Dysfágia

Dysfágia je ťažkosti s prehĺtaním jedla alebo tekutín. Ak nie je spôsobená nádchou, ide o závažný príznak, ktorý plne odôvodňuje ďalšie vyšetrenie pacienta (endoskopické) na vylúčenie neoplázie. Ak sa pacient sťažuje na pocit nestrávenej hrče v hrdle mimo obdobia prehĺtania jedla, diagnózou je s najväčšou pravdepodobnosťou stav úzkosti – to, čo sa nazýva globus hystericus.

Častou sťažnosťou je pocit, že jedlo „uviazlo“ pri vstupe do pažeráka. Tento stav bráni prechodu tekutiny, pevných látok alebo oboch z hltana do žalúdka. Dysfágia sa klasifikuje ako orofaryngeálna alebo pažeráková v závislosti od toho, na akej úrovni sa vyskytuje. Dysfágia by sa nemala zamieňať s pocitom globusu (globus hystericus - hysterická hrča), čo je pocit hrče v hrdle, ktorý nesúvisí s prehĺtaním a bráni prechodu potravy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny dysfágie

Medzi príčiny dysfágie patria neoplazmy, neurologické a iné faktory.

Zhubné nádory

• Rakovina pažeráka
• Rakovina žalúdka
• Rakovina hltana
• Vonkajší tlak (napr. rakovina pľúc)

Neurologické príčiny

• Boulevardová obrna (ochorenie motorických neurónov)
• Laterálny medulárny syndróm
• "Myasténia gravis"
• Syringomyelia

Iné

• Benígne striktúry
• Divertikul hltana
• Achalázia kardie
• Systémová skleróza
• Ezofagitída

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faryngeálne „vrecko“ alebo žiabrový vak

Ide o herniálnu protrúziu sliznice v „Killianovom mieste“ dolného konstriktora. Môže sa vyskytnúť zápach z úst, regurgitácia potravy a viditeľný vydutý vak na krku (zvyčajne vľavo). Diagnóza sa stanovuje prehltnutím bária počas fluoroskopie. Liečba je chirurgická.

Rakovina hltana

Pacienti s orofaryngeálnymi nádormi vyhľadávajú lekársku pomoc až vtedy, keď je ochorenie už v pokročilom štádiu. Príznaky: nepríjemné pocity v hrdle, pocit hrče v hrdle, vyžarujúca bolesť do ucha (otalgia) a lokálne podráždenie hrdla pri horúcom alebo studenom jedle. Hypofaryngeálne nádory sa prejavujú dysfágiou, zmenami hlasu, otalgiou, stridorom a bolesťou v hrdle. Liečba je zvyčajne kombinovaná - chirurgická, chemoterapia a ožarovanie.

Rakovina pažeráka

Rakovina pažeráka je často sprevádzaná achaláziou, Barrettovým vredom, pažerákovým kalusom (stav, pri ktorom dochádza k odlupovaniu kože); Plummer-Vinsonov syndróm; pacienti s rakovinou pažeráka majú tendenciu fajčiť.

Dysfágia je progresívna. Chirurgická resekcia je celkom možná (prežitie dlhšie ako 5 rokov je veľmi zriedkavé); ako paliatívna operácia - intubácia špeciálnou trubicou (napríklad Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Benígna striktúra pažeráka

Príčiny: gastroezofageálny reflux, požitie žieravých látok, prítomnosť cudzích teliesok v pažeráku, trauma. Liečba: dilatácia pažeráka (endoskopická alebo pomocou dúšok v anestézii).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Achalázia

V tomto prípade dochádza k porušeniu peristaltiky pažeráka s nedostatočnou relaxáciou dolného pažerákového zvierača. Pacient je schopný prehĺtať tekutú aj tuhú potravu, ale veľmi pomaly. Pri prehĺtaní bária rádiológ vidí skoré naplnenie „stuhy“ pažeráka, ale k jej rozšíreniu dochádza s oneskorením. Takíto pacienti môžu mať zápach z úst, ako aj opakované pľúcne infekcie v dôsledku vdýchnutia patogénnych mikróbov. Po myomektómii sa vylieči až 75 % pacientov. Určitú pomoc prináša aj pneumatická dilatácia pažeráka.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Plummerov-Visoiov syndróm

Ide o atrofiu sliznice a proliferáciu špeciálneho spojivového tkaniva v pažeráku na pozadí anémie z nedostatku železa; vyskytuje sa aj pri postkrikoidnom (nachádza sa za karcinómom krikoidu).

Orofaryngeálna dysfágia

Orofaryngeálna dysfágia je ťažkosť s presúvaním potravy z orofaryngu do pažeráka; vyskytuje sa v dôsledku dysfunkcie proximálne od pažeráka.

Najčastejšie sa vyskytuje u pacientov s neurologickými poruchami alebo svalovými poruchami, ktoré postihujú priečne pruhované svaly. Medzi neurologické poruchy patrí Parkinsonova choroba, mozgová príhoda, skleróza multiplex, amyotrofická laterálna skleróza (L'Antebellumova choroba), bulbárna poliomyelitída, pseudobulbárna paralýza a ďalšie poruchy CNS. Medzi svalové poruchy patrí dermatomyozitída, myasténia gravis a svalová dystrofia.

Medzi príznaky dysfágie patrí počiatočné ťažkosti s prehĺtaním, regurgitácia z nosa a tracheálna aspirácia s kašľom. Diagnóza sa stanoví priamym pozorovaním pacienta a videozáznamom prehltnutia bária. Liečba dysfágie je zameraná na základnú príčinu.

Pažeráková dysfágia

Ezofageálna dysfágia je sťažený prechod potravy pažerákom. Je dôsledkom buď mechanickej obštrukcie, alebo porúch motility.

Medzi príčiny mechanickej obštrukcie patria vnútorné lézie pažeráka, ako je peptická striktúra, rakovina pažeráka a membrána dolného pažeráka. Mechanická obštrukcia môže byť dôsledkom vonkajších patologických procesov, ktoré stláčajú pažerák, vrátane: zväčšenej ľavej predsiene, aneuryzmy aorty, cievnych lézií, ako je aberantná podkľúčna artéria (dysfágia kryptica), substernálnej strumy, cervikálnej kostnej exostózy a hrudných nádorov, najčastejšie rakoviny pľúc. Zriedkavo je pažerák postihnutý lymfómom, leiomyosarkómom alebo metastatickým karcinómom. Požitie žieraviny často spôsobuje výraznú obštrukciu.

Poruchy motility sú príčinou dysfágie, keď je narušená funkcia hladkého svalstva pažeráka (t. j. peristaltika pažeráka a funkcia pažerákového zvierača). Medzi poruchy motility patrí achapázia a difúzny pažerákový spazmus. Systémová skleróza môže byť príčinou porúch motility.

Poruchy motility spôsobujú dysfágiu pri konzumácii pevných a tekutých jedál; mechanická obštrukcia spôsobuje dysfágiu iba pri konzumácii pevných jedál. Pacienti majú najväčšie ťažkosti s jedením mäsa a chleba; niektorí pacienti však nemôžu jesť žiadne pevné jedlá. Pacienti sťažujúci sa na dolnopažerákovú dysfágiu zvyčajne správne lokalizujú príčinu, zatiaľ čo tí, ktorí sa sťažujú na hornopažerákovú dysfágiu, sú často vágni.

Dysfágia môže byť intermitentná (napr. dysfunkcia dolného pažerákového zvierača, dolný pažerákový prstenec alebo difúzny pažerákový spazmus), rýchlo progredujúca v priebehu týždňov alebo mesiacov (napr. rakovina pažeráka) alebo progredujúca v priebehu rokov (napr. peptická striktúra). Pacienti s dysfágiou spôsobenou peptickou striktúrou majú zvyčajne v anamnéze gastroezofageálnu refluxnú chorobu.

Dysfágia pri požití tekutín alebo pevných látok pomáha rozlíšiť motorické poruchy od obštrukcie. Malo by sa vykonať prehltnutie bária (tvrdá chlebová tableta zmiešaná s báriom, zvyčajne vo forme kapsuly alebo tablety). Ak vyšetrenie odhalí obštrukciu, je indikovaná endoskopia (a prípadne biopsia) na vylúčenie malignity. Ak je vyšetrenie s báriom negatívne alebo existuje podozrenie na motorickú poruchu, mali by sa vykonať vyšetrenia motility pažeráka. Liečba dysfágie je zameraná na príčinu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Krikofaryngeálna nekoordinovanosť

Pri nekoordinovanosti krikofaryngu dochádza k nekoordinovanej kontrakcii krikofaryngeálneho svalu (horného pažerákového zvierača). Táto porucha môže spôsobiť Zenkerov divertikul; opakovaná aspirácia obsahu divertikulu môže viesť k chronickému ochoreniu pľúc. Príčinu možno napraviť chirurgickým prerezaním krikofaryngeálneho svalu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Záhadná dysfágia

Záhadná dysfágia vzniká v dôsledku kompresie pažeráka cievami v dôsledku ich rôznych vrodených anomálií.

Cievna anomália je zvyčajne aberantná pravá podkľúčna artéria vychádzajúca z ľavej strany aortálneho oblúka, duplikácia aortálneho oblúka alebo pravý aortálny oblúk s ľavým arteriálnym väzivom. Dysfágia sa môže objaviť v detstve alebo neskôr v dôsledku aterosklerotických zmien v aberantnej cieve. Prehltnutie báriom vykazuje vonkajšiu kompresiu, ale na definitívnu diagnózu je potrebná arteriografia. Najčastejšie nie je potrebná žiadna špecifická liečba, ale občas je potrebná chirurgická korekcia.

Ako sa diagnostikuje dysfágia?

„Kľúč k diagnóze“ získaný z anamnézy

Ak je pacient schopný piť tekutinu rovnako ľahko a rýchlo ako zvyčajne (okrem situácií, keď sa hustá potrava prilepila na sliznicu pažeráka), naznačuje to striktúry; ak nie, predpokladajme poruchu motorickej funkcie pažeráka (achalázia, neurologické prípady). Ak má pacient ťažkosti s prehĺtaním, treba mať podozrenie na bulbárnu paralýzu. Ak je dysfágia konštantná alebo veľmi bolestivá, nemožno vylúčiť striktúry spôsobené malígnym nádorom. Ak sa pri pití tekutiny z hrdla pacienta ozývajú bublavé zvuky a na krku sa objaví výčnelok, potom by sa malo uvažovať o prítomnosti „faryngeálneho vrecka“ (potrava z neho sa môže vyvracať, byť vhadzovaná späť do hornej časti hltana).

Patológia hltana nepredstavuje žiadne ťažkosti pre diferenciálnu diagnostiku. Diagnostické úlohy zahŕňajú určenie povahy dysfágie - funkčnej alebo organickej.

Funkčná dysfágia sa vyznačuje epizodickým alebo prechodným výskytom a je vyvolaná dráždivým jedlom, najčastejšie tekutým, studeným, horúcim, koreneným, kyslým atď. Zároveň husté jedlo nespôsobuje záchvaty pažerákového kŕča. Závažnosť prejavov sa časom nemení. Čas výskytu nezávisí od štádia prechodu potravy pažerákom.

Dysfágia spôsobená organickou patológiou sa vyznačuje pomalým vývojom s postupným zhoršovaním. Je vyvolaná prechodom hustej potravy, v pokročilých prípadoch stenózy sa pozorujú ťažkosti s prechodom tekutín. Pitie vody s jedlom prináša úľavu. V pokročilých prípadoch sa už pozoruje vracanie; úroveň poškodenia možno určiť časom výskytu, bolesťou za hrudnou kosťou po prehltnutí potravy: v krčnej oblasti - po 1-1,6 sekundách; v hrudnej oblasti - po 5-6 sekundách; v srdcovej oblasti - po 7-8 sekundách. Ostrá bolesť je charakteristická pre ulceróznu ezofagitídu, refluxnú ezofagitídu, divertikulitídu - cudzie telesá, zriedkavo sa vyskytuje pri rakovine.

Dysfágia organického pôvodu, aj keď je veľmi slabo vyjadrená, by mala upozorniť na rakovinu, pretože je to najskorší a možno jediný skorý prejav. Povinný komplex vyšetrení by mal zahŕňať FEGS a kontrastnú röntgenovú snímku pažeráka. V prípade zistenia organickej patológie vykonávajú ďalšie vyšetrenia hrudní chirurgovia alebo, ak sú v regióne k dispozícii, špecialisti z centier pažerákovej a mediastinálnej chirurgie.

Vyšetrenie pacientov

Kompletný krvný obraz, stanovenieESR, röntgen s prehltnutím bária; endoskopia s biopsiou; vyšetrenie kontraktility pažeráka (pacient musí prehltnúť katéter so špeciálnym senzorom).

[ 40 ], [ 41 ]