Chronické srdcové zlyhanie v tehotenstve

Podľa definície WHO je srdcové zlyhanie v tehotenstve neschopnosť srdca zásobovať tkanivá tela krvou v súlade s metabolickými potrebami v pokoji a/alebo počas miernej fyzickej aktivity. Hlavnými prejavmi srdcového zlyhania sú znížená tolerancia cvičenia a zadržiavanie tekutín v tele.

Srdcové zlyhanie (SZ) je prirodzenou a najzávažnejšou komplikáciou rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému (vrodené a získané srdcové chyby, ischemická choroba srdca, akútna myokarditída a kardiomyopatia, infekčná endokarditída, arteriálna hypertenzia, srdcová arytmia a poruchy vedenia vzruchov).

Vývoj a progresia srdcového zlyhania počas tehotenstva sú založené na dvoch vzájomne prepojených patofyziologických mechanizmoch: remodelácii srdca (ktorá sa chápe ako súbor zmien tvaru a veľkosti dutiny a hmotnosti komôr, ako aj štruktúry, ultraštruktúry a metabolizmu myokardu) a aktivácii neurohumorálnych systémov, predovšetkým sympatoadrenálneho (SAS), renín-angiotenzínu (RAS), endotelínu a vazopresínu.

Tehotenstvo prispieva k rozvoju a progresii srdcového zlyhania, ktoré je spôsobené významnými zmenami v hemodynamike (zvýšenie BCC, srdcovej frekvencie, celkového periférneho odporu, výskyt dodatočného placentárneho obehu), zrýchlením metabolických procesov, výraznými endokrinnými a neurohumorálnymi posunmi. Najčastejšie sa nástup a zhoršenie srdcového zlyhania vyskytuje v 26. – 32. týždni tehotenstva, teda počas obdobia maximálnej hemodynamickej záťaže, ako aj v popôrodnom období.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky srdcového zlyhania počas tehotenstva

Klinické príznaky srdcového zlyhania počas tehotenstva sú rôznorodé. Patria sem znaky naznačujúce zníženú toleranciu fyzickej aktivity a zadržiavanie tekutín v tele. Dyspnoe, akrocyanóza, srdcová astma naznačujú preťaženie pľúcneho obehu; v systémovom obehu - zväčšenie pečene, opuch a pulzácia krčných žíl, ascites, edém, noktúria.

Akútne srdcové zlyhanie - pľúcny edém

Akútne srdcové zlyhanie počas tehotenstva predstavuje vážnu hrozbu pre život tehotnej ženy a rodiacej ženy. Najčastejšie sa vyvíja ako zlyhanie ľavej komory - srdcová astma alebo pľúcny edém.

Pľúcny edém je akútne zvýšenie pľúcnej hydratácie v dôsledku prenikania tekutiny z kapilár do intersticiálneho tkaniva a alveol, čo vedie k narušeniu ich ventilácie.

Patofyziologické mechanizmy vzniku pľúcneho edému sú:

• zvýšenie hydrostatického tlaku v pľúcnych kapilárach;
• zníženie onkotického tlaku krvi;
• zvýšená priepustnosť alveolárno-kapilárnych membrán;
• porušenie lymfatickej drenáže pľúcneho tkaniva.

Prvý mechanizmus vyvíja kardiogénny pľúcny edém (teda samotné zlyhanie ľavého srdca), ďalšie tri sú charakteristické pre nekardiogénny pľúcny edém.

Tehotenstvo u chorých žien významne zvyšuje riziko pľúcneho edému, čo je spojené s hemodynamickými charakteristikami (významné zvýšenie BCC) a neurohumorálnymi mechanizmami regulácie, tendenciou k retencii tekutín a sodíka, dysfunkciou bunkových membrán, neustálym psychoemocionálnym stresom, relatívnou hypoproteinémiou vedúcou k zníženiu onkotického tlaku krvi a nedostatočným odtokom lymfy spojeným s mechanickými faktormi, najmä s vysokou polohou bránice.

Kardiogénny pľúcny edém je najbežnejším variantom, ktorý je výsledkom akútneho zlyhania ľavého srdca, ku ktorému dochádza pri rôznych srdcových patológiách, získaných a vrodených srdcových chybách, akútnej myokarditíde, kardiomyopatii, veľkofokálnej kardioskleróze, arteriálnej hypertenzii atď. Najčastejšie sa pľúcny edém u tehotných žien vyvíja s mitrálnou stenózou, ktorej hlavným patogenetickým faktorom je hypervolémia.

Existujú štyri štádiá vývoja pľúcneho edému:

• Štádium I - pozoruje sa iba peribronchiálny edém;
• Štádium II - tekutina sa hromadí v interalveolárnych septách;
• II (štádium - tekutina presakuje do alveol;
• IV. (konečné) štádium - objem intersticiálnej tekutiny sa zvyšuje o viac ako 30 % oproti počiatočnej úrovni a objavuje sa vo veľkých prieduškách a priedušnici.

Podľa týchto štádií sa diagnostikuje intersticiálny (klinicky sa prejavujúci srdcovou astmou) a alveolárny pľúcny edém. Rýchly a masívny únik tekutiny do alveol vedie k „bleskovému“ pľúcnemu edému, ktorý je sprevádzaný asfyxiou a často končí smrťou. Podľa etiológie sa rozlišuje reumatická a nereumatická myokarditída; tá druhá môže byť infekčná - bakteriálna, vírusová, parazitárna a spojená s inými ochoreniami.

Nereumatická myokarditída je dôsledkom priameho alebo nepriameho pôsobenia infekcie mechanizmom alergie alebo autoimunizácie infekčného alebo neinfekčného faktora (lieky, sérum, potraviny atď.) na myokard.

Kardioskleróza (myokardiálna fibróza) je konečným štádiom rôznych srdcových ochorení: myokarditídy (myokarditická kardioskleróza), aterosklerózy koronárnych ciev (aterosklerotická kardioskleróza), infarktu myokardu (postinfarktová kardioskleróza). Myokarditická kardioskleróza (myokardiálna fibróza) sa vyskytuje prevažne u tehotných žien.

Diagnóza myokarditídy u tehotných žien sa stanovuje na základe klinických údajov (dýchavičnosť, palpitácie, bolesť srdca, obmedzenie fyzickej aktivity, arytmia, srdcové zlyhanie), elektro- a echokardiografických vyšetrení.

Indikácie na ukončenie tehotenstva sú:

• akútna myokarditída;
• kardioskleróza s ťažkými poruchami rytmu;
• CH štádium IIA a vyššie;
• III-IV FC;
• príznaky koronárnej patológie.

Rozsah liečebných opatrení pre myokarditídu: liečba ložísk chronickej infekcie, NSAID, antibiotiká, glukokortikosteroidy (ak NSAID neúčinkujú), desenzibilizujúce látky, metabolické lieky, beta-blokátory.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikácia srdcového zlyhania v tehotenstve

Klasifikácia srdcového zlyhania počas tehotenstva, schválená VI. národným kongresom kardiológov Ukrajiny (2000), zahŕňa definíciu klinického štádia, funkčnej triedy a variantu.

Klinické štádiá srdcového zlyhania (zodpovedajú štádiu chronického obehového zlyhania podľa klasifikácie N. D. Strazheska, V. K. Vasilenka):

• CH I - latentný alebo počiatočný;
• CH II - výrazné (rozdelené na IIA - začiatok predĺženého štádia a IIB - koniec tohto štádia);
• CH III - terminálny, dystrofický.

Štádium srdcového zlyhania počas tehotenstva odráža štádium klinického vývoja tohto procesu, zatiaľ čo funkčná trieda pacientky je dynamická charakteristika, ktorá sa môže meniť pod vplyvom liečby.

Podľa kritérií NYHA sa rozlišujú štyri funkčné triedy (FC) pacienta:

• I FC - pacient so srdcovým ochorením toleruje bežnú fyzickú aktivitu bez dýchavičnosti, únavy alebo palpitácií;
• II FC - pacient so stredne ťažkým obmedzením fyzickej aktivity, ktorý pri vykonávaní bežnej fyzickej aktivity pociťuje dýchavičnosť, únavu a palpitácie;
• III FC - existuje výrazné obmedzenie fyzickej aktivity, v pokoji nie sú žiadne sťažnosti, ale aj pri menšej fyzickej námahe sa vyskytuje dýchavičnosť, únava a palpitácie;
• IV FC - pri akejkoľvek úrovni fyzickej aktivity a v pokoji sa vyskytujú uvedené subjektívne príznaky.

Väčšina tehotných žien so srdcovými chorobami patrí do FC I a II, menej ako 20 % pacientok patrí do FC III a IV.

Varianty srdcového zlyhania: so systolickou dysfunkciou - systolické SZ (ejekčná frakcia, EF<40 %), so zachovanou systolickou funkciou - diastolické SZ (EF>40 %).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza srdcového zlyhania počas tehotenstva

Diagnóza srdcového zlyhania počas tehotenstva je založená na klinických príznakoch, údajoch z inštrumentálnych výskumných metód, ktoré umožňujú objektivizáciu dysfunkcie myokardu a remodelácie srdca (echokardiografia s Dopplerom, EKG a rádiografia), ako aj na pozitívnych výsledkoch liečby zameranej na odstránenie porúch krvného obehu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pôrod tehotných žien so srdcovým zlyhaním

Prítomnosť srdcového zlyhania štádia IIA a vyššieho, III a IV FC, bez ohľadu na povahu srdcového ochorenia, si vyžaduje šetrný spôsob pôrodu: v nekomplikovaných prípadoch - zastavenie tlačenia pomocou operácie s aplikáciou pôrodníckych klieští a v nepriaznivej pôrodníckej situácii (predloženie panvy, úzka panva) - pôrod cisárskym rezom.

V prípade štádia CH IIB a CH III je povinné ukončiť laktáciu; v prípade CH IIA je nočné kŕmenie zvyčajne vylúčené.

[ 18 ], [ 19 ]

Liečba srdcového zlyhania počas tehotenstva

Liečba chronického srdcového zlyhania u tehotných žien zahŕňa:

• obmedzenie záťaže: pri srdcovom zlyhaní IIA - pokoj na lôžku a mierna fyzická aktivita („pohodlné“ motorické režimy); pri srdcovom zlyhaní IIB a srdcovom zlyhaní III - pokoj na lôžku a dychové cvičenia v posteli;
• liečba základného ochorenia, ktoré spôsobilo srdcové zlyhanie;
• diéta s obmedzeným príjmom tekutín a chloridu sodného (menej ako 3 g/deň pre I-II FC a menej ako 1,5 g/deň pre III-IV FC).

Liečba liekmi

Počas tehotenstva sú najčastejšie používané inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu v kardiologických klinikách na liečbu srdcového zlyhania prísne kontraindikované. Lieky v tejto skupine spôsobujú spomalenie rastu, kontraktúry končatín, defekty lebky a litotripsiu, pľúcnu hypoplaziu, oligohydramnión a dokonca aj prenatálne úmrtie plodu. Okrem priameho negatívneho vplyvu na plod vedú ku kŕču uteroplacentárnych ciev, čo ďalej zhoršuje utrpenie plodu.

Blokátory receptorov angiotenzínu II sú tiež prísne kontraindikované počas celého tehotenstva.

Na liečbu CHF u tehotných žien sa používajú lieky z rôznych skupín:

• diuretiká pri zjavných klinických príznakoch zadržiavania tekutín v tele; liekom prvej voľby je furosemid (40 mg/deň 2-3 krát týždenne);
• Pri tachystolickej fibrilácii predsiení sa predpisujú srdcové glykozidy (digoxín 0,25 – 0,50 mg/deň). Srdcové zlyhanie štádia IIA a vyššie, FC III – IV;
• Pri srdcovom zlyhaní so známkami pľúcnej kongescie sa používajú periférne vazodilatanciá: molsidomín 3-8 mg 3-krát denne (kontraindikované v prvom trimestri);
• Beta-blokátory sa predpisujú všetkým pacientkam s CHF FC II-IV, počnúc minimálnou dávkou, ktorá sa postupne zvyšuje týždenne až na cieľovú dávku: metoprolol alebo atenolol (od 6,25 do 50 mg), karvedilol (od 3,125 do 25 mg), bisoprolol (od 1,25 do 10 mg), nebivolol (od 1,25 do 10 mg). Pri predpisovaní beta-blokátorov treba mať na pamäti, že zvyšujú tonus maternice a v prípade hroziaceho ukončenia tehotenstva môžu spôsobiť potrat; tiež znižujú uteroplacentárny prietok krvi. Jedným z preukázaných negatívnych dôsledkov užívania beta-blokátorov počas tehotenstva je spomalenie rastu plodu. Vzhľadom na to, že beta-blokátory môžu u novorodenca spôsobiť bradykardiu a hypotenziu, mali by sa vysadiť 48 hodín pred pôrodom;
• látky normalizujúce metabolizmus myokardu: riboxín (0,2 g 3-krát denne), vitamíny, orotát draselný (0,25-0,5 g 3-krát denne), trimetazidín (20 mg 3-krát denne).

Pri liečbe srdcového zlyhania u tehotných žien s diastolickou dysfunkciou ľavej komory sa používa verapamil a beta-blokátory. Srdcovým glykozidom, diuretikám a nitrátom (predpísaným pri systolickom variante srdcového zlyhania) sa treba vyhnúť (alebo ich používať veľmi striedmo).