CT angiografia

CT angiografické snímky sa musia analyzovať v rôznych projekciách MIP (maximálna intenzitná projekcia), MPR (multiplanárna rekonštrukcia) alebo VRT (metóda vykresľovania objemu) 3D rekonštrukcie. Tieto režimy spracovania používajú rozlíšenie s dĺžkou pixelu v priereze 0,5 mm (rovina XY) a vyššie rozlíšenie pozdĺž osi tela (os Z). To vedie k tvorbe anizotropných voxelov rôznych dĺžok. Zavedenie multidetektorových CT skenerov so 16-rezovou technológiou v roku 2001 umožnilo vyšetriť väčší objem tela pacienta s takmer izotropnými voxelmi až do 1 mm a prijateľnými časmi skenovania. Nasledujúce stránky predstavujú odporúčané protokoly na vyšetrenie rôznych cievnych oblastí s ilustratívnymi príkladmi CT snímok.

Intrakraniálne tepny

Po vyšetrení axiálnych rezov je potrebné dodatočne použiť MIP, sagitálnu MPR a VRT. Pre lepšie posúdenie mozgových artérií sa štúdia vykonáva pomocou tenkých rezov s čiastočným prekrytím - hrúbka 1,0 - 1,25 mm, interval rekonštrukcie 0,6 - 0,8 mm. Na dosiahnutie vysokého stupňa zvýšenia kontrastu ciev by sa malo skenovanie začať ihneď po vstupe prvých častí KT do Willisovho kruhu, t. j. s oneskorením po injekcii približne 20 s, kým sa venózne dutiny nenaplnia kontrastnou látkou. Ak sa nepoužíva režim automatického sledovania bolusu, mala by sa vykonať testovacia injekcia kontrastnej látky na určenie individuálneho času cirkulácie KT. Ako základ pre vizualizáciu Willisovho kruhu možno použiť nižšie uvedené protokoly:

Následná rekonštrukcia rezu môže zobraziť cievy ako ventrálny pohľad v transverzálnom MIP alebo ako anteriorný pohľad v koronálnom MIP. V týchto rezoch sú jasne viditeľné hlavné vetvy prednej a strednej mozgovej artérie.

Žilové dutiny

Na vizualizáciu venózneho systému je potrebné rozšíriť oblasť záujmu tak, aby zahŕňala lebečnú klenbu. Oneskorenie spustenia skenovania sa zvýši na 100 sekúnd. V arteriálnej aj venóznej fáze sa skenovanie vykonáva v kraniokaudálnom smere. Midsagitálna rekonštrukcia je ideálna na vyšetrenie kontrastne zosilnenej Galenovej žily a výtokového traktu mozgovej žily.

Trombóza venózneho sínusu

Pri normálnom prietoku venóznej krvi cez mozgové dutiny nájdete hyperdenzné lúmeny priečnych dutín a oboch sigmoidálnych dutín bez akýchkoľvek defektov výplne s kontrastným zvýraznením. Trojrozmerné rekonštrukcie a rekonštrukcie v MIP projekcii môžu byť ťažko realizovateľné kvôli prítomnosti lebečných kostí s vysokou hustotou v blízkosti. Tieto rekonštrukcie často neposkytujú ďalšie informácie.

Karotické tepny

Najdôležitejšou podmienkou pre identifikáciu stenózneho procesu karotických artérií je presné stanovenie stupňa stenózy. Na tento účel sa štúdia vykonáva pomocou tenkých rezov, napríklad 4 x 1 mm alebo 16 x 0,75 mm, ktoré umožňujú planimetricky jasne posúdiť stenózu s dostatočným stupňom presnosti pre konkrétne axiálne rezy. Okrem toho pri zostavovaní sagitálneho alebo koronálneho MIP (interval rekonštrukcie 0,7 - 1,0 mm, prekrytie rezov 50 %) nie je stupňovitý obrys štruktúr vyjadrený.

Pre dosiahnutie čo najkvalitnejšej rekonštrukcie krčných tepien by sa mal kontrast do jugulárnej žily minimalizovať. Preto je nevyhnutné použiť program automatického sledovania bolusu pre CS. Ak existuje počas predbežného Dopplerovho vyšetrenia podozrenie na patológiu v oblasti bifurkácie karotickej tepny, skenovanie by sa malo vykonať v kaudokraniálnom smere; v prípade patológie na lebečnej báze - v kraniokaudálnom smere. Často je užitočné použiť VRT pre lepšiu orientáciu v umiestnení anatomických štruktúr.

Aorta

Ako už bolo spomenuté, CT angiografia aorty sa vykonáva na vylúčenie aneuryziem, stenózy a možnej disekcie, ako aj na určenie rozsahu lézie. Odporúča sa použiť automatické sledovanie bolusu, najmä u pacientov s kardiálnou patológiou a zmenami v čase cirkulácie kontrastnej látky v pľúcnom obehu. Okno na určenie prahovej hodnoty hustoty sa nachádza na aorte tesne nad vyšetrovanou časťou. Na zníženie respiračných artefaktov ovplyvňujúcich peridiafragmatické časti aorty sa skenovanie hrudnej aorty vykonáva v kaudokraniálnom smere, pretože mimovoľné respiračné pohyby sú pravdepodobnejšie na konci vyšetrenia. Okrem toho sa pri vyšetrení v kaudokraniálnom smere maskuje počiatočný venózny prítok kontrastnej látky cez podkľúčne a brachiocefalické žily a ich uloženie na tepny aortálneho oblúka.

Rekonštrukcie MIP aj MPR a MOB umožňujú úplné posúdenie vaskulárnej patológie. Toto je jasne vidieť na príklade infrarenálnej aneuryzmy brušnej aorty. Aneuryzmatická expanzia začína bezprostredne distálne od renálnych artérií bez ovplyvnenia horných mezenterických a iliakálnych artérií.

Pri plánovaní chirurgickej liečby je dôležité mať predstavu o postihnutí viscerálnych a periférnych artérií, ako aj o možnosti disekcie. Okrem toho je v prípade aneuryzmy zostupnej hrudnej aorty potrebné zohľadniť postihnutie Adamkiewiczovej artérie, ktorá sa nachádza na tejto úrovni a zásobuje miechu v torakolumbálnom prepojení.

Vrstvené vyšetrenie koronálnych alebo sagitálnych MPR často dokáže rýchlo a presne určiť rozsah patologických zmien, ako v prípade trombózvanej aneuryzmy brušnej aorty znázornenej na tomto obrázku. Jednotlivé axiálne rezy umožňujú presné planimetrické posúdenie stupňa stenózy a sagitálna MPR jasne zobrazuje kmeň hornej mezenterickej artérie.

Užitočnosť 3D VRT obrazu samozrejme závisí od uhla pohľadu. Pri pohľade z tohto uhla možno rozsah trombózy podceniť a v prítomnosti plakov bez kalcifikácie je ľahké urobiť chybu. Oveľa lepšie je vyhodnotiť rozšírenie procesu z rôznych uhlov. Posledný obrázok ilustruje výsledok vizuálneho odstránenia prekrývajúcich sa kostných štruktúr, ktoré prekážajú pri vyšetrení. Vysoká hustota bedrovej chrbtice sťažuje vyhodnotenie cievnych zmien na pôvodnom obraze. To je možné až po vizuálnom odstránení bedrových stavcov.

CT angiografia (srdce)

Koronárne tepny

Vizualizácia koronárnych artérií je náročná kvôli kontrakcii srdca. Toto vyšetrenie vyžaduje krátke časy skenovania a presné načasovanie. Ak srdcová frekvencia pacienta prekročí 70 úderov za minútu, mala by sa podať premedikácia betablokátormi, pokiaľ nie je kontraindikovaná. Aj skrátený čas rotácie (0,42 s pre 16-rezové zariadenie v čase vydania tejto knihy) vyžaduje dodatočné EKG prepojenie. Na zabezpečenie kvality diagnostického obrazu sa zobrazovací objem redukuje na veľkosť srdca a skenovanie v kraniokaudálnom smere by malo začať od tracheálnej bifurkácie a pokračovať až k bránici. Šikmé MIP paralelne s ľavou hlavnou koronárnou artériou sú špeciálne projekcie na vyšetrenie LAD, RCA a štúdium 3D rekonštrukcie. Kontrastná látka by sa mala podávať bifázicky, najprv bolus 40 ml rýchlosťou 4 ml/s a po pauze 10 s - druhý bolus 80 ml rýchlosťou 2 ml/s. Je potrebné použiť automatický režim sledovania bolusu KB s okienkom kontroly hustoty umiestneným na ascendentnej aorte.

Hľadanie kalcifikácií koronárnych artérií

Porovnanie s konvenčnou koronárnou angiografiou je znázornené na predchádzajúcej strane. Hľadanie kalcifikácií koronárnych artérií sa vykonáva bez zavedenia kontrastnej látky a s určitým zväčšením hrúbky rezov. Skenovanie bez amplifikácie sa vykonáva v kraniokaudálnom smere.

Stanovenie množstva kalcifikácie v koronárnych artériách sa najlepšie vykonáva na vyhradenej pracovnej stanici, ale po predbežnom spracovaní obrazu sa môže vykonať aj na bežnej pracovnej stanici. Nezosilnené snímky sa používajú napríklad pre Agatstonovu stupnicu, ktorá určuje riziko koronárnej patológie.

Agatstonova stupnica
0	Oblasti kalcifikácie
	Neurčené
1 – 10	Stanovujú sa minimálne oblasti kalcifikácie
11 – 100	Jasne vyjadrené oblasti voľnej kalcifikácie
101 – 400	Mierne viditeľné oblasti kalcifikácie
> 400	Bežné oblasti kalcifikácie

Klinický význam

• U 90 – 95 % pacientov neexistuje riziko koronárnej patológie.
• Stenóza je nepravdepodobná
• Možné sú príznaky koronárnej insuficiencie
• Príznaky koronárnej insuficiencie v dôsledku možnej stenózy
• Vysoká pravdepodobnosť koronárnej insuficiencie v dôsledku možnej stenózy

Pľúcna embólia

Oblasť záujmu a objem skenovania sa určujú na základe topogramu, ktorý začína mierne nad aortálnym oblúkom so zobrazením ciev koreňov pľúc a srdca s pravou predsieňou (možný zdroj embólie). Nie je potrebné vyšetrovať laterálne a apikálne časti pľúc. Celkový čas skenovania by nemal presiahnuť 15 s, aby sa celé vyšetrenie mohlo vykonať počas jedného zadržania dychu pacienta a aby sa predišlo vzniku artefaktov. Smer vyšetrenia je kaudokraniálny, pričom najmobilnejšie zóny v blízkosti bránice sú už v poslednej fáze úplne naskenované a artefakty venózneho prítoku kontrastnej látky cez brachiocefalické žily a hornú dutú žilu sú redukované. Je potrebné prísne dodržiavať načasovanie sledovania bolusu (okno kontroly hustoty je inštalované nad pľúcnym kmeňom). Rekonštruované rezy by mali byť široké aspoň 3 mm a rezy pre MIP - približne 1 mm, aby sa neprehliadla ani malá, sotva viditeľná PE.

Na pozadí pľúcneho tkaniva je jasne viditeľný kontrast v lúmene ciev, ktorý je dobre vizualizovaný až po perifériu.

Cievy brušnej dutiny

Väčšina patologických zmien vo veľkých cievach je lokalizovaná v oblasti ich ústí. Preto môže byť skúmaná oblasť na topograme obmedzená na dve tretiny centrálneho priestoru brušnej dutiny. Ústia hlavných tepien brušnej aorty sú dobre viditeľné na axiálnych rezoch, ako aj na MIP a MPR snímkach. Ak je potrebná veľká dĺžka rezov pozdĺž osi Z, pre štvorrezový tomograf sa nastavuje kolimácia 4 x 2,5 mm, čo zabezpečuje prijateľný čas skenovania na jedno zadržanie dychu pacienta. Ak je však podozrenie na stenózu renálnej artérie, je potrebné znížiť vyšetrovací objem na oblasť obličiek. Pre zabezpečenie adekvátnej vizualizácie možnej stenózy v tenkých renálnych artériách by sa vyšetrenie malo vykonať s malou hrúbkou rezu, napríklad 4 x 1 mm, a rekonštrukčným indexom iba 0,5 mm.

Keďže čas prietoku krvi je individuálny a často sa mení, nemožno odporučiť fixné oneskorenie injekcie kontrastnej látky. Namiesto toho je lepšie použiť testovaciu injekciu kontrastnej látky alebo automatické sledovanie bolusu. Okno kontroly hustoty (prítok kontrastnej látky = začiatok skenovania) je najlepšie umiestnené na úrovni lúmenu hornej zostupnej aorty.

Keď je horná mezenterická artéria uzavretá, lúmen cievy sa preruší a identifikuje sa sieť kolaterálnych ciev , čo je jasne viditeľné na snímkach VRT a MIP.

Iliakálne a femorálne cievy

Pri CT angiografii ciev iliofemorálneho segmentu sa pacient umiestni nohami dopredu. Určí sa požadovaná dĺžka vyšetrovanej oblasti pozdĺž osi Z. Na urýchlenie posunu stola sa používa kolimácia 4 x 2,5 mm alebo 16 x 1,5 mm (namiesto 4 x 1 mm alebo 16 x 0,75 mm). Minimálne prekrývanie rezov zaručuje vysoko kvalitnú rekonštrukciu výsledných snímok.

Načasovanie oneskorenia skenovania po injekcii kontrastnej látky môže byť problematické, najmä v prípadoch jednostrannej ťažkej stenózy, kvôli zníženej rýchlosti prietoku krvi cez postihnuté cievy. Ak sa používa automatické sledovanie bolusu, okno na kontrolu hustoty pre kontrastnú látku s vysokou koncentráciou sa umiestňuje do hrudnej zostupnej aorty alebo do brušnej aorty. V mnohých prípadoch VRT poskytuje dobrú vizualizáciu ciev od aortálnej bifurkácie až po členky.

Pri obliterujúcom ochorení periférnych artérií sa zisťujú aterosklerotické plaky aj zúženie lúmenu cievy s výrazným spomalením distálneho prietoku krvi v porovnaní s normálnou rýchlosťou v tibiálnych cievach. U pacientov s vysokým stupňom okluzívneho ochorenia periférnych ciev sa štúdia vykonáva s rýchlosťou posunu stola maximálne 3 cm/s. Okrem toho sa pri kraniokaudálnom skenovaní môže rýchlosť ďalej spomaliť, berúc do úvahy oneskorenie príchodu bolusu kontrastnej látky.

Vizualizácia cievnych protéz

CT angiografia sa používa aj na monitorovanie implantovaných stentov alebo cievnych protéz. Pri farebnej duplexnej sonografii akustický tieň kalcifikácie cievnych stien narúša posúdenie existujúcich zmien.

Perspektívy CT angiografie

CT angiografia podlieha rýchlym zmenám v dôsledku pokroku v technológii – najmä v detektoroch a počítačoch. Už teraz je možné predpovedať vznik vizualizačných pracovných staníc s plne automatizovanými programami pre zrýchlenú rekonštrukciu VRT. Rekonštruované obrazy zostupnej aorty alebo veľkých hrudných ciev zobrazené tu VRT a MIP sa stanú ešte bežnejšími. To všetko prinúti používateľov CT systémov držať krok s technologickým pokrokom a pozdvihnúť svoje klinické CTA protokoly na úroveň moderných požiadaviek.

[ 1 ]