Diagnostika syndrómu mimomaternicovej produkcie ACTH

Prítomnosť syndrómu ektopickej produkcie ACTH môže byť podozrenie na rýchly nárast svalovej slabosti a zvláštnej hyperpigmentácie u pacientov. Syndróm sa obvykle vyvíja v rozmedzí 50 až 60 rokov života s rovnakou frekvenciou u mužov a žien, zatiaľ čo Cushingoidné choroba začína medzi 20 a 40 rokmi, sa ženy 3 krát častejšie než muži. Vo väčšine prípadov je chorá po pôrode. Syndróm ektopickej AKTG produkcie spôsobenej karcinómom ovčích buniek je naopak navyše u mladých fajčiarov. Nie je to často, že sa syndróm ektopickej produkcie ACTH pozoruje u detí a ľudí pokročilého veku.

Vzácny prípad syndrómu ektopickej produkcie adrenokortikotropného hormónu spôsobeného nefroblastómom bol opísaný v japonskej dievčine 5 rokov. Počas 2 mesiacov sa u dieťaťa objavila obezita s obštrukciou kože, zaoblenie tváre, tmavnutie kože, sexuálny vývoj bol konzistentný s vekom. Arteriálny krvný tlak sa zvýšil na 190/130 mm Hg. Obsah draslíka v plazme bol 3,9 mmol / l. Zaznamenal sa významný nárast 17-ACS a 17-CS v dennej moči. Intravenózna pyelografia preukázala porušenie konfigurácie ľavej obličky a pri selektívnej renálnej arteriografii sa zistilo porušenie krvného obehu v jeho dolnej časti. Operácia odstránila nádor - nefroblastóm, neboli zistené metastázy. Nádor syntetizoval "veľký" ACTH, beta-lipotropín, beta-endorfín a aktivitu podobnú kortikotropínu. Po odstránení nádoru obličiek sa prejavili príznaky hyperkortikózy a normalizovala sa funkcia nadobličiek.

Diagnóza syndrómu ektopickej produkcie AKTH pozostáva z klinických prejavov ochorenia, stanovenia funkcie hypotalamo-adrenálneho systému a lokálnej diagnostiky ektopického nádoru.

Vlastnosti klinického obrazu hyperkorticizmu, charakteristického pre ektopický nádor, sú absencia obezity, výrazná svalová slabosť, hyperpigmentácia kože, opuch tváre, končatiny, symptómy intoxikácie rakoviny. V prípadoch výskytu syndrómu ektopickej produkcie ACTH s typickými prejavmi hyperkorticizmu sa choroba vyvíja v priebehu niekoľkých mesiacov a má vážnu povahu. U niektorých pacientov sa choroba môže vyvinúť pomaly, podobne ako u hypofýzy. Táto prevedenie klinického priebehu ektopickej sekrécie ACTH syndrómu spojeného s nádormi typu sekrécie, ako ektopické nádory môžu vylučovať tvar ACTH s väčšou a menšou aktivitu ako ACTH.

Funkcie nadobličiek pri syndróme ektopickej sekrécie adrenokortikotropného hormónu, vyznačujúci sa tým výrazné zvýšenie moču 17 a ACS 17-KS, veľmi vysoké hladiny kortizolu v plazme a zvýšenej rýchlosti kortikosterónu a sekrécia kortizolu v porovnaní s inými formami hyperkortizolismem. Ak kortizol ochorenie miera sekrécie Cushingov kolíše asi 100 mg / deň, keď ektopické nádory, je 200 až 300 mg / deň.

Plazmatický obsah ACTH je dôležitým ukazovateľom diagnózy ektopického syndrómu. Jeho hladina sa obvykle zvyšuje zo 100 na 1000 pg / ml a viac. Takmer tretina pacientov so syndrómom ektopickej sekrécie ACTH môže mať rovnaké zvýšenie hladiny tohto hormónu ako v prípade Itenko-Cushingovej choroby.

V rovine v ektopických ACTH syndróm produktov skenovanie majú zvýšenú hladinu kortikotropín hodnoty nad 200 pg / ml a výsledky selektívne stanovenie adrenokortikotropného hormónu v jednotlivých žilách. Dôležitú úlohu v diagnostike výroby syndrómu ektopický ACTH hrá ACTH pomer koncentrácie získané katetrizácia dolnej časové sínusu, súčasne stanovenie hladín hormónu v periférnej žily. Tento ukazovateľ pre ektopické nádory je 1,5 a nižší, zatiaľ čo v prípade Itenko-Cushingovej choroby sa pohybuje od 2,2 do 16,7. Autori sa domnievajú, že použitie indexu ACTH získaného v dolnom časovom sínuse je spoľahlivejšie ako v jugulárnej žile.

Pre topickú diagnostiku ektopickej nádor aplikovaný spätný katetrizačnou spodnej a hornej dutej žily, vzorku krvi prúdiacej z ľavej a pravej nadobličiek zvlášť. Štúdie obsahu ACTH v týchto vzorkách umožňujú odhaliť ektopický nádor.

Syndróm ektopický ACTH spôsobené nádoru drene nadobličiek, zistené na základe stanovenia ACTH v žilovej krvi získané pri retrográdna katetrizácia z dolnej dutej žily. Ukázalo sa, že nádor vylučuje ACTH a MCG. V žilách tečúcich z pravice nadobličiek bola hladina ACTH vyššia ako u ľavého nadobličiek. Bola urobená diagnóza: nádor pravého nadobličky. Histologické vyšetrenie odhalilo paraganglióm pochádzajúce z drene nadobličiek a kôry nadobličiek hyperplázia. Umiestnenie ektopickú sekréciu ACTH syndróm do mediastína, štítnej žľazy, pankreasu a ďalších orgánov bude k dispozícii pre stanovenie ACTH v krvi, získané vypustením pľúc a sleziny žilový systém. Ak ektopických nádorov zahŕňajúce hyperkortizolizmus, zvyčajne nie je pozorovaný odozvu HPA osi systému na dexametazón a metapyron lizinvazopressina. To je spôsobené tým, že nádor autonómne vylučuje ACTH, ktorý zase stimuluje sekréciu hormónov kôry nadobličiek a spôsobuje to hyperplázia. Hyperkortimiémia inhibuje sekréciu hypofýzy ACTH. Preto, po zavedení exogénnych kortikosteroidy (dexametazón) a ACTH stimulanty (metopirona a lyzín-vazopresínu) sekrécie adrenokortikotropného hormónu u väčšiny pacientov so syndrómom ektopickej produkcie ACTH nie je aktivovaná alebo inhibovaná. Avšak, počet hlásených prípadov, keď bolo u pacientov s ektopickú ACTH nádorom schopná znížiť hladinu krvi a 17-OCS v moči po intravenóznom a perorálnom podávaní vysokých dávok dexametazónu. Niektorí pacienti reagujú na podávanie metopyrónu. Pozitívna reakcia na dexametazón a metopirón je zaznamenaná, keď ektopický nádor vylučuje kortikoliberín. Je to z dvoch dôvodov: zachovanie hypotalamus-hypofýza vzťahov a možnosť primárnych nádorových buniek reagovať na metopiron, teda zníženie hladín kortizolu v plazme ...

U pacienta s rakovinou hrubého čreva zistil produkty, CRH, ktoré zase stimuluje hypofyzárnej kortikotrofy, a to viedlo k zachovaniu schopnosti hypofýzy reagovať na zníženie hladín kortizolu v dôsledku vymenovania metopirona. Autori tiež navrhujú druhé vysvetlenie pozitívnej odpovede pacientov na túto drogu. Kortikotropín faktor produkovaný ektopických nádorov, stimuluje sekréciu ACTH v ňom, čo spôsobuje, že adrenálna hyperplázia. Hyperkortimiémia úplne potláča hypotalamo-hypofyzárnu funkciu. Preto zvýšenie ACTH odpoveď na metopiron nedochádza na úrovni hypofýzy a v nádoru (v tomto prípade, rakoviny hrubého čreva). Hypotetické schéma je možné fyziologický vzťah medzi v ektopických nádorov hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému a nádor, ktorý produkuje CRH, ACTH. Za týchto podmienok nádorové hormóny súčasne stimulujú funkciu hypofýzy a nadobličiek v tele pacienta. Preto je ich funkcia ovplyvnená dvojitou stimuláciou - ACTH hypofýzou a nádorom. Princíp "spätnej väzby" nie je vylúčený medzi nádorom a nadobličkami. Zložitosť nastavenie syndróm diagnóza ektopickej produkcie ACTH je ešte v tom, že v niektorých nádoroch pozorované periodickej sekréciu kortikotropínu a kortikosteroidy. Mechanizmus tohto javu nie je dosiaľ celkom objasnený, ale je to spojené s nerovnomerným vývojom alebo nádoru krvácanie prebieha v ektopických nádorov. Tam bolo niekoľko prípadov periodickej hormonálnej sekrécie karcinoidy buniek pľúc, týmusu a feochromocytóm.

Je možné, že cyklicita sekrécie pozorovaná u nádorov s ektopickou produkciou ACTH ovplyvňuje výsledky testov s dexametazónom a metopyrónom. Preto je interpretácia získaných údajov niekedy ťažká, napríklad s paradoxným nárastom kortikosteroidov pri vymenovaní dexametazónu.

Topická diagnóza ektopických nádorov je zložitá. Okrem selektívneho stanovenia ACTH sa na tento účel používajú rôzne röntgenové vyšetrovacie metódy a počítačová tomografia. Hľadania by mali začať štúdiou hrudníka ako oblasti najčastejšej lokalizácie ektopických nádorov. Na určenie hlavnej skupiny nádorov hrudníka (pľúc a priedušiek) sa používa vyšetrenie pľúc s použitím tomografie. Často ložiská rakoviny vaječníkov tohto orgánu sú veľmi malé, zlé a neskoro diagnostikované, často po odstránení nadobličiek, 3-4 roky po nástupe tohto syndrómu. Mediastinálne nádory (tymómy, chemodektómy) sú zvyčajne viditeľné na bočných rádiografoch alebo sa zisťujú pomocou počítačovej tomografie. Štúdia nádorov štítnej žľazy sa zisťuje pri skenovaní pomocou ¹³¹ 1 alebo technécia ako "studených" oblastí. V polovici prípadov nádorov lokalizovaných v hrudníku sa zistí karcinóm pľúc z ovesných buniek, druhé miesto vo frekvencii nádorov týmusu, potom bronchiálny karcinoid.

Diagnóza a liečba pacientov, u ktorých je ektopický ACTH syndróm spôsobený nádorom pankreasu, je zložitý. Často je to náhodný nález. Príznaky ochorenia majú niekoľko charakteristík. Teda, u pacientov so syndrómom karcinoidu a Cushingovho karcinómom pankreasu s viacerými metastáz v niekoľkých mesiacov rozvinutých symptómov Cushingovho syndrómu sú vyjadrené, ku ktorého prejavy bol hypokaliemický alkalózu, hyperpigmentácia kože, progresívna svalová slabosť. Prudký pokles obsahu draslíka v sére možno pripísať vysokorýchlostné kortizolu sekrécie (10 krát väčšia než u zdravých) a kortikosterónu (v 4-krát nad normálne).

Diferenciálna diagnostika syndrómu ektopickej produkcie ACTH. Klinické prejavy hyperkorticizmu sú podobné z rôznych etiológií ochorenia - Izenko-Cushingova choroba, nádor nadobličiek - glukosteroidy a ektopický AKTG syndróm. Po 45 rokoch môžete mať podozrenie z iného zdroja hyperkorticizmu a nie z choroby Itenko-Cushing. Intenzívne pigmentácie a ťažký syndróm hypokaliémie takmer vždy zodpovedajú ektopické produkcie ACTH, aj keď dôjde k 10% pacientov s hyperpigmentácia a Cushingovho choroba. U pacientov s nádorom nadobličkovej kôry sa nikdy nevyskytuje. Vyjadrená hypokaliémia sa môže vyskytnúť tak v prípade Izenko-Cushingovej choroby, ako aj u glukosteroidov u ťažkých pacientov.

Diferenčné diagnostické kritériá pre hyperkortiziu

Ukazovatele	Choroba Itenko-Cushingovej	Corticosteroma	Syndróm ektopickej produkcie ACTH
Klinické prejavy hyperkortizie	Vyjadrený	Vyjadrený	Môže sa vyjadriť nie úplne
Vek pacientov	Vo veku 20-40 rokov	Vo veku 20-50 rokov	Vo veku 40-70 rokov
Melazma	Mierne vyjadrené, zriedkavé	žiadny	Intenzívny
Draslík v plazme	Normálne alebo znížené	Normálne alebo znížené	Výrazne znížené
ACTH v plazme	Až do 200 pg / ml	Neurčené	100 až 1000 pg / ml
Kortizol v plazme	Zvýšená o 2-3 krát	Zvýšená o 2-3 krát	Zvýšená 3-5 krát
17-OC v moči	Zvýšená o 2-3 krát	Zvýšená o 2-3 krát	Zvýšená 3-5 krát
Dexametazónová reakcia	Pozitívne alebo negatívne	Negatívny	Pozitívne alebo negatívne
Reakcia na metopyrón	Pozitívne alebo negatívne	Negatívny	Pozitívne alebo negatívne

Presnejším diagnostickým kritériom je stanovenie ACTH v plazme. Pri Isenko-Cushingovej chorobe je hladina hormónov často zvýšená popoludní a v noci a spravidla sa nezvyšuje nad 200 pg / ml. U pacientov s nádormi nadobličkovej kôry sa ACTH buď nezistil, alebo zostal v normálnych hraniciach. Pri syndróme ektopickej produkcie sú ACTH-indexy adrenokortikotropného hormónu u väčšiny pacientov nad 200 pg / ml. V Cushingovho choroba je zistené významné zvýšenie ACTH v krčnej žily a časové dutiny, zatiaľ čo v ektopických nádorov detekcie vysoké koncentrácie ACTH v žile závisí na mieste nádoru.

Obsah kortizolu v plazme a v moči a 17 rovnocenne ACS v moči sa zvyšuje s Cushingovej choroby a glyukosteromah a významne zvýšená u pacientov s ektopický ACTH syndróm produktov. Veľmi dôležité pre diferenciálnu diagnostiku sú testy s dexametazónom a metopyrónom.

U väčšiny pacientov s Isenko-Cushingovou chorobou sa 2 mg dexametazónu podáva 4-krát denne počas 2 dní a hladina 17-ACS v moči sa zníži o viac ako 50%, ale 10% pacientov neurobí. Pri glukosteroidoch nedochádza k zníženiu obsahu 17-ACS po podaní dexametazónu. U pacientov so syndrómom ektopickej produkcie je ACTH reakcia na dexametazón, podobne ako adrenokortikálne nádory, negatívna, ale v niektorých prípadoch môže byť pozitívna. Reakcia na metopyrón u väčšiny pacientov s Isenko-Cushingovou chorobou je pozitívna, ale u 13% pacientov je možné mať negatívnu reakciu. S glukosteromy - vždy negatívne, s ektopickými nádormi, zvyčajne negatívne, ale u niektorých pacientov je tiež pozitívny.

Nie vo všetkých prípadoch hyperkorticizie je ľahké nájsť príčinu, ktorá ju spôsobuje. Napríklad je veľmi ťažké stanoviť diferenciálnu diagnózu medzi karcinómom hypofýzy a syndrómom ektopickej produkcie ACTH. JD Fachinie a kol. Pozoroval pacienta so zhubným nádorom hypofýzy, ale s klinickými a laboratórnymi údajmi, ako pri syndróme ektopickej produkcie AKTH. Vo mužov stredného veku na pozadí chudnutie pozorovalo zvýšenie krvného tlaku, zovšeobecnený melazma, hypokaliemické alkalóza, hyperglykémia, výrazný nárast moču voľný kortizol a ACTH v plazme. Úroveň kortizolu v plazme a 17-ACS v moči sa paradoxne zvýšila pri podávaní dexametazónu a normálne sa menila metopirónom. Obsah ACTH v jugulárnej a periférnej žile bol rovnaký. Na pneumoencefalografii a karotickú angiografiu bol zistený nádor tureckého sedla s nadsmerovým rastom. Pri histologickom vyšetrení odstráneného nádoru sa našiel degranulovaný bazofilný adenóm hypofýzy s cytologickým obrazom karcinómu. V tomto prípade bola Itenko-Cushingova choroba spôsobená malígnym nádorom hypofýzy.

Symptómy boli rovnaké ako pri syndróme ektopickej produkcie AKTH. Údaje o pneumoencefalografii umožňujú správnu diagnostiku.

Rovnako je ťažké rozlíšiť glukosterom od syndrómu ektopickej produkcie AKTH. DE Schteingart a kol. Opísal pacienta vo veku 41 rokov s klinikou Isenko-Cushingovho syndrómu. Príčinou hyperkortiolémie bol nádor nadobličiek, ktorý vylučuje ACTH. Detekcia hyperplastických nadobličiek a stanovenie ACTH v žilách tečúcich z nadobličiek umožnili určiť nádor nadobličiek.

Diferenciálna diagnóza medzi liekom Ithenko- Cushingova choroba, glukosterom a ektopický nádor je niekedy veľmi ťažká. U niektorých pacientov sa môže dodávať roky po adrenalektómii. Pri všetkých formách hyperkorticizie je potrebná najskoršia diagnóza, pretože hyperkortiolémia je pre telo veľkou hrozbou. Ektopický nádor je charakterizovaný malígnym priebehom a metastázami. Neskorá diagnóza syndrómu ektopickej produkcie AKTH obmedzuje vykonávanie liečebných opatrení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]