Dysgenéza mozgu

Bežné neurologické problémy v detstve sú patológie, ktorých vzhľad je založený na abnormálnom vnútromaternicovom vývoji mozgu. Takéto poruchy sa nazývajú „dysgenéza mozgu“, ide o multifaktoriálny stav, ktorý často nemá výrazný klinický obraz. Vo väčšine prípadov rodičia vyhľadávajú pomoc od lekára pri sťažnostiach na ťažkosti s učením, záchvaty, motorické vyrušovanie a poruchy správania u dieťaťa. Dysgenéza mozgu je rozpoznaná iba pri CT alebo nukleárnej magnetickej rezonancii. Vo všeobecnosti mechanizmy vývoja poruchy nie sú dobre pochopené.

Epidemiológia

Poruchy vývoja mozgu tvoria asi 20% všetkých malformácií. Podľa pozorovaní špecialistov sa výskyt vrodených porúch centrálneho nervového systému pohybuje od 1 do 2 prípadov na 1 000 narodených detí. [1], [2]

Medzi vrodenými anomáliami vo vývoji mozgu je jedno z prvých miest obsadené kortikálnou dysgenézou, ktorá sa stáva hlavnou príčinou vzniku detského epileptického syndrómu. Všeobecne sa vrodené abnormality mozgu vyskytujú u približne 30% všetkých dysgenéz diagnostikovaných v detstve.

Kortikálna dysgenéza sa vyskytuje u 25-40% pacientov s vývojovými chybami mozgu a je často sprevádzaná epileptickým syndrómom alebo inými typmi symptomatickej epilepsie.

Medzi vrodenými anomáliami mozgu je pomerne často zaznamenaná kortikálna dysgenéza, ktorá je dôsledkom širokej praktickej aplikácie neuroimagingovej diagnostiky - najmä neurosonografie, magnetickej rezonancie, počítačovej tomografie.

Príčiny dysgenéza mozgu

Najzrejmejšie dôvody pre vznik cerebrálnej dysgenézy sú:

• narušený vnútromaternicový vývoj nervového systému (v štádiu znášania);
• poškodenie nervového systému v štádiu ranej embryogenézy v dôsledku mutácií génov, infekčných chorôb matky počas tehotenstva, vystavenia žiareniu, traumatických poranení, vystavenia plodu chemickým látkam a toxínom.

Medzi infekciami, ktoré majú škodlivý účinok na nervový systém plodu, je potrebné rozlišovať rubeolu, toxoplazmózu, vírusovú hepatitídu a cytomegalovírusovú infekciu.

Najčastejšie je nesprávny vnútromaternicový vývoj spôsobený negatívnym dopadom nepriaznivých faktorov, ktoré majú teratogénny účinok na matku a dieťa. Exogénne príčiny tvorby dysgenézy môžu byť:

• rádioaktívne žiarenie;
• vplyv chemických látok;
• vysoká teplota;
• vystavenie vysokofrekvenčným prúdom;
• neuspokojivá situácia v životnom prostredí, ktorá znamená požitie toxických produktov do tela ženy.

Niektoré lieky, ako aj hormonálne lieky, ktoré môže budúca matka užívať bez toho, aby vedela o tehotenstve, môžu mať navyše teratogénny účinok. Existujú dôkazy, že mnoho liekov bez problémov prechádza placentou a končí v obehovom systéme dieťaťa. Nebezpečenstvo môžu predstavovať nielen silné látky, ale aj obvyklé lieky vo vysokých dávkach a dokonca aj multivitamínové komplexy. [3]

Poruchy metabolických procesov, vírusové a iné infekcie, vrátane tých, ktoré majú latentný asymptomatický priebeh, môžu tiež spôsobiť porušenie vnútromaternicového vývoja podľa typu dysgenézy. Obzvlášť nebezpečné sú:

• hypertyreóza;
• metabolické poruchy;
• cukrovka;
• syfilis;
• cytomegalovírusová infekcia;
• rubeola;
• listerióza;
• toxoplazmóza.

Charakteristiky života tehotnej ženy majú mimoriadne negatívny vplyv na priebeh tehotenstva a zdravie nenarodeného dieťaťa. Teratogénne účinky majú:

• konzumácia alkoholu;
• fajčenie;
• závislosť.

Rizikové faktory

Nasledujúce faktory sa považujú za predisponujúce faktory pre vznik mozgovej dysgenézy:

• dedičná predispozícia (súvisiace prípady výskytu patológie, autozomálnym spôsobom dedičnosti alebo spojené s chromozómom X);
• spontánna mutácia;
• chromozomálne preusporiadanie;
• intrauterinná infekcia (hlavne vírusového pôvodu) alebo traumatické poranenie;
• vplyv intoxikácie, liekov, chemikálií v štádiu vnútromaternicového vývoja;
• syndróm smrteľného alkoholu v dôsledku alkoholizmu u matiek počas obdobia tehotenstva;
• akútny nedostatok zložiek výživy u plodu;
• výrazné metabolické poruchy u nastávajúcej matky.

Vedci v súčasnosti nevedia identifikovať jednu z hlavných príčin dysgenézy mozgu, preto je potrebné zvážiť existujúce rizikové faktory. [4]

Patogenézy

Vývoj ľudského mozgu začína v prenatálnom štádiu a aktívne pokračuje po jeho narodení. Podľa odborníkov je pravá mozgová hemisféra zodpovedná za imaginatívne a kreatívne myslenie, za motorickú koordináciu, rovnováhu, priestorovú vizuálnu a kinestetickú citlivosť. Ľavá mozgová hemisféra určuje matematické, znakové, logické, rečové, analytické schopnosti, poskytuje vnímanie informácií uchom, nastavenia cieľov a schematické tvrdenia. Zjednotený mozog je prácou dvoch hemisfér, ktoré sú navzájom pevne spojené nervovo-vláknitým systémom (corpus callosum).

Corpus callosum je lokalizovaný medzi mozgovými hemisférami v okcipito-parietálnej oblasti. Zahŕňa 200 miliónov nervových vlákien a zaisťuje koordinovanú prácu mozgu a prenos informácií medzi hemisférami. Pri takom porušení ako je dysgenéza mozgu trpí kognitívna funkcia človeka. Pri nesprávnom vedení cez corpus callosum dominantná hemisféra zaberá zvýšené zaťaženie, pričom druhá je prakticky nečinná. Spojenie medzi dvoma polovicami mozgu je stratené. V dôsledku toho trpí priestorová orientácia, vzniká nerovnováha, pacient nedokáže správne rozpoznať svoje vlastné telo, adekvátne emočne reagovať. Je narušená funkcia vnímania vedúcich končatín. [5]

Deti s mozgovou dysgenézou často nelezú, majú ťažkosti s chôdzou, čítaním, písaním. Informácie sú vnímané hlavne sluchom a zrakom. Pri absencii liečby a lekárskej rehabilitácie budú mať títo pacienti v budúcnosti veľa problémov spojených so všeobecným vývojom a učením. [6]

Príznaky dysgenéza mozgu

Klinické príznaky u všetkých pacientov sa prejavujú rôznymi spôsobmi, preto sa diagnostika uskutočňuje v rôznych časoch. Napríklad ťažké formy cerebrálnej dysgenézy sú zistené už v ranom detstve a u dospelých môže byť porucha skrytá a diagnostikovaná náhodne.

Deti s mozgovou dysgenézou počas novorodeneckého obdobia môžu vyzerať normálne a celkom zdravo a vývojové ukazovatele sa zhodujú s normálnymi až do troch mesiacov veku. Počnúc 3 mesiacmi sa môžu objaviť prvé patologické príznaky vo forme epileptických záchvatov, infantilných spazmov atď.

Klinický obraz môže byť reprezentovaný týmito znakmi:

• porušenie tvorby a následného vývoja corpus callosum;
• cystická expanzia dutiny mozgovej komory, anomália mozgového plášťa;
• hydrocefalus;
• atrofia optických a sluchových nervov;
• mikroencefália;
• nádorové procesy (vrátane cýst) v mozgových hemisférach;
• neúplná tvorba závitov;
• skorý sexuálny vývoj;
• malformácia chrbtice (spina bifida, neuzavretie stavcového oblúka);
• Aicardiho syndróm (skorá myoklonická encefalopatia);
• lipómy;
• všetky druhy patológií tráviaceho systému;
• inhibovaný psychomotorický vývoj;
• intelektuálna a fyzická retardácia;
• poruchy koordinácie;
• poruchy iných orgánov vrátane muskuloskeletálneho systému;
• znížený svalový tonus.

V relatívne miernych prípadoch dysgenézy s normálnym mentálnym a motorickým vývojom môžu byť príznaky narušenej výmeny informácií medzi mozgovými hemisférami. [7]

Prvé príznaky

Dysgenéza mozgu u dojčiat sa zistí najčastejšie po troch mesiacoch života, hoci je možné diagnostikovať patológiu aj vo fáze vnútromaternicového vývoja. Prvé príznaky problému u detí sú zvyčajne:

• výskyt záchvatov, infantilné kŕče;
• záchvaty;
• oslabenie výkriku;
• problémy so zrakom, čuchom a / alebo dotykom;
• poruchy komunikácie; [8]
• príznaky hypotenzie svalov (znížená reflexná aktivita, silné slinenie, inhibícia fyzického vývoja, slabá motorická aktivita, zhoršená funkcia uchopenia).

Vo vyššom veku s dysgenézou sa upozorňuje na zhoršenie sluchovej a zrakovej pamäte, narušenie motorickej koordinácie a termoregulácie (hypotermia).

Infantilné kŕče sú konvulzívne náhle flexie a extenzie končatín. Svalová hypotenzia je charakterizovaná znížením svalového tonusu (môže byť kombinovaná so stratou svalovej sily).

Za najbežnejšie sa považujú nesyndromatické typy dysgenézy, ktoré zostávajú dlho bez príznakov a sú zistené takmer náhodou - napríklad pri diagnostike mentálnej retardácie, záchvatov alebo veľkej veľkosti hlavy. Makrocefália je čiastočne spôsobená prítomnosťou obrovských cystických hmôt zozadu od tretej komory. Menej často sa môžu vyskytnúť endokrinologické poruchy.

Syndromické formy cerebrálnej dysgenézy sú nasledujúce:

• Aicardiho syndróm - vyskytuje sa hlavne u dievčat a vyznačuje sa infantilnými spazmami, špecifickými choroidálnymi medzerami, vertebrálno-costálnymi defektmi. Výsledok patológie je často nepriaznivý: pacienti pretrvávajú v kŕčoch a je zaznamenaná výrazná mentálna retardácia.
• Rodinný syndróm s patológiou genitálií, ktorý sa môže prejaviť ako mikrocefália a iné poruchy centrálneho nervového systému.
• Andermannov syndróm je charakterizovaný poškodením periférneho nervového systému v kombinácii s mozgovou dysgenézou (alebo hypotrofiou).
• Syndróm periodického hyperhidrózy a hypotermie (syndróm reverzného Shapira).

Dysgenéza corpus callosum

Dysgenéza je vrodená patológia mozgu, pretože sa začína vyvíjať v prenatálnom štádiu pod vplyvom rôznych faktorov. Sekundárna dysgenéza corpus callosum sa zvažuje vo forme sekundárnej deštrukcie priehľadnej septa: takýto defekt je možné počas neurosonografie vizualizovať koronárnou projekciou. Mnoho patológií súvisí s dysgenézou priehľadnej septa, vrátane stenózy akvaduktu na pozadí sekundárneho hydrocefalu, agenézy corpus callosum, anomálie Chiari II, defektu migrácie a septooptickej dysplázie. Pri septooptickej dysplázii sa zaznamenáva dysgenéza priehľadnej septa a hypoplázia optických kanálov, nervových vlákien a chiasma. Väčšina pacientov s touto patológiou navyše trpí poruchami hypofýzovo-hypotalamického systému. [9]

Dysgenéza corpus callosum u dieťaťa ovplyvňuje nervové plexusy spájajúce dve mozgové hemisféry, konkrétne corpus callosum, ktoré má sploštený tvar a je lokalizované pod mozgovou kôrou. Ochorenie môže mať rôzny stupeň závažnosti:

1. Zaznamenáva sa mierny stupeň dysgenézy pri zachovaní intelektuálnych schopností a motorickej aktivity. Vysielajú sa iba impulzné signály medzi hemisférami.
2. Komplexný stupeň je sprevádzaný nielen všeobecnými znakmi dysgenézy, ale aj ďalšími abnormalitami vývoja mozgu. Existujú výrazné poruchy nervových spojení, záchvaty a zreteľná inhibícia duševného vývoja.

Komplikácie a následky

Výsledky vrodených mozgových abnormalít možno rozdeliť do troch možností:

1. Takmer úplné zotavenie, bez viditeľných porúch a návratu pacienta k bežnej životnej činnosti.
2. Zvyškové javy, ktoré neohrozujú život pacienta, ale do istej miery obmedzujú jeho každodenné a spoločenské aktivity.
3. Hrubé poruchy, výrazné intelektuálne postihnutia.

Závažnosť následkov dysgenézy závisí od objemu patologických zmien v mozgu, ako aj od príčiny, ktorá túto patológiu vyvolala. Včasnosť diagnózy a adekvátnosť lekárskych postupov sú veľmi dôležité. [10]

U mnohých pacientov s cerebrálnou dysgenézou všeobecne dochádza k miernemu alebo závažnému narušeniu intelektuálneho vývoja a k fyzickému oneskoreniu.

Diagnostika dysgenéza mozgu

V závažných prípadoch mozgovej dysgenézy je možné vykonať diagnostiku už pri vizuálnom vyšetrení novorodenca. Môžu sa predpísať ďalšie vyšetrenia na svalovú hypotenziu v novorodeneckom období, s výskytom záchvatov, s mentálnou retardáciou.

Za bežné diagnostické metódy sa považujú tieto:

• skríning a pôrodnícke ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva;
• neurosonografia cez oblasť fontanelu v prvých 12-18 mesiacoch života dieťaťa;
• elektroencefalografia s možným videomonitorovaním;
• Magnetická rezonancia. [11]

Na rozpoznanie porúch spojených s dysgenézou, somatickými patológiami sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie obličiek, srdca a brušných orgánov. Ďalej môže byť potrebné genetické poradenstvo. Laboratórne testy sa vykonávajú ako súčasť všeobecného posúdenia stavu tela: vykonávajú všeobecné testy krvi a moču, menej často - štúdiu mozgovomiechového moku.

Inštrumentálna diagnostika v detstve, v období otvorených fontanelov, je najčastejšie predstavovaná neurosonografiou - cenovo dostupným, mobilným, bezpečným a informatívnym postupom. Neurosonografia sa môže použiť pri vrodených aj infekčných, neuroplastických alebo traumatických léziách mozgu. [12]

Odlišná diagnóza

Počas diagnostiky mozgovej dysgenézy v novorodeneckom období je potrebné rozlišovať s nasledujúcimi patologickými stavmi:

• chyby uzáveru, cephalocele , meningocele , myelomeningocele;
• Chiariho malformácia;
• anomálie mozgu, porucha ventrálnej indukcie;
• Anomália Dandy-Walkera ;
• cerebelárna dysplázia a hypoplázia; [13]
• hypoplázia a aplázia corpus callosum; [14]
• holoprosencefália;
• poruchy migrácie, heterotopia, lissencefália, polymikrogýria, schizencefália;
• proliferácia a diferenciácia neurónov;
• stenóza akvaduktu;
• phakomatózy (Sturge-Weberov syndróm);
• vaskulárne malformácie.

Liečba dysgenéza mozgu

Tento liek nie je schopný úplne vyliečiť dysgenézu mozgu. Lekári predpisujú liečbu na nápravu práce centrálneho nervového systému, na odstránenie patologických symptómov, na normalizáciu intelektuálnej aktivity pacientov. Terapeutická schéma sa vyberá individuálne pre každého pacienta, berúc do úvahy závažnosť patológie.

Na zmiernenie stavu sú predpísané nasledujúce lieky:

• Fenobarbital pomáha znižovať frekvenciu infantilných spazmov. Najčastejšie sú deti predpisované v dávke 50 mg denne, pre dospelých - 200 mg denne.
• Benzodiazepíny spomaľujú psychomotorické reakcie a znižujú frekvenciu záchvatov. Diazepam v počiatočnej dávke 5 - 10 mg upravuje poruchy správania, má svalový relaxačný účinok.
• Kortikosteroidy eliminujú aj zložité epileptické záchvaty, vyžadujú však starostlivý výber dávky a postupné vysadzovanie lieku. Vedľajšie účinky sa vyskytujú hlavne na pozadí dlhodobého užívania týchto liekov a môžu sa prejaviť výskytom porúch elektrolytov, hyperglykémie, porušenia glukózovej tolerancie, osteoporózy, hypertenzie atď.
• Antipsychotiká sa používajú na prevenciu duševných porúch, ale liečba takýmito liekmi by mala byť opatrná, pretože v niektorých prípadoch môžu antipsychotiká zvýšiť frekvenciu záchvatov.
• Nootropiká normalizujú činnosť mozgu. Obzvlášť rozšírené je nootropické liečivo kyselina hopanténová Pantogam: jeho použitie ako súčasť neurometabolického režimu korekčnej liečby pomáha zlepšovať psycho-somatické zdravie a optimalizovať kvalitu života detí s dysgenézou mozgu. Neuropeptidy optimalizujú nervové spojenia a v neuropediatrii sa často používajú ako účinné a bezpečné látky na zlepšenie mentálnych a motorických funkcií u pacientov.

Okrem liečby liekom môže byť predpísaný chirurgický zákrok.

Chirurgia

Na stimuláciu blúdivého nervu pre cerebrálnu dysgenézu je potrebná pomoc chirurga. Na to sa používa špeciálny stimulátor vagusu, ktorý sa skladá z generátora impulzov a batérie, ako aj z prepojovacieho kábla s platinovými elektródami. Generátor sa implantuje do ľavej podkľúčovej zóny, elektródy sa fixujú v oblasti krku blízko ľavého vagusu (kraniálny nerv X).

Implantácia sa vykonáva v celkovej anestézii a samotný zákrok trvá asi 60 - 90 minút. Počas operácie sú urobené dva rezy v oblasti ľavého podpazušia a krku pre správne umiestnenie generátora impulzov a elektród. Funkčnosť implantátu sa kontroluje priamo počas zásahu. Po operácii zostáva pacient v nemocnici ešte niekoľko dní.

Čo dáva tento typ liečby na dysgenézu? Vzhľad kŕčovitých záchvatov je blokovaný, zlepšuje sa koncentrácia pozornosti a nálady a zvyšuje sa kvalita života. Tieto účinky sú zreteľné najmä u pacientov, ktorí už užívali lieky a najmä antiepileptiká.

Chirurgická intervencia sa používa v prípadoch, keď iné terapeutické metódy neprinášajú požadovaný výsledok a samotná patológia mozgovej dysgenézy ohrozuje komplikácie životne dôležitých orgánov. [15]

Prevencia

Pri príprave na tehotenstvo a plánovanom počatí je potrebné prijať preventívne opatrenia. Primárny typ prevencie dysgenézy zahŕňa nasledujúce body:

• Optimalizácia výživy ženy počas celého obdobia nosenia dieťaťa, pravidelné užívanie vitamínových a minerálnych zložiek vo forme špeciálnych farmaceutických doplnkov výživy alebo rozširovaním a obohacovaním stravy.
• Vylúčenie používania nezdravých výrobkov, alkoholu.
• Prevencia diabetes mellitus vo fáze prípravy na tehotenstvo a počas tehotenstva, predchádzanie vzniku obezity.
• Prevencia intoxikácie a škodlivých účinkov (ťažké kovy, pesticídy, niektoré lieky, röntgenové lúče). Užívanie akýchkoľvek liekov ženou by malo byť čo najviac opodstatnené.
• Prevencia rozvoja infekcií, včasné očkovanie proti rubeole (ak žena nebola očkovaná alebo rubeolu v detstve nemala).

Predpoveď

Ak sa dysgenéza mozgu nekombinuje s inými vývojovými poruchami, potom možno prognózu charakterizovať ako priaznivú. Viac ako 80% pediatrických pacientov nemá prakticky žiadne vážne následky choroby alebo má hraničné neurologické poruchy.

Je potrebné si uvedomiť, že hlavným nebezpečenstvom dysgenézy je, že dieťa je zbavené možnosti upevňovať nadobudnuté zručnosti a schopnosti, často sa treba mnohému naučiť. Pacient sa musí neustále vracať k podpornej liečbe, čo je obzvlášť dôležité na pozadí zvyšovania zaťaženia mozgu vekom. Potreba pravidelnej terapie zostáva minimálne do 14 rokov, až do konečného vytvorenia interhemisférických spojení. Navyše nie je možné tento proces urýchliť, pretože dôsledky takéhoto „zrýchlenia“ môžu byť nepredvídateľné.

Nie je možné poskytnúť presnejšiu prognózu ochorenia: cerebrálna dysgenéza sa vyskytuje pomerne zriedka a neboli doteraz úplne preskúmané.