Chronická hnisavá rinoetmoiditída

Chronická hnisavá rhinoetmoiditída (synonymum: chronická predná etmoiditída) je ochorenie interpretované ako následné patofyziologické štádium, ktoré vzniká v dôsledku akútnej rhinoetmoiditídy, ktorá nebola vyliečená do 2-3 mesiacov od jej vzniku. Chronická hnisavá rhinoetmoiditída je charakterizovaná hlbokým ireverzibilným poškodením sliznice predných buniek etmoidálnej kosti s periostitídou a osteitídou (osteomyelitídou) medzibunkových sept. Ak sa radikálna liečba nezačne včas, proces sa rozšíri do zadných buniek a sfénoidnej dutiny. Chronická hnisavá rhinoetmoiditída sa spravidla vyskytuje ako komplikácia alebo ďalšie štádium chronickej sinusitídy, preto jej príznaky a klinický priebeh zodpovedajú príznakom ochorenia týchto dutín.

Príčina a patogenéza chronickej hnisavej rinoetmoiditídy sú spoločné pre všetky formy chronických zápalových ochorení nosovej dutiny. Treba zdôrazniť, že neexistuje čisto izolovaná predná etmoiditída, keď ostatné dutiny zostávajú neporušené. Spravidla sú do zápalového procesu v tej či onej miere zapojené aj iné dutiny, najmä tie blízke - čelová a maxilárna, ako aj zadné bunky etmoidálnej kosti. Stupeň zapojenia týchto dutín do patologického procesu sa líši. Najčastejšie ide o druh spätnej reakcie, ktorá sa vyskytuje v jednom anatomickom systéme s rôznym stupňom zmeny jeho častí. Včasná sanácia primárneho ložiska infekcie vedie k rýchlej eliminácii sekundárnych zápalových prejavov v susedných dutinách, avšak v pokročilých prípadoch s vysokou virulenciou mikroorganizmov primárneho ložiska (predné bunky etmoidálneho labyrintu), zníženou imunitou atď. sa v susedných dutinách môže vyvinúť typický obraz akútnej alebo primárno-chronickej sinusitídy, a potom môžeme hovoriť o hemisinusitíde, jednostrannej pansinusitíde atď. Skutočnosť, že chronická predná etmoiditída nemôže „existovať“ bez zodpovedajúcich príznakov zápalu v sliznici nosovej dutiny, ako aj vo všetkých ostatných anatomických formách chronickej sinusitídy, dala dôvod interpretovať ju ako rinoetmoiditídu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky chronickej hnisavej rinoetomoiditídy

Príznaky chronickej hnisavej rinoetmoiditídy otvorenej formy sa delia na subjektívne a objektívne. Otvorená forma etmoiditídy sa nazýva zápalový proces, ktorý pokrýva všetky bunky (predné alebo zadné), ktoré komunikujú s nosovou dutinou alebo inými paranazálnymi dutinami a je charakterizovaný odtokom hnisu do nosovej dutiny. Hlavné sťažnosti pacienta sa zredukujú na pocit plnosti a tlaku v hĺbke nosa a čelovo-orbitálnej oblasti, jednostranné alebo obojstranné upchatie nosa, zhoršenie nosového dýchania, najmä v noci, konštantný, periodicky sa zvyšujúci hlienovo-hnisavý výtok z nosa, ktorý sa ťažko vyfúka. V počiatočnom štádiu chronickej monoetmoiditídy nie je výtok bohatý, viskózny, hlienovitý. S rozvojom chronického procesu sa stáva hnisavým, zelenožltého sfarbenia a pri výskyte periostitídy a osteitídy má hnilobný zápach, čo spôsobuje prítomnosť subjektívnej a objektívnej kakosmie. Tá môže naznačovať kombináciu etmoiditídy s odontogénnou sinusitídou. Hyposmia a anosmia majú prerušovaný charakter a závisia najmä od vazomotorických, reaktívno-zápalových a edematóznych procesov v nosovej sliznici, ako aj od prítomnosti polypov v nosových priechodoch. Množstvo výtoku sa prudko zvyšuje, keď sa zápalový proces šíri do maxilárneho sínusu a frontálneho sínusu.

Syndróm bolesti pri chronickej hnisavej rinoetmoiditíde je komplexný a má nasledujúce vlastnosti. Bolesť sa delí na konštantnú, tupú, lokalizovanú hlboko v nose na úrovni jeho koreňa, ktorá sa v noci zhoršuje. Pri jednostrannom procese je mierne lateralizovaná na postihnutú stranu a šíri sa do zodpovedajúcej očnej jamky a čelovej oblasti; pri bilaterálnom procese je difúznejšia bez známok lateralizácie, vyžaruje do očných jamiek aj čelových oblastí a v noci sa zhoršuje. Pri exacerbácii zápalového procesu nadobúda syndróm bolesti paroxyzmálny pulzujúci charakter. Bolesť vyžarujúca do očnej jamky a čelovej oblasti sa prudko zvyšuje, objavuje sa fotofóbia a ďalšie príznaky charakteristické pre akútnu prednú etmoiditídu: zvýšená únava zrakového orgánu, znížená intelektuálna a fyzická výkonnosť, nespavosť, strata chuti do jedla.

Medzi lokálne objektívne príznaky patria nasledujúce znaky. Pri vyšetrení pacienta sa pozornosť upriamuje na difúznu injekciu ciev bielka a iných tkanív prednej časti očnej buľvy, prítomnosť dermatitídy v oblasti nosovej predsiene a hornej pery. Tlak na slznú kosť (Grunwaldov príznak) v „chladnom“ období môže spôsobiť miernu bolesť, ktorá sa v akútnom období stáva veľmi intenzívnou a je charakteristickým znakom exacerbácie chronickej hnisavej rhinoetmoiditídy. Ďalším bolestivým príznakom chronickej hnisavej rhinoetmoiditídy je Gaekov príznak, ktorý spočíva v tom, že tlak na koreň nosa vyvoláva pocit tupej bolesti hlboko v ňom.

Endoskopia nosa odhaľuje príznaky chronického kataru, opuch a hyperémiu nosovej sliznice, zúženie nosových priechodov, najmä v strednej a hornej časti, často viacpočetné polypózne útvary rôznych veľkostí, visiace na nožičkách z horných častí nosa. Stredná mušľa, ktorá je súčasťou predných buniek etmoidálneho labyrintu, je zvyčajne hypertrofovaná a akoby rozdvojená - aspekt, ktorý sa vyskytuje pri opuchu a hypertrofii sliznice lievika (Kaufmannov príznak).

V dôsledku hromadenia hnisu a katabolitov v bunke tvoriacej strednú nosovú mušľu dochádza k deštrukcii jej kostnej základne so zachovaním mäkkých hypertrofovaných tkanív, ktoré sú vyplnené zápalovým exsudátom a tvoria druh lakunárnej cysty, známej ako concha bullosa, ktorá v skutočnosti nie je ničím iným ako mukokélou strednej nosovej mušle. Opakovaná diagnostická rinoskopia sa vykonáva 10 minút po anemizácii nosovej sliznice. V tomto prípade sú viditeľné miesta odtoku hnisavého výtoku z horných častí nosa, ktorý steká po strednej a dolnej nosovej mušli vo forme žltého pásu hnisu.

Chronická hnisavá rhinoetmoiditída uzavretého typu môže postihnúť iba jednu bunku, obmedzený počet buniek alebo byť lokalizovaná iba v strednej nosovej mušli. V druhom prípade sa pozoruje concha bullosa, absencia hnisavého výtoku, lokálna hyperémia v oblasti zápalového procesu. Medzi príznaky tejto formy etmoiditídy dominuje algický syndróm, ktorý sa vyznačuje pretrvávajúcou neuralgiou nazoorbitálnej lokalizácie, niekedy hemikraniou a poruchami akomodácie a konvergencie. Pacienti tiež pociťujú plnosť a nadúvanie v hĺbke nosa alebo v jednej z jeho polovíc. Exacerbáciu procesu sprevádza slzenie na strane príčiny, zvýšená bolesť a jej vyžarovanie do zodpovedajúcej maxilofaciálnej oblasti.

Klinický priebeh chronickej hnisavej rinoetmoiditídy bez komplexnej adekvátnej liečby je dlhý, vyvíja sa smerom k tvorbe polypov a cýst, deštrukcii kostného tkaniva, tvorbe rozsiahlych dutín v etmoidálnej kosti s rozšírením do zadných buniek etmoidálneho labyrintu a iných paranazálnych dutín. Za nepriaznivých podmienok sa môžu vyskytnúť perietmoidálne (napríklad orbitálna flegmóna) aj intrakraniálne komplikácie.

Prognóza chronickej hnisavej rinoetmoiditídy je vo všeobecnosti priaznivá, ale s včasnou detekciou a kvalitnou komplexnou liečbou. Prognóza je opatrná, ak sa vyskytnú intraorbitálne alebo intrakraniálne komplikácie.

Diagnóza chronickej hnisavej rinoetmoiditídy

Diagnóza chronickej hnisavej rinoetmoiditídy sa stanovuje na základe vyššie opísaných subjektívnych a objektívnych symptómov, anamnézy a spravidla prítomnosti sprievodných zápalových ochorení iných predných paranazálnych dutín. Rádiografia paranazálnych dutín má veľký diagnostický význam, najmä pre predné bunky etmoidálnej kosti vo frontomentálnej projekcii.

V niektorých prípadoch, najmä pri rozsiahlych procesoch alebo pre diferenciálnu diagnostiku a komplikované prípady, sa používa tomografické vyšetrenie, CT alebo MRI. Na biopsiu a určenie povahy obsahu etmoidálneho labyrintu sa odstráni časť bully, odoberie sa jej obsah a vykoná sa punkcia v oblasti asper nasi s následným histologickým a bakteriologickým vyšetrením získaného materiálu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva smerom k identifikácii sprievodných zápalových procesov v maxilárnom sínuse a frontálnom sínuse, v zadných bunkách etmoidálneho labyrintu a sfenoidálneho sínusu. Pri ťažkých algických formách chronickej hnisavej rinoetmoiditídy sa odlišuje od Charlinovho syndrómu (silná bolesť v mediálnom kútiku oka vyžarujúca do koreňa nosa, jednostranný opuch, hyperestézia a hypersekrécia nosovej sliznice, injekcia do skléry, iridocyklitída, hypopyon, keratitída; po anestézii nosovej sliznice všetky príznaky vymiznú) a Sladerovho syndrómu. Chronická hnisavá rinoetmoiditída sa tiež odlišuje od banálnej nosovej polypózy, rinolitiázy, nerozpoznaného starého cudzieho telesa v nosovej dutine, benígneho a malígneho nádoru etmoidálneho labyrintu, syfilitickej gumy nosa.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba chronickej hnisavej rinoetmoiditídy

Účinná liečba chronickej hnisavej rinoetmoiditídy, ktorá však nezaručuje prevenciu relapsov, môže byť iba chirurgická, zameraná na široké otvorenie všetkých postihnutých buniek etmoidálneho labyrintu, odstránenie všetkých patologicky zmenených tkanív vrátane kostných medzibunkových sept, zabezpečenie širokej drenáže výslednej pooperačnej dutiny, jej sanitáciu v pooperačnom období premytím (pod nízkym tlakom!) antiseptickými roztokmi, zavedenie reparačných a regeneračných prostriedkov do pooperačnej dutiny v zmesi s vhodnými antibiotikami. Chirurgická liečba by sa mala kombinovať so všeobecnou antibiotickou terapiou, imunomodulačnou, antihistaminikáliami a regeneračnou liečbou.

V prípade uzavretej formy chronickej hnisavej rinoetmoiditídy s prítomnosťou concha bullosa je možné sa zaobísť s „menším“ chirurgickým zákrokom: luxácia strednej nosovej konchy smerom k nosovej priehradke, otvorenie a odstránenie strednej konchy, kyretáž niekoľkých blízkych buniek. Pri výskyte reperkusných zápalových javov v maxilárnom sínuse alebo frontálnom sínuse sa vykonáva ich nechirurgická liečba.

Chirurgická liečba chronickej hnisavej rinoetmoiditídy

Moderný pokrok v všeobecnej anestéziológii takmer úplne nahradil lokálnu anestéziu touto metódou, ktorá bez ohľadu na to, ako dokonale je prevedená, nikdy nedosiahne uspokojivý výsledok. V súčasnosti sa všetky chirurgické zákroky na paranazálnych dutinách vykonávajú v celkovej anestézii; niekedy sa na anestéziu endonazálnych reflexogénnych zón vykonáva endonazálna aplikácia a infiltračná anestézia nosovej sliznice v oblasti ager nasi, hornej a strednej nosovej mušle a nosovej priehradky.

Indikácie pre chirurgický zákrok

Dlhodobý priebeh zápalového procesu a neúčinnosť nechirurgickej liečby, prítomnosť súbežnej chronickej sinusitídy a chronickej faryngitídy, pre ktoré boli stanovené indikácie na chirurgickú liečbu, recidivujúca a najmä deformujúca nosová polypóza, prítomnosť orbitálnych a intrakraniálnych komplikácií atď.

Kontraindikácie

Kardiovaskulárna insuficiencia, ktorá vylučuje celkovú anestéziu, akútne zápalové ochorenia vnútorných orgánov, hemofíliu, ochorenia endokrinného systému v akútnom štádiu a iné, ktoré bránia chirurgickej liečbe paranazálnych dutín.

Existuje niekoľko spôsobov prístupu k etmoidálnemu labyrintu, ktorých výber je diktovaný špecifickým stavom patologického procesu a jeho anatomickou lokalizáciou. Existujú externé, transmaxilárne a intranazálne metódy. V mnohých prípadoch sa otvorenie etmoidálneho labyrintu kombinuje s chirurgickými zákrokmi na jednej alebo viacerých paranazálnych dutinách. Táto metóda, ktorá sa stala možnou vďaka moderným úspechom v oblasti všeobecnej anestéziológie a resuscitácie, sa nazýva pansinusotómia.

[ 8 ]

Intranazálna metóda otvorenia etmoidálneho labyrintu podľa Halleho

Táto metóda sa používa pri izolovaných léziách etmoidálneho labyrintu alebo v kombinácii so zápalom sfénoidného sinus. V druhom prípade sa otvorenie sfénoidného sinus vykonáva súčasne s otvorením etmoidálneho labyrintu.

Anestézia je zvyčajne celková (intratracheálna anestézia s faryngeálnou tamponádou, ktorá zabraňuje vniknutiu krvi do hrtana a priedušnice). Pri operáciách v lokálnej anestézii sa vykonáva tamponáda nosa v zadných častiach, aby sa zabránilo vniknutiu krvi do hltana a hrtana. Hlavnými nástrojmi na chirurgický zákrok na paranazálnych dutinách sú konchotóm, Lukášove kliešte, Chitelliho a Gaekove kliešte, ostré lyžičky rôznych konfigurácií atď.

Hlavnými orientačnými bodmi chirurga sú stredná nosová mušľa a bulla ethmoidalis. Ak je prítomná concha bullosa, odstráni sa spolu s bullae ethmoidalis. Táto fáza operácie, ako aj následná deštrukcia medzibunkových sept, sa vykonáva pomocou konchotómu alebo Lukových klieští. Táto fáza umožňuje prístup do dutín etmoidálneho labyrintu. Pomocou ostrých lyžičiek sa vykonáva totálna kyretáž bunkového systému, čím sa dosiahne úplné odstránenie medzibunkových sept, granulácií, polypóznych hmôt a iných patologických tkanív. V tomto prípade sa pohyb nástroja smeruje zozadu dopredu, pričom sa pri práci s reznou časťou kyrety alebo lyžičky smerom nahor dodržiava osobitná opatrnosť, bez toho, aby sa nástroj príliš posúval mediálne, aby sa nepoškodila horná stena etmoidálneho labyrintu a etmoidálna platnička. Nástroj sa tiež nedá nasmerovať smerom k očnici a aby sa nestratil správny smer chirurgického zákroku, je potrebné neustále sa držať strednej mušle.

Nie všetky patologické tkanivá je možné odstrániť kyretážou, preto sa ich zvyšky odstraňujú pod vizuálnou kontrolou pomocou klieští. Použitie videoendoskopickej metódy umožňuje dôkladnejšiu revíziu celej pooperačnej dutiny aj jednotlivých, zostávajúcich nezničených buniek. Osobitná pozornosť by sa mala venovať predným bunkám, ku ktorým je pri endonazálnej metóde otvorenia etmoidálneho labyrintu ťažké získať prístup. Použitie zakrivenej Halleho kyrety vo väčšine prípadov umožňuje ich efektívnu revíziu. V prípade pochybností o ich dôkladnom vyčistení V. V. Shapurov (1946) odporúča zraziť kostnú hmotu nachádzajúcu sa pred strednou nosovou mušľou v mieste hrotnatého výbežku. To poskytuje široký prístup k predným bunkám etmoidálneho labyrintu. Halle navrhol dokončiť operáciu vyrezaním laloku zo sliznice nachádzajúcej sa pred strednou nosovou mušľou a jeho umiestnením do výslednej operačnej dutiny. Mnoho chirurgov vykonávajúcich ripovanie však túto fázu vynecháva. Krvácanie, ku ktorému dochádza pri otvorení etmoidálneho labyrintu a kyretáži, sa zastavuje úzkymi tampónmi namočenými v izotonickom roztoku so slabým zriedením adrenalínu (10 kvapiek 0,01% roztoku adrenalín hydrochloridu na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného).

Ďalšia fáza endonazálneho zákroku na etmoidálnom labyrinte môže byť dokončená otvorením sfénoidného sinus, ak na to existujú indikácie. Na tento účel sa môžu použiť nosové kliešte-razidlá Gajek, ktoré na rozdiel od podobných klieští Chitelli majú značnú dĺžku, čo umožňuje dosiahnuť na sfénoidný sinus po celej jeho dĺžke.

Pooperačná dutina sa voľne tamponuje dlhým tampónom namočeným vo vazelínovom oleji a roztoku širokospektrálneho antibiotika. Koniec tampónu sa fixuje v oblasti nosovej predsiene pomocou vatovo-gázovej kotvy a aplikuje sa závesný obväz. Pri absencii krvácania, ktoré by sa v zásade malo definitívne zastaviť v záverečnej časti operácie, sa tampón po 3-4 hodinách odstráni. Následne sa pooperačná dutina premyje izotonickým roztokom chloridu sodného a iriguje sa vhodným antibiotikom. Pri dostatočnom prístupe do operačnej dutiny sa odporúča irigovať ju olejovými roztokmi vitamínov s antihypoxickými a reparačnými vlastnosťami, ktoré sú hojne obsiahnuté v rakytníkovom oleji, krotolíne, šípkovom oleji, ako aj reparačnými liekmi, ako je solkoseryl, metandienón, nondralon, retabolil atď. Rovnaký princíp pooperačnej starostlivosti o pacienta je indikovaný aj pri iných chirurgických zákrokoch na paranazálnych dutinách. Ako ukazujú naše skúsenosti, starostlivá starostlivosť o pooperačnú dutinu s použitím moderných reparačných a regeneračných prostriedkov zabezpečuje dokončenie procesu hojenia rany do 7-10 dní a úplne eliminuje možnosť relapsu.

Otvorenie etmoidálneho labyrintu podľa Jansena-Winklera

Tento typ dvojitého chirurgického zákroku sa praktizuje, keď je potrebné vykonať súčasnú sanitáciu maxilárneho sínusu a homolaterálne otvorenie etmoidálneho labyrintu. Otvorenie etmoidálneho labyrintu sa vykonáva po ukončení Caldwell-Lucovej operácie.

Stena maxilárnej dutiny sa ničí konchotómom alebo lyžičkou v superposteriórnom mediálnom uhle medzi orbitálnou a nosovou stenou. Aby sa preniklo do dutiny etmoidálneho labyrintu cez tento uhol, je potrebné perforovať stenu maxilárnej dutiny a preniknúť cez orbitálny výbežok podnebnej kosti. To sa dosiahne pomerne ľahko vďaka krehkosti týchto kostných útvarov. Na to sa používa ostrá lyžička alebo konchotóm. Okamih preniknutia do dutiny etmoidálneho labyrintu sa zaznamenáva chrumkavým zvukom lámania kostenej priehradky a pocitom bunky ležiacej na ceste padajúcej do dutiny. Rovnaké nástroje sa používajú na ničenie priehradiek medzi bunkami, ktoré priliehajú k osi nástroja a neodchyľujú sa ani smerom k očnici, ani mediálne nahor smerom k etmoidálnej platničke, a tiež na otvorenie strednej nosovej mušle, čím sa rozšíri otvor, ktorý ju spája so zvyškom hmoty buniek etmoidálneho labyrintu. Táto technika umožňuje vytvoriť dobrý drenážny otvor medzi dutinou etmoidálneho labyrintu a stredným nosovým priechodom. Pomocou modernej metódy videomikrochirurgie je možné detailne revidovať všetky bunky etmoidálneho labyrintu a v prípade potreby, pohybujúc sa mediálne hlboko a mierne smerom nadol, preniknúť do sfénoidného sinu na príslušnej strane a vyšetriť ho pomocou videooptiky a monitora, vykonať vhodné mikrochirurgické manipulácie zamerané na odstránenie patologického obsahu sfénoidného sinu.

Po dokončení revízie etmoidálneho labyrintu sa kontroluje konzistentnosť komunikácie pooperačnej dutiny etmoidálnej kosti s nosovou dutinou. To sa dá ľahko dosiahnuť pomocou videooptiky. Ak nie je k dispozícii, do stredného nosového priechodu sa zavedie drážkovaná sonda, ktorá s dostatočným drenážnym otvorom jasne zobrazuje všetky strany pooperačnej dutiny etmoidálnej kosti. Ako poznamenáva V. V. Shapurov (1946), operácia Jansen-Wickelsra sa javí ako jednoduchý a pohodlný zákrok pre pomerne úplnú revíziu buniek etmoidálneho labyrintu. Po dokončení tohto komplexného chirurgického zákroku sa teda vytvoria dva drenážne otvory - umelé „okno“, ktoré nám je známe, spájajúce maxilárnu dutinu s dolnou nosovou dutinou, a drenážny otvor spájajúci dutinu etmoidálneho labyrintu so strednou nosovou dutinou. Prítomnosť dvoch pooperačných dutín (bez zohľadnenia toho, že môže byť otvorená aj sfénoidálna dutina) a dvoch drenážnych otvorov otvárajúcich sa na rôznych úrovniach nosovej dutiny vytvára problém tamponády týchto dutín. Podľa nášho názoru by sa mala najprv vykonať voľná tamponáda etmoidálnej dutiny tenkým súvislým tampónom, ktorého koniec sa vyvedie cez otvor v strednom nosovom priechode a potom smerom von. Na konci tamponády sa z neho vytvorí samostatná malá kotvička. Tamponáda maxilárnej dutiny sa vykonáva podľa vyššie uvedeného postupu pri Caldwell-Lucovej operácii. Tampón z etmoidálneho labyrintu sa odstráni po 4 hodinách a tampón z maxilárnej dutiny najneskôr do 48 hodín. Na odstránenie tampónu z etmoidálneho labyrintu sa kotvička tampónu „sinusitídy“ „rozpustí“ a koniec tampónu sa posunie smerom nadol, čím sa vytvorí prístup k strednému nosovému priechodu a tampón z neho vyjde do dutiny etmoidálnej kosti. Tento tampón sa odstráni nosovou kliešťou, pričom sa uchopí čo najbližšie k dnu stredného nosového priechodu a mierne sa zatiahne smerom nadol a dopredu. Tampón sa vďaka krátkemu pobytu v dutine odstráni pomerne ľahko. Po jeho odstránení sa odporúča do pooperačnej dutiny v etmoidálnej kosti zaviesť suspenziu prášku príslušného antibiotika, pripravenú ex tempore v olejovom roztoku vitamínov „plastického metabolizmu“. Ako druhý menovaný sa môže použiť karotolín a vazelínový olej v pomere 1:1. V pooperačnom období sa po odstránení všetkých tampónov operované dutiny premyjú roztokom antibiotika a zavlažujú vitamínmi „plastického metabolizmu“.

Otvorenie etmoidálneho labyrintu podľa Gruenwadeda

Táto metóda sa v súčasnosti používa zriedkavo a iba v prípadoch hnisavých komplikácií z očnice (flegmóna) s deštrukciou papierovej dosky zápalovým procesom, prítomnosťou fistúl etmoidálneho labyrintu vo vnútornom kútiku oka, osteómami a poraneniami mediálnej oblasti očnice a priľahlých buniek etmoidálneho labyrintu. Revíziu etmoidálneho labyrintu je možné vykonať aj počas zákrokov na čelovej dutine opísaných nižšie. Týmto prístupom je možné otvoriť aj sfénoidálny sínus.

Pozdĺž vnútorného okraja očnice sa vykoná jednostupňový oblúkovitý rez všetkých mäkkých tkanív vrátane periostu, začínajúc od vnútorného okraja nadočnicového oblúka a končiac okrajom hruškovitého otvoru. Vrchol oblúka rezu by mal byť umiestnený v strede medzi vnútorným kútikom oka a prednou plochou koreňa nosa. Mäkké tkanivá spolu s periostom sa oddelia v oboch smeroch ostrým raspatorom alebo plochým Voyachekovým dlátom. Výsledné krvácanie sa rýchlo zastaví stlačením guľôčky namočenej v roztoku adrenalínu. Na určenie miesta prieniku do etmoidálneho labyrintu sa nájdu zodpovedajúce kostné orientačné body vo forme kostných stehov tvorených čelovou, nosovou, slznými kosťami, čelovým výbežkom maxily a papierovou doskou etmoidálneho labyrintu. Najprv sa nájde steh medzi nosovou kosťou a čelovým výbežkom maxily. Súbežne s týmto stehom sa v kosti vytvorí koridor zdola nahor. Jeho prednou hranicou by mala byť nosová kosť, zadnou hranicou by mal byť začiatok nazolakrimálneho kanálika, teda jamky slzného hrdla, ktorá sa od svojho lôžka izoluje pomocou Freyovho raspatory, aby sa predišlo jej traumatizácii. Kosť vo vytvorenej chodbe sa odstraňuje vrstvu po vrstve až k nosovej sliznici, ktorá sa potom otvára vertikálnym rezom, čím sa vytvára budúci drenážny otvor medzi nosovou dutinou a dutinou vytvorenou po otvorení buniek etmoidálneho labyrintu. Následne sa nástroj na otvorenie etmoidálneho labyrintu nasmeruje striktne sagitálne, teda rovnobežne so strednou nosovou mušľou, a laterálne od nej. Týmto manévrom je možné otvoriť všetky bunky etmoidálneho labyrintu a kyretáž výslednej dutiny. Otvorenie etmoidálneho labyrintu sa vykonáva úzkou lyžičkou alebo konchotómom, pričom je potrebné prísne sledovať smer nástrojov, aby sa nepoškodila papierová doska. Na druhej strane, otvorenie etmoidálneho labyrintu, ako poznamenal A. S. Kiselev (2000), sa môže vykonať cez Riedelov kostný masív, ležiaci na hranici medzi dnom čelovej dutiny a slznou kosťou, alebo cez papierovú platničku. Hĺbka, v ktorej je možné vykonávať manipulácie s príslušnými nástrojmi, by nemala presiahnuť 7 – 8 cm. Počas kyretáže operačnej dutiny sa odstraňujú medzibunkové septa, granulácie, polypy, nekrotické kostné fragmenty etmoidálnej kosti, ale pri manipulácii v smere stredovej čiary, teda v oblasti etmoidálnej platničky, sa pohyby nástroja stávajú jemnými a palpačne kontrolovanými.

Aby sa zabezpečila široká komunikácia pooperačnej dutiny vytvorenej v etmoidálnej kosti s nosom, odstránia sa kosti a mäkké tkanivá nachádzajúce sa v stredných a horných nosových priechodoch, ktoré tvoria steny etmoidálneho labyrintu, pričom sa zachová stredná nosová mušľa, ktorá v tejto novej anatomickej konfigurácii začína hrať úlohu ochrannej bariéry, ktorá zabraňuje priamemu vstupu hlienu z nosa do pooperačnej dutiny. Po vytvorení umelého kanálika spájajúceho nosovú dutinu s pooperačnou dutinou etmoidálnej kosti sa táto voľne tamponuje zo strany pooperačnej dutiny dlhým úzkym tampónom podľa Mikulichovej metódy alebo pomocou slučkovej tamponády podľa VI. Vonkajšia rana sa pevne zašije.

Ak sa pred operáciou nachádzala fistula v oblasti vnútorného kútika oka alebo niekde v bezprostrednej blízkosti tohto miesta, jej steny sa opatrne odstránia po celej dĺžke. Stehy sa odstránia 5. – 6. deň po operácii. Po odstránení tampónov sa pooperačná dutina premyje teplým roztokom antibiotika emulgovaného v karotolíne, šípkovom alebo rakytníkovom oleji. Procedúra sa opakuje denne počas 3 – 4 dní. Súčasne sa podáva celková antibiotická liečba.