Hnisavé tubo-ovariálne útvary

Mikrobiálny faktor: na rozdiel od purulentnej salpingitídy, ktorá je zvyčajne spôsobená špecifickou infekciou, majú pacienti s hnisavými tuboovariálnymi formáciami agresívnu asociatívnu flóru.

Existujú dve hlavné možnosti vývoja hnisavých tuboovariálnych útvarov:

1. môže byť výsledkom akútnej salpingitídy s oneskorenou alebo neadekvátnou terapiou (tretia etapa vývoja zápalového procesu podľa klasifikácie G. Monifa (1982)- akútna salpingo-ooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vznikom tubo- ovariálne formácie);
2. sa tvoria primárne bez toho, aby prešli zjavnými klinickými štádiami akútnej purulentnej salpingitídy.

Náhly nástup chorôb s výrazným klinickým obrazom, všeobecnými a lokálnymi zmenami charakteristickými pre akútny zápal vnútorných pohlavných orgánov, sa vyskytuje iba u jednej z troch žien, ktoré prvýkrát ochoreli. Lekársku pomoc prvýkrát hľadá 30% žien, u ktorých už zápal príveskov prešiel do chronickej formy.

V poslednom desaťročí bola podľa mnohých autorov zaznamenaná prevaha vymazaných foriem zápalu s absenciou klinických a laboratórnych znakov typických pre akútny zápal.

Príčiny hnisavé tuboovariálne útvary

Mikrobiálny faktor: na rozdiel od purulentnej salpingitídy, ktorá je zvyčajne spôsobená špecifickou infekciou, majú pacienti s hnisavými tuboovariálnymi formáciami agresívnu asociatívnu flóru.

Rizikové faktory

Provokujúce faktory sú:

1. VMK.
2. Predchádzajúce operácie.
3. Spontánny pôrod.

Patogenézy

Existujú dve hlavné možnosti vývoja hnisavých tuboovariálnych útvarov:

1. môže byť výsledkom akútnej salpingitídy s oneskorenou alebo neadekvátnou terapiou (tretia etapa vývoja zápalového procesu podľa klasifikácie G. Monifa (1982)- akútna salpingo-ooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vznikom tubo- ovariálne formácie);
2. sa tvoria primárne bez toho, aby prešli zjavnými klinickými štádiami akútnej purulentnej salpingitídy.

Náhly nástup chorôb s výrazným klinickým obrazom, všeobecnými a lokálnymi zmenami charakteristickými pre akútny zápal vnútorných pohlavných orgánov, sa vyskytuje iba u jednej z troch žien, ktoré prvýkrát ochoreli. Lekársku pomoc prvýkrát hľadá 30% žien, u ktorých už zápal príveskov prešiel do chronickej formy.

V poslednom desaťročí bola podľa mnohých autorov zaznamenaná prevaha vymazaných foriem zápalu s absenciou klinických a laboratórnych znakov typických pre akútny zápal.

Zápalové ochorenia spočiatku prebiehajú ako primárne chronické a vyznačujú sa dlhým, opakujúcim sa priebehom s extrémnou neúčinnosťou medikamentóznej terapie.

Príznaky hnisavé tuboovariálne útvary

Hlavným klinickým symptómom v tomto kontingente pacientov je okrem bolesti a horúčky prítomnosť znakov spočiatku závažnej purulentnej endogénnej intoxikácie. Hnisavá leukorea je charakteristická pre pacientov, u ktorých príčinou vzniku abscesov bol pôrod, potrat a IUD. Obvykle nie sú spojené s vyprázdňovaním nadsemenníka, ale s prítomnosťou prebiehajúcej purulentnej endometritídy.

Je potrebné poznamenať prítomnosť závažných neurotických porúch, zatiaľ čo spolu s príznakmi vzrušenia (zvýšená podráždenosť) na pozadí intoxikácie sa objavujú príznaky depresie CNS - slabosť, únava, poruchy spánku a chuti do jedla.

Je tiež potrebné poznamenať, že priebeh purulentného procesu na pozadí IUD je obzvlášť závažný a konzervatívna (dokonca intenzívna) liečba je neúčinná. Odstránenie špirály, a to aj v najskorších štádiách vývoja hnisavého zápalu maternicových príveskov, nielenže neprispelo k zmierneniu zápalu, ale často naopak zhoršilo závažnosť ochorenia.

Pre pacientov s hnisavými komplikáciami po predchádzajúcich operáciách sú typické nasledujúce klinické príznaky: prítomnosť prechodnej črevnej parézy, zachovanie alebo zvýšenie hlavných znakov intoxikácie na pozadí intenzívnej terapie, ako aj ich obnovenie po krátkom „svetle“ interval.

Pre pôrodnícke pacientky spolu so zmenami v maternicových príveskoch existujú charakteristické znaky naznačujúce prítomnosť hnisavej endomyometritídy, panmetritídy alebo hematómov (infiltrátov) v parametrii alebo v zadnom cystickom tkanive. V prvom rade je to prítomnosť veľkej maternice, ktorá zjavne nezodpovedá obdobiu normálnej popôrodnej evolúcie. Pozoruhodná je tiež absencia tendencie k tvorbe krčka maternice, purulentná alebo hnilobná povaha lochie.

Jednou z charakteristických čŕt klinického priebehu hnisavých tuboovariálnych útvarov je zvlnenie procesu spojeného s liečbou, zmeny povahy, tvaru mikrobiálneho patogénu, sprievodnej flóry, imunitného stavu a mnohých ďalších faktorov.

Obdobia exacerbácie alebo aktivácie procesu u týchto pacientov sa striedajú s obdobiami remisie.

V štádiu remisie zápalového procesu nie sú klinické prejavy výrazné, zo všetkých symptómov zostáva prakticky iba mierna alebo stredná intoxikácia.

V štádiu exacerbácie sa objavujú hlavné príznaky akútneho purulentného zápalu, pričom sa často objavujú nové komplikácie.

Exacerbácia je najčastejšie sprevádzaná akútnou pelvioperitonitídou, charakterizovanou zhoršením pohody a celkového stavu pacienta, hypertermiou, zvýšením intoxikácie, výskytom bolesti v dolnej časti brucha, slabo pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice a inými špecifickými príznaky pelvioperitonitídy.

Akútna pelvioperitonitída u pacientov s purulentnými tuboovariálnymi formáciami môže kedykoľvek viesť k ďalším závažným komplikáciám, ako je perforácia abscesu do susedných orgánov alebo bakteriálny šok.

Rozliata purulentná peritonitída sa u týchto pacientov vyvíja veľmi zriedkavo, pretože chronický purulentný proces je spravidla obmedzený na panvovú dutinu v dôsledku početných hustých adhézií, pobrušnice a väzov malej panvy, omenta a priľahlých orgánov.

Pri hnisavých príveskoch vždy existujú charakteristické zmeny v priľahlých častiach čreva (edém a hyperémia sliznice, bodkované krvácanie, niekedy v kombinácii s eróziou) a už v počiatočných štádiách ochorenia normálna funkcia rôznych časti čreva sú narušené. Povaha a hĺbka črevných zmien (až do zúženia lúmenu) sú v priamom pomere k veku a závažnosti hlavného zápalového procesu v maternicových príveskoch.

Preto je jednou z najdôležitejších vlastností priebehu akútnej pelvioperitonitídy za prítomnosti hnisavého procesu v prílohách možnosť vzniku závažných komplikácií vo forme perforácie abscesu do dutých orgánov s tvorbou fistúl. V súčasnosti má takmer jedna tretina pacientov s komplikovanými formami HVRPM jednu alebo viacnásobnú perforáciu panvových abscesov. Jedna perforácia abscesu do čreva spravidla nevedie k vytvoreniu funkčnej fistuly a pri operácii je definovaná ako „purulentno-nekrotické vláknité deštruktívne zmeny v črevnej stene“.

Viacnásobná perforácia do susedného čreva vedie k tvorbe genitálnych fistúl. Je dôležité zdôrazniť, že u pacientov s predĺženým a opakujúcim sa priebehom hnisavého procesu v maternicových príveskoch sa pozoruje perforácia abscesu do panvových orgánov. Podľa našich pozorovaní sa fistuly najčastejšie tvoria v rôznych častiach hrubého čreva, častejšie v hornej ampulárnej časti alebo v rektosigmoidálnom uhle, menej často v céku a sigmoidálnom hrubom čreve. Intímne priľnutie týchto častí čreva priamo ku kapsule tuboovariálneho abscesu a absencia vrstvy vlákna medzi nimi vedie k rýchlejšej deštrukcii črevnej steny a tvorbe fistúl.

Adnexa-vezikulárne fistuly sú oveľa menej časté, pretože peritoneum vezikouterínového záhybu a pre-vezikulárneho tkaniva sa topí oveľa pomalšie. Takéto fistuly sú častejšie diagnostikované v štádiu ich vzniku (takzvaná hrozba perforácie do močového mechúra).

Adnexa-vaginálne fistuly u všetkých pacientov vznikajú iba v dôsledku inštrumentálnych manipulácií vykonaných na liečbu HVPM (viacnásobné punkcie panvových abscesov, kolpotómie).

Pryatkovo-abdominálne fistuly sa spravidla tvoria u pacientov s panvovými abscesmi za prítomnosti jazvy na prednej brušnej stene (v dôsledku predchádzajúceho neradikálneho chirurgického zákroku u pacientov s SHRP alebo vývoja hnisavých komplikácií iných operácií ).

Prieniku abscesu do dutého orgánu predchádza takzvaný stav „predperforácie“. Je charakterizovaný výskytom nasledujúcich klinických prejavov:

• zhoršenie celkového stavu na pozadí remisie existujúceho purulentného zápalového procesu;
• zvýšenie teploty na 38-39 ° С;
• výskyt zimnice;
• výskyt bolesti v dolnej časti brucha „pulzujúceho“, „trhavého“ charakteru, ktorého intenzita sa časom výrazne zvyšuje, a prechádzajú z pulzujúceho na trvalý;
• vzhľad tenesmu, riedka stolica (hrozba perforácie v distálnom čreve, menej často v tenkom čreve susediacom s abscesom);
• výskyt častého močenia, mikrohematúrie alebo pyúrie (hrozba perforácie do močového mechúra);
• výskyt infiltrácie a bolesti v oblasti pooperačného stehu.

S hrozbou perforácie pri akejkoľvek lokalizácii abscesu laboratórne testy odrážajú zintenzívnenie infekcie a prudké zhoršenie zápalového procesu s perforáciou - chronickou purulentnou intoxikáciou.

Prítomnosť parametritídy u pacientov s purulentnými tuboovariálnymi formáciami môže naznačovať nasledujúce klinické príznaky:

• bolesť pri močení, pyúria (predná parametritída);
• zápcha, ťažkosti s defekáciou (zadná parametritída);
• zhoršená funkcia obličiek - výskyt močového syndrómu, edém, znížené vylučovanie moču (laterálna parametritída);
• výskyt infiltrácie a hyperémie pokožky nad väzivom pupa (predná parametritída);
• periflebitída vonkajšej iliakálnej žily, prejavujúca sa edémom a cyanózou kože stehna, praskajúcou bolesťou v nohe (horná laterálna parametritída);
• paranefritída, klinicky v počiatočných štádiách charakterizovaná fenoménmi psoitídy - nútená poloha pacienta s addukovanou nohou (horná laterálna parametritída);
• flegmón perinefrického tkaniva - vysoká hypertermia, zimnica, silná intoxikácia, výskyt opuchu v oblasti obličiek, vyhladenie obrysov pásu (horná laterálna parametritída).

Výskyt bolesti v mezogastrických častiach brušnej dutiny, sprevádzaný javmi prechodnej črevnej parézy alebo čiastočnej črevnej obštrukcie (nauzea, vracanie, zadržiavanie stolice), môže nepriamo naznačovať prítomnosť interintestinálnych abscesov.

Vzhľad na boku lézie bolesti na hrudníku, bolesti v oblasti pobrežného oblúka a krku v mieste projekcie frenického nervu môže slúžiť ako nepriamy dôkaz o vzniku subfrenického abscesu.

Indexy periférnej krvi odrážajú fázu zápalového procesu a hĺbku intoxikácie. Ak sú teda v štádiu akútneho zápalu charakteristickými zmenami leukocytóza (hlavne v dôsledku bodných a mladých foriem neutrofilov), zvýšenie ESR a prítomnosť výrazne pozitívneho C-reaktívneho proteínu, potom v ústupe zápalového procesu, pozornosť sa upriamuje predovšetkým na pokles počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia s normálnymi parametrami neutrofilného vzorca a zvýšenou ESR.

Klinické vlastnosti hnisavých príloh v rôznych vekových obdobiach

• U dospievajúcich:

Verí sa, že tuboovariálne abscesy sa vyvíjajú ako komplikácia purulentnej salpingitídy u sexuálne aktívnych adolescentov. Bolestivý syndróm nie je vždy vyjadrený, palpácia a laboratórne údaje sú vzácne (neexistuje žiadna leukocytóza). Zvýšená ESR a echoskopické údaje môžu pomôcť pri diagnostike. U dospievajúcich pacientov s vytvorenými tubo-ovariálnymi abscesmi sú príznaky akútneho zápalu menej časté ako pri absencii zápalových útvarov maternicových príveskov (purulentná salpingitída). Choroba často prebieha v atypickom priebehu, čo vedie k rozvoju závažných komplikácií.

• Počas tehotenstva:

N.Sukcharoen a kol. (1992) uvádzajú prípad pravostrannej hnisavej tuboovariálnej hmoty veľkých veľkostí počas 40-týždňového tehotenstva u ženy, ktorá predtým používala IUD 2 roky. Mikrobiologické vyšetrenie odhalilo aktinomykózu.

P. Laohaburanakit a P. Trevijitsilp (1999) opísali prípad zápalu pobrušnice v dôsledku prasknutia tuboovariálneho abscesu v 32-týždňovom tehotenstve. Bola vykonaná exstirpácia maternice s prídavkami. Novorodenec a matka nemali žiadne pooperačné komplikácie.

• Postmenopauzálne:

GHLipscomb a FWLing (1992) opísali 20 prípadov tuboovariálnych abscesov u postmenopauzálnych žien. 45% pacientov malo predchádzajúce vnútromaternicové intervencie, 40% pacientov malo kombináciu malígnych a purulentných procesov. U 60% pacientov boli abscesy jednostranné, u 55% bol výrazný adhezívny proces. Každý tretí pacient (35%) mal ruptúru abscesu. Na základe pozorovaní autori dospeli k záveru, že diagnostika tuboovariálnych abscesov u postmenopauzálnych žien vyžaduje veľké množstvo klinických skúseností, pretože ani prasknutie abscesu a rozvoj zápalu pobrušnice nie sú sprevádzané typickými klinickými príznakmi a ide iba o štúdiu. Dynamiky počtu leukocytov umožňuje stanoviť diagnózu. Klinické myslenie sa navyše tradične nezameriava na identifikáciu hnisavých chorôb u postmenopauzálnych pacientov, pretože sú považované za ich výsadu reprodukčného obdobia.

Predĺžený priebeh hnisavého procesu je vždy sprevádzaný dysfunkciou takmer všetkých orgánov, t.j. Zlyhanie viacerých orgánov. Primárne sa to týka parenchymálnych orgánov.

Proteínotvorná funkcia pečene najčastejšie trpí. S predĺženou existenciou purulentných tuboovariálnych útvarov sa vyvíja ťažká dysproteinémia s nedostatkom albumínu, zvýšením globulínovej frakcie proteínu a zvýšením množstva haptoglobínu (proteín, ktorý je produktom depolymerizácie základnej látky) spojivového tkaniva) a prudký pokles pomeru albumín / globulín (údaje boli 0,8 pred chirurgickým zákrokom, 0,72 po chirurgickom zákroku a 0,87 pri prepustení s rýchlosťou najmenej 1,6).

Predĺžený priebeh hnisavého procesu výrazne ovplyvňuje funkciu obličiek a močového systému. Hlavnými faktormi, ktoré spôsobujú zhoršenú funkciu obličiek, je zhoršený priechod moču, keď je dolná tretina močovodu zapojená do zápalového procesu, intoxikácia tela produktmi hnisavého rozpadu tkaniva a masívna antibioskopická terapia na zastavenie zápalového procesu bez zohľadnenia nefrotoxický účinok liekov. Štruktúra močovodov zápalovej genézy sa podľa výskumu (1992) vyskytuje u 34% pacientov s komplikovanými formami hnisavých zápalových ochorení vnútorných genitálií.

Na posúdenie počiatočného poškodenia funkcie obličiek považujeme za vhodné uplatniť taký koncept ako „syndróm izolovaného moču“ alebo „syndróm moču“. Tento termín je terapeutmi široko používaný a označuje počiatočné prejavy patológie obličiek. Izolovaný močový syndróm sa podľa niektorých lekárov prejavuje najčastejšie proteinúriou, niekedy v kombinácii s mikrohematúriou, cylindrúriou alebo leukocytúriou, a môže byť „... Debutom vážneho poškodenia obličiek s následným pridaním arteriálnej hypertenzie a zlyhania obličiek“. Tento druh poškodenia obličiek však spravidla prebieha priaznivo, bez tendencie k rýchlej progresii, a keď je základné ochorenie eliminované, úplne zmizne. Súčasne sa dokonca aj obličková amyloidóza, ktorá sa vyvíja počas septickej infekcie, môže dlhodobo prejavovať iba ako močový syndróm a takmer vždy prebieha bez zvýšenia krvného tlaku. Posledná okolnosť sa vysvetľuje pôsobením takých hypotenzívnych faktorov, akými sú infekcia, intoxikácia a horúčka.

Močový syndróm u pacientok s hnisavými zápalovými ochoreniami maternicových príveskov je vyjadrený v proteinúrii do 1% (1 g / l), leukocytúrii - viac ako 20 v zornom poli, erytrocytúrii (viac ako 5 erytrocytov v zornom poli) a cylindruria (v dohľade 1-2 zrnité a hyalinné valce). Frekvencia močového syndrómu u žien s hnisavými léziami maternicových príveskov kolíše, podľa našich údajov, v súčasnosti od 55,4 do 64%. K tomu treba dodať, že podrobnejšia štúdia funkcie obličiek (ultrazvuk obličiek, Zimnitského testy, Robert-Tareevove testy, rádioizotopová renografia) nám umožňuje odhaliť jej počiatočné a latentné formy. Porušenie funkčnej schopnosti obličiek sme odhalili u 77,6% pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu.

Na základe vyššie uvedeného je možné dospieť k záveru, že hnisavé ochorenia maternicových príveskov sú polyetiologické ochorenie, ktoré spôsobuje vážne poruchy systému homeostázy a parenchymálnych orgánov.

[1], [2]

Diagnostika hnisavé tuboovariálne útvary

U pacientok s vytvorenými zapuzdrenými abscesmi maternicových príveskov by sa pri vaginálnom vyšetrení mala venovať osobitná pozornosť takým symptómom ochorenia, akými sú obrysy zápalovej formácie, jej konzistencia, pohyblivosť, bolesť a umiestnenie v panvovej dutine. Hnisavá tvorba príloh v akútnom zápalovom procese počas vaginálneho vyšetrenia je charakterizovaná fuzzy kontúrami, nerovnomernou konzistenciou, úplnou nehybnosťou a silnou bolestivosťou. Navyše je vždy v jednom konglomeráte s maternicou, ktorý je určený a palpovaný s veľkými ťažkosťami. Veľkosti hnisavých útvarov príloh sú veľmi variabilné, ale v akútnom štádiu zápalu sú vždy o niečo väčšie ako tie pravé.

V štádiu remisie má konglomerát výraznejšie obrysy, aj keď nerovnomerná konzistencia a jeho úplná nehybnosť zostávajú.

So sprievodnou parametritídou u pacientov sa určujú infiltráty rôznej konzistencie v závislosti od štádia procesu - od hustoty dreva v štádiu infiltrácie po nerovnomerné oblasti mäknutia počas hnisania; infiltráty môžu mať rôzne veľkosti (v závažných prípadoch sa dostávajú nielen k bočným stenám malej panvy, krížovej kosti a lona, ale šíria sa aj k prednej brušnej stene a perirenálnemu tkanivu).

Porážka parametria, predovšetkým jeho zadných častí, je obzvlášť dobre detegovaná počas rektovaginálneho vyšetrenia, pričom stupeň zapojenia konečníka do procesu je nepriamo hodnotený (sliznica je pohyblivá, obmedzene pohyblivá, nehybná).

Hlavnou dodatočnou diagnostickou metódou je echografia. V súčasnosti sú abscesy identifikované echograficky skôr ako klinicky. Pre pacientky s purulentnými tuboovariálnymi formáciami sú charakteristické nasledujúce echografické znaky:

1. Súbežná endomyometritída, ktorá sa prejavuje prítomnosťou viacerých heterogénnych echo pozitívnych štruktúr v maternicovej dutine, prítomnosťou echo pozitívnych štruktúr hrubších ako 0,5 cm na stenách dutiny maternice, difúznou zmenou štruktúry myometria v dutine maternice forma viacnásobných inklúzií so zníženou echogenicitou s fuzzy kontúrami (čo odráža prítomnosť purulentnej endomyometritídy s oblasťami mikroabsorpcie)... Ak sa endomyometritída vyvinula v dôsledku nosenia IUD, v maternicovej dutine je jasne definovaná antikoncepcia.
2. V panvovej dutine je určený výrazný adhezívny proces. Vo všetkých prípadoch sú patologické prívesky pripevnené k rebru a zadnej stene maternice. U 77,4% pacientov je v panvovej dutine určený jeden konglomerát bez jasných kontúr, ktorý pozostáva z maternice, patologickej formácie (formácie), črevných slučiek a k nim privareného omenta.
3. Forma zápalových útvarov s komplikovaným priebehom je často nesprávna, aj keď sa blíži k vajcovitému.
4. Rozmery útvary v rozmedzí 5 až 18 cm, v oblasti, v danom poradí, od 20 do 270 cm ².
5. Vnútorná štruktúra hnisavých zápalových útvarov sa vyznačuje polymorfizmom-je heterogénna a je reprezentovaná stredne rozptýlenou echo-pozitívnou suspenziou na pozadí zvýšenej hladiny zvukovej vodivosti. V žiadnom prípade sa nám nepodarilo echoskopicky jasne rozlíšiť medzi vajíčkovodom a vaječníkom v štruktúre tuboovariálnej formácie, iba u 3 pacientov (8,1%) boli určené fragmenty tkaniva pripomínajúce ovariálne tkanivo.
6. Obrysy GVZPM môžu predstavovať nasledujúce možnosti:
   • echo-pozitívna hrubá (až 1 cm) kapsula s jasnými kontúrami;
   • echo-pozitívna kapsula s oblasťami nerovnomernej hrúbky;
   • echo-pozitívna kapsula s oblasťami ostrého riedenia;
   • vzdelávanie bez jasných obrysov (kapsulu nemožno jasne vysledovať po celej dĺžke).
7. Štúdium krvného zásobenia hnisavých tuboovariálnych útvarov odhalilo absenciu cievnej siete v rámci formácie. Ukazovatele prietoku krvi vo vaječníkovej tepne mali nasledujúce číselné hodnoty vaskulárneho odporu: C/D - 5,9 +/- 0,7 a IR - 0,79 +/- 0,08. Okrem toho neexistovali žiadne významné rozdiely v týchto ukazovateľoch v skupinách pacientov s tuboovariálnymi formáciami s a bez abscesovej perforácie do susedných orgánov.

Metóda dodatočného kontrastovania konečníka výrazne uľahčuje diagnostiku panvových abscesov a lézií distálnych čriev. Ďalšie kontrasty konečníka počas ultrazvukového vyšetrenia sa vykonávajú pomocou tenkostenného balónika (kondómu) pripevneného k polyetylénovej rektálnej sonde. Bezprostredne pred vyšetrením sa sonda zavedie do konečníka a postupuje pod ultrazvukovou kontrolou do „záujmovej zóny“ - najčastejšie horného ampulárneho konečníka alebo rektosigmoidálneho úseku. Potom sa pomocou injekčnej striekačky balón naplní kvapalinou (350-400 ml). Vzhľad (spolu s močovým mechúrom) druhého akustického okna (kontrastný konečník) umožňuje jasnejšie sa orientovať v zmenených anatomických vzťahoch a určiť polohu panvovej abscesovej steny a distálneho čreva.

Diagnostické schopnosti počítačovej tomografie u pacientok s hnisavými ochoreniami genitálií sú spomedzi všetkých neinvazívnych výskumných metód najvyššie, informačný obsah metódy CT pri diagnostike abscesov maternicových príveskov sa blíži 100%. Vzhľadom na nízku dostupnosť a vysoké náklady je však štúdia indikovaná pre obmedzený počet najzávažnejších pacientov - po predchádzajúcich operáciách alebo paliatívnych intervenciách, ako aj za prítomnosti klinických príznakov preperforácie alebo perforácie.

Na tomograme sú tuboovariálne útvary definované ako jednostranné alebo obojstranné volumetrické patologické štruktúry, ktorých tvar sa blíži oválnym alebo okrúhlym. Formácie susedia s maternicou a vytláčajú ju, majú nejasné kontúry, heterogénnu štruktúru a hustotu (od 16 do 40 Hounsfieldových jednotiek). Obsahujú dutiny so zníženou hustotou, vizuálne a podľa denzitometrickej analýzy zodpovedajúce hnisavému obsahu. V našich štúdiách malo 16,7% pacientov v štruktúre formácie plynové bubliny. Počet hnisavých dutín sa pohyboval od 1 do 5; v niektorých prípadoch mali dutiny komunikačný charakter. Hrúbka kapsuly sa pohybovala od ostro zahustených (až 1 cm) po riedené. U 92,7% pacientov bol pozorovaný perifokálny zápal - infiltrácia celulózy (celulitída) a zapojenie susedných orgánov do procesu. U štvrtiny (24,4%) pacientok bolo v utero-rektálnom priestore zistené malé množstvo tekutiny. Zväčšenie lymfatických uzlín, dobre detegovateľné pomocou CT, bolo zistené u takmer polovice pacientov (41,5%).

Na rozdiel od akútnej purulentnej salpingitídy s hnisavými tuboovariálnymi formáciami invazívne diagnostické metódy neposkytujú dostatočné informácie a majú množstvo kontraindikácií. Jediná punkcia, po ktorej nasleduje kolpotómia a aspiračno-lavážna drenáž, je indikovaná iba v komplexe predoperačnej prípravy na objasnenie povahy exsudátu, zníženie intoxikácie a zabránenie tvorbe hnisavých genitálnych fistúl.

To isté platí pre laparoskopiu, ktorá má v niektorých prípadoch kontraindikácie a má nízku diagnostickú hodnotu v dôsledku výrazných adhézií a infiltračného procesu.

Ťažkosti spôsobené zapojením rôznych panvových orgánov do zápalových ochorení maternicových príveskov alebo komplikácie spojené s výrobou samotnej laparoskopie u týchto pacientok nútia gynekológov v niektorých prípadoch prejsť na urgentnú laparotómiu, čo samozrejme obmedzuje používanie laparoskopie. Takže A.A. Yovseev a kol. (1998) uvádzajú nasledujúce údaje: u 7 z 18 pacientov (38,9%) laparoskopia „prešla“ na laparotómiu kvôli závažnosti adhezívneho procesu a nemožnosti vyšetrenia panvových orgánov.

Odlišná diagnóza

Pri pravostrannej lokalizácii purulentnej tubo-ovariálnej formácie je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s apendikulárnym infiltrátom. Podľa výskumu bol teda apendikulárny absces nájdený u 15% operovaných gynekologických chorôb. Starostlivý zber anamnézy umožňuje podozrenie na možnosť chirurgického ochorenia pred chirurgickým zákrokom, avšak aj pri celiakii v pokročilých prípadoch je ťažké zistiť hlavnú príčinu (pravostranná tuboovariálna hmota so sekundárnou apendicitídou alebo naopak) ). Takticky to nemá zásadný význam, pretože adekvátnym objemom chirurgického zákroku je v oboch prípadoch apendektómia a zodpovedajúci gynekologický objem chirurgického zákroku, po ktorom nasleduje drenáž brušnej dutiny.

Pri prevažne ľavostrannej lokalizácii procesu je potrebné mať na pamäti možnosť divertikulitídy. Zápal Meckelovho divertikulu je u mladých žien zriedkavé ochorenie, ktoré je sotva rozpoznateľné, kým nie je komplikované perforáciou alebo tvorbou fistuly. Vzhľadom na blízkosť ľavého vaječníka k sigmoidnému hrubému črevu je možná perforácia divertikuly do vaječníka s tvorbou tuboovariálneho abscesu, ktorý je ťažké odlíšiť od „obvyklého“. Pri diagnostike môže pomôcť prítomnosť symptómu "dráždivého" hrubého čreva a divertikulózy.

Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné mať vždy na pamäti primárny karcinóm trubice, najmä v prítomnosti genitálnej tuberkulózy.

Zapojenie čreva do zápalového procesu je často sprevádzané tvorbou zrastov a zápalových striktúr s čiastočnou alebo (menej často) úplnou črevnou obštrukciou, pričom tuboovariálne abscesy je ťažké odlíšiť od rakoviny vaječníkov alebo endometriózy.

[3], [4], [5], [6], [7],

Liečba hnisavé tuboovariálne útvary

Liečba pacientov s komplikovanými formami hnisavých chorôb pozostáva tiež z troch hlavných zložiek, avšak za prítomnosti uzavretej hnisavej tvorby maternicových príveskov je základnou zložkou, ktorá určuje výsledok ochorenia, chirurgická liečba.

Vo väčšine prípadov nie je antibiotická terapia indikovaná u pacientov s komplikovanými formami (chronický purulentno-produktívny proces). Výnimkou z tohto pravidla je prítomnosť zrejmých klinických a laboratórnych príznakov zintenzívnenia infekcie u pacientov vrátane prítomnosti klinických, laboratórnych a inštrumentálnych symptómov pre-perforácie abscesov alebo generalizácie infekcie.

V týchto prípadoch je antibiotická terapia predpísaná okamžite, pokračuje intraoperačne (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) a v pooperačnom období.

Používajú sa nasledujúce lieky:

• kombinácie beta-laktámových antibiotík s inhibítormi beta-laktamázy-tikarcilín / kyselina klavulónová (tymentín) v jednej dávke 3,1 g, dennej dávke 12,4 g a dávke 62 g;
• kombinácie linkosamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamycín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín) (linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, denná dávka 2,4 g, denná dávka 12 g, klindamycín v jednorazovej dávke 0,15 g) g, denná dávka 0,6 g, dávka v priebehu 3 g, gentamicín v jednej dávke 0,08 g, denná dávka 0,24 g, dávka v priebehu 1,2 g), netromycín v dennej dávke 0,3-0,4 g iv v; kombinácia linkosamínov a netromycínu je účinnejšia, má menej vedľajších účinkov a je pacientmi dobre znášaná;
• Cefalosporíny III. Generácie alebo ich kombinácie s nitroimidazolmi, napríklad cefotaxím (klaforan) + metronidazol alebo ceftazidím (fortum) + metronidazol (cefotaxím v jednej dávke 1 g, denná dávka 3 g, dávka 15 g), ceftazidím v jednej dávke 1 g, denná dávka 3 g, dávka 15 g, metronidazol (metrogil) v jednej dávke 0,5 g, denná dávka 1,5 g, priebežná dávka 4,5 g);
• monoterapia meropenémami, napríklad meronem v jednej dávke 1 g, denná dávka 3 g, priebehová dávka 15 g.

Malo by sa pamätať na to, že linkosamíny (bakteriostatiká) a zminoglykozidy (vytvárajú konkurenčný blok so svalovými relaxanciami) nemožno podávať intraoperačne.

Detoxikačná terapia infúznym médiom má zásadný význam pri predoperačnej príprave.

1. V prípade ťažkej intoxikácie sa odporúča transfúzna terapia 7-10 dní (prvé tri dni každý deň a potom každý druhý deň) v objeme 1 500-2 000 ml denne. Pri priemernom stupni intoxikácie sa objem denných transfúzií zníži na polovicu (až 500-1 000 ml denne).

Infúzna terapia by mala zahŕňať:

• kryštaloidy - 5 a 10% roztoky glukózy a náhradiek, prispievajúce k obnove energetických zdrojov, ako aj korektory metabolizmu elektrolytov - izotonický roztok chloridu sodného, roztok Ringer -Locke, laktasol, ionosteril;
• koloidy nahrádzajúce plazmu - reopolyglucín, hemodez, želatinol. V rámci infúznej terapie sa odporúča používať olovnatý 6% roztok škrobu HAES -STERIL - 6 v objeme 500 ml / každý druhý deň;
• proteínové prípravky - čerstvá mrazená plazma; 5, 10 a 20% roztokov albumínu.

2. Zlepšenie reologických vlastností krvi je uľahčené použitím antiagregantov (trental, courantil). Posledne uvedené sa pridajú v 10 alebo 4 ml IV v infúznom médiu.
3. Vymenovanie antihistaminík v kombinácii so sedatívami bolo podložené.
4. Odporúča sa používať imunomodulátory: tymalin alebo T-aktivín, 10 mg denne počas 10 dní (v priebehu 100 mg).
5. Podľa príslušných indikácií sú predpísané srdcové, hepatotropné činidlá, ako aj lieky, ktoré zlepšujú funkciu mozgu (srdcové glykozidy v individuálnej dávke, Essentiale 5-10 ml IV a Nootropil 5-10 ml IV).

Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na operáciu sa výrazne zvyšuje evakuáciou hnisavého exsudátu. Odvodnenie by sa malo považovať iba za prvok komplexnej predoperačnej prípravy, ktorá umožňuje operáciu vykonať v podmienkach remisie zápalového procesu. Indikáciami drenážnych paliatívnych operácií (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu sú hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu, závažná intoxikácia a prítomnosť akútnej pelvioperitonitídy, proti ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá.

Odporúča sa vykonať kolpotómiu iba v prípadoch, keď sa očakáva následná aspiračno-lavážna drenáž.

Trvanie predoperačnej prípravy by malo byť čisto individuálne. Stupeň remisie purulentného procesu sa považuje za optimálny pre operáciu. Za prítomnosti tvorby abscesov v malej panve by intenzívna konzervatívna liečba nemala trvať dlhšie ako 10 dní a ak sa vyvinie klinika hrozby perforácie, nie viac ako 12-24 hodín, ak nie je možné vykonať paliatívnu intervenciu na odstránenie hrozba perforácie.

V prípade núdzových indikácií na operáciu sa predoperačná príprava vykoná do 1,5-2 hodín. Zahŕňa katetrizáciu podkľúčovej žily a transfúznu terapiu pod kontrolou CVP v objeme najmenej 3 200 ml koloidov, bielkovín a kryštaloidov v pomere 1: 1: 1.

Indikácie pre núdzový zásah sú:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s rozvojom difúznej purulentnej peritonitídy (foto 3 na farbe vr.);
• perforácia abscesu do močového mechúra alebo jeho hrozba;
• septický šok.

Vo všetkých ostatných prípadoch sa plánovaná operácia vykoná po príslušnej predoperačnej príprave v plnom rozsahu. Je ukázaná laparotómia. Optimálnou metódou anestézie, ktorá poskytuje úplnú analgéziu so spoľahlivou neurovegetatívnou ochranou, ako aj dostatočnú relaxáciu, je kombinovaná anestézia - kombinácia intubačnej anestézie s predĺženou epidurálnou anestézou.

Objem chirurgického zákroku závisí od charakteristík začiatku hnisavého procesu (nepriaznivým faktorom je vývoj zápalu na pozadí IUD, po potrate a pôrode v dôsledku purulentnej endomyometritídy alebo panmetritídy, ktoré pretrvávajú aj na pozadí intenzívnych predoperačná liečba), jej závažnosť (nepriaznivými faktormi sú prítomnosť bilaterálnych purulentných tuboovariálnych abscesov a tiež komplikácie vo forme výrazného rozsiahleho purulentno-deštruktívneho procesu v malej panve s viacerými abscesmi a infiltrátmi panvového a parametrického tkaniva, fistuly, extragenitálne hnisavé ohniská) a vek pacientov.

Pri absencii priťažujúcich faktorov sa vykonávajú operácie na záchranu orgánov.

Ak nie je možné zachovať menštruačné a reprodukčné funkcie, je potrebné „bojovať“ o zachovanie hormonálnej funkcie pacienta - mala by sa vykonať exstirpácia maternice a podľa možnosti ponechať aspoň časť nezmenenej vaječník.

Technické vlastnosti vykonávania operácií v podmienkach ihličnato-infiltračného procesu.

1. Metóda výberu rezu brušnej steny je laparotómia nižšieho mediánu, pretože poskytuje nielen adekvátny prístup k revízii a chirurgickému zákroku, ale aj možnosť (napríklad ak je potrebné vyprázdniť interintestinálne a subfrenické abscesy, intubácia) tenkého čreva, identifikujte chirurgickú patológiu), aby ste v rezu voľne pokračovali.
2. Prvým a povinným štádiom akejkoľvek operácie zápalových útvarov maternicových príveskov je obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi brušnými a panvovými orgánmi. Oddelenie adhézií je vhodné začať úplným uvoľnením voľného okraja väčšieho omenta, ktorý je takmer vždy ovplyvnený zápalovým procesom. K tomu je potrebné najskôr pílou pohyby rukou a potom akútnou cestou pod kontrolou videnia oddeliť omentum od parietálneho a viscerálneho pobrušnice a potom od postihnutých príloh. Oddelené omentum je často infiltrované vo väčšej alebo menšej miere; jeho resekcia v zdravých tkanivách by sa preto mala považovať za odôvodnenú. V prítomnosti purulentno-infiltračnej omentitídy s tvorbou abscesov je resekcia omenta v rámci „zdravého“ tkaniva povinná. Je potrebné venovať pozornosť potrebe starostlivej hemostázy počas resekcie omenta. Odporúča sa podviazať pahýly predbežným prešitím, pretože keď sa edém odstráni, vlákna sa môžu skĺznuť alebo oslabiť, čo povedie k závažnej pooperačnej komplikácii vo forme intraabdominálneho krvácania.
3. Ďalším krokom je uvoľnenie zápalových útvarov zo slučiek hrubého a tenkého čreva, ktoré sú k nim privarené. Gynekologických chirurgov chceme špeciálne upozorniť na potrebu oddeľovať akékoľvek zrasty len akútnym spôsobom. Použitie gázových tampónov a tupperov v takýchto prípadoch na uvoľnenie adhézií z adhézií je hlavnou príčinou traumy črevnej steny: jej deserózy a niekedy otvorenia lúmenu. Použitie tenkých dlhých pitevných nožníc u týchto pacientov zabráni traumatizácii čriev. Je potrebné zdôrazniť, že sa nemožno obmedziť iba na oddelenie črevných slučiek od zápalovej formácie. Aby ste sa uistili, že neexistujú žiadne veľké a malé medzibunkové črevné abscesy, je potrebné zrevidovať celé tenké črevo. Počas operácie je potrebná revízia prílohy.
4. Izolácia purulentnej tvorby maternicových príveskov z adhézií by mala začať, ak je to možné, zo zadnej steny maternice. Malo by sa pamätať na to, že vo väčšine prípadov sú hnisavé útvary maternicových príveskov „zabalené“ do zadného listu širokého maternicového väzu, čím sa oddelia od zvyšku malej panvy a brušnej dutiny. K takémuto vymedzeniu dochádza na pravej strane proti smeru hodinových ručičiek a vľavo - v smere hodinových ručičiek. V dôsledku toho je zápalová formácia pseudo-intraligamentárna. V tomto ohľade by alokácia purulentných zápalových útvarov mala začať od zadného povrchu maternice, ako keby sa formácia otáčala tupým spôsobom v opačnom smere. Zápalová tvorba pravých príveskov by mala byť oddelená v smere hodinových ručičiek (sprava doľava) a vľavo - proti smeru hodinových ručičiek (zľava doprava).
5. Ďalšou fázou operácie je určenie topografie močovodov. Pri vykonávaní extirpácie maternice v podmienkach zmenených anatomických vzťahov (endometrióza, tuboovariálne útvary, atypické fibroidy) sú močovody zranené v 1,5% prípadov (od poranenia temena až po úplnú transekciu alebo ligáciu). Ľavý močovod je častejšie zranený, pomer medzi jednostranným a obojstranným poranením je 1: 6. Pri operácii nie je rozpoznaná viac ako jedna tretina všetkých zranení.

Ureterálno-genitálne fistuly majú vždy traumatický pôvod, t.j. Vo všetkých prípadoch môžeme hovoriť o porušení operačnej techniky, ako o jedinom dôvode tejto patológie.

Ako viete, brušné močovody sú umiestnené retroperitoneálne.

Močovody prechádzajú spoločnými iliakálnymi cievami v blízkosti ich následkov, potom cestujú dozadu a do strán pozdĺž panvovej steny až do močového mechúra. Tu sú močovody umiestnené na základni širokých väzov maternice za vaječníkmi a trubicami, potom prechádzajú pod cievami maternice a sú vzdialené 1,5 až 2 cm od krčka maternice. Potom idú rovnobežne s maternicovou tepnou, prekrížte ho a choďte spredu a hore a v priesečníku ciev a pred prúdením do močového mechúra sú močovody od krku vzdialené iba 0,8-2,5 cm. Ďalej močovody krátko priliehajú k prednej stene vagíny vzdialenosti, potom vniknite do močového mechúra v šikmom smere a otvorte sa v rohoch Lietotovho trojuholníka. Prirodzene, v podmienkach purulentno-infiltračného procesu sa riziko poranenia alebo podviazania močovodu mnohonásobne zvyšuje.

Nebezpečenstvo poranenia močovodu predstavujú nasledujúce manipulácie:

• obliekanie a. Hypogastrica,
• ligácia lievikovo-panvového väzu,
• ligácia maternicových ciev,
• manipulácie v parametroch,
• oddelenie pošvových stien a močového mechúra.

Nikdy by ste nemali nútiť implementáciu hlavných fáz operácie bez povinnej predbežnej revízie a niekedy aj uvoľnenia močovodu na strane lézie. V takýchto prípadoch by mala operácia začať pitvou okrúhleho maternicového väzu na strane postihnutých úponov (najlepšie ďalej od maternice) a širokou pitvou parametria až po lievikovo-panvové väzivo. V prípade potreby by mal byť väz prekrížený a uviazaný. Za lievikom a panvovým väzom je močovod, ktorý je určený palpáciou alebo vizuálne. Močovod sa postupne oddeľuje od zadného letáka širokého maternicového väzu smerom k močovému mechúru. Močovod by mal byť oddelený iba v rámci hmatateľnej zápalovej formácie, ktorá úplne vylučuje jeho traumu počas následného oddelenia adhézií.

Ak existuje nejaké podozrenie na poranenie močovodu, v operácii by sa nemalo pokračovať bez toho, aby ste sa presvedčili, že močovod cieľa je voľný. Aby ste to urobili, mali by ste injekčne podať roztok metylénovej modrej do žily. Ak je močovod zranený, v rane sa objaví farbivo. Komplikácia je korigovaná intraoperačne.

• Keď je močovod prepichnutý ihlou, parametrium sa vypustí.
• Pri parietálnej rane sa stehy aplikujú v priečnom smere tenkým katgutom, do močovodu sa vloží katéter alebo stent na vypustenie moču a parametrium sa vypustí.
• Pri krátkodobom podviazaní alebo stlačení svorkou (až 10 minút) po odstránení ligatúry sa do močovodu vloží katéter alebo stent, aby sa vypustil moč. Parameter je vyčerpané. Pri dlhšej kompresii sa poranená oblasť resekuje a aplikuje sa ureterocystoanastomóza podľa antirefluxnej techniky V.I. Krasnopolského.
• Keď je močovod prekročený, aplikuje sa ureterocystoanastomóza pomocou antirefluxnej techniky V.I. Krasnopolsky.

6. Ďalej sa operácia odstraňovania príloh vykonáva spravidla. Jednou z hlavných je zásada povinného úplného odstránenia zamerania ničenia, t.j. Najzápalovejšia formácia. Bez ohľadu na to, ako jemná je operácia u týchto pacientov, vždy je potrebné úplne odstrániť všetky tkanivá zápalovej formácie. Zachovanie dokonca aj malej časti kapsuly často vedie k vážnym komplikáciám v pooperačnom období, opakovaniu zápalového procesu a tvorbe komplexných fistúl. V podmienkach hnisavého zápalu sa odporúča izolovaná ligácia väzov s „obratom“ a ich predbežné zošitie vstrebateľným šijacím materiálom.
7. Peritonizáciu je lepšie vykonať oddelenými katgutovými alebo vicrylovými stehmi s úplným ponorením pahýlov väzov.

Extirpácia maternice u pacientok s hnisavými léziami jej príloh je spojená s veľkými technickými ťažkosťami. Ich príčinou je silný edém a infiltrácia, alebo naopak, závažné deštruktívne zmeny v tkanivách, ktoré vedú k atypickému umiestneniu cievnych zväzkov, venóznych plexusov, deformácií a posunov močového mechúra a močovodov.

Vlastnosti vykonávania exstirpácie maternice v purulentno-infiltračnom procese.

1. Oddelenie adhézií a mobilizácia maternice a prídavných látok sa vykonáva podľa vyššie opísaných zásad.
2. Odporúča sa vykonať exstirpáciu maternice bez predbežnej disekcie a ligácie sakromaternicových väzov a maternicových ciev. Aby ste to urobili, po disekcii okrúhlych väzov zodpovedajúcich lievikovo-panvovému väzivu, vlastnému väzivu vaječníka a trubice (a v prípade potreby dvoch lievikovo-panvových väzov) a oddeleniu a posunu močového mechúra pozdĺž krčka maternice čo najbližšie k nej, sú aplikované priame dlhé Kocherove svorky, kardinálne väzy a potom zošité a ligované tkanivo. Manipulácia sa vykonáva s prísnou kontrolou topografie močového mechúra. Dodatočná prevencia traumy močového mechúra a močovodov a poskytuje disekciu predezikálnej fascie (zvyčajne infiltrovanej) na úrovni ligovaných kardinálnych väzov a jej posunutie spolu s močovým mechúrom. Manipulácia pokračuje, kým nie sú odhalené obe alebo jedna z bočných stien vagíny, po otvorení ktorého nie je ťažké odrezať a vybrať maternicu.
3. Otázka vhodnosti vylučovania močovodu je kontroverzná.

Vypustenie močovodu sa považuje za odôvodnené v nižšie uvedených klinických situáciách.

• Za prítomnosti závažných infiltračných procesov v parametriu s narušeným prechodom moču a rozvojom hydronefrózy a hydrouretera (podľa údajov predoperačného vyšetrenia alebo intraoperačnej revízie). Včasné obnovenie prechodu moču v pooperačnom období slúži ako prevencia zápalových procesov v systéme kalich-panva a tiež prispieva k úplnejšej evakuácii toxických produktov z tela pacienta.
• S vysokým rizikom poranenia močovodu v prípadoch, keď je zápalový infiltrát „vytiahnutý“ a umiestnený v intervenčnej zóne (predovšetkým na úrovni priesečníka s maternicovými cievami). Pri radikálnych operáciách rakoviny pohlavných orgánov, keď v parametriu existuje aj infiltračný proces, dosahuje intraoperačná trauma močovodov 3%. Izolácia močovodu z infiltrátu sa odporúča začať po disekcii a ligácii lievikovo-panvového väzu takmer v mieste jeho vypúšťania. Práve tu je najľahšie nájsť nezmenenú časť močovodu, pretože parametrické infiltráty, ktoré stláčajú močovod, sa nachádzajú v dolnej časti a extrémne zriedka v jej strednej tretine. Ďalej by mal byť močovod oddelený od zadného listu širokého maternicového väzu, po ktorom budú hranice infiltrátu a močovodu jasne viditeľné a jeho uvoľnenie už nie je ťažké.

4. Opláštenie vaginálnej kupoly sa vykonáva oddelenými katgutovými alebo vicrylovými stehmi v tvare Z so zachytením plica vesicouterina v predných stehoch a plica rektouterinných a sakromaternicových väzov v zadných stehoch, ak tieto nie sú úplne zničené. Zúženie vaginálnej trubice sťahovacími stehmi by nemalo byť povolené, pretože otvorená vaginálna kupola je vynikajúcim prírodným zberačom a evakuátorom patologického exsudátu z brušnej dutiny a parametrov v akejkoľvek polohe pacienta.
5. V podmienkach edematóznych, infiltrovaných a zápalmi zmenených tkanív neodporúčame aplikovať kontinuálny peritonizačný steh. Takýto steh často vyráža, poranzuje pobrušnicu, nezabezpečuje jej tesné priliehanie a úplnú izoláciu chirurgickej rany. V tejto súvislosti by sa na peritonizáciu mali použiť oddelené stehy a ako šijací materiál by sa mali použiť absorbovateľné ligatúry. Peritoneálne sú iba parametre, vaginálna trubica by mala zostať otvorená za akýchkoľvek podmienok.
6. Osobitná pozornosť by sa mala venovať zošitiu prednej brušnej steny. Pri hnisavých ochoreniach sú vo väčšej alebo menšej miere procesy regenerácie a hojenia vždy narušené, preto hrozí čiastočná a niekedy úplná divergencia stehov a následná tvorba pooperačných hernií prednej brušnej steny. Na spoľahlivú prevenciu pooperačných udalostí v skorých a pooperačných herniách v neskorom pooperačnom období je vhodné zošiť prednú brušnú stenu oddelenými nylonovými alebo caproagovými stehmi cez všetky vrstvy v dvoch úrovniach (peritoneum-aponeuróza a podkožné tkanivo-koža). V tých prípadoch, keď je možné vykonávať šitie po vrstvách, by sa na aponeurózu mali aplikovať iba oddelené nylonové stehy a na kožu samostatné hodvábne stehy.

Na prevenciu bakteriálneho toxického šoku počas operácie je všetkým pacientom ukázané súčasné podávanie antibiotík pôsobiacich na hlavné patogény.

• Kombinácie penicilínov s inhibítormi beta -laktamázy - napríklad tymentínom, čo je kombinácia tikarcilínu s kyselinou klavulanovou v dávke 3,1 g.

Alebo

• Cefalosporíny tretej generácie - napríklad cefotaxím (klaforan) v dávke 2 g alebo ceftazidím (fortum) v rovnakom množstve v kombinácii s metronidazolom (metrogilom) - 0,5 g.

Alebo

• Meropenémy (meronem) v dávke 1 g (na generalizovanú infekciu).

Primeraná drenáž by mala zabezpečiť úplné odstránenie patologického substrátu z brušnej dutiny. Na zavedenie drenážnych rúrok sa používajú tieto metódy:

• transvaginálna otvorenou kupolou vagíny po exstirpácii maternice (drenáž s priemerom 11 mm);
• transvaginálne pomocou zadnej kolpotómie so zachovanou maternicou (odporúča sa použiť drény s priemerom 11 mm).

Optimálny režim vypúšťania v zariadení počas brušnej drenáže je 30-40 cm aq. Čl. Priemerná doba drenáže u pacientov s peritonitídou je 3 dni. Kritériom zastavenia drenáže je zlepšenie stavu pacienta, obnova črevných funkcií, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine, tendencia k normalizácii klinických krvných testov a telesnej teploty. Odvodnenie je možné zastaviť, keď je voda z prania úplne čistá, ľahká a bez usadenín.

Zásady intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.

1. Antibiotická terapia. Pretože príčinnými činiteľmi purulentno-septickej infekcie sú asociácie mikroorganizmov s prevahou kolibacilárnej flóry, anaeróbnych mikroorganizmov bez spór a grampozitívnych mikróbov, antibiotiká voľby sú širokospektrálne lieky alebo kombinácie liekov, ktoré postihujú hlavné patogény. V závislosti od závažnosti ochorenia sa liečba uskutočňuje s priemernými alebo maximálne prípustnými jednorazovými a dennými dávkami s prísnym dodržiavaním frekvencie podávania počas 5 až 7 dní.

Odporúča sa použitie nasledujúcich antibakteriálnych liečiv alebo ich kombinácií:

• kombinácie beta-laktámových antibiotík s inhibítormi beta-laktamázy-tikarcilín / kyselina klavulónová (tymentín) v jednej dávke 3,1 g, dennej dávke 12,4 g a dávke 62 g;
• kombinácie linkosamínov a aminoglykozidov, napríklad: linkomycín + gentamicín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín);
  • linkomycín v jednej dávke 0,6 g, denná dávka 2,4 g, priebežná dávka 12 g;
  • chlindamycín v jednej dávke 0,15 g, denná dávka 0,6 g, priebežná dávka 3 g;
  • gentamicín v jednej dávke 0,08 g, denná dávka 0,24 g, priebežná dávka 1,2 g;
  • netromycín v jednej dennej dávke 0,3-0,4 g, priebežná dávka 1,5-2,0 g intravenózne;
  • kombinácia antibakteriálnych liečiv s netilmicínom je vysoko účinná, menej toxická a pacientmi pohodlnejšie tolerovaná;
• Cefalosporíny III. Generácie alebo ich kombinácie s nitroimidazolmi, napríklad:
  • cefotaxím (klaforan) + Clion (metronidazol) alebo ceftazidim (fortum) + Clion (metronidazol);
  • cefotaxím (klaforan) v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g, priebežná dávka 15 g;
  • ceftazidím (fortum) v jednej dávke 1 g, denná dávka 3 g, priebehová dávka 15 g;
  • Clion (metronidazol) v jednej dávke 0,5 g, denná dávka 1,5 g, priebežná dávka 4,5 g;
• monoterapia meropenémami, napríklad:
  • meronem v jednej dávke 1 g, denná dávka 3 g, priebehová dávka 15 g.

Na konci antibakteriálnej terapie by mali byť všetci pacienti opravení terapeutickými dávkami probiotík: laktobacterínom alebo acylaktom, 10 dávok 3-krát v kombinácii so stimulátormi rastu normálnej črevnej mikroflóry, napríklad Khilak forte 40-60 kvapiek 3-krát denne a enzýmy (festal, mezym forte) 1-2 tablety ku každému jedlu.

2. Primeraná úľava od bolesti. Optimálnou metódou je použitie dlhodobej epidurálnej anestézie. Ak z nejakého dôvodu nesúvisí s prítomnosťou kontraindikácií, počas operácie sa kombinovaná anestézia nevykonala, potom by sa táto metóda anestézie a liečby mala použiť v pooperačnom období.

Ak existujú kontraindikácie použitia metódy DEA, počas prvých troch dní by sa mala anestézia vykonať narkotickými analgetikami s ich zavedením v primeraných intervaloch (4-6-8-12 hodín). Na zosilnenie účinku a zníženie potreby liekov by sa mali kombinovať s antihistaminikami a sedatívami.

Nie je vhodné spoločne predpisovať omamné a nenarkotické analgetiká, pretože analgetický účinok liekov na pozadí používania nesteroidných protizápalových liekov je výrazne znížený.

3. Infúzna terapia. Na korekciu porúch viacerých orgánov v pooperačnom období je dôležitá kvalita infúzneho média a objem infúzií.

Zavedenie koloidov (400-1 000 ml / deň), proteínových prípravkov, je znázornené v množstve 1-1,5 g natívneho proteínu / 1 kg telesnej hmotnosti (v prípade závažného priebehu procesu môže dávka proteínu zvýšiť na 150-200 g / deň); zvyšok objemu je nahradený kryštaloidmi.

Množstvo vstreknutej tekutiny za predpokladu, že sú zachované funkcie obličiek, by malo byť 35-40 ml / kg telesnej hmotnosti denne.

So zvýšením telesnej teploty o 1 stupeň by sa množstvo tekutiny vstreknutej denne malo zvýšiť o 5 ml / kg telesnej hmotnosti. Celkové množstvo vstreknutej tekutiny za deň s normálnym močením najmenej 50 ml / h je v priemere 2,5-3 litra.

Pri ťažkých formách komplikácií (zápal pobrušnice, sepsa) je možné množstvo vstreknutej tekutiny zvýšiť na 4-6 litrov (hypervolemický režim) s reguláciou močenia (nútená diuréza). V prípade septického šoku by množstvo vstreknutej tekutiny nemalo prekročiť množstvo vylúčeného moču o viac ako 800-1 000 ml.

Povaha infúzneho média je podobná ako v predoperačnom období, s výnimkou prevládajúceho použitia v skupine koloidov etylovaných škrobov, ktoré majú normovolemické a protišokové účinky.

Ako súčasť infúznej terapie sa odporúča použiť olovnatý 6 a 10% roztok škrobu: HAES-CTERIL-6 alebo HAES-STERIL-10 (koloid nahrádzajúci plazmu) v objeme 500 ml / deň.

Na normalizáciu mikrocirkulácie v infúznych médiách je vhodné pridať protidoštičkové látky (trental, courantil).

4. Stimulácia čreva. Primeraná je „mäkká“, fyziologická stimulácia čreva v dôsledku použitia predovšetkým epidurálnej blokády, v druhej - adekvátnej infúznej terapie v množstve normálnej - alebo menšej hypervolémie, v treťom - z dôvodu prevládajúcej použitie metoklopramidových prípravkov (cerucal, raglan), ktoré majú regulačný účinok na pohyblivosť gastrointestinálneho traktu.

Korekcia hypokaliémie hrá tiež dôležitú úlohu v liečbe črevnej parézy. Je potrebné vstreknúť draselné prípravky pod kontrolou jeho obsahu v krvnom sére pomaly, v zriedenej forme, najlepšie do samostatnej žily. V priemere sa vstrekne 6 až 8 g draslíka denne, pričom sa vezme do úvahy jeho obsah v iných roztokoch (čerstvo zmrazená plazma, hemodez atď.).

5. Inhibítory proteázy. Odporúča sa použiť 100 000 U gordoxu, 75 000 U trasilolu alebo 30 000 U Contrikal, čo zlepšuje proteolytickú aktivitu krvi a zosilňuje účinok antibiotík.
6. Heparínová terapia. U všetkých pacientov by pri absencii kontraindikácií mal byť heparín použitý v priemernej dennej dávke 10 000 jednotiek. (2,5 tisíc jednotiek pod kožu brucha v pupočnej oblasti) s postupným znižovaním dávky a vysadzovaním lieku so zlepšením stavu a ukazovateľov koagulogramu.
7. Liečba glukokortikoidmi je kontroverzný problém. Je známe, že prednizolón a jeho analógy majú množstvo pozitívnych vlastností:
   • potlačiť nadmernú tvorbu imunokomplexov endotoxínom;
   • majú detoxikačný účinok na endotoxín;
   • vykazujú antihistaminický účinok;
   • stabilizovať bunkové membrány;
   • majú pozitívny účinok na myokard;
   • znížiť závažnosť syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Prednizolón má navyše nepyrogénny účinok a menej ako ostatné steroidné hormóny inhibuje funkčnú aktivitu neutrofilov. Klinické skúsenosti ukazujú, že vymenovanie prednizolónu v dennej dávke 60-90 mg s postupným znižovaním a vysadzovaním lieku po 5-7 dňoch výrazne zlepšuje priebeh pooperačného obdobia.

8. ... Použitie nesteroidných protizápalových liekov s protizápalovým, analgetickým a antiagregačným účinkom je patogeneticky podložené. Lieky sú predpísané po zrušení antibiotík a heparínu. Odporúča sa používať diklofenak (voltaren), 3 ml / m denne alebo každý druhý deň (na cyklus 5 injekcií).

Súčasne je vhodné predpísať lieky, ktoré urýchľujú reparačné procesy: Actovegin 5-10 ml IV alebo kvapkanie Solcoseryl 4-6 ml IV, potom 4 ml IM denne.

9. Terapia orgánových porúch hepatotropnými (esenciálnymi, antispazmodikami) a kardiologickými látkami sa vykonáva podľa indikácií.

Prevencia

Ako už bolo uvedené, drvivá väčšina komplikovaných foriem hnisavých chorôb vnútorných pohlavných orgánov vzniká na pozadí nosenia IUD, preto prácu v tomto smere považujeme za hlavnú rezervu na zníženie výskytu, a najmä:

• rozšírenie používania hormonálnych a bariérových antikoncepčných metód;
• primerané posúdenie rizika používania IUD;
• obmedzenie používania IUD u mladých a rodiacich žien;
• obmedzenie používania IUD po pôrode a potrate;
• odmietnutie používať IUD na chronické zápalové ochorenia genitálií, STI;
• dodržiavanie podmienok nosenia IUD;
• extrakcia IUD bez zoškrabania dutiny maternice;
• s rozvojom zápalového procesu, odstránenie IUD na pozadí antibakteriálnej terapie bez škrabania dutiny maternice (v nemocnici).