Endoskopické príznaky rakoviny žalúdka

Na Ukrajine je rakovina žalúdka na druhom mieste medzi mužmi a na treťom mieste medzi ženami medzi onkologickými ochoreniami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lokalizácia rakoviny žalúdka

50-65% v pyloroantrálnej oblasti (25-27% pozdĺž malej krivosti), v klenbe žalúdka - až 2%, v hornej tretine - 3,4%, v strednej tretine - 16%, v dolnej tretine - 36%. Celkové poškodenie žalúdka sa vyskytuje v 14% prípadov.

Klasifikácia rakoviny žalúdka

1. Polypoidný karcinóm (Bormann I).
2. Neinfiltratívny rakovinový vred (rakovina v tvare tanierika, Bormann II).
3. Infiltratívny rakovinový vred (Bormann III).
4. Difúzny infiltratívny karcinóm (solídny karcinóm, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Polypoidný karcinóm žalúdka

Predstavuje 3 až 18 % nádorov žalúdka. Je to jasne definovaný exofytický nádor so širokou bázou, valcovitého alebo pologuľovitého tvaru, zvyčajne s veľkosťou od 1,0 do 8,0 cm. Povrch nádoru môže byť hladký, hrboľatý alebo uzlovitý. Farba môže byť sivozelená alebo pri infekcii jasne červená. Časté sú vredy rôznych tvarov a veľkostí. Obľúbenou lokalizáciou je telo a antrálna časť, najčastejšie na väčšej krivosti, menej často na prednej a zadnej stene a veľmi zriedkavo na malej krivosti. Polypoidný karcinóm je najčastejšie solitárny, ale môže byť viacnásobný (2 %). Peristaltika v tejto oblasti chýba a peristaltika žalúdka je vo všeobecnosti pomalá. Pri inštrumentálnej palpácii sa pozoruje rigidita. Pri biopsii sa pozoruje menšie krvácanie.

Charakteristické príznaky polypoidného karcinómu žalúdka

V prípade jednotlivých uzlín a absencie infiltrácie je polypoidný karcinóm žalúdka ťažké odlíšiť od benígneho nádoru. Keď je bázňa stopky infiltrovaná, nádor získa vyhladenú prechodovú zónu bázy k svojmu povrchu („pás“), pričom pozdĺž periférie vytvára hrebeňovité vyvýšenie predchádzajúce bázu polypu. V dôsledku tendencie k rozpadu sa na povrchu skoro tvoria erózie a ložiská hyperplázie vo forme malých uzlín vyčnievajúcich nad povrch polypového tkaniva - tuberózny povrch. Biopsia odhalí zvýšené krvácanie, „fragmentáciu“ tkaniva. Biopsia potvrdzuje skutočnú povahu rastu nádoru.

Pre zvýšenie pravdepodobnosti stanovenia správnej histologickej diagnózy je vhodné odobrať biopsiu z viacerých miest podozrivej sliznice. Je to spôsobené tým, že nádory žalúdka sú zvyčajne obklopené zápalovými tkanivami a v strede nádoru sa často zistí nekróza. Histologické vyšetrenie tkaniva odobratého počas biopsie v zmenených oblastiach sliznice v oblasti malígneho nádoru pomerne často neodhalí rakovinové bunky. Napríklad pri biopsii vykonanej iba v jednom bode malígneho žalúdočného vredu je pravdepodobnosť stanovenia správnej diagnózy 70 % a pri biopsii vykonanej v ôsmich bodoch sa táto pravdepodobnosť zvyšuje na 95 – 99 %. Pri použití viac ako ôsmich bodov na biopsiu sa pravdepodobnosť stanovenia správnej diagnózy nezvyšuje. Je tiež vhodné odobrať biopsiu z toho istého miesta niekoľkokrát (2 – 3-krát), aby sa získal materiál z hlbších vrstiev.

[ 13 ], [ 14 ]

Rakovina žalúdka v tvare tanierika

Predstavuje 10 až 40 % nádorov žalúdka. Lokalizácia: antrálna časť, častejšie pozdĺž prednej steny, väčšie zakrivenie, menej často - pozdĺž zadnej steny. Nádor má tvar tanierika. Veľkosti od 2,0 do 10,0 cm. Vyzerá ako hlboký vred s vysokými, širokými, podkopanými okrajmi v tvare drieku, ktorého výška nie je rovnaká, okraje sú hrboľaté. Dno je nerovné, hrboľaté, pokryté povlakom od špinavosivej až hnedočiernej farby, steká k okrajom v tvare hrebeňa.

Okolitá sliznica nie je infiltrovaná. Nie je prítomná peristaltika. Okraje sú pri inštrumentálnej palpácii rigidné. Počas biopsie je mierne krvácanie.

Infiltratívny rakovinový vred

Predstavuje 45 až 60 %. Lokalizácia: malá krivosť ktorejkoľvek časti žalúdka. Vyzerá ako vred s nejasnými, skorodovanými kontúrami, nepravidelného tvaru. Veľkosti od 2,0 do 6,0 cm. Dno vredu je hrboľaté so špinavosivým povlakom. Zápalový hrebeň okolo chýba alebo nie je jasne vyjadrený, v druhom prípade nikdy úplne neobklopuje celý vred a jeho hrboľaté dno priamo prechádza do okolitej sliznice. Toto je hlavný rozdiel medzi infiltratívnym vredom a rakovinou v tvare tanierika. Záhyby sa zbiehajú k vredu, ale pred jeho dosiahnutím sa odlomia. Reliéf sliznice je v dôsledku rakovinovej infiltrácie zamrznutý: záhyby sú tuhé, široké, nízke, nenarovnávajú sa vzduchom, peristaltické vlny sa nesledujú. Počas inštrumentálnej palpácie sú okraje tuhé. Počas biopsie - mierne krvácanie.

Predstavuje 10-30 % nádorov žalúdka. Pri submukóznom raste nádoru je endoskopická diagnostika tohto typu rakoviny pomerne náročná a je založená na nepriamych príznakoch: rigidita steny orgánu v mieste lézie, sotva postrehnuteľná hladkosť reliéfu a bledá farba sliznice. Keď je do procesu zapojená sliznica, vyvíja sa typický endoskopický obraz „malígneho“ reliéfu: postihnutá oblasť mierne vydutá, záhyby sú nehybné, stuhnuté, dobre sa nenarovnávajú vzduchom, peristaltika je znížená alebo chýba, sliznica je „bez života“, ktorej farbu dominujú sivé tóny.

Difúzny infiltratívny karcinóm žalúdka

Postihnutá oblasť môže byť jasne ružová alebo červená, pozorujú sa intramukozálne krvácania, erózie a dokonca aj vredy. Takýto endoskopický obraz infiltratívnej rakoviny môže byť spojený s pridaním infekcie a rozvojom zápalovej infiltrácie. V týchto prípadoch je infiltratívnu rakovinu vizuálne ťažké odlíšiť od lokálnej formy povrchovej gastritídy a benígnych vredov, najmä v proximálnej časti žalúdka. Akútne vredy, ktoré vzniknú, sa môžu zahojiť po ustúpení zápalových javov. Toto treba vždy mať na pamäti a mala by sa vykonať biopsia všetkých akútnych vredov.

Pri difúznej infiltratívnej rakovine sa elasticita steny orgánu znižuje a jej dutina sa zužuje. Keď sa proces šíri, žalúdok sa mení na úzku, nepružnú trubicu. Dokonca aj malé vdýchnutie vzduchu je sprevádzané regurgitáciou a bolestivými pocitmi.

[ 15 ]

Skoré formy rakoviny žalúdka

Japonská spoločnosť endoskopistov (1962) navrhla klasifikáciu skorých štádií rakoviny žalúdka, ktoré sa chápu ako karcinómy lokalizované v sliznici a submukóznej vrstve bez ohľadu na oblasť ich rozšírenia, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a histogenézu. V tomto skorom štádiu môže rakovina žalúdka pretrvávať až 8 rokov, po ktorých začína infiltrácia prenikať do hĺbky. Pooperačná 5-ročná miera prežitia pri slizničných karcinómoch je 100 %, pri submukóznych léziách až 83 %.

Najčastejšie sú lokalizované na malej krivosti a v strednej 1/3 žalúdka (50 %). Stanovenie diagnózy endoskopicky a biopsiou je veľmi ťažké, možno len predpokladať skorú formu rakoviny. Na stanovenie diagnózy je potrebná excízia sliznice s následným histologickým vyšetrením.

Podľa klasifikácie existujú tri typy skorého štádia rakoviny žalúdka:

1. Typ I - vyčnievajúci (vyčnievajúci typ);
2. Typ II - povrchový (povrchový typ), rozdelený na podtypy:
   1. zvýšený typ,
   2. plochý typ,
   3. depresívny typ,
3. Typ III - vykopaný typ.

Typ I (vyčnievajúci karcinóm) zahŕňa exofytické polypoidné neoplazmy s rozmermi 0,5-2,0 cm s nevýraznou alebo krátkou stopkou, širokou bázou a plochým alebo vtiahnutým vrcholom. Ich farba je zvyčajne jasnejšia ako farba okolitej sliznice, čo je do istej miery spôsobené krvácaním a ulceráciami. Krvácanie sa vyskytuje pri inštrumentálnej „palpácii“ a biopsii. Neoplazmus sa zvyčajne posúva spolu so sliznicou vzhľadom na podkladové tkanivá.

Podtyp IIa (vyvýšený karcinóm) je povrchový útvar, vystupujúci 3-5 mm nad povrch sliznice vo forme plošiny, často s krvácaním, oblasťami nekrózy a priehlbinami. Tento podtyp je zriedkavý (až do 4 %). Najčastejšie majú nádory priehlbinu v strede a vydutie na okrajoch. Farba nádoru sa málo líši od farby okolitej sliznice, a preto nemusí byť detekovateľná. Pre lepšiu vizualizáciu je potrebné farbenie indigokarmínom.

Podtyp IIb (plochý karcinóm) sa javí ako zhutnená oblasť sliznice, okrúhleho tvaru, bez typického reliéfu sliznice, pri inštrumentálnej palpácii rigidná. Oblasť lézie je ohraničená zmenou farby. Tento typ je najmenej častý, pravdepodobne kvôli náročnosti jeho diagnostiky.

Podtyp IIc (vtlačený karcinóm) sa vyznačuje vizuálne jasne definovanými plochými erozívnymi poľami nachádzajúcimi sa 5 mm pod úrovňou sliznice, s nerovnými, dobre definovanými okrajmi. Lézii chýba lesk charakteristický pre sliznicu, v dôsledku čoho nadobúda vzhľad ožratý moľami. V oblasti vtlačenia sa nachádzajú oblasti neporušenej sliznice vo forme ostrovčekov a nerovných výbežkov. Báza často krváca. Okolité záhyby sú „zamrznuté“, zbiehajú sa smerom k nádoru v podobe lúčov.

Typ III (hlboký (podkopaný) karcinóm) je zriedkavá forma, nerozoznateľná od peptického vredu pri endoskopickom vyšetrení. Ide o slizničný defekt s priemerom do 1-3 cm s nerovnomerne zhrubnutými tuhými okrajmi vyčnievajúcimi nad povrch sliznice a nerovným dnom, ktorého hĺbka môže byť viac ako 5 mm. Tento typ sa častejšie vyskytuje nie v čistej forme, ale v kombinácii s inými.

Okrem vyššie opísaných foriem rakoviny patria medzi skoré formy rakoviny aj počiatočná rakovina v polype a malígne chronické vredy.

Metastázy skorého štádia rakoviny lokalizované v sliznici sú zriedkavé. Ich frekvencia môže stále dosiahnuť 5-10 % a pri lokalizácii malígnej infiltrácie v submukóznej vrstve až 20 %. Veľkosť nádoru je dôležitá pri určovaní frekvencie metastáz a prognózy ochorenia. Priemer lézie pri skorých formách rakoviny žalúdka zvyčajne nepresahuje 2 cm. Boli však popísané aj ložiská výrazne väčších rozmerov. Nádory s priemerom menším ako 2 cm sú zvyčajne operabilné.

Vizuálna diagnostika skorých foriem rakoviny žalúdka a ich diferenciálna diagnostika s benígnymi polypmi a vredmi je veľmi náročná kvôli absencii typických endoskopických znakov. Pre správnu a včasnú diagnostiku je potrebné použiť ďalšie endoskopické metódy (biopsia, chromogastroskopia).

[ 16 ]