Rakovina hrubého čreva a konečníka

Rakovina hrubého čreva je v súčasnosti na treťom mieste medzi ostatnými typmi rakoviny.

Rakovina hrubého čreva tvorí 98 – 99 % všetkých druhov rakoviny čriev, ide najmä o adenokarcinóm, menej časté sú solídne, mukózne a scirhózne formy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

V Spojených štátoch bola rakovina hrubého čreva druhým najčastejším druhom rakoviny po zhubných nádoroch kože. Medzi ostatnými zhubnými léziami hrubého čreva prevládajú zhubné nádory, ktoré podľa rôznych autorov tvoria 95 – 98 %.

Rakovina hrubého čreva sa na celom svete veľmi líši, s najnižšou mierou výskytu v Afrike (1,6 – 5,9 prípadov na 100 000 ľudí), priemernou mierou v južnej a východnej Európe (23,6 – 33,8 prípadov na 100 000 ľudí) a najvyššou mierou v západnej Európe a Severnej Amerike (46,3 – 51,7 prípadov na 100 000 ľudí).

Z hľadiska časových trendov došlo v posledných rokoch k poklesu incidencie v Spojených štátoch a európskych krajinách, ako sú Portugalsko, Grécko, Taliansko a Španielsko. Zároveň väčšina rozvojových krajín zaznamenala nárast výskytu týchto nádorov u mužov aj žien.

Rakovina hrubého čreva postihuje mužov dvakrát častejšie ako ženy. Najčastejšou lokalizáciou nádoru je sigmoidálny hrubý črevo (25 – 30 %) a najmä konečník (približne 40 %), niektorí autori uvádzajú pomerne vysokú frekvenciu (na základe svojich pozorovaní) rakoviny slepého čreva. Všetky ostatné časti hrubého čreva sú rakovinou postihnuté oveľa menej často. Tieto údaje sa u rôznych autorov mierne líšia, ale nevýznamne – od 3 do 6 – 8 % (pre vzostupnú časť hrubého čreva, zakrivenie pečene a sleziny, priečny hrubý črevo a jeho zostupnú časť).

Rakovina hrubého čreva je v Afrike, Ázii a Južnej Amerike oveľa menej častá ako v Európe a Severnej Amerike, čo je pravdepodobne spôsobené ekonomickými problémami a stále nižšou dĺžkou života vo vyššie uvedených regiónoch (a rakovina hrubého čreva sa vyskytuje najmä u starších ľudí). Taktiež sa predpokladá, že v ekonomicky rozvinutejších krajinách je vyšší výskyt rakoviny hrubého čreva spôsobený množstvom nutričných zvláštností, čo potvrdzujú štúdie veľmi veľkého počtu autorov (vyššia konzumácia živočíšnych tukov a mäsa, niektoré konzervačné látky v potravinách atď.), ako aj uvoľňovanie určitých toxických látok do ovzdušia a vody priemyselnými podnikmi, ktoré majú karcinogénny účinok.

Pri vysvetľovaní rozdielov vo výskyte rakoviny hrubého čreva v rôznych regiónoch sveta sú dôležité aj určité rozdiely v bakteriálnej flóre obývajúcej hrubé črevo rôznych národov, ktoré sa vysvetľujú výživou, preferenčnou konzumáciou určitých potravín, a to, ako je známe, do značnej miery určuje povahu črevnej flóry, z ktorej niektoré druhy môžu počas svojej životnej činnosti vylučovať látky s karcinogénnym účinkom. Zrejme sú dôležité aj tradície kulinárskeho spracovania potravín u rôznych národov.

Zároveň sa zistilo, že karcinogénne látky nachádzajúce sa vo veľmi malých koncentráciách v niektorých potravinách (aflatoxíny, N-nitrozlúčeniny, polycyklické aromatické uhľovodíky atď.) a karcinogénne látky, ktoré môžu vzniknúť počas prípravy týchto potravín, systematickej konzumácie týchto produktov zvyčajne zvyšujú výskyt rakoviny pažeráka, žalúdka a pečene a majú malý vplyv na nárast rakoviny hrubého čreva. Preto sa dá predpokladať, že niektoré druhy (kmene) baktérií produkujú karcinogénne látky v priebehu svojej životne dôležitej činnosti z úplne „benígnych“, t. j. samých o sebe nemajúcich karcinogénny účinok, produktov trávenia potravy, ktoré sa dostanú do hrubého čreva a dlhodobo sa v ňom zadržiavajú (až do ďalšej stolice). Niektoré kmene baktérií sú skutočne schopné produkovať karcinogénne a mutagénne látky (metylazoxyetanol, prchavé fenoly, pyrolidín atď.) a obsahujú zodpovedajúce enzýmy. Produkcia karcinogénnych látok v hrubom čreve týmito mikroorganizmami závisí od charakteru stravy; zvýšenie obsahu otrúb v potravinách teda pomáha znižovať produkciu karcinogénnych látok a znižovať výskyt rakoviny hrubého čreva.

Existuje názor, že u niektorých ľudí, ktorí jedia prevažne rastlinné potraviny s veľkým objemom, dochádza k častejšej stolici ako u obyvateľov Európy a Severnej Ameriky, v dôsledku čoho sa skracuje čas kontaktu možných karcinogénnych látok so sliznicou hrubého čreva, znižuje sa ich absorpcia, a tým sa znižuje frekvencia karcinomových lézií hrubého čreva.

Na druhej strane existuje názor, že zápcha predisponuje k vzniku rakoviny hrubého čreva. Keďže však rakovina hrubého čreva je častejšia v starobe, rovnako ako zápcha, je ťažké izolovať špecifický vplyv každého z týchto faktorov na frekvenciu karcinogenézy.

Rakovina hrubého čreva sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku vrátane detstva a dospievania. Najčastejšie sa však zisťuje v starších vekových skupinách: vo veku 60 – 69 rokov a 70 – 79 rokov – u 28 % a 18 % v uvedenom poradí. Je zaujímavé poznamenať, že u ľudí najstaršej vekovej skupiny (80 – 89 rokov a viac) jej frekvencia opäť prudko klesá a približuje sa k frekvencii mladých ľudí; dôvody takejto dynamiky frekvencie rakoviny u starších a starých ľudí nie sú jasné.

Štúdium epidemiológie rakoviny hrubého čreva a vekovo podmienených charakteristík jej výskytu nám teda neumožňuje vyjadriť dostatočne jasné a presvedčivé názory na etiológiu a patogenézu tohto ochorenia.

Ak sa snažíme spojiť výskyt zhubných nádorov s nejakými lokálnymi zmenami v postihnutom orgáne, potom by sme mali mať v prvom rade na pamäti chronické zápalové procesy a takzvané prekancerózne ochorenia.

Na pozadí nešpecifickej ulceróznej kolitídy v USA, Veľkej Británii a škandinávskych krajinách sa pravdepodobnosť vzniku rakoviny hrubého čreva zvyšuje 8 až 30-krát a vyskytuje sa v mladšom veku ako v bežnej populácii (v priemere o 20 rokov skôr); 5-ročná miera prežitia týchto pacientov po operácii je takmer 3-krát nižšia.

Význam dedičného faktora je nepochybný, najmä bolo opísaných mnoho prípadov kolorektálneho karcinómu u potomkov, v ktorých rodinách boli v minulosti pozorované prípady tejto lokalizácie malígneho nádoru. Pri niektorých formách dedičnej familiárnej polypózy (Gardnerov syndróm, familiárna juvenilná polypóza hrubého čreva) sa degenerácia polypov do rakoviny, súdiac podľa literatúry, pozoruje s extrémne vysokou frekvenciou - až 95 % a vyššou.

Z priemyselných rizík sa najzreteľnejšie prejavuje závislosť frekvencie rakoviny hrubého čreva od azbestózy. Nepochybne je pre rozvoj zhubných nádorov vrátane nádorov hrubého čreva dôležitá aj chronická radiačná expozícia.

Za zmienku stojí špeciálna forma rakoviny hrubého čreva - tzv. primárny mnohopočetný karcinóm (súčasný výskyt rakovinových nádorov rôznych lokalizácií, v tomto prípade v hrubom čreve), ktorý sa podľa rôznych autorov vyskytuje približne v 5 % prípadov. Súčasný výskyt nádorových ložísk vo viacerých oblastiach nepriamo naznačuje jednu príčinu ich vzniku.

Napriek množstvu hypotéz teda príčiny a patogenéza rakoviny hrubého čreva, ako aj rakoviny vo všeobecnosti, zostávajú nejasné, hoci všetky vyššie uvedené fakty a predpoklady môžu do istej miery vysvetliť vyšší výskyt rakoviny v niektorých regiónoch v porovnaní s inými.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny rakovina hrubého čreva

Niektorí vedci sa domnievajú, že rakovina hrubého čreva „vzniká iba v patologicky zmenenom tkanive sliznice – v dôsledku zápalových, erozívno-ulceróznych, jazvových procesov, čo vedie k patologickej reakcii epitelu a prispieva k rozvoju nádoru.“

Bolo zistené, že adenómy hrubého čreva môžu spôsobiť rozvoj rakoviny. Zároveň viacerí autori poznamenávajú zaujímavú závislosť: čím väčšia je veľkosť adenómu, tým väčšia je pravdepodobnosť jeho malignity; najväčšie riziko malignity majú tzv. vilózne adenómy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Významnú úlohu pri vzniku rakoviny hrubého čreva zohrávajú diétne faktory, najmä konzumácia živočíšnych tukov, absencia rastlinných vlákien v potrave a sedavý spôsob života. V dôsledku toho sa do hrubého čreva dostáva malé množstvo tráveniny (čo reflexne znižuje motorickú aktivitu čreva) s vysokým obsahom žlče, mastných kyselín a neutrálnych tukov. Tieto zmeny v chemickom zložení črevného obsahu, ktorý sa pomaly pohybuje črevom a je v dlhodobom kontakte so sliznicou, okrem priameho dráždivého účinku spôsobujú poruchy mikroflóry, čo následne mení zloženie enzýmov mikrobiálneho pôvodu (beta-glukuronidáza, alfa-dehydrooxidáza atď.). Uvedené zmeny sú vo všeobecnosti spojené so zvýšením frekvencie funkčných, zápalových a predovšetkým neoplastických procesov v hrubom čreve.

V poslednej dobe sa predpokladá, že niektoré látky majú ochranné vlastnosti proti karcinogenéze hrubého čreva.

Patria sem: kyselina askorbová, selén, vitamíny A, beta-karotén, vitamín E.

Dedičné faktory zohrávajú dôležitú úlohu aj pri vzniku približne 20 % prípadov kolorektálneho karcinómu, pričom u pokrvných príbuzných zvyšujú riziko jeho výskytu 2 až 3-násobne.

Ulcerózna kolitída je dobre známym rizikovým faktorom kolorektálneho karcinómu. Ak ochorenie trvá viac ako 20 rokov a je postihnuté celé hrubé črevo, pravdepodobnosť vzniku nádoru sa zvyšuje na 24 %.

Medzi prekancerózne stavy patria aj polypy, difúzna familiárna polypóza hrubého čreva, Gardnerov syndróm, Peutz-Jeghersov syndróm, Turkov syndróm, Cronkiteov-Canadov syndróm, familiárna juvenilná polypóza, ako aj vilózne adenómy, divertikulóza, Crohnova choroba, pararektálne fistuly (1 % prípadov) a chronické neliečené análne fisúry.

Miera detekcie adenomatóznych polypov hrubého čreva sa pohybuje od 1,6 do 12 %. Počas kompletnej kolonoskopie sa polypy a klkové nádory zistia u 20 – 50 % ľudí nad 50 rokov a čím je veková skupina staršia, tým je miera detekcie vyššia. Solitárne adenomatózne polypy sa považujú za voliteľné prekancerózne ochorenie a difúzna adenomatóza je obligátne prekancerózne ochorenie.

Dochádza k pomalému vývoju polypov od najjednoduchšej štruktúry cez rôzne stupne atypie a dysplázie sliznice až po rozvoj rakoviny (v 70 % prípadov). Tento proces trvá najmenej 5 rokov a v priemere trvá 10 – 15 rokov. Index malignity pre jednotlivé polypy je 1:35, pre viacnásobné – 1:3.

Vilózne nádory sú exofytické útvary okrúhleho alebo predĺženého tvaru s charakteristickým zamatovým povrchom. Je to spôsobené množstvom klkov. Vilózny nádor je spravidla solitárny. Existujú nodulárne a plazivé formy klkov. Nodulárny nádor sa nachádza na širokej báze, niekedy sa mení na stopku. Plazivá forma nemá jediný nádorový uzol.

Difúzna polypóza sa objavuje v prepubertálnom veku, ale celý vývojový cyklus končí v 20-25 rokoch a do 40. roku života sa jej malignita vyskytuje v 100 % prípadov. Hereditárna adenomatóza hrubého čreva sa vyznačuje vysokým potenciálom pre malignitu. V neliečených prípadoch dochádza k úmrtiu v priemere vo veku 40-42 rokov, teda takmer o 25 rokov skôr ako pri bežnom kolorektálnom karcinóme.

Peutz-Jeghersov syndróm je totálna polypóza hrubého čreva, kombinovaná s melanínovou pigmentáciou na koži tváre (líca, okolo úst), sliznici pier a ústnej dutiny, koži chrbta prstov a malých kĺbov, okolo prirodzených otvorov. Rakovina hrubého čreva sa pri tomto syndróme vyvíja približne v 38 % prípadov.

U pacientov s familiárnou polypózou zahŕňa Turkov syndróm meduloblastómy a glioblastómy (nádory centrálneho nervového systému). V klinickom obraze dominujú neurologické symptómy a až potom symptómy polypózy.

Gardnerov syndróm, opísaný v roku 1953, sa vyznačuje kombináciou adenomatóznych polypov hrubého čreva, zubných anomálií, viacnásobných osteómov čeľustí a lebky, viacnásobných nádorov mäkkých tkanív (najmä fibrómového typu); mnohí pacienti majú viacnásobné fibrómy v mezentériu tenkého čreva, lipómy podkožného tkaniva a iných oblastí.

Vonkajšie prejavy Gardnerovho syndrómu často predchádzajú vývoju polypov o 10-20 rokov. Približne 10-15 rokov po objavení sa polypov hrubého čreva sa vyvíja rakovinová degenerácia.

Cronkiteov-Canadov syndróm je nehereditárna polypóza gastrointestinálneho traktu dospelých spojená s hyperpigmentáciou kože, škvrnitým vitiligom, alopéciou, dystrofiou nechtov, edémom, tetániou, glositídou a kataraktou.

Etiológia tohto syndrómu nie je známa. Existuje podozrenie na infekciu alebo imunodeficienciu. Klinický obraz je charakterizovaný proteinúriou, alopéciou, pigmentáciou kože a zmenami nechtov na rukách a nohách. Strata albumínu je spojená so zvýšenou tvorbou hlienu a mnohopočetnými nekrózami hrotov polypov. Klinicky sa to prejavuje hnačkou, úbytkom hmotnosti, bolesťami brucha, anorexiou, slabosťou, periodickým krvácaním počas defekácie a vracaním. Úmrtnosť je 60 %. Kolorektálne karcinómy sa vyvinú u 15 % pacientov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenézy

Najčastejšie sa rakovina vyvíja v sigmoidálnom hrubom čreve (50 % prípadov) a slepom čreve (15 % prípadov), menej často v iných častiach (vzostupné hrubé črevo - 12 %, pravý ohyb - 8 %, priečny hrubý črevo - 5 %, ľavý ohyb - 5 %, zostupný hrubý črevo - 5 % prípadov).

V konečníku je rakovinou najčastejšie postihnutá ampulárna časť (73,8 % prípadov), menej často supraampulárna časť (23,3 % prípadov) a análna časť (2,9 % prípadov).

Rakovina hrubého čreva sa vyskytuje v sliznici. Nádor sa mierne šíri pozdĺž črevnej steny. Za viditeľnými hranicami, aj pri endofytickej rakovine, sa zisťuje vo vzdialenosti maximálne 4-5, častejšie 1-2 cm.

Po prerastení všetkých vrstiev črevnej steny sa nádorový proces rozšíri do okolitých tkanív a orgánov. K oblasti hrubého čreva postihnutej nádorom sa môže pripojiť prameň veľkého omenta, tenkého čreva alebo jeho mezentéria.

Po vzniku zápalových zrastí dochádza k infiltrácii nádoru do orgánov spojených s hrubým črevom. Nádor sa často šíri smerom k mezenteriu hrubého čreva. U mužov sa rakovina konečníka najčastejšie šíri do semenných tuberkulov a prostaty a u žien do maternice a vagíny.

Špecifickým znakom rakoviny hrubého čreva je pomerne dlhé lokálne šírenie nádoru (vrátane rastu do okolitých orgánov a tkanív) pri absencii metastáz do regionálnych lymfatických uzlín, ktoré sa môžu objaviť pomerne neskoro.

Rakovina hrubého čreva sa podľa makroskopickej štruktúry delí (AM Ganichkin) na dve veľké skupiny: 1) exofytickú a 2) endofytickú.

Nasledujúce formy rakoviny hrubého čreva sa považujú za exofytické:

1. polypovitý nádor na stopke;
2. uzlovitý, so širokou základňou, v tvare hríbu, vyčnievajúci do črevného lúmenu; môže ulcerovať;
3. klkovitého papilárneho tvaru, karfiolovitého tvaru, pozostávajúceho z niekoľkých uzlov rôznych veľkostí.

V konečníku sa tiež rozlišuje plakovitý nádor, keď plochý uzol v hornej centrálnej časti má rovnaké rozmery ako na okrajoch. Má plochý alebo dokonca konkávny povrch.

Rozlišujú sa nasledujúce endofytické formy rakoviny hrubého čreva:

1. ulcerózny vo forme plochého vredu s jasnými vyvýšenými okrajmi; môže kruhovo pokrývať črevo, stenózovať jeho lúmen;
2. difúzne-infiltratívne, infiltrujúce celú hrúbku steny hrubého čreva bez jasných hraníc, čo spôsobuje zúženie lúmenu.

Exofytické formy rakoviny sú častejšie v pravej polovici hrubého čreva, sú nodulárne, polypoidné a vilózno-papilárne; nádor prerastá do lúmenu čreva. Endofytické nádory sú častejšie v ľavej polovici hrubého čreva. Majú tvar taniera a sú difúzne infiltratívne, v druhom prípade často kruhovo pokrývajú črevo a zužujú jeho lúmen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky rakovina hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva má rôzne príznaky, ktoré závisia od štruktúry a lokalizácie nádoru. Počiatočné obdobie („skorý rakovinový nádor“) je zvyčajne asymptomatické a ak sa zistí, tak najmä len pri bežnom vyšetrení alebo pri rektoskopii, kolonoskopii, irrigoskopii alebo digitálnom vyšetrení čreva, vykonanom pre iné podozrenie alebo existujúce ochorenie hrubého čreva.

O niečo neskôr, keď rakovina hrubého čreva dosiahne pomerne veľkú veľkosť a objavia sa prvé príznaky intoxikácie rakovinou a niektoré príznaky naznačujúce ťažkosti s pohybom obsahu hrubým črevom, sa zaznamená množstvo všeobecných nešpecifických príznakov, ako je nemotivovaná slabosť, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, „črevné ťažkosti“ (ťažkosť po jedle, nadúvanie a neurčitá bolesť brucha, dunenie, plynatosť, nestabilná stolica atď.). Neskôr sa príznaky nádorového poškodenia čreva stávajú výraznejšími.

Rakovina hrubého čreva vpravo sa často vyskytuje s črevným krvácaním, hypochrómnou anémiou a často aj bolesťou. V niektorých prípadoch môže palpácia odhaliť nodulárny nádor, ktorý napriek svojej pomerne veľkej veľkosti v tomto čase zvyčajne neblokuje črevo, takže príznaky črevnej obštrukcie sú pre túto lokalizáciu nádoru menej časté. Toto je tiež uľahčené tekutým obsahom pravej polovice hrubého čreva, ktorý voľne prechádza zúženou oblasťou.

Rakovina hrubého čreva vľavo často tvorí prstencovité zúženie lúmenu; nádor sa menej často palpuje, môže spôsobiť kŕčovité bolesti v bruchu, striedanie hnačky a zápchy, niekedy obraz čiastočnej obštrukčnej obštrukcie. V tomto prípade sa pozoruje obmedzené nadúvanie ľavej polovice brucha a viditeľná črevná peristaltika. V niektorých prípadoch stolica nadobúda tvar pásky alebo vzhľad „ovčích stolíc“. Bolesť sa objavuje skôr, keď je nádor lokalizovaný v análnom kruhu, keď je lokalizovaný v ampule konečníka, objavuje sa neskôr. Nádory konečníka sú sprevádzané poruchami defekácie. Nádory distálneho konečníka sa ľahko zisťujú digitálnym vyšetrením.

Príznaky rakoviny hrubého čreva sú charakterizované piatimi hlavnými syndrómami:

1. syndróm funkčných symptómov bez črevných porúch;
2. s črevnými poruchami;
3. syndróm črevnej obštrukcie;
4. syndróm patologického výtoku;
5. porušenia celkového stavu pacientov.

Prvý syndróm zahŕňa bolesť brucha a črevné ťažkosti (strata chuti do jedla - triedenie jedla, nevoľnosť, grganie, nepríjemné pocity v ústach, jednorazové vracanie, nadúvanie a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti).

Bolesť brucha sa vyskytuje u väčšiny pacientov (až u 90 %) – sú prvými príznakmi rakoviny hrubého čreva a hrubého čreva. Bolesť môže byť konštantná, tlaková, bolestivá, niekedy kŕčovitá. Spätné hádzanie črevného obsahu v dôsledku narušenia motorickej funkcie ileocekálneho uzamykacieho aparátu vedie k spastickým kontrakciám ilea, čo sa klinicky prejavuje bolesťou v pravej bedrovej oblasti.

Zápalový proces v samotnom nádore a okolo neho môže tiež spôsobiť bolesť. Ak je bolesť lokalizovaná v oblasti pečeňového ohybu, priečneho tračníka, mala by sa diferenciálna diagnostika vykonať s cholecystitídou, exacerbáciou peptického vredu. Ak je bolesť lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti, mala by sa vylúčiť akútna apendicitída.

Počiatočné príznaky rakoviny hrubého čreva rakovina hrubého čreva - črevné ťažkosti: nevoľnosť, grganie, nepríjemné ovisnutie v ústach, vracanie, periodické nadúvanie, pocit ťažkosti a plnosti v epigastrickej oblasti. Uvedené príznaky rakoviny hrubého čreva zameriavajú pozornosť pacientov a často aj lekárov na ochorenia žalúdka a žlčníka.

Fenomény črevného diskomfortu sa vysvetľujú neuroreflexnými väzbami ileocekálnej oblasti s inými orgánmi brušnej dutiny. Zápalový proces sprevádzajúci rakovinový nádor, ako aj absorpcia produktov rozkladu, črevného obsahu cez zmenenú sliznicu hrubého čreva, vedie k funkčným poruchám žalúdka, dvanástnika a pankreasu, ktoré sa prejavujú rovnakými príznakmi.

Syndróm črevnej poruchy zahŕňa príznaky rakoviny hrubého čreva, ktoré naznačujú závažnú dysfunkciu hrubého čreva: zápcha, hnačka, striedanie zápchy s hnačkou, nadúvanie a dunenie v bruchu. Príčinou črevných porúch je zhoršená motorická funkcia, paréza alebo naopak zrýchlená peristaltika čriev.

Klinické príznaky črevných porúch sa najčastejšie pozorujú pri rakovine ľavej polovice hrubého čreva. Je to spôsobené tým, že endofytické nádory ľavej polovice rýchlo vedú k zúženiu postihnutej oblasti čreva.

Progresia nádorového procesu vedie k zúženiu črevného lúmenu a narušeniu črevnej priechodnosti. Keďže priemer lúmenu pravých častí hrubého čreva je takmer dvakrát väčší ako priemer jeho ľavých častí, zúženie črevného lúmenu pri rakovine pravej polovice a narušenie črevnej priechodnosti nastáva oveľa pomalšie, s výnimkou nádoru ileocekálnej chlopne, kde môže k obštrukcii dôjsť pomerne skoro.

Preto črevná obštrukcia najčastejšie komplikuje (približne v 73 % prípadov) rakovinu ľavej polovice a menej často rakovinu pravej polovice hrubého čreva.

Úplná obštrukcia v oblasti nádoru je zriedkavá, ale príznaky obštrukcie sa objavujú, keď sa lúmen zúži na 1,0 - 0,6 cm. Črevná obštrukcia sa zvyčajne vyvíja v neskorých štádiách rakoviny, ale v niektorých prípadoch práve to privádza pacientov do zdravotníckych zariadení.

Medzi príznakmi rakoviny hrubého čreva by sa mal venovať značný význam patologickému výtoku. Výtok krvi, hlienu a hnisu s výkalmi počas defekácie je najcharakteristickejším príznakom rakoviny konečníka, ale možno ho pozorovať aj pri rakovine hrubého čreva, najmä jeho ľavej polovice.

Analýza klinických pozorovaní ukazuje, že krv v stolici môže byť prítomná nielen v neskorých štádiách rakoviny. Pri exofytickej rakovine sa krv môže objaviť aj v skorých štádiách; pri endofytických formách sa patologický výtok pozoruje menej často. Výdatný výtok pri rakovine hrubého čreva je zriedkavý. Denná strata krvi je v priemere okolo 2 ml.

Pozorujú sa poruchy celkového stavu pacientov. Medzi skorými prejavmi sa do popredia dostávajú také príznaky rakoviny hrubého čreva, ako je anémia, horúčka, celková nevoľnosť, slabosť a vychudnutie. Tento obraz je najtypickejší pre rakovinu pravej polovice hrubého čreva, najmä slepého čreva a vzostupného hrubého čreva.

Pacienti so zdanlivo dobrým zdravotným stavom pociťujú celkovú malátnosť, slabosť, zvýšenú únavu a rýchlu unaviteľnosť. Následne sa zaznamená bledosť kože, krvné testy odhalia hypochrómnu anémiu a niekedy je horúčka (telesná teplota 37,5 °C) jediným prvým príznakom rakoviny hrubého čreva.

Zvýšenie teploty (až do 39 °C) ako počiatočný príznak je medzi klinickými prejavmi rakoviny hrubého čreva pomerne zriedkavé a je zrejme spôsobené zápalovo-reaktívnymi ložiskami okolo nádoru, retroperitoneálnym tkanivom, regionálnymi lymfatickými uzlinami, ako aj absorpciou produktov rozpadu nádoru.

Podľa väčšiny klinických lekárov je rozvoj anémie (hemoglobín pod 90 g/l) spojený s intoxikáciou v dôsledku absorpcie produktov rozpadu nádoru a infikovaného črevného obsahu, nemožno však vylúčiť neuroreflexné účinky z ileocekálnej časti čreva, ktoré vedú k narušeniu hematopoetickej funkcie.

U jednej tretiny pacientov s rakovinou je anémia jediným klinickým príznakom prítomnosti malígneho procesu. Hypochromickú anémiu ako nezávislé ochorenie možno diagnostikovať, keď sa rakovina pravej polovice hrubého čreva vylúči klinicky, rádiologicky a dokonca aj chirurgicky.

Úbytok hmotnosti sa vyskytuje v pokročilých prípadoch rakoviny v kombinácii s inými príznakmi a má malý samostatný význam. Medzi všeobecné poruchy tela pacienta s rakovinou by sa mal zaradiť aj taký príznak, ako je strata plastických vlastností spojivového tkaniva, prejavujúca sa bezpríčinným výskytom hernií brušnej steny.

Okrem piatich skupín symptómov uvedených vyššie by sa mala venovať pozornosť dôležitému objektívnemu príznaku rakoviny hrubého čreva - hmatateľnému nádoru. Prítomnosť hmatateľného nádoru priamo naznačuje výrazný klinický obraz rakoviny hrubého čreva, ale to neznamená, že radikálna chirurgická liečba je nemožná. Nádor sa zistí objektívnym vyšetrením takmer u každého tretieho pacienta, častejšie pri rakovine slepého čreva a vzostupného hrubého čreva, pečeňového ohybu, menej často v sigmoidálnom hrubom čreve.

Starostlivé a cielené odhalenie počiatočných klinických prejavov umožňuje nielen podozrenie, ale pri vhodnom podrobnom vyšetrení aj včasné rozpoznanie rakoviny hrubého čreva.

Priebeh a komplikácie

Priebeh ochorenia je postupne progresívny. Zvyšuje sa anémia, zvyšuje sa sedimentácia erytrocytov (ESR), objavuje sa horúčka, progreduje rakovinová kachexia. V stolici sa často objavuje hlien a hnis. Ako nádor rastie, môže prerásť do susedných črevných slučiek, omenta a susedných orgánov a v niektorých prípadoch sa v dôsledku reakcie pobrušnice a výskytu adhézií vytvorí pomerne veľký konglomerát.

Priemerná dĺžka života pacientov bez liečby je 2-4 roky. Smrť nastáva v dôsledku vyčerpania alebo komplikácií: silného krvácania do čriev, perforácie čriev s následným rozvojom peritonitídy, črevnej obštrukcie, ako aj následkov metastáz.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Etapy

Existujú 4 štádiá rakoviny hrubého čreva:

1. malý nádor obmedzený na sliznicu alebo submukóznu vrstvu;
2. nádor, ktorý rastie do svalovej vrstvy a dokonca aj do seróznej membrány, ale nemá blízke ani vzdialené metastázy;
3. nádor, ktorý metastázoval do regionálnych lymfatických uzlín;
4. nádor, ktorý sa šíri do blízkych orgánov alebo má viacnásobné metastázy.

Medzinárodná klasifikácia podľa systému TNM presnejšie odráža celú rozmanitosť primárneho nádorového procesu a metastáz.

V závislosti od veľkosti primárneho nádoru sa rozlišuje Tis (karcinóm in situ) a T1-T4. Absencia alebo prítomnosť metastáz v regionálnych a vzdialených lymfatických uzlinách sa označuje ako N0-N1 a N4 (kategórie N2 a N3 sa nepoužívajú); absencia alebo prítomnosť vzdialených metastáz - ako M0 a Mi. Používa sa aj histopatologické klasifikačné hodnotenie rakoviny (podľa histologického vyšetrenia biopsií) - Gi, G2 a G3, čo znamená vysoký, stredný a nízky stupeň diferenciácie rakovinových buniek.

Onkológovia používajú túto klasifikáciu v ešte podrobnejšej verzii.

Podľa makroskopického obrazu existuje exofytická forma rakoviny (zvyčajne v pravých častiach hrubého čreva) a endofytická (zvyčajne v ľavých častiach hrubého čreva). Exofytická rakovina je nodulárny nádor, zvyčajne umiestnený na širokej báze a rastúci do lúmenu čreva, zvyčajne ide o polypoidný alebo papilárny karcinóm. Počas rastu môže nádor niekedy spôsobiť čiastočnú alebo úplnú obštrukciu čreva, jeho povrch sa môže stať nekrotickým, čo vedie k črevnému krvácaniu. Endofytický karcinóm sa šíri pozdĺž črevnej steny, často ju obaľuje prstencovito, a smerom k peritoneu. Nádor je scirhózna alebo ulcerózna forma rakoviny. Histologické vyšetrenie najčastejšie odhalí adenokarcinóm, oveľa menej často - solídny a mukózny karcinóm.

Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín sa často pozorujú až v neskorších štádiách ochorenia. Vzdialené metastázy sa najčastejšie nachádzajú v pečeni.

Rakovina konečníka je najčastejšie lokalizovaná v ampule, vyskytuje sa ulcerózna, papilomatózna, hubovitá a infiltratívna forma. Histologická forma rakoviny konečníka môže byť tiež rôzna: adenokarcinóm, želatínový, solídny karcinóm, menej často - dlaždicobunkový karcinóm. Ako nádor rastie, prerastá do susedných orgánov: močového mechúra, maternice, krížovej kosti. Rakovina konečníka metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, chrbtice, pečene.

Rakovina hrubého čreva sa môže lokalizovať v ktorejkoľvek z jeho častí, najčastejšie však v konečníku. Konečník sa zvyčajne delí na dolnú ampulárnu časť, približne 5 cm, strednú ampulárnu časť (5-10 cm) a hornú ampulárnu časť (10-15 cm). Sigmoidálny hrubý črevo je druhým najčastejším úsekom a hrubé črevo je tretím. V hrubom čreve môže byť postihnutá ktorákoľvek z jeho troch častí, ale nádor sa najčastejšie nachádza v pečeňovom a slezinnom uhle. Nádor spravidla rastie ako jeden uzol, ale môže sa vyvinúť aj multicentrický karcinóm, zvyčajne geneticky spojený s polypózou.

Klinická klasifikácia kolorektálneho karcinómu podľa TNM (IPRS, 2003)

T - primárny nádor:

Tx - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru;

T0 - primárny nádor nie je určený;

Tis - intraepiteliálne alebo s inváziou sliznice;

T1 - nádor infiltruje črevnú stenu do submukózy;

T2 - nádor infiltruje svalovú vrstvu črevnej steny;

T3 - nádor infiltruje subserózu alebo tkanivo neperitonealizovaných oblastí hrubého čreva a konečníka;

T4 - nádor prerastá viscerálny peritoneum alebo sa priamo šíri do susedných orgánov a štruktúr.

Regionálne lymfatické uzliny sú parakolické a pararektálne, ako aj lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž iliakálnych, pravých hrubých, stredných hrubých, ľavých hrubých, dolných mezenterických a horných rektálnych (hemoroidálnych) a vnútorných iliakálnych artérií.

Nx - nedostatočné údaje na posúdenie regionálnych lymfatických uzlín;

N0 - žiadne známky metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín;

N1 - metastázy v 1-3 regionálnych lymfatických uzlinách; N2 - metastázy v 4 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách. M - vzdialené metastázy:

Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz;

M0 - žiadne známky vzdialených metastáz; M1 - vzdialené metastázy sú prítomné.

Zoskupovanie podľa etáp

Fáza 0 - Tis N0 M0

I. štádium

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Druhá fáza

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Tretia fáza

• Ľubovoľný T N1 M0
• Ľubovoľný T N2 M0

Štádium IV – Akýkoľvek T Akýkoľvek NM

Dukesovo štádium (Dukesovo štádium) G. Dukes (1932) identifikoval štyri štádiá rakoviny hrubého čreva:

• A. Nádor je lokalizovaný v sliznici črevnej steny bez prerastania do iných vrstiev. Do tejto skupiny patria polypoidné, ľahko odstrániteľné nádory s ulcerovaným povrchom.
• B. Nádor je ulcerovaný, prerastá všetkými vrstvami črevnej steny a je dokonca fixovaný, ale metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sa zvyčajne nepozorujú.
• C. Nádor má rovnakú povahu ako v skupine „B“, ale s prítomnosťou metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
• D. Túto skupinu predstavuje primárny nádor s metastázami do vzdialených orgánov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinická klasifikácia rakoviny konečníka podľa TNM (IPRS, 2003)

T - primárny nádor:

Tx - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru;

T0 - primárny nádor nie je určený;

Tis - preinvazívny karcinóm;

T1 - nádor do 2 cm v najväčšom rozmere;

T2 - nádor do 5 cm v najväčšom rozmere;

TZ - nádor väčší ako 5 cm v najväčšom rozmere;

T4 - nádor akejkoľvek veľkosti, rastúci do susedných orgánov: vagíny, močovej trubice, močového mechúra (postihnutie jedného svalového zvierača sa neklasifikuje ako T4). N - regionálne lymfatické uzliny:

Nx - nedostatočné údaje na posúdenie regionálnych lymfatických uzlín;

N0 - žiadne známky metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín;

N1 - metastázy v perirektálnych lymfatických uzlinách;

N2 - metastázy v iliakálnych alebo inguinálnych lymfatických uzlinách na jednej strane;

N3 - metastázy v perirektálnych a inguinálnych lymfatických uzlinách a/alebo v iliakálnych a/alebo inguinálnych lymfatických uzlinách na oboch stranách.

Zoskupovanie podľa etáp

Fáza 0

• Tis N0 M0

I. štádium

• T1 N0 M0

Druhá fáza

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Štádium IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Štádium IIIB

• T4 N1 M0
• Ľubovoľný T N2, N3 M0

Štádium IV

• Ľubovoľný T Ľubovoľný NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formuláre

Klasicky sa podľa návrhu A. M. Ganichkina (1970) rozlišuje šesť klinických foriem rakoviny hrubého čreva:

1. toxicko-anemická, charakterizovaná prevahou všeobecných porúch a progresívnej hypochrómnej anémie;
2. enterokolitická, charakterizovaná komplexom symptómov dominantných črevných porúch;
3. dyspeptická, pri ktorej prevládajú funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu; takíto pacienti sú často vyšetrení s diagnózou „gastritídy“, „peptického vredu“, „rakoviny žalúdka“, „chronickej pankreatitídy“;
4. obštrukčná, ktorá sa vyznačuje skorým objavením sa komplexu symptómov črevnej obštrukcie;
5. pseudo-zápalové, medzi počiatočnými klinickými prejavmi ktorých sa do popredia dostávajú príznaky zápalového procesu v brušnej dutine: bolesť brucha, podráždenie pobrušnice a napätie svalov brušnej steny, zvýšená teplota, zvýšená leukocytóza a zvýšená ESR; tento komplex symptómov je klinickým prejavom zápalového procesu, často sprevádzajúceho rakovinu hrubého čreva;
6. atypický nádor, charakterizovaný prítomnosťou hmatateľného nádoru v brušnej dutine s malými klinickými príznakmi ochorenia.

Makroskopické formy a vzorce rastu

V závislosti od povahy rastu sa rozlišujú tieto formy rakoviny hrubého čreva:

1. exofytický - plakovitý, polypózny, s veľkými hľuzami;
2. prechodná (exo- a endofytická) - rakovina v tvare tanierika;
3. endofytický - endofyticko-ulcerózny a difúzne-infiltratívny

Exofytické rakoviny sa častejšie pozorujú v pravej polovici hrubého čreva a v ampulárnej časti konečníka. Endofytický rast je typickejší pre rakovinu ľavej polovice hrubého čreva a rektosigmoidálnej časti.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopická štruktúra

Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie črevných nádorov (č. 15 WHO, Ženeva, 1981) sa rozlišujú tieto typy rakoviny hrubého čreva:

1. adenokarcinóm;
2. mucinózny (mukózny) adenokarcinóm;
3. karcinóm signetového prstenca;
4. spinocelulárny karcinóm;
5. spinocelulárny karcinóm žľazy;
6. nediferencovaná rakovina;
7. neklasifikovateľná rakovina.

Adenokarcinóm tvorí viac ako 90 % všetkých karcinómov v hrubom čreve a konečníku. Nádor je tvorený atypickým glandulárnym epitelom, ktorý tvorí rôzne štruktúry – tubulárne, acinárne, papilárne. V tomto prípade sú možné rôzne stupne diferenciácie rakoviny.

Vysoko diferencovaný adenokarcinóm sa vyznačuje histologickými a cytologickými znakmi normálneho počiatočného epitelu, zatiaľ čo glandulárne štruktúry nádoru sú jednotné, postavené z absorpčných kolonocytov, medzi ktorými sú Panethove a Kulchitskyho bunky. V lúmene žliaz je dostatočné množstvo sekrétu. Slabo diferencovaný adenokarcinóm sa vyznačuje histologickými a cytologickými znakmi, ktoré sa len nejasne podobajú normálnemu epitelu - bunky sú extrémne polymorfné, je zaznamenaný veľký počet atypických mitóz. Pohárkovité bunky nie sú detekované. Žľazy, ktoré tieto bunky tvoria, sa tiež vyznačujú veľkou rozmanitosťou. Stredne diferencovaný adenokarcinóm je rakovina, ktorá podľa súboru histologických znakov zaujíma medziľahlú polohu medzi dobre a slabo diferencovanými nádormi.

Rakovina sliznice je adenokarcinóm charakterizovaný výraznou produkciou hlienu. Existujú 2 typy tohto nádoru. Prvý typ - nádor má žľazovú štruktúru, mucín je obsiahnutý v lúmene žliaz, tie druhé pripomínajú „jazerá“ naplnené hlienom; okrem toho je mucín prítomný v stróme nádoru. Druhý typ - nádor je tvorený prameňmi alebo skupinami buniek obklopenými hlienom. Pri oboch typoch rakoviny sliznice je potrebné posúdiť stupeň diferenciácie podľa rovnakých kritérií ako pri adenokarcinóme.

Karcinóm signatárneho prstenca je nádor pozostávajúci výlučne z signatárnych prstencových buniek, ktorých cytoplazma obsahuje hlienový obsah.

Spinocelulárny karcinóm hrubého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva je extrémne zriedkavý. Nachádza sa hlavne v prechodovej zóne medzi konečníkom a análnym kanálom. Nádor je tvorený atypickými dlaždicovými epitelovými bunkami, ktoré sa vyznačujú medzibunkovými mostíkmi a keratínom - intracelulárnym (nekeratinizujúci karcinóm) a extracelulárnym (keratinizujúci karcinóm). Spinocelulárny keratinizujúci karcinóm je extrémne zriedkavý nádor.

Spinocelulárny karcinóm je extrémne zriedkavý variant nádoru, ktorý pozostáva z dvoch zložiek: adenokarcinómu a spinocelulárneho karcinómu. Pri adenokarcinóme sa niekedy pozorujú malé ložiská spinocelulárnej transformácie.

Nediferencovaná rakovina je nádor tvorený atypickými epitelovými bunkami, ktoré neobsahujú hlien a netvoria žľazy. Nádorové bunky sú často polymorfné, niekedy monomorfné, tvoria vrstvy a vlákna oddelené riedkou strómou spojivového tkaniva.

Ak histologicky zistený nádor nepatrí do žiadnej z vyššie uvedených a opísaných kategórií, nazýva sa neklasifikovateľným karcinómom.

Klasifikácia WHO (1981) tiež identifikuje skupinu nádorov análneho kanála a konečníka. V análnom kanáli sa identifikujú nasledujúce histologické typy rakoviny:

1. dlaždicový;
2. rakovina podobná bazocelulárnej (bazaloidná);
3. mukoepidermoidný;
4. adenokarcinóm;
5. nediferencovaný;
6. nezaradené.

Spinocelulárny karcinóm má často nerohovatejúcu štruktúru a veľmi zriedkavo - keratinizujúcu. Rakovina pripomínajúca bazaliom (bazaloid) sa odporúča nazývať „kloakogénna rakovina“, podľa morfológie sa líši aj v závislosti od stupňa diferenciácie. Mukoepidermoidná rakovina je kombináciou hlienotvorných, epidermoidných buniek a intermediárnych buniek. Adenokarcinóm v análnom kanáli sa delí na 3 typy: rektálny typ, adenokarcinóm rektálnych žliaz a adenokarcinóm v rektálnej fistule.

Na posúdenie stupňa malignity rakoviny hrubého čreva by sa okrem histologického typu a stupňa diferenciácie rakoviny mala zohľadniť aj hĺbka invázie steny, bunkový polymorfizmus, mitotická aktivita, lymfocytová a fibroblastová reakcia strómy a forma šírenia nádoru.

Rakovina hrubého čreva metastázuje lymfogénne do regionálnych lymfatických uzlín a hematogénne do pečene. V prípadoch pokročilého karcinómu sa hematogénne metastázy niekedy zisťujú v kostiach, pľúcach, nadobličkách a mozgu. Spravidla je však takáto lokalizácia sekundárnych nádorových uzlín zriedkavá a častejšie, aj v prípade fatálneho výsledku, je proces obmedzený na poškodenie pečene. V niektorých prípadoch sú možné implantačné metastázy vo forme peritoneálnej karcinomatózy.

Medzinárodná histologická klasifikácia črevných nádorov

Epitelové nádory.

1. Adenokarcinóm (75-80 % prípadov). Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie WHO sa uvádza stupeň jeho diferenciácie (vysoko, stredne, slabo diferencovaný).
2. Mucinózny adenokarcinóm (až 10-12 % prípadov).
3. Karcinóm signatárneho prstenca (až 3-4 %).
4. Spinocelulárny karcinóm (do 2 %).
5. Nediferencovaná rakovina.
6. Karcinoidy.
7. Zmiešaný karcinoid-adenokarcinóm.

Neepiteliálne (mezenchymálne nádory).

1. Gastrointestinálny stromálny nádor (GIST).
2. Leiomyosarkóm.
3. Angiosarkóm.
4. Kaposiho sarkóm.
5. Melanóm.
6. Malígny lymfóm.
7. Malígny neurilemóm (schwannóm).

Väčšina zhubných nádorov hrubého čreva má štruktúru adenokarcinómu (približne 90 % pacientov), menej často - slizničný adenokarcinóm (rakovina sliznice), karcinóm signatárneho prstenca (mukocelulárny karcinóm), dlaždicobunkový karcinóm (keratinizujúci a nekeratinizujúci) a nediferencovaný karcinóm.

Komplikácie a následky

Najčastejšou komplikáciou je črevná obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku obštrukcie črevného lúmenu nádorom. Vyskytuje sa u 10 – 15 % pacientov. Vývoj obštrukčnej obštrukcie pri rakovine ľavej polovice hrubého čreva sa pozoruje 4 – 6-krát častejšie ako pri rakovine pravej polovice. Zriedkavo môže byť črevná obštrukcia spôsobená invagináciou exofyticky rastúceho nádoru, volvulom slučky čreva postihnutej nádorom.

Zápal v tkanivách obklopujúcich nádor sa vyvíja u 12 – 35 % pacientov. V tomto prípade sa vyvíja klinický obraz abscesu alebo flegmónu. Ak je patologický proces lokalizovaný v slepom čreve, môže prebiehať pod rúškom akútnej apendicitídy v štádiu apendikulárneho infiltrátu.

Medzi závažné formy klinického priebehu patria rakovinové nádory komplikované perforáciou črevnej steny (2 – 5 % prípadov). Perforácia nádoru môže nastať smerom do brušnej steny alebo retroperitoneálneho priestoru, ako aj do voľnej brušnej dutiny; v zriedkavých prípadoch dochádza k nepriamej perforácii nádoru do brušnej dutiny prienikom abscesu nachádzajúceho sa okolo nádoru.

Dlhodobé zadržiavanie hustých stolíc môže viesť k tvorbe preležanín v črevnej stene priamo nad nádorom a k prasknutiu steny (diastatická perforácia - perforácia z pretečenia). Klinický obraz diastatickej perforácie sa vyznačuje zvláštnou závažnosťou priebehu. Zvýšenie klinického obrazu črevnej obštrukcie s náhlym rozvojom násilnej peritonitídy je indikátorom perforácie z preťaženia čreva.

S rozvojom rakoviny hrubého čreva sa šíri do susedných orgánov (v 15 – 20 % prípadov). Keď nádor prerastie do perirenálneho tkaniva, močovodu a obličiek, pridávajú sa dysurické poruchy, mierna hematúria a albuminúria. Pri tvorbe fistuly hrubého čreva a močového mechúra sa môže vyskytnúť pneumatúria a dokonca aj fekalúria.

Invázia retroperitoneálnej časti dvanástnika a pankreasu je klinicky charakterizovaná zvýšením bolesti, výskytom hnačky, nevoľnosťou, vracaním a zhoršením celkového stavu pacienta. Vnútorné fistuly s inváziou rakoviny hrubého čreva často ústia do tenkého čreva, močového mechúra a žalúdka, ale patologické anastomózy sa môžu tvoriť aj s dvanástnikom, žlčníkom a medzi rôznymi časťami hrubého čreva.

Keď sa rakovina hrubého čreva rozšíri do žalúdka, pacienti pociťujú pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, grganie a pravidelné vracanie. Keď maternica a jej prívesky rastú, objavuje sa bolesť v podbrušku, menštruačný cyklus je narušený a objavuje sa krvavý alebo mukopurulentný vaginálny výtok.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastázy rakoviny hrubého čreva

K metastázam dochádza lymfatogénnou (30 % prípadov), hematogénnou (50 % prípadov) a implantačnou (20 % prípadov) cestou.

Hlavná cesta metastázovania rakoviny hrubého čreva je lymfogénna, pričom najprv sú postihnuté lymfatické uzliny prvého rádu, ktoré sa nachádzajú v mieste úponu mezentéria k črevnej stene. Následne sú postihnuté lymfatické uzliny v oblasti rozdelenia mezenterických ciev a ešte neskôr lymfatické uzliny koreňa mezenteria.

Hlavné zóny regionálnych metastáz rakoviny konečníka identifikoval Miles už v roku 1908. Ukázal, že šírenie nádorového procesu prebieha v troch smeroch: vzostupne, laterálne a zostupne.

Lymfogénne šírenie rakoviny konečníka prebieha pozdĺž horných rektálnych lymfatických ciev do anorektálnych uzlín a potom do lymfatických uzlín nachádzajúcich sa na báze dolnej mezenterickej tepny a ďalej do retroperitoneálnych paraaortálnych a preaortálnych lymfatických uzlín. Možné sú aj metastázy rakoviny konečníka pozdĺž stredných hemoroidálnych tepien do iliakálnych lymfatických uzlín, ako aj retrográdne pozdĺž dolných hemoroidálnych tepien do trieslových lymfatických uzlín. Podľa rôznych autorov sú regionálne lymfatické uzliny pri rakovine hrubého čreva a konečníka postihnuté v 40 – 60 % prípadov.

Vzostupné metastázy postihujú pararektálne, horné rektálne a dolné mezenterické uzliny, laterálne šírenie postihuje stredné rektálne, obturátorové, vnútorné iliakálne a spoločné iliakálne uzliny a zostupné šírenie postihuje trieslové lymfatické uzliny.

V závislosti od oblasti, v ktorej je nádor lokalizovaný, bolo identifikovaných niekoľko vzorcov metastáz rakoviny konečníka. Predpokladá sa, že v prípade rakoviny hornej ampulárnej časti sú metastázami najčastejšie postihnuté lymfatické uzliny pozdĺž hornej rektálnej tepny, dolnej mezenterickej tepny a aorty, v prípade rakoviny dolnej a strednej ampulárnej časti - iliakálne lymfatické uzliny a panvové uzliny a v prípade rakoviny konečníka - inguinálne lymfatické uzliny čreva.

Lymfatické metastázy sú jedným z dôvodov, prečo je pravdepodobnosť recidívy po operácii rakoviny konečníka veľmi vysoká. Preto sa pri operácii rakoviny konečníka lymfatický drenážny systém vždy považoval za jeden z hlavných cieľov, ktorého vplyv by mohol zlepšiť dlhodobé výsledky.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogénne metastázy

Hematogénne šírenie rakoviny je založené na procese embolizácie venóznych výtokových ciest z orgánov postihnutých malígnymi nádormi rakovinovými bunkami. Prenikanie rakovinových buniek do venóznych ciev nastáva hlavne v dôsledku invázie a deštrukcie cievnych stien nádorom. Ako je známe, väčšina venóznej krvi cez horné a dolné mezenterické žily vstupuje do portálnej žily a iba z distálneho konečníka prúdi do dolnej dutej žily. Uvedené anatomické znaky obehového systému hrubého čreva vysvetľujú, prečo rakoviny tejto lokalizácie metastázujú hlavne do pečene. Synchrónne metastázy do pečene sa vyvíjajú u 10 – 15 % pacientov s rakovinou hrubého čreva. Druhé miesto vo frekvencii vzdialených metastáz zaujímajú pľúca a metastázy sú najčastejšie mnohopočetné. Metastázy do pľúc pri rakovine hrubého čreva sa zistia počas pitiev zosnulých pacientov v 22,3 % prípadov.

Menej často ako v pečeni a pľúcach, ale stále relatívne často, rakovina hrubého čreva metastázuje do kostí kostry: do lumbosakrálnej chrbtice, panvových kostí, rebier, hrudnej kosti, stehenných kostí, kľúčnej kosti a mozgu.

Implantačné metastázy

Keď celá hrúbka črevnej steny rastie a nádor dosiahne seróznu membránu, rakovinové bunky sa môžu implantovať na povrch pobrušnice, na povrch zdravej sliznice v proximálnych alebo distálnych častiach čreva nachádzajúcich sa od nádoru, ako aj na okolitých orgánoch a tkanivách.

Nádorové bunky najčastejšie priľnú k parietálnemu alebo viscerálnemu peritoneu, čoskoro sa prejavia ako charakteristické mnohopočetné vyrážky podobné prosu. Tuberkulózy sú na dotyk husté a zvyčajne majú sivobielu farbu. V brušnej dutine sa objavuje ascitická tekutina, ktorá má zvyčajne hemoragický charakter.

Diagnostika rakovina hrubého čreva

Diagnóza rakoviny hrubého čreva má nasledujúce hlavné ciele:

• stanovenie lokalizácie rakoviny hrubého čreva, jej rozsahu, anatomického vzoru rastu a morfologickej štruktúry;
• stanovenie lokálnej a vzdialenej prevalencie nádorového procesu;
• posúdenie celkového stavu pacienta a funkcie životne dôležitých orgánov a systémov.

Vyšetrenie pacienta začína dôkladným štúdiom sťažností a anamnézy ochorenia. Počas fyzikálneho vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť farbe kože, stavu periférnych lymfatických uzlín, najmä inguinálnych. Pri palpácii brucha možno zistiť nádorovitý útvar, spravidla s veľkými rozmermi nádoru, ako aj bolestivý infiltrát, ktorý naznačuje pridanie zápalu. U vychudnutých pacientov možno palpovať pečeň postihnutú metastázami.

Objektívne vyšetrenie končí palpáciou konečníka a u žien vaginálnym vyšetrením. Digitálne vyšetrenie je účinné u 70 % pacientok. Ak sa nádor dostane prstom, možno určiť jeho lokalizáciu od okraja, ako aj mobilitu vo vzťahu k okolitým štruktúram.

Rektomanoskopia umožňuje diagnostikovať rakovinu konečníka a dolného sigmoidálneho hrubého čreva, určiť jej rozsah, anatomický tvar rastu a tiež odobrať biopsiu na určenie morfologickej štruktúry nádoru.

Röntgenové vyšetrenie hrubého čreva umožňuje identifikovať až 90 % nádorov. Ako kontrastná látka sa najčastejšie používa síran bárnatý. Kontrastná látka sa môže užívať perorálne a potom sa jej pohyb gastrointestinálnym traktom monitoruje pomocou opakovaných röntgenových vyšetrení. Kontrastná látka sa najčastejšie podáva klystírom. Technika takéhoto röntgenového vyšetrenia (irigoskopia) pozostáva z nasledujúcich fáz:

• štúdium kontúr čreva, keď je pevne naplnené kontrastom;
• štúdium úľavy sliznice po čiastočnom vyprázdnení čreva;
• vyšetrenie po zavedení vzduchu do čreva (dvojitý kontrast).

Rádiografické príznaky rakoviny hrubého čreva:

• obštrukcia črevného lúmenu s výraznou deformáciou kontúr;
• zúženie črevného lúmenu;
• porucha výplne;
• plochý „výklenok“ v črevnom obryse;
• zmeny v reliéfe črevnej sliznice;
• absencia peristaltiky v zmenenej časti čreva;
• rigidita črevnej steny;
• porušenie evakuácie kontrastnej látky.

Kolonoskopia je endoskopická metóda vyšetrenia hrubého čreva. Táto diagnostická metóda je dostupná pre nádory s priemerom do 1 cm, ktoré sa často zisťujú počas irigoskopie. Bohužiaľ, nie vždy je možné vykonať kompletnú kolonoskopiu. V tomto ohľade by sa malo vyšetriť celé hrubé črevo pomocou kolonoskopie aj irigoskopie. Toto je obzvlášť dôležité v prípade viacnásobných lézií hrubého čreva, keď distálne umiestnený nádor zužuje lúmen čreva a neumožňuje zavedenie kolonoskopu za miesto zúženia. Nádory umiestnené vyššie sa teda diagnostikujú počas operácie alebo, čo je ešte horšie, po nej. Vizuálna diagnostika počas kolonoskopie musí byť overená morfologicky.

Teoreticky je ideálnou metódou na posúdenie T kritéria endoskopický ultrazvuk. Ultrazvuková kolonoskopia sa navrhuje ako metóda na objasnenie diagnózy epitelových neoplaziem hrubého čreva, ktorá umožňuje podľa endosonografických kritérií rozlíšiť benígne a malígne nádory, určiť hĺbku ich invázie do črevnej steny a stanoviť prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

Pomocou ultrazvukovej kolonoskopie je možné získať predtým nedostupné diagnostické informácie z hľadiska povahy, objemu a kvality:

• detekcia a hodnotenie rôznych neoplaziem hrubého čreva na základe známej endoskopickej sémiotiky, určenie ich povahy, veľkosti, typu rastu, získanie fragmentov tkaniva na morfologické štúdium;
• stanovenie absencie alebo prítomnosti invázie nádoru (vrátane posúdenia jeho hĺbky) zisteného novotvaru do hrúbky steny hrubého čreva;
• stanovenie lokálnej prevalencie zistených malígnych novotvarov, postihnutie orgánov a tkanív susediacich s postihnutou oblasťou črevnej steny a regionálnych periintestinálnych lymfatických uzlín.

Bolo zistené, že citlivosť ultrazvukovej kolonoskopie v diferenciálnej diagnostike epitelových neoplaziem hrubého čreva je 96,7 %, špecificita je 82,4 %.

Správne určenie hĺbky invázie nádoru do steny hrubého čreva je možné v 75,4 % prípadov, pričom najlepšie výsledky sa dosiahli pri stanovení invázie T3 a T4, kde diagnostická presnosť bola 88,2 a 100 %.

Presnosť ultrazvukovej kolonoskopie pri vizualizácii regionálnych lymfatických uzlín je 80,3 %, senzitivita je 90,9 %, špecificita je 74,4 %. Pri posudzovaní charakteru vizualizovaných perikolárnych lymfatických uzlín ultrazvukovými znakmi je diagnostická presnosť 63,6 %.

Rozlišovacie schopnosti ultrazvukovej kolonoskopie a iných inštrumentálnych diagnostických metód boli študované v porovnávacom aspekte.

Vo všetkých kritériách hodnotenia účinnosti je metóda ultrazvukovej kolonoskopie lepšia ako rutinná metóda (presnosť je o 9,5 % vyššia, citlivosť o 8,2 % vyššia, špecificita je 11,8 %). Z hľadiska diagnostickej účinnosti ultrazvuková kolonoskopia tiež prekonáva röntgenovú metódu vyšetrenia nádorov hrubého čreva. Presnosť ultrazvukovej kolonoskopie bola o 6,7 % vyššia, citlivosť o 20 % vyššia a špecificita je 10 %.

Ultrazvuková kolonoskopia je teda najinformatívnejšou, neinvazívnou, opakovateľnou a bezpečnou metódou objektívnej objasňujúcej diagnostiky epitelových novotvarov hrubého čreva, ktorej diagnostická účinnosť výrazne prevyšuje účinnosť všetkých bežných metód hardvérovej a inštrumentálnej diagnostiky používaných doteraz v klinickej onkológii.

Schopnosť počítačovej tomografie (CT) detekovať inváziu nádoru cez črevnú stenu je v porovnaní s EUS veľmi obmedzená. Dobrá citlivosť CT (82 – 89 %) je v skutočnosti sprevádzaná nízkou špecificitou (51 %), najmä kvôli tomu, že nádor má nepravidelne tvarovaný vonkajší okraj obklopený edematóznym perirektálnym tukovým tkanivom, čo vedie k nadhodnoteniu štádia šírenia.

Nukleárna magnetická rezonancia (NMR) nedokáže s vysokou presnosťou posúdiť infiltráciu steny konečníka nádorom, ale podobne ako CT poskytuje dobrú predstavu o postihnutí okolitých tkanív a štruktúr a v 81 – 82 % prípadov predpovedá metastázy do regionálnych lymfatických uzlín.

Pokiaľ ide o hodnotenie N kritéria, špecifické informácie možno získať pomocou EUS, CT panvy a MRI. Na zlepšenie presnosti diagnostiky metastáz do lymfatických uzlín sa používajú špecifickejšie vyšetrenia, ako je lymfangiografia, intersticiálna lymfoscintigrafia (s koloidným roztokom trisulfidu antimonitého Tc-99t injektovaným do hĺbky 4 cm do každej ischiorektálnej jamky), rektálna lymfoscintigrafia (s Tc-99t - koloidným roztokom sulfidu cínatého injektovaným do submukózy konečníka pomocou špeciálnej ihly cez rektoskop) a rektálna imunolymfoscintigrafia s monoklonálnymi protilátkami.

Pokiaľ ide o hodnotenie kritéria M, je známe, že synchrónne metastázy v pečeni sa vyvíjajú u 10 – 15 % pacientov s rakovinou konečníka a prejavujú sa ako bolesť v pravom hornom kvadrante brucha: v pravom hypochondriu, v pravej zadnej časti hrudníka alebo v pravom ramene. Bolesť môže byť chronická alebo akútna, spôsobená krvácaním alebo nekrózou metastáz. Zväčšenie pečene možno diagnostikovať počas bežného klinického vyšetrenia pacientov bez ťažkostí. Echotomografia (ultrazvuk) pečene je prvou metódou v diagnostike metastáz, hoci je menej presná ako CT alebo MRI, najmä u pacientov s difúznymi léziami parenchýmu pečene, pretože fibróza a zjazvenie tkaniva môžu skryť prítomnosť malých nádorov. CT a MRI by sa však nemali používať, ak neexistujú jasné indikácie. Pacienti, u ktorých sa ultrazvukom zistia metastázy v pečeni, by mali podstúpiť predoperačnú perkutánnu ihlovú biopsiu pre lepšie plánovanie chirurgickej liečby.

Na plánovanie liečby a určenie prognózy ochorenia je potrebné určiť charakteristiky biologickej agresivity nádorov s rôznou rýchlosťou rastu, a teda aj s rôznymi kinetickými a klinickými charakteristikami.

Najdôležitejšie sú tu operačné markery, ako je CEA, stupeň diferenciácie, indexy bunkovej proliferácie, DNA ploidia. Test karcinoembryonálneho antigénu (CEA) je užitočný a je základom pre monitorovanie pacienta a pomáha pri prognóze. V skutočnosti existuje jasná korelácia medzi predoperačnou hladinou CEA, diferenciáciou a štádiom ochorenia. Pri vysoko diferencovaných nádoroch sa zvýšenie CEA pozoruje v 61 % prípadov a pri slabo diferencovaných nádoroch iba v 3,5 % prípadov. Okrem toho indikátory CEA korelujú so štádiami nádorového procesu (čím pokročilejšie štádium, tým vyššia je CEA).

Stupeň diferenciácie nádorových buniek (G) je ďalším užitočným predoperačným parametrom, ktorý môže pomôcť pri biologickom hodnotení kolorektálnych nádorov. V súčasnosti sa rozlišujú štyri stupne diferenciácie: G1 - dobre diferencované nádory; G2 - stredne diferencované nádory; G3 - slabo diferencované nádory; G4 - nediferencované nádory. Táto klasifikácia je založená na analýze rôznych gastopatologických kritérií nádorových buniek, ako je mitotický index, strata jadrovej polarity, veľkosť jadra, hyperchromatizmus, glandulárna a bunková atypia, pleomorfizmus a invazívnosť. Približne 20 % nádorov konečníka je dobre diferencovaných, 50 % je stredne diferencovaných a zvyšných 30 % je slabo diferencovaných a nediferencovaných. Zdôrazňuje sa, že stupeň diferenciácie jasne koreluje s prítomnosťou metastáz v lymfatických uzlinách: metastázy v lymfatických uzlinách sa v G1, G2 a G3-4 pozorujú v 25 %, 50 % a 80 % prípadov.

Štúdia histogramov DNA kolorektálneho karcinómu z prietokovej cytometrie bola porovnaná s veľkosťou nádoru, stagingom podľa Dukeho klasifikácie, stupňom diferenciácie, predoperačnou hladinou CEA a prežívaním pacientov. Pri štúdiu diploidie DNA v nádoroch bola prognóza štatisticky horšia (p = 0,017) s nediploidnou DNA v porovnaní s diploidnou DNA, ale najhoršia prognóza bola s tetraploidnou DNA v nádorových bunkách.

Skríning rakoviny hrubého čreva

Spôsoby a prostriedky včasnej detekcie rakoviny hrubého čreva a prekanceróznych ochorení sa stále hľadajú. Účelnosť vykonávania preventívnych vyšetrení na odhalenie ochorení hrubého čreva je nepochybná. Počas vyšetrení sa však lekár stretáva s množstvom ťažkostí, predovšetkým s neochotou prakticky zdravého človeka podstúpiť takéto zákroky, ako je rektoskopia, kolonoskopia atď. Preto je potrebné vyvinúť organizačne ľahko realizovateľnú štúdiu. V súčasnosti je takýmto testom test na skryté krvácanie do stolice, ktorý bol vyvinutý začiatkom 60. rokov 20. storočia a od roku 1977 je zavedený do rozsiahlej klinickej praxe. Táto metóda je založená na známej guajakolovej reakcii, ktorú Gregor modernizoval a nazval ju „hemokultný test“.

Hemokultný test je dnes jediným skríningovým testom na kolorektálny karcinóm. Je ľahko vykonateľný a nevyžaduje si veľké náklady. Tento test sa široko používa v Európe a USA, ako aj v juhovýchodnej Ázii a Japonsku. Hemokultný test pomáha znížiť úmrtnosť na kolorektálny karcinóm o 14 – 18 %.

Skríning kolorektálneho karcinómu by sa mal vykonávať aspoň raz za dva roky. Ak je výsledok pozitívny, u každého pacienta by sa mala vykonať kolonoskopia.

Keďže rakovina hrubého čreva sa vyvíja prevažne z polypov, ktoré možno zistiť aj pomocou hemokultného testu, túto metódu možno považovať nielen za spôsob včasného odhalenia rakoviny, ale aj za spôsob jej prevencie. Detekcia a liečba polypov hrubého čreva je dôležitým preventívnym opatrením pri znižovaní rakoviny konečníka a hrubého čreva.

V Spojených štátoch bol navrhnutý ďalší skríningový test na včasnú detekciu kolorektálneho karcinómu. Metóda je založená na analýze hlienu odobratého z konečníka. Hlien zafarbený Schiffovým činidlom mení svoju farbu v prítomnosti neoplázie v hrubom čreve. Metóda je jednoduchá, lacná, rýchla a neposkytuje veľké percento falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. Test sa dodáva so súpravou na jeho vykonanie.

V poslednej dobe vzbudili značný záujem výskumy domácich a zahraničných výskumníkov, ktoré umožňujú genetický skríning kolorektálneho karcinómu. Bunky kolorektálneho karcinómu sa vylučujú stolicou, čo poskytuje potenciálnu príležitosť na včasné odhalenie ochorenia neinvazívnou metódou.

Metóda je založená na detekcii mutantných génov TP53, BAT26, K-KA5 v DNA buniek kolorektálneho nádoru izolovaných z výkalov a amplifikovaných pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Táto metóda je vo fáze vývoja, ale po dosiahnutí prijateľnej citlivosti a špecificity, ako aj nákladov, sú jej vyhliadky veľmi sľubné.

Nedávno bola na skríning kolorektálneho karcinómu navrhnutá koprologická štúdia nádorovej M2-pyruvátkinázy. Táto metóda umožňuje detekciu nekrvácajúcich nádorov v hrubom čreve a je vysoko citlivá a špecifická. Výsledky použitia tejto techniky zatiaľ neboli v ruskej literatúre opísané.

Pre zlepšenie kvality diagnostiky je potrebné zaviesť do klinickej praxe skríningové vyšetrenia s následným využitím rádiologických a endoskopických metód, ako aj vykonať ďalší vedecký vývoj kritérií, ktoré umožňujú vytvorenie skupiny s vysokým rizikom.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika rakoviny hrubého čreva sa vykonáva s tuberkulóznymi léziami čreva, benígnymi nádormi, polypmi a sarkómom hrubého čreva. Niekedy sa pri palpácii hrubého čreva zistí okrúhly útvar, ktorý neskúsený lekár často okamžite vyhodnotí ako rakovinový nádor, často však ide len o nahromadenie stolice v čreve a na druhý deň sa predtým palpovaný „nádor“ nestanoví. Ak sa nádorový útvar palpuje v pravej bedrovej oblasti, môže ísť o apendikulárny infiltrát.

Liečba rakovina hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva sa lieči chirurgicky. Pri chemoterapii sa v neoperovateľných prípadoch predpisuje 5-fluóruracil a fluórofur; prvý liek vo väčšine prípadov poskytuje najlepší výsledok. Účinok chemoterapie je však krátkodobý a pozoruje sa iba u polovice pacientov s rakovinou hrubého čreva.

V niektorých prípadoch sa rádioterapia vykonáva pred alebo po operácii. Účinnosť tejto liečby je však nízka. V pokročilých prípadoch, keď nie je možné vykonať radikálnu operáciu (resekciu postihnutej oblasti) a je narušená priechodnosť čriev, sa vykonáva paliatívna operácia, ktorá spočíva v uzavretí postihnutej oblasti čreva bypassovou anastomózou alebo v prípade rakoviny konečníka aplikáciou anus praeternaturalis. Symptomatická farmakoterapia sa v pokročilých prípadoch obmedzuje na predpisovanie antispazmodík a v prípade veľmi silnej bolesti - narkotických analgetík. Pri krvácaní a hypochrómnej anémii sú účinné hemostatiká, prípravky železa a krvné transfúzie.

Liečba rakoviny hrubého čreva zahŕňa chirurgický zákrok.

Pred operáciou hrubého čreva potrebujú pacienti predoperačnú prípravu zameranú na očistu čriev. V posledných rokoch sa na prípravu čriev perorálne používa fortran rozpustený v 3 litroch vody. Používa sa aj ortográdna výplach čriev zavedením 6-8 litrov izotonického roztoku cez sondu zavedenú do dvanástnika. Menej často sa používa bezstrusková diéta a čistiace klystíry.

Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva závisí od lokalizácie nádoru, prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií a metastáz a celkového stavu pacienta. Pri absencii komplikácií (perforácia, obštrukcia) a metastáz sa vykonávajú radikálne operácie - odstránenie postihnutých častí čreva spolu s mezentériom a regionálnymi lymfatickými uzlinami.

V prípade rakoviny pravej polovice hrubého čreva sa vykoná pravostranná hemikolektómia (odstráni sa terminálny ileum s dĺžkou 15-20 cm, slepé črevo, vzostupná a pravá polovica priečneho hrubého čreva) a operácia sa ukončí uložením ileotransverzálnej anastomózy end-to-side alebo side-to-side. V prípade rakoviny strednej tretiny priečneho hrubého čreva sa vykoná resekcia priečneho hrubého čreva a ukončí sa kolokoloanastomózou end-to-end. V prípade rakoviny ľavej polovice hrubého čreva sa vykoná ľavostranná hemikolektómia (odstráni sa časť priečneho hrubého čreva, zostupného hrubého čreva a časť sigmoidálneho hrubého čreva) s uložením transverzálnej sigmoidostómie. V prípade rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva sa vykoná resekcia čreva s odstránením regionálnych lymfatických uzlín.

V prípade komplikácií, ako je črevná obštrukcia, perforácia alebo zápal s rozvojom peritonitídy, sa vykonávajú dvojstupňové resekcie hrubého čreva s vonkajším odvedením črevného obsahu. Najbežnejšou z týchto operácií je Hartmannova operácia. Operácia sa navrhuje na liečbu rakoviny sigmoidálneho hrubého čreva a rektosigmoidálneho úseku. Resekcia čreva sa vykonáva s pevným zošitím distálneho úseku a vyvedením proximálneho úseku ako kolostómia. Obnovenie kontinuity čreva sa vykonáva po určitom čase pri absencii relapsu alebo metastáz.

V prítomnosti neoperovateľného nádoru alebo vzdialených metastáz sa vykonávajú paliatívne operácie na prevenciu črevnej obštrukcie: paliatívne resekcie, uloženie bypassovej ileotransverzálnej anastomózy, transverzálnej sigmoidálnej anastomózy alebo kolostómie.

Chemoterapia po operácii rakoviny hrubého čreva sa predpisuje pacientom, keď nádor prerástol celú hrúbku črevnej steny a keď sú metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. V pokročilom štádiu ochorenia závisia prístupy k chemoterapii od celkového stavu pacienta a sú individuálne. V tejto situácii je zameraná na zlepšenie kvality života.

Hlavnou metódou liečby kolorektálneho karcinómu zostáva chirurgický zákrok. Radikálne operácie rakoviny konečníka sú zamerané na odstránenie nádoru a regionálnych lymfatických uzlín.

Moderné princípy chirurgickej liečby kolorektálneho karcinómu sú:

• odstránenie postihnutej časti čreva v jednom bloku s tkanivom a cievno-nervovým zväzkom s vysokou ligáciou ciev, ustupujúc 10 cm nad nádor a 5 cm pod nádor pre hrubé črevo a najmenej 2 cm pre konečník;
• totálna mezorektumektómia (odstránenie konečníka s okolitým tkanivom, cievno-nervovými štruktúrami a lymfatickými uzlinami ohraničenými viscerálnou fasciou) by sa mala vykonať akútne;
• Na zabezpečenie laterálneho resekčného okraja pri rakovine konečníka je potrebné odstrániť mezorektum bez poškodenia autonómnych nervov panvy (hypogastrických, sakrálnych nervov a panvového plexu). Odstránenie nádorov strednej a dolnej ampulárnej oblasti konečníka by malo byť sprevádzané totálnou mezorektumektómiou, zatiaľ čo pri rakovine hornej ampulárnej oblasti stačí obmedziť resekciu mezorektuma na 5 cm distálne od nádoru;
• V prípade lokalizovanej rakoviny distálneho konečníka (T1-2 N0M0), ktorá sa nachádza nad 2 cm od dentálnej línie, je prípustné vykonať zákroky zachovávajúce zvierač s povinnou morfologickou kontrolou okrajov resekcie.

Najčastejšie používané postupy pri rakovine konečníka sú abdominoperineálna extirpácia konečníka, predná resekcia konečníka, abdominoanálna resekcia konečníka so znížením sigmoidálneho hrubého čreva (alebo priečneho hrubého čreva) a Hartmannova operácia (obštrukčná resekcia).

Voľba radikálnej operácie pri rakovine konečníka je určená najmä vzdialenosťou nádoru od konečníka. Ak sa nádor nachádza menej ako 6-7 cm od konečníka, používa sa abdominoperineálna extirpácia konečníka. Ak sa nádor nachádza viac ako 6-7 cm od konečníka, môžu sa vykonať operácie zachovávajúce zvierač (abdominoperineálna resekcia so znížením sigmoidálneho hrubého čreva).

Ak sa nádor nachádza vyššie ako 10-12 cm od konečníka, odporúča sa predná resekcia konečníka. Transabdominálna resekcia konečníka a sigmoidného hrubého čreva s uložením jednovalcovej kolostómie (Hartmannova operácia, obštrukčná resekcia) sa vykonáva, ak sa nádor nachádza vyššie ako 10-12 cm od konečníka a nie je možné vykonať prednú resekciu konečníka z jedného alebo druhého dôvodu (napríklad počas núdzovej operácie vykonanej z dôvodu črevnej obštrukcie, keď sa zákrok vykonáva na nepripravenom čreve).

Paliatívne operácie sa vykonávajú, keď sa objavia závažné príznaky črevnej obštrukcie a radikálna operácia nie je možná. Zahŕňajú aplikáciu dvojvalcovej kolostómie alebo sigmoidálnej kolostómie na prednú brušnú stenu v ľavej iliakálnej oblasti.

Napriek početným pochybnostiam o opodstatnenosti použitia laparoskopických technológií pri liečbe malígnych ochorení sa pri zákrokoch pri rakovine hrubého čreva postupne zavádzajú minimálne invazívne metódy. Treba poznamenať, že v súčasnosti odborná literatúra obsahuje údaje o pomerne významných skúsenostiach s vykonávaním laparoskopických predných resekcií pri rakovine.

Predbežné skúsenosti ukazujú, že použitie laparoskopicky asistovaných zákrokov na konečníku pri malígnych novotvaroch je opodstatnené a vhodné. Použitie laparoskopických technológií vedie k zníženiu počtu pooperačných komplikácií, zníženiu závažnosti bolesti a zníženiu potreby narkotických analgetík. Laparoskopické technológie umožňujú vykonávať zákroky na konečníku v súlade so všetkými onkologickými zásadami, pričom zabezpečujú potrebné hranice a objemy resekcií. Určitý negatívny vplyv na očakávaný prínos laparoskopických operácií sa pozoruje, keď je potrebné vykonať minilaparotomické rezy na odstránenie resekovaného hrubého čreva.

Pre konečné posúdenie miesta a úlohy laparoskopických intervencií v chirurgii rakoviny konečníka je potrebné počkať na výsledky aktuálne vykonávaných multicentrických prospektívnych randomizovaných porovnávacích štúdií.

Pri distálnom štádiu rakoviny konečníka v treťom štádiu, teda keď nádor prerástol do všetkých vrstiev črevnej steny a prerástol do tukového tkaniva, ako aj v prípade metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín, sa na zlepšenie dlhodobých výsledkov používajú kombinované liečebné metódy. Je to spôsobené tým, že lokoregionálne relapsy po chirurgickej liečbe rakoviny konečníka predstavujú 20 – 40 %.

Rozšírenie nádoru za viscerálnu fasciu konečníka je indikáciou pre predoperačnú rádioterapiu. V prípade postihnutia regionálnych lymfatických uzlín by mala byť predoperačná rádioterapia doplnená pooperačnou chemoterapiou alebo rádioterapiou.

V súčasnosti vedci hľadajú metódy, ktoré umožňujú zvýšiť dávku žiarenia dodávanú do nádoru a jeho regionálnych metastázových zón a zároveň chrániť zdravé tkanivá. Hypoxická rádioterapia je takouto metódou. Bolo zistené, že v hypoxických podmienkach sa telo stáva odolnejším voči radiačnej agresii. Preto sa ako rádioprotektor začala používať hypoxická zmes plynov obsahujúca 91 % dusíka a 9 % kyslíka (HGS-9).

Vo všeobecnosti predoperačná intenzívna rádioterapia s použitím hypoxickej zmesi plynov (HGM-9) umožňuje 25 % zvýšenie celkovej fokálnej dávky aplikovanej na nádor a oblasti možných regionálnych metastáz bez zvýšenia počtu a závažnosti celkových radiačných reakcií.

Zvýšenie dávok žiarenia na celkovú dávku 25 Gy zlepšuje päťročné prežitie pacientov v porovnaní s radikálnou chirurgickou liečbou o 16,4 % (Ruské výskumné centrum pre rakovinu N. N. Blokhin).

Ožarovanie sa používa na ovplyvnenie nádoru a ciest jeho priameho šírenia, teda zón regionálnej lymfogénnej metastázy, a chemoterapia pomáha ničiť subklinické metastázy.

Režim kliniky Mayo, kombinácia 5-fluóruracilu a leukovarinu, sa na celom svete široko používa pri chemoterapii kolorektálneho karcinómu. Táto kombinácia významne zvyšuje prežívanie pacientov a najčastejšie sa používa ako štandardná liečba.

Vznik nových cytostatík (taxány, gemcitabín, inhibítory topomerázy I, tirapazamín, UFT atď.) otvára perspektívy pre výskum optimalizácie chemoradiačnej terapie.

Predpoveď

Päťročné prežitie závisí predovšetkým od štádia ochorenia, histologickej štruktúry a rastového vzorca nádoru. Prognóza je priaznivejšia, ak sa operácia vykoná v štádiách I-II ochorenia, s exofytickým nádorom, najmä ak má vysoký stupeň diferenciácie. Prognóza je menej priaznivá u mladých pacientov, najmä s rakovinou konečníka.

Päťročná miera prežitia pacientov s rakovinou konečníka s regionálnymi metastázami je 42,7 %, zatiaľ čo pri absencii metastáz je to 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]