Cholera

Cholera je akútne infekčné ochorenie tenkého čreva spôsobené baktériou Vibrio cholerae. Tento mikroorganizmus vylučuje toxín, ktorý spôsobuje silnú vodnatú (sekrečnú) hnačku, ktorá vedie k dehydratácii, oligúrii a kolapsu. K infekcii zvyčajne dochádza prostredníctvom kontaminovanej vody a morských plodov. Diagnóza cholery je založená na kultivácii alebo sérologickom testovaní. Liečba cholery zahŕňa intenzívnu rehydratáciu a doplnenie strát elektrolytov doxycyklínom.

Kódy ICD-10

• A00. Cholera.
• A00.0. Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Nešpecifikovaná cholera.

Príčiny cholery

Choleru spôsobujú baktérie Vibrio cholerae séroskupiny 01 a 0139.

Tento organizmus je krátky, zakrivený, labilný aeróbny bacil, ktorý produkuje enterotoxín. Enterotoxín je proteín, ktorý spôsobuje hypersekréciu izotonického elektrolytového roztoku sliznicou tenkého čreva. Akútne ochorenie môžu spôsobiť tak El Tor, ako aj klasické biotypy Vibrio cholerae. Mierna alebo asymptomatická infekcia je však oveľa častejšia pri biotype El Tor.

Cholera sa šíri konzumáciou vody, morských plodov a iných potravín kontaminovaných výkalmi ľudí s príznakmi infekcie alebo bez nich. Cholera je endemická v niektorých častiach Ázie, Blízkeho východu, Afriky, Južnej a Strednej Ameriky a pobrežia Mexického zálivu v Spojených štátoch. Infekcie sa rozšírili do Európy, Japonska a Austrálie a spôsobili lokálne ohniská. V endemických oblastiach sa ohniská cholery zvyčajne vyskytujú počas teplejších mesiacov. Ochorenie je najčastejšie u detí. V oblastiach s mladými ľuďmi sa epidémie cholery môžu vyskytnúť kedykoľvek počas roka a náchylnosť na patogén je u detí aj dospelých podobná. Miernu formu gastroenteritídy spôsobujú necholerové vibrióny.

Citlivosť na infekciu sa môže líšiť. Je vyššia u ľudí s krvnou skupinou I (ABO). Keďže vibrio je citlivé na žalúdočnú kyselinu, hypochlórhydria a achlórhydria sú predispozičnými faktormi pre rozvoj ochorenia. Ľudia žijúci v endemických oblastiach postupne získavajú prirodzenú imunitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Aké sú príznaky cholery?

Cholera má inkubačnú dobu 1 – 3 dni. Cholera môže mať subklinický priebeh, mierne, nekomplikované epizódy hnačky alebo fulminantný, potenciálne fatálny priebeh. Počiatočné príznaky cholery sú zvyčajne náhla, bezbolestná, vodnatá hnačka a vracanie. Silná nevoľnosť zvyčajne chýba. Strata stolice môže u dospelých dosiahnuť 1 l za hodinu, ale zvyčajne je oveľa menšia. To vedie k akútnym stratám vody a elektrolytov, ktoré spôsobujú intenzívny smäd, oligúriu, svalové kŕče, slabosť a výrazné zníženie turgoru tkanív, sprevádzané vpadnutými očnými buľvami a zvrásnením končekov prstov. Vyskytuje sa hypovolémia, hemokoncentrácia, oligúria a anúria, ako aj akútna metabolická acidóza s poklesom hladín ionizovaného draslíka (koncentrácia sodíka v krvi zostáva normálna). Ak sa cholera nelieči, môže nasledovať obehový kolaps s cyanózou a stuporom. Dlhodobá hypovolémia môže spôsobiť tubulárnu nekrózu.

Ako sa diagnostikuje cholera?

Diagnóza cholery sa stanovuje kultiváciou stolice a následným sérotypizovaním. Cholera sa odlišuje od podobných ochorení spôsobených kmeňmi E. coli produkujúcimi enterotoxín a občas aj salmonelou a shigellou. Mali by sa merať hladiny elektrolytov, zvyškový močovinový dusík a kreatinín.

Ako sa lieči cholera?

Cholera sa lieči základným princípom náhrady tekutín. Stredne ťažké prípady možno liečiť štandardnou perorálnou náhradou tekutín. Rýchla korekcia hypovolémie je nevyhnutná. Prevencia a korekcia metabolickej acidózy a hypokaliémie sú veľmi dôležité. U pacientov s hypovolémiou a akútnou dehydratáciou sú indikované intravenózne izotonické roztoky (podrobnosti pozri v časti Substitučná terapia). Voda by sa mala podávať aj perorálne. Do intravenózneho roztoku sa môže pridať KCL 10-15 mEq/L alebo KHCO3 1 ml/kg perorálne v roztoku 100 g/l štyrikrát denne na nahradenie strát draslíka. Náhrada draslíka je obzvlášť dôležitá u detí, pretože hypokaliémiu veľmi zle tolerujú.

Ak je potrebná náhrada objemu, objem na nahradenie prebiehajúcich strát sa musí starostlivo posúdiť na základe strát stolice. Dostatočná hydratácia sa potvrdzuje častým klinickým hodnotením (pulzová frekvencia a sila, turgor tkaniva, výdaj moču). Plazma, plazmatické expandéry a vazopresory by sa nemali používať namiesto vody a elektrolytov. Perorálne glukózo-fyziologické roztoky sú účinné pri nahrádzaní strát stolice. Môžu sa použiť po počiatočnej intravenóznej rehydratácii a v endemických oblastiach, kde sú intravenózne tekutiny obmedzené, môžu byť jediným zdrojom rehydratácie. Pacienti, ktorí sú mierne alebo stredne dehydratovaní a sú schopní piť, sa môžu rehydratovať výlučne glukózo-fyziologickými roztokmi (približne 75 ml/kg počas 4 hodín). Pacienti s ťažšou dehydratáciou vyžadujú väčšie objemy roztokov a môže byť potrebné zavedenie nazogastrickej sondy. Perorálny roztok odporúčaný WHO by mal obsahovať 20 g glukózy, 3,5 g NaCl, 2,9 g trojitého citrátu a dihydrátu (alebo 2,5 g NaHCO3) a 1,5 g chloridu draselného na 1 liter pitnej vody. Tieto lieky by sa mali podávať tak dlho, ako je potrebné (ad libitum) po rehydratácii v objemoch zodpovedajúcich stratám stolicou a vracaním. Tuhá strava sa môže pacientovi podať až po ukončení vracania a obnovení chuti do jedla.

Včasná liečba cholery účinným perorálnym antibiotikom eradikuje vibrio, znižuje straty stolicou o 50 % a zastavuje hnačku do 48 hodín. Výber antibiotika je založený na testovaní citlivosti cholerového vibria za predpokladu, že bolo izolované z mikrobiálnej komunity. Medzi lieky účinné proti citlivým kmeňom patrí doxycyklín (jednorazová dávka 300 mg perorálne pre dospelých), furazolidón (100 mg perorálne 4-krát denne počas 72 hodín pre dospelých, 1,5 mg/kg 4-krát denne počas 72 hodín pre deti), trimetoprim-sulfametoxazol (2 tablety 2-krát denne pre dospelých, 5 mg/kg 2-krát denne (trimetoprim) pre deti počas 72 hodín).

Väčšina pacientov sa zbaví V. cholerae do 2 týždňov od ukončenia hnačky, ale niektorí sa stanú chronickými nosičmi žlčových ciest.

Ako sa predchádza cholere?

Cholere sa predchádza správnou likvidáciou ľudských výkalov a zabezpečením čistoty vody. Pitná voda by mala byť prevarená alebo chlórovaná a zelenina a ryby by mali byť dôkladne tepelne upravené.

Perorálna vakcína proti cholere s usmrtenými celobunkovými B-podjednotkami (v Spojených štátoch nie je dostupná) poskytuje 85 % ochranu proti séroskupine B počas 4 až 6 mesiacov. Ochrana u dospelých pretrváva až 3 roky, ale u detí rýchlo mizne. Táto ochrana je väčšia proti klasickému biotypu ako proti El Tor. Medzi séroskupinami 01 a 0139 nedochádza ku krížovej ochrane. Vakcíny s preukázanou účinnosťou proti obom skupinám sú nádejou budúcnosti. Parenterálna vakcína proti cholere poskytuje iba krátkodobú čiastočnú ochranu, a preto sa jej použitie neodporúča. Nevyhnutná profylaxia doxycyklínom 100 mg perorálne každých 12 hodín u dospelých (u detí mladších ako 9 rokov sa na profylaxiu môže použiť trimetoprim-sulfametoxazol) môže znížiť výskyt sekundárnych prípadov v domácnostiach s kontaktom s pacientom s cholerou, ale hromadná profylaxia cholery nie je praktická a niektoré kmene sú voči týmto antibiotikám rezistentné.