Hepatitída spôsobená vírusom herpes simplex typu 1 a 2

Hepatitída spôsobená vírusom herpes simplex typu 1 a 2 (HSV 1 a HSV 2) je ochorenie spôsobené vírusmi herpes simplex, ktoré sa prenášajú na plod z matky s ochorením spôsobeným týmito vírusmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šírenie

Infekcia vírusom herpes simplex (HSV) je bežné a rozšírené ochorenie.

Podľa WHO je táto infekcia druhou najčastejšou vírusovou infekciou po chrípke. V posledných rokoch sa zvýšila úloha herpesovej infekcie ako markera HIV infekcie.

HSV je populácia pozostávajúca z vírusov herpes simplex typu 1 a 2 (genitálny). Napríklad v USA trpí 30 miliónov ľudí opakujúcim sa genitálnym herpesom.

Primárna infekcia ľudí HSV sa vyskytuje v detstve a vo veľkej väčšine prípadov je prakticky asymptomatická. Po vstupe vírusu do ľudského tela zostáva v ňom celý život a pretrváva v latentnej forme. V stresových situáciách (zranenia, duševné poruchy, choroby atď.) sú možné klinické relapsy infekcie vo forme stomatitídy, kožného herpesu, genitálneho herpesu, oftalmologického herpesu a poškodenia nervového systému.

V období, kedy je možné otehotnieť (19 – 30 rokov), je 75 – 90 % alebo dokonca 100 % žien infikovaných HSV. U tehotných žien sa infekcia spôsobená HSV 2 zisťuje s frekvenciou 7 až 47 %.

Príčiny a patogenéza

Intrauterinná infekcia embrya a plodu je spojená predovšetkým s HSV 2 – predstavuje až 80 % prenatálnych a neonatálnych infekcií spôsobených HSV. Aktívna herpes infekcia u matky po 32. týždni tehotenstva vedie k infekcii plodu a novorodenca v 40 – 60 % prípadov. Vysoké riziko infekcie plodu HSV existuje, ak má tehotná žena s HSV infekciou rôzne zápalové procesy v oblasti genitálií (chronická vulvovaginitída, pomalá endometritída), ako aj spontánne potraty v anamnéze.

Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov je intrauterinná infekcia HSV stále spôsobená asymptomatickým uvoľňovaním herpesvírusu u tehotnej ženy. V tomto prípade žena ani nemá v anamnéze herpetickú infekciu.

Transplacentárna cesta je hlavnou cestou prenatálnej infekcie vírusmi vrátane HSV. V tomto ohľade pretrvávajúca forma infekcie u ženy určuje vysokú pravdepodobnosť infekcie plodu počas celého tehotenstva.

Opakujúci sa genitálny herpes s virémiou počas tehotenstva môže spôsobiť úmrtie plodu vo forme spontánnych potratov na začiatku tehotenstva - v 30 % prípadov a neskorých potratov - v 50 % prípadov.

Infekcia plodu HSV v treťom trimestri vedie k rozvoju infekčného procesu s rôznymi klinickými prejavmi ako podvýživa, meningoencefalitída, pneumónia, pneumopatia, sepsa a hepatitída. Dieťa sa narodí s klinickým obrazom ochorenia. Je však známe, že pri infekcii HSV v prenatálnom období sa deti môžu narodiť relatívne zdravé. V tejto súvislosti vyvstáva otázka: prečo pri takejto rozšírenej infekcii u tehotných žien dochádza k poškodeniu plodu zriedkavo alebo dokonca veľmi zriedkavo? Teoreticky sa dá predpokladať, že k infekcii plodu s najväčšou pravdepodobnosťou dochádza pri primárnej infekcii počas tehotenstva alebo ak k primárnej infekcii plodu dôjde priamo počas pôrodu alebo bezprostredne po narodení dieťaťa. Inými slovami, klinický obraz vrodenej herpetickej hepatitídy sa pravdepodobne vyskytuje u detí narodených seronegatívnym matkám infikovaným vírusmi herpes simplex počas súčasného tehotenstva. Takýto predpoklad však protirečí existujúcej predstave o rozšírenej detekcii markerov infekcie HSV, a to už od raného detstva. Tieto otázky si vyžadujú ďalšie štúdium.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morfológia

V prípadoch prenatálnej infekcie HSV sa vždy zistia zmeny v pečeni. Pri intrauterinnej herpes infekcii so syndrómom hepatitídy sa opisujú charakteristické histologické príznaky vrodenej hepatitídy. Makroskopické vyšetrenie odhaľuje zväčšenie pečene. Na reze je pečeňové tkanivo škvrnité: na tmavohnedom pozadí sa po celom povrchu zistí veľa žltkastobielych ložísk s priemerom 2-3 mm.

Mikroskopické vyšetrenie pečene odhaľuje ložiská koagulačnej nekrózy. V centrálnej časti ložísk nekrózy sa pozoruje hrudkovitý rozpad a na periférii lymfocytová infiltrácia. Odhaľuje sa diskomplexácia pečeňových lúčov a dystrofické zmeny v hepatocytoch. Charakteristickým znakom herpetickej infekcie je prítomnosť bazofilných inklúzií - Cowdryho teliesok, ktoré sú zafarbené svetlým okrajom. Fokálne lymfohistiocytové infiltráty sa nachádzajú v stróme pečene, lobulárnom a interlobulárnom spojivovom tkanive.

Príznaky hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex typu 1 a 2

Novorodenci s vrodenou HSV hepatitídou sa väčšinou rodia v termíne, s normálnou hmotnosťou a sú hospitalizovaní v stredne ťažkom stave, menej často v ťažkom. Prejavy HSV infekcie sa pozorujú vo forme vezikulárnych vyrážok na perách, krídlach nosa, podnebných oblúkoch, na uvule a mäkkom podnebí na hyperemickom pozadí v 33 – 71 % prípadov. Príznaky intoxikácie sú mierne. Deti sú letargické, regurgitujú a zle sajú. Ťažký stav sa zvyčajne pozoruje u novorodencov s ťažkým poškodením CNS.

Syndróm žltačky sa vyvíja v prvých troch dňoch - od mierneho až po intenzívny stupeň; u niektorých detí môže žltačka pri všetkých ostatných príznakoch hepatitídy chýbať.

Všetci pacienti majú hepatomegáliu. Pečeň má strednú hustotu, hladký povrch, so zaobleným alebo ostrým okrajom, vyčnieva z hypochondria o 3-5 cm. Slezina je u väčšiny pacientov (60-70%) tiež zväčšená.

Biochemické parametre sa líšia. Aktivita pečeňových enzýmov sa zvyšuje 2-5-krát, pričom parametre ALT a AST sú 80-450 U/l. Hladina celkového bilirubínu sa zvyšuje 3-5-krát, u detí s cholestázovým syndrómom 7-10-krát, pričom konjugovaná a nekonjugovaná frakcia sú takmer rovnaké. Pri cholestázovom syndróme sa parametre aktivity alkalickej fosfatázy a GGT zvyšujú 2-3-krát v porovnaní s normou.

U detí s cholestatickou hepatitídou je žltačka výrazná, so zelenkastým odtieňom; deti trápi svrbenie, zle spia. Zároveň sa hemoragický syndróm prejavuje vo forme ekchymózy na koži, krvácania z miest vpichu, krvavého vracania. V niektorých prípadoch môže herpetická hepatitída mať fulminantnú formu so závažnými klinickými a laboratórnymi prejavmi hemoragického syndrómu a rozvojom kómy.

Pri ultrazvukovom vyšetrení všetky deti s vrodenou herpetickou hepatitídou vykazujú zvýšenú hustotu ozveny parenchýmu pečene.

Väčšina lekárov poznamenáva, že deti s vrodenou herpetickou hepatitídou majú dlhotrvajúcu subfebrilnú teplotu, zväčšenie niekoľkých skupín lymfatických uzlín a rôzne poruchy nervového systému (svalová hypotónia alebo hypertenzia, zvýšená excitabilita, hypertenzný syndróm atď.).

Možnosti toku

Vrodená hepatitída spôsobená infekciou HSV má akútny priebeh. Žltačka, aj keď je závažná, vymizne do 6. mesiaca života. Hepatomegália pretrváva niekoľko mesiacov. Funkčné pečeňové testy sa normalizujú do 2. až 6. mesiaca; dysproteinémia sa nepozoruje. Chronická vrodená hepatitída spôsobená vírusom herpes simplex sa nepozoruje.

V niektorých prípadoch môže hepatitída skončiť legálne, zvyčajne s rozvojom fulminantnej formy ochorenia.

Kvôli rôznym poruchám nervového systému, ktoré sa môžu prejaviť nielen pri narodení, ale aj neskôr, sú deti dlhodobo registrované u neurológa.

Diagnóza hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex typu 1 a 2

Keď sa dieťa narodí s vrodenou hepatitídou, nie je vždy jasné, aká je etiológia poškodenia pečene.

Je potrebné vylúčiť rôzne vnútromaternicové infekcie sprevádzané syndrómom hepatitídy. Ide o vírusovú hepatitídu B, cytomegalovírus, chlamýdie, toxoplazmózu, septické bakteriálne procesy. Diagnóza infekcie HSV sa riadi prítomnosťou skupinových vyrážok na koži a slizniciach dieťaťa; niekedy sa vyskytujú náznaky aktivácie genitálneho a labiálneho herpesu u matky počas tehotenstva.

Moderná špecifická diagnostika infekcie HSV je založená na pozitívnych výsledkoch detekcie DNA HSV v krvnom sére a iných biologických substrátoch pomocou PCR, ako aj na detekcii špecifických protilátok proti HSV triedy IgG v rastúcich titroch (viac ako 4-násobné zvýšenie).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex typu 1 a 2

Pri antivírusovej terapii sa Viferon používa v dennej dávke 500 tisíc IU počas 2-4 týždňov v kombinácii s hepatoprotektormi, napríklad s Fosfoglivom. V prípade cholestatickej hepatitídy sa kvapky Ursofalk predpisujú 2-3 týždne, sorbenty, fenobarbital, 25% roztok síranu horečnatého.

Acyklovir sa používa v kombinácii s hepatitídou a závažnými léziami CNS v dávke 15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne počas 7-10 dní v závislosti od stavu dieťaťa. V prípade potreby sa vykonáva detoxikačná infúzna terapia. Herpetické erupcie sa liečia lokálne.

Prevencia

Aby sa zabránilo prenatálnej infekcii plodu, keď sa u matky zistí aktívna herpesová infekcia, je potrebné vykonať nielen lokálnu liečbu vyrážky, ale aj antivírusovú liečbu, napríklad liek interferón alfa - Viferon, ktorý je schválený pre tehotné ženy, v dennej dávke 1-2 milióny IU počas 2-3 týždňov pri tehotenstve dlhšom ako 16 týždňov.

Otázka predpisovania parenterálnych foriem rekombinantného interferónu alfa, ako aj antivírusových liekov zo skupiny acykloviru, sa rozhoduje striktne individuálne, berúc do úvahy skutočné riziko poškodenia plodu.

Vakcína proti herpesu je vo vývoji.