Folikulárna a lakunárna bolesť hrdla

Z hľadiska ich celkového a lokálneho klinického priebehu sú folikulárna a lakunárna tonzilitída akoby dvoma fázami jedného infekčného procesu.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje lakunárnu tonzilitídu?

Lakunárna tonzilitída, na rozdiel od katarálnej tonzilitídy, ktorá vzniká na základe adenovírusovej infekcie s následnou aktiváciou saprofytickej mikrobioty, je po prvé oveľa menej nákazlivá a po druhé, najčastejšie je pôvodne spôsobená streptokokovou infekciou, najmä hemolytickým streptokokom (typ A) alebo patogénnym streptokokom (typ B, zvyčajne alimentárneho pôvodu). Tieto formy tonzilitídy sa často vyskytujú v dôsledku infekcie streptokokom typu D (enterokok podľa starej nomenklatúry). V zriedkavých prípadoch sa lakunárna tonzilitída môže vyskytnúť v dôsledku infekcie inými typmi patogénnych mikroorganizmov - pneumokokmi (na druhom mieste po streptokokoch ), stafylokokmi, Friedlanderovým bacilom, ktorého infekcia prebieha postupne, priaznivejšie a samotný mikroorganizmus je vysoko citlivý na antibiotiká. Angína spôsobená Pfeifferovým bacilom sa najčastejšie pozoruje u detí a často je komplikovaná opuchom hrtana, čo si vyžaduje núdzové opatrenia na boj proti asfyxii vrátane tracheálnej intubácie alebo tracheotómie.

Patologické zmeny pri lakunárnej tonzilitíde sú výraznejšie ako pri katarálnej tonzilitíde, pretože sa neobmedzujú len na poškodenie sliznice a jej povrchových submukóznych vrstiev, ale aj na parenchým podnebných mandlí. Streptokok primárne napáda lymfadenoidné tkanivo podnebných mandlí, ale aj u pacientov po tonzilektómii môže postihnúť laterálne hrebene, lingválne a nazofaryngeálne mandle.

Pri folikulárnej tonzilitíde sa v parenchýme podnebných mandlí tvoria silné infiltráty, hnisajúce folikuly, niekedy splývajúce do mikroabscesov. Ak sú tieto abscesy veľké, nazývajú sa „tonzilárne abscesy“. Obzvlášť výrazné zmeny prechádzajú kryptovým (lakunovým) obalom, ktorého integrita je narušená masívnym uvoľňovaním leukocytov a fibrínu cez ne do lúmenu lakuny. Ten pokrýva povrch lakuny fibrínovým filmom, ktorý prepadá z lakuny na povrch mandlí, čím sa ochorenie stáva lakunárnou tonzilitídou. Niekedy sa tieto usadeniny spájajú a pokrývajú väčšinu povrchu mandlí, niekedy dokonca presahujú ich hranice (tzv. konfluentná lakunárna tonzilitída). Pri špeciálnych toxických formách folikulárnej a lakunárnej tonzilitídy sa zisťuje trombóza malých tonzilárnych žíl.

Príznaky lakunárnej tonzilitídy

Streptokoková folikulárna a lakunárna tonzilitída sa môže vyskytovať v niekoľkých klinických formách. Typická forma sa vyznačuje rýchlym nástupom s výskytom zimnice, vysokej telesnej teploty (39-40 °C), prudkým zhoršením celkového stavu, bolesťou v dolnej časti chrbta a lýtkových svaloch, u detí sa môže vyskytnúť zahmlenie vedomia, delírium, kŕče, meningizmus. V krvi sa spravidla pozoruje leukocytóza - (20-25) x 10 ⁹ /l s posunom leukocytového vzorca doľava, mladé formy a toxická granularita leukocytov, vysoká sedimentácia erytrocytov (40-50 mm/h).

V hltane sa pozoruje prudká hyperémia a infiltrácia hltana, opuch podnebných mandlí. Pri folikulárnej tonzilitíde sa na ich povrchu nachádzajú malé žltkastobiele bubliny - folikuly postihnuté infekciou, ktoré podľa slov B. S. Preobrazhenského pripomínajú obraz „hviezdnej oblohy“. Tieto bubliny, ktoré sa navzájom spájajú, tvoria sivasto-belavý fibrinózny plak, ktorý sa dá ľahko odstrániť vatovým tampónom z povrchu mandlí.

Pri lakunárnej tonzilitíde sa v hĺbke a pozdĺž okrajov krypty pozorujú sivasto-belavé alebo žltkasté plaky, ktoré sa zväčšujú a šíria po povrchu mandlí, spájajú sa a vytvárajú hnisavo-kazeózny povlak na celom povrchu mandlí. Ako poznamenáva B. S. Preobrazhensky (1954), rozdelenie tonzilitídy na folikulárnu a lakunárnu tonzilitídu, založené iba na vizuálnom posúdení patologického obrazu viditeľnej časti mandlí, nemá praktický význam. Niekedy sa na jednej mandli pozoruje obraz lakunárnej tonzilitídy a na druhej folikulárnej tonzilitídy. V niektorých prípadoch sa pri dôkladnom vyšetrení povrchu mandlí, ktorý nie je úplne pokrytý lakunárnym plakom, dajú zistiť prvky folikulárnej tonzilitídy. Folikulárnu a lakunárnu tonzilitídu považujeme za jedno systémové ochorenie, ktoré sa v rôznej miere prejavuje v povrchovo umiestnených folikuloch a hlboko uložených medzerách. Pri folikulárnej a lakunárnej tonzilitíde sú regionálne lymfatické uzliny zväčšené a prudko bolestivé.

Závažná forma lakunárnej tonzilitídy sa vyznačuje náhlym nástupom, bleskovo rýchlym nárastom vyššie opísaných príznakov, ktorých závažnosť prevyšuje typický priebeh tonzilitídy. Pri tejto forme tonzilitídy má poškodenie folikulov na povrchu mandlí aj v hĺbke medzier masívny charakter, v dôsledku čoho výsledný sivožltý plak rýchlo, už na druhý deň ochorenia, pokrýva celý povrch mandlí a presahuje ich. Mäkké podnebie a uvula sú prudko hyperemické a edematózne do takej miery, že visia do hrtana a vytvárajú prekážky pri príjme potravy a fonácii. Objavuje sa nadmerné slinenie, ale prehĺtacie pohyby sú zriedkavé kvôli ostrým bolestiam v hrdle, v dôsledku čoho sliny spontánne vytekajú z ústnej dutiny (v soporóznom stave pacienta) alebo si ich pacient utiera uterákom.

Celkový stav pacienta prudko trpí. Na vrchole ochorenia často upadá do zabudnutia, delíria a u detí sa vyskytujú mimovoľné pohyby končatín, kŕče, často sa vyskytujú javy opistotonusu a meningizmu. Srdcové ozvy sú tlmené, pulz je vláknitý, rýchly, dýchanie je rýchle, plytké, pery, ruky a nohy sú cyanotické, v moči je bielkovina. Počas tohto obdobia sa pacienti sťažujú na silné bolesti hlavy, nevoľnosť, spontánnu bolesť pozdĺž chrbtice, bolesť očných buliev pri pohybe a pri stlačení. Práve tieto formy angíny pectoris spôsobujú najzávažnejšie lokálne a vzdialené komplikácie.

Pri absencii druhého menovaného trvá celý cyklus klinického priebehu ochorenia v priemere približne 10 dní, ale často sa pozorujú zdĺhavé a recidivujúce formy, pri ktorých ochorenie nadobúda torpidný charakter. Tieto formy sa najčastejšie pozorujú pri nedostatočne včasnej a neúčinnej liečbe, ako aj pri vysokej virulencii mikrobioty, jej vysokej rezistencii na používané antibiotiká a oslabenej imunite.

Lakunárna tonzilitída v miernej forme je oveľa menej častá a vyznačuje sa vymazaním symptómov, skráteným klinickým obdobím ochorenia a významnou účinnosťou použitej liečby. Pravdepodobne by sa precedens prítomnosti takejto formy mal vedecky využiť na objasnenie príčin, ktoré ju spôsobili, a na ich použitie na zvýšenie odolnosti tela voči infekcii a účinnosti terapeutických opatrení.