kardiovaskulárne a Caere-brovaskulyarnyh ochorení v tejto populácii pacientov, s negatívnym dopadom na prežitie prirodzene zvyšuje so závažnosťou porušenia.

Fyziológia a patofyziológia chôdze

Chôdza - komplexné automatizovaná rytmické akt, ktorý je synergia - synchronizované, konzistentné v čase a priestore sťahy svalov rôznych skupín poskytovanie cielených priateľské koordinovaný pohyb. Niektoré synergie ovplyvňujú pohyb človeka vo vesmíre (lokomotorické synergie), iné - zachovávajú jeho rovnováhu (posturálne synergie). Jednoduchosť, ktorá je pre človeka správna, vedie k udržaniu rovnováhy pri obzvlášť náročnom chode. Každý krok predstavuje v podstate kontrolovaný pokles a nie je možné bez krátkodobej odchýlky od rovnovážneho stavu.

Chôdza je motorická zručnosť získaná v procese individuálneho vývoja. Základné mechanizmy chôdze u všetkých ľudí sú rovnaké, ale ich implementácia u konkrétnej osoby s určitými biomechanickými parametrami vyžaduje jemný a vylepšený tréning ladenia rôznych spojov motorového systému. Preto každá osoba má svoj vlastný, do určitej miery jedinečný spôsob chôdze. Súbor vlastností, ktoré charakterizujú originálnosť, spôsob chôdze v danej osobe alebo skupine ľudí, ako aj rysy chôdze, vytvorené za špeciálnych vonkajších podmienok alebo určitých chorôb, sa označujú ako "chôdza".

Chôdza pozostáva z krokov. Každý krok je elementárny pohybový cyklus pozostávajúci z 2 hlavných fáz: 1 - prenosová fáza, počas ktorej sa noha pohybuje vo vzduchu do ďalšej polohy; 2 - fáza nosiča, počas ktorej sa noha dotýka povrchu. Obvykle je dĺžka podpornej fázy 60%, prenosová fáza je 40% času každého cyklu. Podporné fázy obidvoch končatín sa časom prekrývajú a približne 20% trvania každého cyklu pohybov spočíva na obidvoch nohách (dvojitá fáza podpory).

Generácia posturálne a pohybového synergie a ich prispôsobenie podmienkam prostredia je ťažké hierarchicky organizovaný systém, v ktorom môžu byť rozdelené do troch hlavných úrovní: chrbtice, stonka-cerebelárne, horné (kortikálna a subkortikálne). Jej ustanovujúci subsystémy vyriešiť štyri hlavné ciele: udržiavať rovnováhu vo vzpriamenej polohe, iniciačného prechádzku, vytváranie rytmických pohybov krokových zmena parametrov chôdze v závislosti od účelu ľudských a environmentálnych podmienok. Mechanizmy chôdze a udržiavanie rovnováhy (posturálna kontrola) úzko spolupracujú navzájom, ale nezhodujú sa navzájom. Preto sa u rôznych ochorení, zahŕňajúcich tieto alebo iné štruktúry CNS, môžu trpieť v rôznej miere, čo sa často určujú špecifickosť porúch peších a vyžaduje špeciálny prístup k rehabilitácii.

• Alternatívne flexory zmenšenie a extenzorov nohavíc, podkladových chôdza, zrejme generované zvláštnym Polysynaptický mechanizmus upravený v zvieraťa v bedrovej a krížovej miechy segmentov. Mechanizmus zahŕňa špeciálne kruhy vzájomne spojených interkalárnych neurónov, z ktorých niektoré stimulujú flexory, iné - extenzory (generátory chrbtice). Hoci existencia takýchto štruktúr morfologicky v ľudskej mieche ešte nebola preukázaná, existujú nepriame dôkazy o ich existencii. Toto napríklad vyplýva z pozorovaní pacientov s paraplegiou v dôsledku vysokého poškodenia miechy: keď sú umiestnené na bežiacom páse (s vhodnou podporou), pozorujte krokové pohyby.
• Spinálnej mechanizmy vytvárajúce sú riadené zostupného korkovo- a stopka-spinálnej traktu, ktoré prispievajú k iniciácii vzdialenosť, poskytujú jemné nastavenie jeho parametrov, najmä v ťažkých situáciách, napríklad pri jazde v zákrutách, prekonávanie prekážok, chôdza na nerovnom povrchu, atď. Začatie vzdialenosť a jeho rýchlosť je do značnej miery závislá na aktivite mesencephalic pohybového oblasti, ktorá sa nachádza v dorzolaterální časti stredného mozgu pneumatík, a muža, zjavne zodpovedá pedunkulopontinnomu jadro. Toto jadro obsahuje cholinergné a glutamátergickej neuróny sú aferentné impulzy, ktoré kŕmené (cez výstupky GABA-ergný) v subtalamická jadra, globus pallidus, retikulárne časti substantia nigra, striata a mozočku a ďalších kmeňových jadier. Na druhej strane, neuróny jadra pedunkulopontinnogo poslať impulzy do striata, kompaktnej časti substantia nigra, thalame, kmeňové a spinálnej štruktúry. Práve prostredníctvom pedunculopontínneho jadra je zrejme sprostredkovaný vplyv bazálnych ganglií na chôdzu a sprostredkovanie. Bilaterálne porážka tejto oblasti (napr. V dôsledku cievnej mozgovej príhody) môže spôsobiť pomalosť, ťažké začatí vzdialenosť, tuhnutia a posturálne nestability.
• Malý mozog upravuje rýchlosť a rozsah pohybu, a koordinované pohybu trup končatín, ako aj rôzne segmenty jednej končatiny. Regulácia chôdze je zabezpečovaná hlavne strednými štruktúrami mozočku. Prijímanie informácií o kortikopontotserebellyarnym a spinocerebelární traktu, mozočku porovnanie skutočnej pohyby vykonávané s plánovanou a keď je výsledok odchýlil od plánovanej, vytvárať opravné signály. Aferentné impulzy od stredovej čiary štruktúry mozočku, ďalšie stan nad jadrom a cez reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye cesty a kontroly posturálne synergie pohyb trupu, moduluje parametre pohybového cyklu. Prostredníctvom talamu je malý mozog spojený s premotorovou kôrou a podieľa sa na najvyššej úrovni regulácie chôdze.
• Najvyššiu úroveň regulácie chôdze zabezpečuje najmä kôra mozgových hemisfér a súvisiace subkortikálne štruktúry. Jeho hlavnou funkciou je prispôsobenie posturálnej a pohybovej synergie špecifickým podmienkam prostredia, pozícii tela v priestore, zámerom jednotlivca. V ňom sú 2 hlavné subsystémy.
  • Prvý subsystém je tvorený spojmi hlavného motorického kortexu - subkortikálneho kruhu. Počnúc rôznymi časťami kôry, konzistentne zahŕňa neuróny striatum, pallidum a thalamus a vracia sa do extra kôry motora. Tá, ktorá interaguje s inými článkami v kruhu, poskytuje školenie a implementáciu komplexných automatizovaných, zdokonalených synergií pohybového a posturálneho systému, ako aj výber a zmenu chodiaceho programu pri zmene podmienok.
  • Hlavnou zložkou druhej vyššej úrovne regulácie subsystém vzdialenosť - premotorická kôry, cez ktorý predáva menej automatický pohyb, ktorý sa začal a vykonávané pod vplyvom vonkajších podnetov. Cez početné kortiko-kortikálnej spoje premotor kôra interaguje s asociatívne zóny parietálnej kôry, ktoré sa získajú na základe vizuálnej, proprioceptívna, taktilné, bukálnej, zvukové informácie tvorí telo obvod a okolitý priestor. Prostredníctvom premotorovej kôry je poskytnutá adaptácia pohybových synergií na špecifické povrchové podmienky a iné znaky vonkajšieho prostredia. Tento subsystém je mimoriadne dôležitý pri nových neobvyklých pohyboch alebo pri vykonávaní naučených pohybov, ale v neobvyklom kontexte. Normálna chôdza a udržiavanie rovnováhy sú nemožné bez spätnej väzby poskytnutej senzorickými informáciami troch hlavných modalít - somatosenzorického, vestibulárneho a vizuálneho. Informácie o pozíciu tela v priestore a vo svete dochádza k regulácii všetkých úrovniach chôdzu, kde podstupuje spracovanie a ovplyvňuje výber a realizáciu pohybového a posturálne synergií. Vnútorné Reporting System z okolitého priestoru je vytvorená v zadných častiach temennej kôry, kde vstúpil do zmyslové informácie sú zhrnuté vo forme priestorových máp. Tieto karty sú "prešiel" v premotorická kortexu, striatum, horných kopce quadrigemina, ktoré slúžia ako základ pre reguláciu pohybu.

U lézií senzorických dráh kvôli nedostatočnému zastúpenie polohy telesa v priestore a vonkajšom prostredí môže byť narušená priestorové a časové koordináciu pohybov, výber synergia stáva chybné. Strata zmyslových podnetov jediná metóda zvyčajne nevedie k zrúteniu rovnováhou pri chôdzi, ale padajúce 2 spôsoby značne narúša rovnováhu a porušovanie 3 modalít nevyhnutne spôsobí vážnu nerovnováhu a chodiť, zvyčajne sprevádzaná častými pádmi. U starších pacientov je schopnosť kompenzácie oslabená a poruchy chôdze môžu byť spôsobené stratou senzorických stimulov len jednej modality alebo kombinácie miernych porúch viacerých modalít.

Pri adaptácii pohybovej a posturálnej synergie na súčasné podmienky sú dôležité regulačné kognitívne funkcie (ako je pozornosť, plánovanie, kontrola aktivity), ktoré závisia od fungovania prefrontálnej kôry. Pri priestorovej navigácii zohráva dôležitú úlohu hipokampus a para-hippocampal gyrus. Porážka každej úrovne regulácie chôdze je charakterizovaná nielen závadnosťou týchto alebo iných mechanizmov, ale aj špecifickosť kompenzačných stratégií. Z tohto dôvodu porušovanie chôdze odráža nielen dysfunkciu konkrétnej štruktúry, ale aj zahrnutie rôznych kompenzačných mechanizmov. Zvyčajne platí, že čím vyššia je úroveň škody, tým sú obmedzené možnosti kompenzácie vady.

Klasifikácia porúch chôdze

Problémy pri zostavovaní klasifikácie porúch chôdze sa vysvetľujú rôznymi príčinami, mechanizmami vývoja a klinickými prejavmi. Navyše pre mnohé choroby majú poruchy chôdze kombinovanú povahu, ktoré vyplývajú z interakcie viacerých príčin. V posledných rokoch sa robili pokusy o klasifikáciu porúch chôdze a rovnováhy v etiológii, fenomenológii, lokalizácii lézie, patofyziologickom mechanizme. Najúspešnejší by mal rozpoznať pokus JG Nutt, CD. Marsden a PD Thompson (1993) vytvorili klasifikáciu porúch chôdze založených na Jacksonových predstavách o úrovni poškodenia nervového systému. Korelovali poruchy chôdze s tromi úrovňami lézií nervového systému. Poruchy najnižšej úrovne sú poruchy chôdze spôsobené poškodením osteoartikulárneho aparátu a periférnych nervov, ako aj porušenie senzorickej aferentity. Poruchy strednej úrovne zahŕňajú poruchy chôdze spôsobené poškodením pyramídových traktov, cerebellum, extrapyramidové štruktúry. Poruchy na vysokej úrovni zahŕňajú komplexné integračné poruchy ovládania motora, ktoré nemožno vysvetliť porušením nižšej a strednej úrovne. Tieto poruchy HSDB môže byť tiež označená ako primárne, pretože sú priamo spôsobené porušením výberu a začatie pohybu a posturálne synergie a nie na ich vykonanie, a nie sú závislé na akékoľvek iné neurologické patológie. Navrhujeme modifikáciu klasifikácie JG Nutt a kol. (1993), podľa ktorého sú identifikované šesť hlavných kategórií porúch chôdze.

• Poruchy chôdze na lézie osteoartikulární systému (ako je napríklad artritída, artritída, reflexná syndrómy osteochondróze skoliózy, reumatická polymyalgia a kol.), Ktoré majú často charakter antalgický.
• Poruchy chôdze s dysfunkciou vnútorných orgánov a systémov (ťažké respiračné a srdcové zlyhanie, zmiernenie lézií artérií dolných končatín, ortostatická arteriálna hypotenzia atď.).
• Poruchy chôdze s dysfunkciou aferentných systémov (senzorická, vestibulárna, vizuálna ataxia, multisenzorická insuficiencia).
• Poruchy chôdze spôsobené inými motorickými poruchami (svalová slabosť, ochabnutá paralýza, pyramídový, cerebelárny syndróm, parkinsonizmus, hyperkinéza).
• Poruchy chôdze, ktoré nie sú spojené s inými neurologickými poruchami (integračné alebo primárne poruchy chôdze - pozri príslušnú časť nižšie).
• Psychogénne poruchy chôdze (psychogénna dysbasia pri hysterie, depresii a iných duševných poruchách).

Okrem tejto klasifikácie, odráža povahu porušenia chôdzu, že je potrebné aj len fenomenologické triedenie, ktoré by vychádzať z kľúčových rysov chôdze a uľahčilo by diferenciálnej diagnózy. Uvádzajú sa rôzne verzie fenomenologickej klasifikácie chôdze. Takže, J. Jančovič (2008) identifikoval 15 typy patologické chôdze: hemiparetic, parapareticheskii "touch" (so zmyslovým ataxia), spravované steppage chôdza, opatrný, apraktichesky, pohon (alebo retropulsivny) ataktický (s cerebelárne ataxia), astatic, dystonické, trochejský, anestetické, vestibulopatichesky, psychogénne (hysterický). Takáto klasifikácia sa pre svoju vyčerpávajúcu úplnosť zdá byť zbytočne komplikovaná. Nasledujúce typy patologickej chôdze a ich charakteristiky sú rozlíšené.

• Antalgická chôdza je charakterizovaná skrátením fázy podpory na postihnutú končatinu (napríklad keď sú kĺby postihnuté a obmedzená pohyblivosť).
• Paralytická (hypotonická) chôdza je spôsobená slabosťou a znížením svalového tonusu (napríklad ustupujúca chôdza v myopatii, prekročenie polyneuropatie).
• Nárazový (tuhosť), chôdza charakterizovaný poklesom amplitúdy a pomalosť pohybov, sú potrebné ďalšie úsilie pri vykonávaní pohybov krokových, spojené s tuhosťou dolných končatín kvôli zvýšeným svalovým tónom (s spasticity, rigidita, dystónia).
• Hypokinetická chôdza je charakterizovaná znížením rýchlosti chôdze a skrátením dĺžky kroku, je najčastejšie typická pre parkinsonizmus, ale jeho individuálne vlastnosti sú možné pri depresii, apatii alebo psychogénnych poruchách.
• Ataktický chôdza vyznačujúci nestabilitou kompenzované zvýšením oblasti podpory pri chôdzi, je možné, že porušenie hlbokej citlivosti vestibulopathy, cerebelárne choroby, znížené videnie, porucha posturálne synergie, ako aj psychogénne poruchy.
• Dyskinetický chôdza charakterizovaná nadmernou prudké pohyby končatín, trupu, hlavy, chôdzu a pozoroval ju chorea, tiky, dystónia, atetóza, ballizme, myoklonus, môže obsahovať ľubovoľný pohyb kompenzujúce (parakinezii) navrhnutý tak, aby držať rovnováhu pri chôdzi. V mnohých prípadoch sa vyskytuje pri psychogénnych poruchách.
• Dysbasia sa vyznačuje porušením iniciácie a udržiavania chôdze (napríklad v podobe preťaženia alebo chôdze v chôdzi), ktoré je často sprevádzané poruchou posturálnej synergie. Tento variant sa pozoruje pri parkinsonizme alebo frontálnej dysbazii (napríklad v normotenznom hydrocefaluse, discirkulatívnej encefalopatii alebo neurodegeneratívnych ochoreniach).
• Zmiešaná chôdza zahŕňa vlastnosti 2 alebo viacerých z týchto možností chôdze.

Symptómy porúch chôdze

Porucha chôdze pri motorických poruchách

Poruchy chôdze môže sprevádzať pohybových porúch, ku ktorým dochádza pri ochorení svalov, periférne nervy, miechové korene, pyramidálne ciest, mozočku, bazálnych ganglií. Priame príčiny poruchy chôdze môže byť svalová slabosť (napr myopatia), paralýza (pri polyneuropatia, radiculopthia, miechové lézie), tuhosť v dôsledku patologickou aktivitou periférnych motorických neurónov (pod neiromiotonii, syndróm tuhé ľudský a kol.), Pyramídová syndrómu (spastická paralýza), cerebelárne ataxie, rigidity a hypokinéza (parkinsonizmus), extrapyramídové hyperkinéza.

Diagnóza porúch chôdze

Diagnóza sa vykonáva v dvoch fázach. V štádiu syndrómovej diagnostiky sú identifikované a analyzované vlastnosti porúch chôdze a klinické príznaky sprevádzajúce pacienta, ktoré umožňujú vyvodiť záver o vedúcom neurologickom syndróme. Neskôr, analyzovaním údajov o ďalších metódach výskumu počas choroby, vedieme nosologickú diagnózu. Motorické a senzorické poruchy spojené s touto alebo tou chorobou nervového systému a pokusy o ich kompenzáciu často tvoria špecifickú chôdzu, čo je druh návštevy choroby, čo umožňuje diagnostikovať na diaľku. Schopnosť diagnostikovať chôdzu pacienta je jednou z najdôležitejších zručností neurológov.

Liečba porúch chôdze

Pri liečbe porúch chôdze sú rozhodujúce opatrenia zamerané na liečbu základnej choroby. Je dôležité identifikovať a opraviť všetky ďalšie faktory, ktoré môžu ovplyvniť chôdzu, vrátane ortopedických porúch, syndrómov chronickej bolesti, afektívnych porúch. Je potrebné obmedziť príjem liekov, ktoré môžu zhoršiť chôdzu (napríklad sedatíva).

Dôležitá je terapeutická gymnastika zameraná na výcvik zručností iniciovania chôdze, otáčania, udržiavania rovnováhy atď. Rozpoznanie hlavnej chyby umožňuje vytvoriť spôsob kompenzácie pripojením uložených systémov. Môžete napríklad odporučiť súbor špeciálnych cvičení čínskej gymnastiky "tai chi", ktoré vyvíjajú posturálnu stabilitu. Pri mulsenzorickej nedostatočnosti je účinná korekcia vizuálnej a sluchovej funkcie, tréning vestibulárneho aparátu a tiež zlepšenie osvetlenia vrátane nočného života.