Encefalopatia pečene - príčiny.

Akútne ochorenia a lézie pečene.

1. Akútna vírusová hepatitída A, B, C, D, E, G.
2. Akútna vírusová hepatitída spôsobená herpesvírusmi, infekčnou mononukleózou, Coxsackie, osýpkami, cytomegalovírusom.
3. Ikterická leptospiróza (Vasilievova-Weilova choroba).
4. Poškodenie pečene v dôsledku rickettsiózy, mykoplazmy, plesňových infekcií (v závažných prípadoch so všeobecným poškodením všetkých orgánov).
5. Septikémia s pečeňovými abscesmi a hnisavou cholangitídou.
6. Reyov syndróm je ochorenie pečene s rozvojom zlyhania pečene u detí vo veku od 6 týždňov do 16 rokov 3-7 dní po vírusovej infekcii horných dýchacích ciest.
7. Intoxikácia alkoholom.
8. Hepatitída vyvolaná liekmi.
9. Poškodenie pečene spôsobené priemyselnými a výrobnými toxínmi, zmiešanými toxínmi, aflatoxínmi.
10. Akútna porucha hepatálneho krvného obehu (akútna trombóza pečeňových žíl).
11. Akútne stukovatenie pečene v tehotenstve (Sheehanov syndróm).
12. Srdcové zlyhanie.
13. Otrava jedovatými hubami.

Chronické ochorenia pečene.

1. Chronická hepatitída (s vysokým stupňom aktivity).
2. Cirhóza pečene (neskoré štádiá ochorenia).
3. Dedičné poruchy metabolizmu žlčových kyselín (progresívna intrahepatálna cholestáza - Bielerova choroba; dedičný lymfedém s recidivujúcou cholestázou; cerebrohepatorenálny syndróm; Zellwegerov syndróm).
4. Hemochromatóza.
5. Hepatolentikulárna degenerácia (Wilsonova-Konovalovova choroba).

Zhubné nádory pečene.

Medzi faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj hepatálnej encefalopatie, patria:

• konzumácia alkoholu a liekov, ktoré majú hepatotoxický a cerebrotoxický účinok (hypnotiká, sedatíva, tuberkulostatiká, cytostatiká, analgetiká atď.);
• anestézia;
• chirurgické operácie;
• tvorba portokaválnej anastomózy - v tomto prípade amoniak a iné cerebrotoxické látky vstupujú z čriev priamo do krvného obehu a obchádzajú pečeň;
• exogénna a endogénna infekcia - v tomto prípade dochádza k zvýšeniu katabolických reakcií, čo vedie k akumulácii endogénneho dusíka, zvýšenej syntéze amoniaku; okrem toho hypertermia a hypoxia, ktoré sú prejavmi infekcie, prispievajú k intoxikácii;
• gastrointestinálne krvácanie - rozliata krv je substrátom pre tvorbu amoniaku a iných cerebrotoxínov; okrem toho hypovolémia, šok, hypoxia zhoršujú funkciu obličiek vylučujúcu dusík, a tým prispievajú k zvýšeniu obsahu amoniaku v krvi;
• príjem nadmerného množstva bielkovín s jedlom, ktoré sú substrátom pre syntézu amoniaku a iných cerebrotoxínov;
• paracentéza s evakuáciou veľkého množstva ascitickej tekutiny - strata elektrolytov a bielkovín vyvoláva a zhoršuje hepatálnu encefalopatiu;
• nadmerné užívanie diuretík, nadmerná diuréza sú sprevádzané zníženým krvným obehom v životne dôležitých orgánoch, hypovolémiou, hypokaliémiou, alkalózou, prerenálnou azotémiou; spontánna azotémia vzniká v dôsledku zvýšenej enterohepatálnej cirkulácie močoviny;
• zlyhanie obličiek;
• metabolická alkalóza, pri ktorej sa zvyšuje aktívna difúzia neionizovaného amoniaku cez hematoencefalickú bariéru;
• zápcha - syntéza a absorpcia amoniaku a iných cerebrotoxínov v čreve sa zvyšuje v dôsledku rozvoja dysbakteriózy a tráviacich porúch;
• rozvoj trombózy portálnej žily u pacientov s cirhózou pečene, pridanie peritonitídy, významná aktivácia patologického procesu v pečeni.

Ďalšie faktory prispievajúce k rozvoju encefalopatie

Pacienti s hepatálnou encefalopatiou sú mimoriadne citliví na sedatíva, preto sa ich užívaniu treba, ak je to možné, vyhnúť. Ak existuje u pacienta podozrenie na predávkovanie takýmito liekmi, má sa podať vhodný antagonista. Ak pacienta nemožno udržať na lôžku a je potrebné ho upokojiť, predpisujú sa malé dávky temazepamu alebo oxazepamu. Morfín a paraldehyd sú absolútne kontraindikované. U pacientov trpiacich alkoholizmom s hroziacou hepatálnou kómou sa odporúča chlordiazepoxid a hemineurín. Pacientom s encefalopatiou sú kontraindikované lieky, o ktorých je známe, že spôsobujú hepatálnu kómu (napr. aminokyseliny a diuretiká na perorálne použitie).

Nedostatok draslíka možno kompenzovať ovocnými šťavami a šumivým alebo pomaly sa rozpúšťajúcim chloridom draselným. V prípade núdze možno chlorid draselný pridať do intravenóznych roztokov.

Levodopa a bromokriptín

Ak je portosystémová encefalopatia spojená s poruchou dopaminergných štruktúr, doplnenie zásob dopamínu v mozgu by malo zlepšiť stav pacientov. Dopamín neprechádza hematoencefalickou bariérou, ale jeho prekurzor, levodopa, áno. Pri akútnej pečeňovej encefalopatii môže mať tento liek dočasný aktivačný účinok, ale je účinný len u malého počtu pacientov.

Bromokriptín je špecifický agonista dopamínových receptorov s predĺženým účinkom. Pri podávaní spolu s nízkobielkovinovou diétou a laktulózou zlepšuje klinický stav a psychometrické a elektroencefalografické údaje u pacientov s chronickou portosystémovou encefalopatiou. Bromokriptín môže byť cenným liekom pre vybraných pacientov so slabo liečiteľnou chronickou portálnou encefalopatiou rezistentnou na obmedzenie bielkovín v strave a laktulózu, ktorá sa vyvinula na pozadí stabilnej kompenzácie funkcie pečene.

Flumazenil

Tento liek je antagonista benzodiazepínových receptorov a spôsobuje dočasné, variabilné, ale zreteľné zlepšenie u približne 70 % pacientov s hepatálnou encefalopatiou spojenou so zlyhaním pečene alebo cirhózou. Randomizované štúdie tento účinok potvrdili a preukázali, že flumazenil môže interferovať s účinkom ligandov agonistov benzodiazepínových receptorov, ktoré sa tvoria in situ v mozgu pri zlyhaní pečene. Úloha tejto skupiny liekov v klinickej praxi sa v súčasnosti skúma.

Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom

Vývoj hepatálnej encefalopatie je sprevádzaný zmenou pomeru medzi aminokyselinami s rozvetveným reťazcom a aromatickými aminokyselinami. Infúzie roztokov obsahujúcich vysokú koncentráciu aminokyselín s rozvetveným reťazcom sa používajú na liečbu akútnej a chronickej hepatálnej encefalopatie. Získané výsledky sú mimoriadne protichodné. Je to pravdepodobne spôsobené použitím rôznych typov roztokov aminokyselín v takýchto štúdiách, rôznymi spôsobmi podávania a rozdielmi v skupinách pacientov. Analýza kontrolovaných štúdií nám neumožňuje jednoznačne hovoriť o účinnosti intravenózneho podávania aminokyselín s rozvetveným reťazcom pri hepatálnej encefalopatii.

Vzhľadom na vysokú cenu intravenóznych roztokov aminokyselín je ťažké odôvodniť ich použitie pri hepatálnej encefalopatii, keď sú hladiny aminokyselín s rozvetveným reťazcom v krvi vysoké.

Napriek tomu, že niektoré štúdie ukazujú, že perorálne podávané aminokyseliny s rozvetveným reťazcom sú úspešné pri liečbe hepatálnej encefalopatie, účinnosť tejto drahej liečby zostáva kontroverzná.

Oklúzia shuntu

Chirurgické odstránenie portokaválneho shuntu môže viesť k regresii závažnej portosystémovej encefalopatie, ktorá sa vyvinula po jeho umiestnení. Aby sa predišlo opakovanému krvácaniu, pred vykonaním tejto operácie je možné prerezať sliznicu pažeráka. Alternatívne je možné shunt uzavrieť pomocou röntgenových chirurgických techník so zavedením balónika alebo oceľovej špirály. Tieto techniky sa môžu použiť aj na uzavretie spontánnych splenorenálnych shuntov.

Aplikácia umelej pečene

U pacientov s cirhózou pečene, ktorí sú v kóme, sa komplexná liečba s použitím umelej pečene nepoužíva. Títo pacienti sú buď v terminálnom stave, alebo sa preberú z kómy bez týchto metód. Liečba umelou pečeňou je rozobratá v časti o akútnom zlyhaní pečene.

Transplantácia pečene

Táto metóda sa môže stať konečným riešením problému hepatálnej encefalopatie. Jeden pacient, ktorý trpel encefalopatiou 3 roky, vykazoval výrazné zlepšenie do 9 mesiacov po transplantácii. Ďalší pacient s chronickou hepatocerebrálnou degeneráciou a spastickou paraplégiou vykazoval významné zlepšenie po ortotopickom transplantačnom zákroku pečene.

Faktory prispievajúce k rozvoju akútnej hepatálnej encefalopatie u pacientov s cirhózou pečene

Nerovnováha elektrolytov

• Diuretiká
• Zvracanie
• Hnačka

Krvácanie

• Kŕčové žily pažeráka a žalúdka
• Gastroduodenálne vredy
• Ruptúry pri Mallory-Weissovom syndróme

Prípravy

• Prestať piť alkohol

Infekcie

• Spontánna bakteriálna peritonitída
• Infekcie močových ciest
• Bronchopulmonálna infekcia

Zápcha

Potraviny bohaté na bielkoviny

Ďalším častým faktorom je gastrointestinálne krvácanie, najmä z rozšírených pažerákových žíl. K rozvoju kómy prispievajú potraviny bohaté na bielkoviny (alebo krv pri gastrointestinálnom krvácaní) a potlačenie funkcie pečeňových buniek spôsobené anémiou a zníženým prietokom krvi pečeňou.

Pacienti s akútnou encefalopatiou zle znášajú chirurgické zákroky. Porucha funkcie pečene sa zhoršuje v dôsledku straty krvi, anestézie a šoku.

Akútny alkoholický exces prispieva k rozvoju kómy v dôsledku potlačenia mozgových funkcií a pridania akútnej alkoholickej hepatitídy. Opiáty, benzodiazepíny a barbituráty potláčajú mozgovú aktivitu, trvanie ich účinku sa predlžuje v dôsledku spomalenia detoxikačných procesov v pečeni.

Vývoj hepatálnej encefalopatie môže byť uľahčený infekčnými chorobami, najmä v prípadoch, keď sú komplikované bakterémiou a spontánnou bakteriálnou peritonitídou.

Kóma sa môže vyskytnúť v dôsledku konzumácie potravín s vysokým obsahom bielkovín alebo dlhotrvajúcej zápchy.

Transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt so stentmi (TIPS) podporuje alebo zhoršuje hepatálnu encefalopatiu u 20 – 30 % pacientov. Tieto údaje sa líšia v závislosti od skupín pacientov a zásad výberu. Pokiaľ ide o účinok samotných shuntov, pravdepodobnosť vzniku encefalopatie je vyššia, čím väčší je ich priemer.

[ 1 ], [ 2 ]