Hnisavá meningitída

Hlavnými pôvodcami hnisavej meningitídy u novorodencov a detí sú streptokoky skupiny B alebo D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokoky, stafylokoky atď. Medzi rizikové faktory patria stavy imunodeficiencie, traumatické poranenie mozgu a chirurgické zákroky na hlave a krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky hnisavej meningitídy

Inkubačná doba hnisavej meningitídy je 2 až 12 dní. Potom sa v priebehu 1-3 dní vyvinie akútna nazofaryngitída s vysokou telesnou teplotou (až do 39-40,5 °C), zimnicou, intenzívnou bolesťou hlavy, ktorá postupne stúpa a je sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. Patognomonické príznaky meningitídy sa objavujú po 12-24 hodinách. Vyjadruje sa bolesť a stuhnutosť krčných svalov. Objavujú sa príznaky podľa Kerniga a Brudzinského, fotofóbia a celková hyperestézia. Niekedy sa pozoruje strabizmus, ptóza, nerovnomerné zreničky, psychické zmeny. V niektorých prípadoch je pacient podráždený, nepokojný, odmieta jesť a piť; spánok je narušený. Niekedy sú duševné poruchy závažnejšie (zmätenosť, halucinácie a ťažká hyperaktivita) alebo sa vyvinie stupor a kóma.

V prípade sepsy a postihnutia nielen mozgových membrán, ale aj substancie centrálneho nervového systému a jeho koreňov sa objavujú poruchy funkcií hlavových nervov, hydrocefalus, paréza končatín, afázia, zraková agnózia atď. Takéto príznaky sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, a to aj po viditeľnom zotavení.

Liečba hnisavej meningitídy

Liečba hnisavej meningitídy by mala byť včasná a cielená. Pacient je hospitalizovaný. Je predpísaná špecifická a symptomatická liečba. Starostlivosť o pacienta je rovnaká ako pri iných akútnych infekciách. Antibiotiká sa začínajú podávať ihneď po lumbálnej punkcii a odbere materiálu na bakteriologické vyšetrenie a stanovenie citlivosti mikroflóry. Antibiotiká používané na empirickú liečbu závisia od veku pacienta a patogénu. Po identifikácii patogénu sa používajú antibiotiká prvej alebo druhej voľby.

Antibiotiká používané v empirickej liečbe pacientov s meningitídou v závislosti od veku a patogénu (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Skupina pacientov	Mikroorganizmy	Empirické antibiotiká
Novorodenci:
Vertikálna cesta infekcie	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilín + cefotaxím
Nozokomiálna infekcia	Stafylokoky, gramnegatívne baktérie, P. aeruginosa	Vankomycín + ceftazidím
Imunosupresívne stavy	L. monocytogenes, gramnegatívne baktérie, P. aeruginosa	Ampicilín + ceftazidím
Neurochirurgické operácie, shunty	Stafylokoky, gramnegatívne baktérie	Vankomycín + ceftazidím
S prevalenciou penicilín-rezistentného S. pneumoniae	Multirezistentný pneumokok	Cefotaxím alebo ceftriaxón + vankomycín

Počiatočná liečba hnisavej meningitídy neznámej etiológie je intramuskulárne podanie aminoglykozidových antibiotík (kanamycín, gentamicín) v dávke 2 až 4 mg/kg denne alebo ampicilín v kombinácii s kanamycínom. Indikované je použitie benzylpenicilínu spolu so synergickými antibiotikami baktericídneho účinku (gentamicín a kanamycín).

Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa používa dehydratačná terapia. Hlava lôžka sa zdvihne pod uhlom 30°, hlava pacienta sa umiestni do strednej polohy – tým sa zníži intrakraniálny tlak o 5 – 10 mm Hg. Intrakraniálny tlak je možné znížiť v prvých dňoch ochorenia obmedzením objemu podávanej tekutiny na 75 % fyziologickej potreby, kým sa nevylúči syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (môže sa vyskytnúť do 48 – 72 hodín od začiatku ochorenia). Obmedzenia sa postupne uvoľňujú so zlepšovaním stavu a znižovaním intrakraniálneho tlaku. Prednosť sa dáva izotonickému roztoku chloridu sodného, ktorý sa používa aj na podávanie všetkých liekov. Možno použiť nútenú diurézu dehydratačného typu. Východiskovým roztokom je manitol (20 % roztok) v dávke 0,25 – 1,0 g/kg, podáva sa intravenózne počas 10 – 30 minút, potom sa po 60 – 90 minútach odporúča podať furosemid v dávke 1 – 2 mg/kg telesnej hmotnosti. Existujú rôzne dehydratačné schémy pre zvýšený intrakraniálny tlak.

Počiatočná patogenetická terapia akejkoľvek bakteriálnej hnisavej meningitídy zahŕňa podávanie dexametazónu. V štádiách II a III intrakraniálnej hypertenzie sa glukokortikoidy podávajú v počiatočnej dávke do 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti a od 2. dňa - 0,5-0,6 mg/kg denne v 4 dávkach počas 2-3 dní v závislosti od rýchlosti ústupu mozgového edému.

Pri výbere antibiotika používaného na liečbu hnisavej meningitídy sa berie do úvahy stupeň prenikania lieku cez hematoencefalickú bariéru. Parenterálne podávanie antibiotík sa v prípade potreby kombinuje s endolymfatickým a intratekálnym podaním.

Ak je pacient nepokojný alebo trpí nespavosťou, majú sa predpísať trankvilizéry. Pri bolestiach hlavy sa používajú analgetiká. Diazepam sa používa na prevenciu záchvatov.

Dexametazón je indikovaný pri závažných formách meningitídy v dávke 0,5 – 1 mg/kg. Je dôležité sledovať primeranú bilanciu vody, funkcie čriev a močového mechúra a predchádzať tvorbe preležanín. Hyponatrémia môže predisponovať k záchvatom aj k oslabenej odpovedi na liečbu.

V prípade hypovolémie je potrebné intravenózne kvapkové podávanie izotonických roztokov [chlorid sodný, komplexný roztok chloridu sodného (chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid sodný)]. Na úpravu acidobázickej rovnováhy s cieľom bojovať proti acidóze sa intravenózne podáva 4-5% roztok hydrogénuhličitanu sodného (do 800 ml). Na účely detoxikácie sa intravenózne kvapkovo podávajú plazmatické substitučné roztoky, ktoré viažu toxíny cirkulujúce v krvi.

Na zastavenie záchvatov a psychomotorickej agitácie sa používa intravenózne podanie diazepamu (4-6 ml 0,5% roztoku), intramuskulárne podanie lytických zmesí (2 ml 2,5% roztoku chlórpromazínu, 1 ml 1% roztoku trimeperidínu, 1 ml 1% roztoku difenhydramínu) až 3-4-krát denne a intravenózne podanie kyseliny valproovej v dávke 20-60 mg/kg denne.

Pri infekčnom toxickom šoku s akútnou adrenálnou insuficienciou sa vykonáva aj intravenózna infúzia tekutín. Do prvej dávky tekutiny (500-1000 ml) sa pridá 125-500 mg hydrokortizónu alebo 30-50 mg prednizolónu, ako aj 500-1000 mg kyseliny askorbovej.

Po prekonaní akútnej fázy meningitídy sú indikované multivitamíny, nootropiká, neuroprotektívne lieky vrátane piracetamu, polypeptidov mozgovej kôry hovädzieho dobytka, cholín alfoscerátu atď. Takáto liečba je predpísaná aj pri astenickom syndróme.

Predpoveď

Úmrtnosť na meningitídu sa v posledných desaťročiach výrazne znížila, je približne 14 %. Mnoho pacientov zostáva invalidných, pretože diagnóza a liečba sa oneskorujú. K úmrtiu dochádza častejšie pri pneumokokovej infekcii, preto je nevyhnutná včasná diagnóza s urgentnou lumbálnou punkciou a intenzívnou starostlivosťou. Pri určovaní prognózy sú dôležité nasledujúce faktory: etiológia, vek, trvanie hospitalizácie, závažnosť ochorenia, ročné obdobie, prítomnosť predisponujúcich a sprievodných ochorení.

[ 11 ]