Afektívne respiračné záchvaty u detí

Medzi prejavmi synkopálnych stavov v detskej neurológii sú zaznamenané záchvaty krátkodobého reflexného zadržiavania dychu - afektívno-respiračné záchvaty.

Podľa ICD-10 majú kód R06 a sú klasifikované ako symptómy bez akejkoľvek špecifickej diagnózy.

Takéto prestávky v dýchaní počas nádychu alebo výdychu sa u detí často nazývajú syndróm epizodickej apnoe (absencia dýchania), anoxické záchvaty, expiračná apnoe, ako aj vagové záchvaty spôsobené afektívnou reakciou, ktoré etiologicky nesúvisia s epilepsiou.

Vo všeobecnosti je tento príznak pomerne bežný, ale, ako hovoria lekári, veľmi ťažký.

Epidemiológia

Štatistiky o afektívno-respiračných záchvatoch citované v rôznych zdrojoch ukazujú rôznu frekvenciu prípadov tohto stavu, zrejme kvôli nedostatku presných klinických údajov.

Podľa niektorých údajov je frekvencia takýchto záchvatov u zdravých detí vo veku od šiestich mesiacov do jedného a pol až dvoch rokov 0,1-4,7%; podľa iných údajov - 11-17% a dokonca viac ako 25%, hoci opakujúce sa záchvaty sa zaznamenávajú iba u pätiny tohto počtu, s kŕčmi - až 15% a s mdlobami - menej ako 2%.

V približne 20 – 30 % prípadov jeden z rodičov dieťaťa trpel v ranom detstve afektívno-respiračnými záchvatmi.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny afektívno-respiračné záchvaty

V súčasnosti sa kľúčové príčiny afektívno-respiračných záchvatov u detí od šiestich mesiacov do štyroch alebo piatich rokov prejavujú v tom, že mnohé štruktúry centrálneho nervového systému (CNS) v ranom detstve sa vyznačujú funkčnou nezrelosťou s nedostatkom jasnej koordinácie v ich práci a autonómnym nervovým systémom (ANS), ktorý nie je úplne prispôsobený.

V prvom rade je to spôsobené prebiehajúcou myelinizáciou nervových vlákien po narodení. U detí je teda miecha a jej korene úplne pokryté myelínovým puzdrom až do veku troch rokov, vagus (blúdivý nerv) je myelinizovaný do štyroch rokov a vlákna vodivých dráh CNS (vrátane axónov pyramídového traktu predĺženej miechy) do piatich rokov. Tonus vagusového nervu sa však stabilizuje oveľa neskôr a pravdepodobne preto sa afektívno-respiračné záchvaty u novorodencov vyskytujú pomerne zriedkavo a v takýchto prípadoch môžu byť príznakom vrodenej anomálie Arnold-Chiari alebo geneticky podmieneného a dedičného Rettovho syndrómu a Riley-Dayovho syndrómu.

Predĺžená miecha a jej dýchacie centrum, ktoré podporuje reflexný automatizmus pohybu dýchacích svalov, sú u detí dobre vyvinuté a vykonávajú svoje funkcie od okamihu narodenia dieťaťa, avšak vazomotorické centrum, ktoré sa tu nachádza, nie vždy zabezpečuje primeranosť vazomotorických reakcií.

V ranom detstve sa sympatické a parasympatické oddelenia ANS, ktoré zabezpečujú respiračné a všetky ostatné nepodmienené reflexy, neustále zlepšujú. Zároveň sa rýchlo zvyšuje počet synapsií prenášajúcich nervové impulzy a excitácia neurónov ešte nie je dostatočne vyvážená ich inhibíciou, pretože syntéza kyseliny gama-aminomaslovej (GABA), inhibičného neurotransmiteru centrálneho nervového systému, je v subkortexe detského mozgu nedostatočná. V dôsledku týchto vlastností môže byť mozgová kôra vystavená priamej aj odrazenej difúznej preexcitácii, čo odborníci vysvetľujú nielen zvýšenú nervovú dráždivosť mnohých malých detí, ale aj ich emocionálnu labilitu.

Treba poznamenať, že na rozdiel od zahraničných lekárov mnohí domáci pediatri prirovnávajú afektívno-respiračné záchvaty u detí k hysterickým záchvatom alebo samovoľne ustupujúcim hysterickým paroxyzmom, teda v podstate k prejavom hysterickej neurózy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

Hlavnými rizikovými faktormi alebo spúšťačmi afektívno-respiračných záchvatov u detí sú: náhly strach, neočakávaná silná bolesť, napríklad pri páde, ako aj násilné prejavy negatívnych emócií, nervové napätie alebo stresový šok.

Psychológovia si uvedomili významný význam reakcií rodičov na prejavy silných emócií, podráždenosti alebo nespokojnosti u detí. Treba mať na pamäti, že sklon k takýmto záchvatom, ako aj k mnohým iným synkopálnym stavom, sa môže prenášať geneticky - spolu s typom autonómneho nervového systému (hypersympatikotonický alebo vagotonický).

Neurológovia považujú za predisponujúce faktory osobitosti centrálneho nervového systému a autonómneho nervového systému v ranom detstve, ktoré prispievajú k vysokej nervovej dráždivosti a hypertonicite sympatickej časti autonómneho nervového systému, ktorá je obzvlášť aktívna v stresových situáciách. Úlohu zohráva aj nadmerná reaktivita jednotlivých štruktúr limbického systému, najmä hypotalamu, ktorý riadi činnosť autonómneho nervového systému, a hipokampu, ktorý reguluje emócie, v mozgu.

Okrem toho medzi možné faktory, ktoré môžu vyvolať zástavu dýchania, keď dieťa plače, patrí anémia z nedostatku železa u detí.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

Neurofyziológovia naďalej objasňujú patogenézu afektívno-respiračných záchvatov, ale zdôrazňujú jej bezpodmienečnú súvislosť s vekom súvisiacimi znakmi centrálneho nervového systému a vo väčšej miere s fungovaním autonómneho nervového systému.

Počas afektívno-respiračného záchvatu, ktorý sa vyskytuje u kričiaceho a plačúceho dieťaťa na pozadí strachu, bolesti alebo nekontrolovaného výbuchu negatívnych emócií, dochádza k reflexnému potlačeniu dýchacieho centra predĺženej miechy v dôsledku hyperoxygenácie alebo hyperoxie - výrazného zvýšenia hladiny kyslíka v krvi a zvýšenia jeho parciálneho tlaku (čo je dôsledkom častého hlbokého dýchania počas plaču alebo kriku) a zníženia objemu oxidu uhličitého v krvi (hypokapnia).

Schematicky mechanizmus vývoja afektívno-respiračných záchvatov vyzerá takto. Krátkodobá, ale prudká zmena pomeru kyslíka a oxidu uhličitého v krvi je zaznamenávaná chemoreceptormi a osmotickými receptormi karotického sínusu - špeciálnej reflexogénnej zóny lokalizovanej na vnútornej krčnej tepne. Chemické a barometrické signály sa premieňajú na nervové impulzy vnímané blúdivým nervom, ktorý sa podieľa na dýchaní, inervuje hltan a hrtan a riadi pulzovú frekvenciu.

Následne sú impulzy vysielané do neurónov svalových vlákien hltana a hrtana a tie okamžite reflexne reagujú kŕčom, ktorý bráni vdýchnutiu, blokuje dýchacie svaly a vyvoláva apnoe. Zároveň sa zvyšuje tlak vo vnútri hrudníka; vyvíja sa bradykardia - pulz sa spomaľuje; silný odrazený signál prichádzajúci z mozgu cez blúdivý nerv spôsobuje asystolu: v priebehu 5-35 sekúnd srdce skutočne prestane biť.

Srdcový výdaj (množstvo krvi vyvrhnutej počas systoly) sa tiež znižuje, a teda aj arteriálny tlak a prietok krvi do mozgu. Krv tiež stagnuje v žilách a krv v tepnách stráca kyslík (pozoruje sa hypoxémia), čo spôsobuje, že dieťa zbledne a začne strácať vedomie.

[ 8 ]

Príznaky afektívno-respiračné záchvaty

Klinické príznaky afektívno-respiračných záchvatov závisia od ich typu

Jednoduchý záchvat dočasného zastavenia dýchania prechádza spontánne - veľmi rýchlo, bez patologických vonkajších prejavov a postiktálneho stavu.

Druhý typ záchvatov – cyanotický (alebo modrý) – sa vyskytuje počas afektívneho prejavu negatívnych emócií, sprevádzaný krikom. Dýchanie je hlboké, ale prerušované a jeho krátkodobé zastavenie nastáva v momente ďalšieho nádychu, čo vedie k zmodraniu pokožky – cyanóze. Nasleduje prudký pokles krvného tlaku, strata svalového tonusu, ale synkopa a mimovoľné svalové kontrakcie (kŕče) sú zriedkavé. Dieťa sa vráti do normálu v priebehu jednej alebo dvoch minút bez akýchkoľvek negatívnych následkov na mozgové štruktúry, o čom svedčia aj údaje z elektroencefalografie.

Pri treťom type, známom ako bledý afektívno-respiračný záchvat (najčastejšie spôsobený plačom z náhlej bolesti alebo silného zľaku), sú prvými príznakmi oneskorenie dýchania pri výdychu a zníženie srdcovej frekvencie. Dieťa zbledne a môže stratiť vedomie, často sa vyskytujú tonicko-klonické záchvaty. Zvyčajné trvanie bledého záchvatu nepresahuje jednu minútu, dieťa je po záchvate letargické a môže zaspať.

Štvrtý typ sa odlišuje ako komplikovaný, pretože mechanizmus jeho vývoja a symptómy zahŕňajú príznaky cyanotického a bledého typu afektívno-respiračných záchvatov.

[ 9 ]

Komplikácie a následky

Odborníci tvrdia, že afektívno-respiračné ataky nemajú následky a komplikácie: mozgové štruktúry ani psychika nie sú ovplyvnené.

Je pravda, že ako ukazuje dlhodobá klinická prax, dve z desiatich detí s hypersympatikotonickým alebo vagotonickým typom autonómneho nervového systému, ktoré trpia záchvatmi krátkodobého reflexného zadržiavania dychu, môžu mať podobné záchvaty (synkopové stavy) v dospelosti.

Nežiaduce následky sú možné, keď rodičia považujú deti s týmito paroxyzmami za choré, starajú sa o ne a všemožne ich rozmaznávajú. Takáto taktika otvára priamu cestu k vzniku neurastenického syndrómu a rozvoju hysterickej neurózy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika afektívno-respiračné záchvaty

Pediatri by mali pacienta odporučiť detskému neurológovi, keďže diagnostikovanie afektívno-respiračných záchvatov je ich profilom.

Na určenie tohto stavu nestačí jedna konzultácia. Je potrebné ho odlišovať od epilepsie, akútneho respiračného zlyhania (najmä mechanickej asfyxie), astmatických záchvatov, hysterickej neurózy, vazovagálnej synkopy, laryngospazmu (a iných foriem spazmofílie), epizodickej apnoe kardiogénnej povahy (vo väčšine prípadov spojenej s vrodenou slabosťou sínusového uzla) a Cheyne-Stokesovho dýchania (charakteristického pre zvýšený intrakraniálny tlak, patológie mozgových hemisfér a mozgové nádory).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Odlišná diagnóza

Epilepsia je obzvlášť často nesprávne diagnostikovaná, preto sa vykonáva diferenciálna diagnostika, ktorá zahŕňa:

• krvné testy na hladinu hemoglobínu, ako aj na zložky plynu;
• inštrumentálna diagnostika (elektroencefalografia, elektrokardiografia, hardvérová vizualizácia mozgových štruktúr – ultrazvuk, magnetická rezonancia).

Liečba afektívno-respiračné záchvaty

Nie je potrebné predpisovať liečbu afektívno-respiračných atakov. Po prvé, nikto zatiaľ nevie, ako ich liečiť. Po druhé, deti z týchto atakov vyrastú do šiestich rokov – nervové vlákna sú pokryté myelínovým obalom, štruktúry mozgu a centrálneho nervového systému dozrievajú a funkcie autonómneho nervového systému sa zlepšujú. Rodičia by však mali mať o tomto stave komplexné informácie.

Ak sa však takéto záchvaty vyskytujú často (u niektorých detí niekoľkokrát denne), môžu sa predpísať určité lieky.

Napríklad liek s kyselinou hopanténovou vápenatou - Pantogam (Pantocalcin, Gopat, Cognum) je neuroprotektívne nootropikum, ktoré podporuje odolnosť mozgu voči hypoxii, znižuje excitabilitu centrálneho nervového systému (vrátane záchvatov) a zároveň stimuluje tvorbu neurónov. Preto sú hlavnými indikáciami pre jeho použitie: epilepsia, mentálna retardácia, schizofrénia, ťažká hyperkinéza, traumatické poranenie mozgu. Tento liek sa užíva perorálne, dávkovanie určuje lekár a závisí od frekvencie afektívno-respiračných záchvatov a ich intenzity.

Parenterálne podávaný nootropický a neuroprotektívny prostriedok Cortexin zvyšuje odolnosť centrálneho nervového systému a mozgu voči stresovým situáciám. Používa sa v komplexnej terapii epilepsie, detskej mozgovej obrny, patológií mozgového obehu (vrátane traumatického poranenia mozgu) a funkcií VNS, ako aj porúch intelektuálneho a psychomotorického vývoja u detí.

Pri všetkých typoch afektívno-respiračných záchvatov sa odporúča užívať vitamíny: C, B1, B6, B12, ako aj prípravky vápnika a železa.

Predpoveď

Afektívno-respiračné záchvaty u detí do šiestich alebo siedmich rokov prechádzajú, takže prognóza tohto stavu je určená ako pozitívna. Hlavnou vecou je nepomýliť si takéto záchvaty s epilepsiou a „neliečiť“ dieťa silnými liekmi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]