Hnisavé tubo-ovariálne masy

Mikrobiálny faktor: na rozdiel od hnisavej salpingitídy, ktorá je zvyčajne spôsobená špecifickou infekciou, u pacientov s hnisavými tubo-vaječníkovými formáciami sa uvoľňuje agresívna asociatívna flóra.

Existujú dva hlavné varianty vývoja hnisavých tubo-vaječníkových útvarov:

1. môže byť výsledkom akútnej salpingitídy s oneskorenou alebo nedostatočnou terapiou (tretie štádium vývoja zápalového procesu podľa klasifikácie G. Monifa (1982) - akútna salpingooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tuboovariálnych formácií);
2. sa tvoria primárne, bez toho, aby prešli zjavnými klinickými štádiami akútnej hnisavej salpingitídy.

Náhly nástup ochorení s výrazným klinickým obrazom, všeobecnými a lokálnymi zmenami charakteristickými pre akútny zápal vnútorných pohlavných orgánov sa vyskytuje iba u jednej z troch žien, ktoré ochorú prvýkrát. 30 % žien, ktoré majú zápal príveskov, ktorý sa už stal chronickým, vyhľadá lekársku pomoc prvýkrát.

V poslednom desaťročí sa podľa mnohých autorov pozoruje prevaha latentných foriem zápalu s absenciou klinických a laboratórnych príznakov typických pre akútny zápal.

Príčiny hnisavé tubo-ovariálne masy

Mikrobiálny faktor: na rozdiel od hnisavej salpingitídy, ktorá je zvyčajne spôsobená špecifickou infekciou, u pacientov s hnisavými tubo-vaječníkovými formáciami sa uvoľňuje agresívna asociatívna flóra.

Rizikové faktory

Provokujúce faktory sú:

1. VMC.
2. Predchádzajúce operácie.
3. Spontánna práca.

Patogenézy

Existujú dva hlavné varianty vývoja hnisavých tubo-vaječníkových útvarov:

1. môže byť výsledkom akútnej salpingitídy s oneskorenou alebo nedostatočnou terapiou (tretie štádium vývoja zápalového procesu podľa klasifikácie G. Monifa (1982) - akútna salpingooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tuboovariálnych formácií);
2. sa tvoria primárne, bez toho, aby prešli zjavnými klinickými štádiami akútnej hnisavej salpingitídy.

Náhly nástup ochorení s výrazným klinickým obrazom, všeobecnými a lokálnymi zmenami charakteristickými pre akútny zápal vnútorných pohlavných orgánov sa vyskytuje iba u jednej z troch žien, ktoré ochorú prvýkrát. 30 % žien, ktoré majú zápal príveskov, ktorý sa už stal chronickým, vyhľadá lekársku pomoc prvýkrát.

V poslednom desaťročí sa podľa mnohých autorov pozoruje prevaha latentných foriem zápalu s absenciou klinických a laboratórnych príznakov typických pre akútny zápal.

Zápalové ochorenia spočiatku prebiehajú ako primárne chronické ochorenia a vyznačujú sa dlhým, opakujúcim sa priebehom s extrémnou neúčinnosťou liekovej terapie.

Príznaky hnisavé tubo-ovariálne masy

Hlavným klinickým príznakom v tejto skupine pacientok je okrem bolesti a teploty prítomnosť príznakov spočiatku ťažkej hnisavej endogénnej intoxikácie. Hnisavá leucorrhoea je typická pre pacientky, ktorých abscesy vznikli v dôsledku pôrodu, potratov a intrauterinnej menštruácie. Zvyčajne nie sú spojené s vyprázdňovaním prívesku, ale s prítomnosťou prebiehajúcej hnisavej endometritídy.

Treba poznamenať, že existujú výrazné neurotické poruchy a spolu s príznakmi agitácie (zvýšená podráždenosť) na pozadí intoxikácie sa objavujú aj príznaky depresie CNS - slabosť, rýchla únava, poruchy spánku a chuti do jedla.

Treba tiež poznamenať, že priebeh hnisavého procesu na pozadí vnútromaternicového telieska je obzvlášť závažný a konzervatívna (aj intenzívna) liečba je neúčinná. Odstránenie vnútromaternicového telieska, a to aj v najskorších štádiách vývoja hnisavého zápalu maternicových príveskov, nielenže neprispelo k zmierneniu zápalu, ale často naopak zhoršilo závažnosť ochorenia.

Pre pacientov s hnisavými komplikáciami po predchádzajúcich operáciách sú typické nasledujúce klinické príznaky: prítomnosť prechodnej črevnej parézy, pretrvávanie alebo zhoršenie hlavných príznakov intoxikácie na pozadí intenzívnej terapie, ako aj ich obnovenie po krátkom „jasnom“ období.

Pôrodnícke pacientky sa spolu so zmenami v maternicových príveskoch vyznačujú príznakmi naznačujúcimi prítomnosť hnisavej endometritídy, panmetritídy alebo hematómov (infiltrátov) v parametriu alebo retrovezikálnom tkanive. V prvom rade ide o prítomnosť veľkej maternice, ktorej načasovanie zjavne nezodpovedá obdobiu normálnej popôrodnej involúcie. Za zmienku stojí aj absencia tendencie k tvorbe krčka maternice a hnisavá alebo hnilobná povaha lochií.

Jedným z charakteristických znakov klinického priebehu hnisavých tubo-vaječníkových útvarov je vlnovitý charakter procesu, spojený s vykonávanou liečbou, zmenami v povahe, forme mikrobiálneho patogénu, sprievodnou flórou, imunitným stavom a mnohými ďalšími faktormi.

Obdobia exacerbácie alebo aktivácie procesu u takýchto pacientov sa striedajú s obdobiami remisie.

V štádiu remisie zápalového procesu nie sú klinické prejavy jasne vyjadrené, zo všetkých symptómov pretrváva iba mierna alebo stredne ťažká intoxikácia.

V akútnom štádiu sa objavujú hlavné príznaky akútneho hnisavého zápalu a často sa objavujú aj nové komplikácie.

Najčastejšie je exacerbácia sprevádzaná akútnou panvovou peritonitídou, ktorá sa vyznačuje zhoršením pohody a celkového stavu pacienta, hypertermiou, zhoršujúcimi sa príznakmi intoxikácie, výskytom bolesti v podbrušku, slabo pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice a inými špecifickými príznakmi panvovej peritonitídy.

Akútna panvová peritonitída u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami môže kedykoľvek viesť k ďalším závažným komplikáciám, ako je perforácia abscesu do susedných orgánov alebo bakteriálny šok.

Difúzna hnisavá peritonitída sa u takýchto pacientov vyvíja extrémne zriedkavo, pretože chronický hnisavý proces je spravidla obmedzený na panvovú dutinu v dôsledku početných hustých adhézií, peritonea a väzov panvy, omenta a susedných orgánov.

Pri hnisavých útvaroch prídavkov sa vždy vyskytujú charakteristické zmeny v priľahlých častiach čreva (opuch a hyperémia sliznice, bodové krvácania, niekedy v kombinácii s eróziami) a už v počiatočných štádiách ochorenia je narušená normálna funkcia rôznych častí čreva. Povaha a hĺbka zmien v čreve (až do zúženia lúmenu) priamo závisia od trvania a závažnosti základného zápalového procesu v maternicových prídavkoch.

Preto je jedným z najdôležitejších znakov priebehu akútnej panvovej peritonitídy v prítomnosti hnisavého procesu v prídavných orgánoch možnosť vzniku závažných komplikácií vo forme perforácie abscesu do dutých orgánov s tvorbou fistúl. V súčasnosti má takmer tretina pacientov s komplikovanými formami panvovej peritonitídy jednorazové alebo viacnásobné perforácie panvových abscesov. Jednorazová perforácia abscesu do čreva spravidla nevedie k tvorbe funkčnej fistuly a počas operácie sa určuje ako „hnisavo-nekrotické fibrotické deštruktívne zmeny v črevnej stene“.

Viacnásobné perforácie do susedného úseku čreva vedú k tvorbe genitálnych fistúl. Je dôležité zdôrazniť, že perforácia abscesu do panvových orgánov sa pozoruje u pacientov s dlhodobým a opakujúcim sa priebehom hnisavého procesu v maternicových prídavkoch. Podľa našich pozorovaní sa fistuly najčastejšie tvoria v rôznych častiach hrubého čreva, častejšie v hornej ampulárnej časti alebo rektosigmoidálnom uhle, menej často v slepom a sigmoidálnom hrubom čreve. Tesné priliehanie týchto častí čreva priamo k kapsule tuboovariálneho abscesu a absencia vrstvy celulózy medzi nimi vedie k rýchlejšej deštrukcii črevnej steny a tvorbe fistúl.

Paravezikálne fistuly sú oveľa menej časté, pretože peritoneum vezikuterinného záhybu a prevezikálne tkanivo sa tavia oveľa pomalšie. Takéto fistuly sa často diagnostikujú v štádiu ich vzniku (tzv. hrozba perforácie do močového mechúra).

U všetkých pacientok sa apendovaginálne fistuly vyskytujú iba v dôsledku inštrumentálnych manipulácií vykonávaných na účely liečby panvových vaginálnych fistúl (viacnásobné vpichy panvových abscesov, kolpotómia).

Parietálno-brušné fistuly sa spravidla tvoria u pacientov s panvovými abscesmi v prítomnosti jazvy na prednej brušnej stene (v dôsledku predchádzajúcej neradikálnej operácie u pacientov s panvovými abscesmi alebo vzniku hnisavých komplikácií iných operácií).

Prelomu abscesu do dutého orgánu predchádza tzv. „predperforačný“ stav. Je charakterizovaný výskytom nasledujúcich klinických prejavov:

• zhoršenie celkového stavu na pozadí remisie existujúceho hnisavého zápalového procesu;
• zvýšenie teploty na 38-39°C;
• výskyt zimnice;
• výskyt bolesti v podbrušku „pulzujúcej“, „zášklbovej“ povahy, ktorej intenzita sa časom výrazne zvyšuje a mení sa z pulzujúcej na konštantnú;
• výskyt tenesmu, riedkej stolice (hrozba perforácie v distálnych častiach čreva, menej často v častiach tenkého čreva susediacich s abscesom);
• výskyt častého močenia, mikrohematúrie alebo pyúrie (hrozba perforácie do močového mechúra);
• výskyt infiltrátu a bolesti v oblasti pooperačného stehu.

V prípade hrozby perforácie v ktoromkoľvek mieste abscesu laboratórne testy odrážajú aktiváciu infekcie a prudké zhoršenie zápalového procesu; v prípade dokončenej perforácie - chronickú hnisavú intoxikáciu.

Prítomnosť parametritídy u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami môže byť indikovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi:

• bolesť pri močení, pyúria (predná parametritída);
• zápcha, ťažkosti s defekáciou (posteriórna parametritída);
• renálna dysfunkcia - výskyt močového syndrómu, edém, znížená diuréza (laterálna parametritída);
• výskyt infiltrátu a hyperémie kože nad trieslovým väzom (predná parametritída);
• periflebitída vonkajšej iliakálnej žily, prejavujúca sa opuchom a cyanózou kože stehna, rozpínavou bolesťou v nohe (horná laterálna parametritída);
• paranefritída, klinicky charakterizovaná v počiatočných štádiách javmi psoitídy - nútená poloha pacienta s addukovanou nohou (horná laterálna parametritída);
• flegmón paranefrického tkaniva - vysoká hypertermia, zimnica, ťažká intoxikácia, výskyt opuchu v oblasti obličiek, vyhladenie kontúr pása (horná laterálna parametritída).

Výskyt bolesti v mezogastrických oblastiach brušnej dutiny, sprevádzaný javmi prechodnej črevnej parézy alebo čiastočnej črevnej obštrukcie (nevoľnosť, vracanie, zápcha), môže nepriamo naznačovať prítomnosť interintestinálnych abscesov.

Výskyt bolesti na hrudníku na postihnutej strane, bolestivosť v oblasti rebrového oblúka a krku v oblasti projekcie bráničného nervu môže slúžiť ako nepriamy dôkaz vzniku subfrenického abscesu.

Periférne krvné indexy odrážajú štádium akútnosti zápalového procesu a hĺbku intoxikácie. Ak sú teda v štádiu akútneho zápalu charakteristickými zmenami leukocytóza (hlavne v dôsledku pásmových a mladých foriem neutrofilov), zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) a prítomnosť výrazne pozitívneho C-reaktívneho proteínu, potom v remisii zápalového procesu sa ako prvé pozoruje pokles počtu erytrocytov a hemoglobínu, lymfopénia s normálnymi indexmi neutrofilného zloženia a zvýšená sedimentácia erytrocytov.

Klinické znaky hnisavých útvarov príveskov v rôznych vekových obdobiach

• U dospievajúcich:

Tuboovariálne abscesy sa považujú za komplikáciu hnisavej salpingitídy u sexuálne aktívnych adolescentov. Bolestivý syndróm nie je vždy výrazný, palpačné a laboratórne údaje sú nedostatočné (bez leukocytózy). Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) a echoskopické údaje môžu pomôcť stanoviť diagnózu. U dospievajúcich pacientov s vytvorenými tuboovariálnymi abscesmi sú príznaky akútneho zápalu menej časté ako pri absencii zápalových útvarov maternicových príveskov (hnisavá salpingitída). Ochorenie má často atypický priebeh, čo vedie k rozvoju závažných komplikácií.

• Počas tehotenstva:

N. Sukcharoen a kol. (1992) opísali prípad rozsiahleho hnisavého tuboovariálneho útvaru na pravej strane tehotenstva v 40. týždni u ženy, ktorá predtým 2 roky používala vnútromaternicové teliesko. Mikrobiologické vyšetrenie odhalilo aktinomykózu.

P. Laohaburanakit a P. Treevijitsilp (1999) opísali prípad peritonitídy spôsobenej ruptúrou tuboovariálneho abscesu počas 32. týždňa tehotenstva. Bola vykonaná extirpácia maternice s prídavkami. Novorodenec ani matka nemali žiadne pooperačné komplikácie.

• V postmenopauze:

GHLipscomb a FWLing (1992) opísali 20 prípadov tuboovariálnych abscesov v postmenopauze. 45 % pacientok malo predchádzajúce intrauterinné zákroky, 40 % pacientok malo kombináciu malígnych a hnisavých procesov. U 60 % pacientok boli abscesy jednostranné a 55 % malo výrazný adhezívny proces. Každá tretia pacientka (35 %) mala ruptúru abscesu. Na základe svojich pozorovaní autori dospeli k záveru, že diagnostika tuboovariálnych abscesov v postmenopauze si vyžaduje rozsiahle klinické skúsenosti, pretože ani ruptúra abscesu a rozvoj peritonitídy nie sú sprevádzané typickými klinickými príznakmi a iba štúdium počtu leukocytov v dynamike umožňuje stanoviť diagnózu. Okrem toho klinické myslenie tradične nie je zamerané na identifikáciu hnisavých ochorení u postmenopauzálnych pacientok, pretože sa považujú za výsadu ich reprodukčného obdobia.

Dlhodobý hnisavý proces je vždy sprevádzaný dysfunkciou takmer všetkých orgánov, teda viacorgánovým zlyhaním. Týka sa to predovšetkým parenchymatóznych orgánov.

Najčastejšie trpí funkcia pečene tvoriaca proteíny. Pri dlhodobej existencii hnisavých tuboovariálnych útvarov sa vyvíja závažná dysproteinémia s nedostatkom albumínu, zvýšením globulínovej frakcie proteínu, zvýšením množstva haptoglobínu (proteínu, ktorý je produktom depolymerizácie hlavnej látky spojivového tkaniva) a prudkým poklesom koeficientu albumín/globulín (hodnoty boli 0,8 pred operáciou, 0,72 po operácii a 0,87 pri prepustení s normou najmenej 1,6).

Dlhodobý priebeh hnisavého procesu významne ovplyvňuje funkciu obličiek a močového systému. Hlavnými faktormi spôsobujúcimi renálnu dysfunkciu sú porušenie močenia, keď je do zápalového procesu zapojená dolná tretina močovodu, intoxikácia tela produktmi hnisavého rozpadu tkaniva a masívna antibiotická terapia na zastavenie zápalového procesu bez zohľadnenia nefrotoxického účinku liekov. Štruktúra močovodov zápalového pôvodu sa podľa výskumných údajov (1992) nachádza u 34 % pacientov s komplikovanými formami hnisavých zápalových ochorení vnútorných genitálií.

Na posúdenie počiatočnej renálnej dysfunkcie považujeme za vhodné používať termín „izolovaný močový syndróm“ alebo „močový syndróm“. Tento termín terapeuti bežne používajú na označenie počiatočných prejavov renálnej patológie. Podľa niektorých lekárov sa izolovaný močový syndróm najčastejšie prejavuje proteinúriou, niekedy v kombinácii s mikrohematúriou, cylindrúriou alebo leukocytúriou a môže byť „... začiatkom závažného poškodenia obličiek s následnou arteriálnou hypertenziou a zlyhaním obličiek“. Spravidla však takéto poškodenie obličiek prebieha priaznivo, bez tendencie k rýchlej progresii a úplne vymizne po odstránení základného ochorenia. Zároveň sa aj renálna amyloidóza, ktorá sa vyvíja so septickou infekciou, môže dlhodobo prejavovať iba močovým syndrómom a takmer vždy prebieha bez zvýšenia arteriálneho tlaku. Táto okolnosť sa vysvetľuje pôsobením takých hypotenzných faktorov, ako je infekcia, intoxikácia a horúčka.

Močový syndróm u pacientok s hnisavými zápalovými ochoreniami maternicových prídavkov sa prejavuje proteinúriou do 1 % (1 g/l), leukocytúriou – nad 20 v zornom poli, erytrocytúriou (viac ako 5 erytrocytov v zornom poli) a cylindrúriou (1 – 2 granulované a hyalínne valce v zornom poli). Frekvencia močového syndrómu u žien s hnisavými léziami maternicových prídavkov v súčasnosti podľa našich údajov kolíše od 55,4 do 64 %. Treba dodať, že podrobnejšie štúdium funkcie obličiek (ultrazvuk obličiek, Zimnitského, Roberg-Tareyevove testy, rádioizotopová renografia) nám umožňuje identifikovať jej počiatočné a latentné formy. Porušenie funkčnej kapacity obličiek sme zistili u 77,6 % pacientok s komplikovanými formami hnisavého zápalu.

Na základe všetkého vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že hnisavé ochorenia maternicových príveskov sú polyetiologické ochorenie, ktoré spôsobuje závažné poruchy homeostázového systému a parenchymálnych orgánov.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika hnisavé tubo-ovariálne masy

U pacientok s vytvorenými zapuzdrenými abscesmi maternicových prídavkov by sa počas vaginálneho vyšetrenia mala venovať osobitná pozornosť takým príznakom ochorenia, ako sú kontúry zápalového útvaru, jeho konzistencia, pohyblivosť, bolestivosť a umiestnenie v panvovej dutine. Hnisavý útvar prídavkov pri akútnom zápalovom procese sa počas vaginálneho vyšetrenia vyznačuje nejasnými kontúrami, nerovnomernou konzistenciou, úplnou nehybnosťou a silnou bolestivosťou. Zároveň je vždy v jednom konglomeráte s maternicou, čo sa dá s veľkými ťažkosťami určiť a prehmatať. Veľkosť hnisavých útvarov prídavkov je veľmi variabilná, ale v akútnom štádiu zápalu sú vždy o niečo väčšie ako skutočné útvary.

V štádiu remisie má konglomerát jasnejšie kontúry, hoci nerovnomernosť konzistencie a jeho úplná nehybnosť zostávajú.

Pri sprievodnej parametritíde sa u pacientov zisťujú infiltráty rôznej konzistencie v závislosti od štádia procesu - od drevnatej hustoty v štádiu infiltrácie až po nerovnomerné s oblasťami zmäkčenia počas hnisania; infiltráty môžu mať rôzne veľkosti (v závažných prípadoch dosahujú nielen bočné steny malej panvy, krížovej kosti a pubis, ale šíria sa aj do prednej brušnej steny a paranefrického tkaniva).

Poškodenie parametria, predovšetkým jeho zadných častí, je obzvlášť dobre detekovateľné počas rektovaginálneho vyšetrenia, ktoré nepriamo hodnotí stupeň zapojenia konečníka do procesu (sliznica je pohyblivá, obmedzene pohyblivá, nehybná).

Hlavnou doplnkovou diagnostickou metódou je echografia. V súčasnosti sa abscesy identifikujú echograficky skôr ako klinicky. Nasledujúce echografické príznaky sú charakteristické pre pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami:

1. Súbežná endomyometritída, prejavujúca sa prítomnosťou viacerých heterogénnych echopozitívnych štruktúr v dutine maternice, prítomnosťou echopozitívnych štruktúr na stenách dutiny maternice s hrúbkou viac ako 0,5 cm, difúznymi zmenami v štruktúre myometria vo forme viacerých inklúzií so zníženou echogenicitou s nejasnými kontúrami (čo odráža prítomnosť hnisavej endomyometritídy s oblasťami mikroabscesov). Ak sa endomyometritída vyvinula v dôsledku nosenia vnútromaternicového telieska, antikoncepcia je v dutine maternice jasne viditeľná.
2. V panvovej dutine sa zisťuje výrazný adhezívny proces. Vo všetkých prípadoch sú patologické útvary príveskov fixované k rebru a zadnej stene maternice. U 77,4 % pacientok sa v panvovej dutine zisťuje jeden konglomerát bez jasných kontúr, pozostávajúci z maternice, patologického útvaru (útvarov), črevných slučiek a s nimi zrasteného omenta.
3. Tvar zápalových útvarov v komplikovaných prípadoch je často nepravidelný, hoci sa blíži k vajcovitému.
4. Veľkosť útvarov sa pohybuje od 5 do 18 cm, plocha - podľa toho od 20 do 270 ^cm2.
5. Vnútorná štruktúra hnisavých zápalových útvarov sa vyznačuje polymorfizmom - je heterogénna a predstavuje ju stredne disperzná echopozitívna suspenzia na pozadí zvýšenej úrovne zvukovej vodivosti. V žiadnom prípade sa nám pomocou echoskopických metód nepodarilo jasne rozlíšiť vajíčkovod a vaječník v štruktúre tubo-ovariálneho útvaru; iba u 3 pacientok (8,1 %) boli určené fragmenty tkaniva pripomínajúce tkanivo vaječníkov.
6. Obrysy GVZPM možno znázorniť nasledujúcimi možnosťami:
   • echopozitívna hrubá (do 1 cm) kapsula s jasnými kontúrami;
   • echopozitívna kapsula s oblasťami nerovnomernej hrúbky;
   • echopozitívna kapsula s oblasťami ostrého zriedenia;
   • útvar bez jasných kontúr (kapsula nie je jasne viditeľná po celej svojej dĺžke).
7. Pri štúdiu prekrvenia hnisavých tuboovariálnych útvarov sa zistila absencia cievnej siete vo vnútri útvaru. Indexy prietoku krvi vo vaječníkovej artérii mali nasledujúce číselné hodnoty cievneho odporu: S/D - 5,9+/-0,7 a IR - 0,79+/-0,08. Navyše sa nezistili žiadne spoľahlivé rozdiely v týchto indexoch v skupinách pacientok s tuboovariálnymi útvarmi s perforáciou abscesu do susedných orgánov a bez nej.

Metóda dodatočnej kontrastnej látky konečníka výrazne zjednodušuje diagnostiku panvových abscesov a lézií distálnych častí čreva. Dodatočná kontrastná látka konečníka počas ultrazvukového vyšetrenia sa vykonáva pomocou tenkostenného balónika (kondómu) pripojeného k polyetylénovej rektálnej sonde. Bezprostredne pred vyšetrením sa sonda zavedie do konečníka a pod ultrazvukovou kontrolou sa posunie do „zóny záujmu“ – najčastejšie do hornej ampulárnej časti konečníka alebo rektosigmoidálnej časti. Potom sa balónik pomocou injekčnej striekačky naplní tekutinou (350 – 400 ml). Vzhľad (spolu s močovým mechúrom) druhého akustického okna (kontrastovaného konečníka) umožňuje presnejšiu orientáciu v zmenených anatomických vzťahoch a určenie polohy steny panvového abscesu a distálnych častí čreva.

Diagnostické možnosti počítačovej tomografie u pacientov s hnisavými ochoreniami genitálií sú najvyššie spomedzi všetkých neinvazívnych výskumných metód; informatívnosť CT metódy pri diagnostike abscesov maternicových príveskov sa blíži k 100 %. Vzhľadom na nízku dostupnosť a vysoké náklady je však štúdia indikovaná u obmedzeného počtu najťažších pacientov - po predchádzajúcich operáciách alebo paliatívnych zákrokoch, ako aj pri prítomnosti klinických príznakov predperforácie alebo perforácie.

Na tomograme sú tuboovariálne formácie definované ako uni- alebo bilaterálne volumetrické patologické útvary, ktorých tvar sa blíži oválnemu alebo okrúhlemu. Formácie susedia s maternicou a posúvajú ju, majú nejasné kontúry, nerovnomernú štruktúru a hustotu (od 16 do 40 Hounsfieldových jednotiek). Obsahujú dutiny so zníženou hustotou, vizuálne a podľa denzitometrickej analýzy zodpovedajúce hnisavému obsahu. V našich štúdiách malo 16,7 % pacientok v štruktúre formácie plynové bubliny. Počet hnisavých dutín sa pohyboval od 1 do 5, v niektorých prípadoch boli dutiny komunikujúce. Hrúbka kapsuly bola rôzna - od výrazne zhrubnutej (do 1 cm) až po zriedenú. Perifokálny zápal - infiltrácia celulózy (celulitída) a postihnutie susedných orgánov do procesu - bol pozorovaný u 92,7 % pacientok. Štvrtina (24,4 %) pacientok mala malé množstvo tekutiny v uterorektálnom priestore. Zväčšené lymfatické uzliny, ľahko zistiteľné pomocou CT, boli pozorované u takmer polovice pacientov (41,5 %).

Na rozdiel od akútnej hnisavej salpingitídy neposkytujú invazívne diagnostické metódy hnisavých tubo-ovariálnych formácií dostatočné informácie a majú množstvo kontraindikácií. Jednorazová punkcia s následnou kolpotómiou a aspiračno-premývacou drenážou je indikovaná iba ako súčasť predoperačnej prípravy na objasnenie povahy exsudátu, zníženie intoxikácie a prevenciu tvorby hnisavých genitálnych fistúl.

To isté platí pre laparoskopiu, ktorá má v niektorých prípadoch kontraindikácie a nízku diagnostickú hodnotu kvôli výraznému adhézno-infiltračnému procesu.

Ťažkosti spôsobené postihnutím rôznych panvových orgánov zápalovým procesom pri zápalových ochoreniach maternicových príveskov alebo komplikácie spojené s samotnou laparoskopiou u týchto pacientok nútia gynekológov v niektorých prípadoch prejsť na urgentnú laparotómiu, čo samozrejme obmedzuje použitie laparoskopie. A. A. Yovseyev a kol. (1998) teda uvádzajú nasledujúce údaje: u 7 z 18 pacientok (38,9 %) laparoskopia „prešla“ na laparotómiu kvôli závažnosti adhézneho procesu a nemožnosti vyšetrenia panvových orgánov.

Odlišná diagnóza

V prípade pravostrannej lokalizácie hnisavého tuboovariálneho útvaru je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s apendikulárnym infiltrátom. Podľa výskumných údajov bol teda apendikulárny absces zistený u 15 % pacientok operovaných pre gynekologické ochorenia. Starostlivý zber anamnézy umožňuje predpokladať možnosť chirurgického ochorenia pred operáciou, avšak aj pri laparotómii je v pokročilých prípadoch ťažké zistiť primárnu príčinu (pravostranný tuboovariálny útvar so sekundárnou apendicitídou alebo naopak). Takticky to nemá zásadný význam, pretože adekvátnym objemom operácie je v oboch prípadoch apendektómia a zodpovedajúci gynekologický objem chirurgického zákroku s následnou drenážou brušnej dutiny.

V prípade prevažne ľavostrannej lokalizácie procesu treba mať na pamäti možnosť divertikulitídy. Zápal Meckelovho divertikulu je zriedkavé ochorenie u mladých žien, ktoré sa prakticky nerozpozná, kým nie je komplikované perforáciou alebo tvorbou fistuly. Vzhľadom na blízkosť ľavého vaječníka k sigmoidálnemu hrubému črevu je možná perforácia divertikulu do vaječníka s tvorbou tubo-ovariálneho abscesu, ktorý je ťažké odlíšiť od „bežného“. Prítomnosť príznaku „dráždivého“ hrubého čreva, ako aj divertikulózy, môže pomôcť pri stanovení diagnózy.

Pri diferenciálnej diagnostike je vždy potrebné mať na pamäti primárny karcinóm vajíčkovodov, najmä pri prítomnosti genitálnej tuberkulózy.

Zapojenie čreva do zápalového procesu je často sprevádzané tvorbou adhézií a zápalových striktúr s čiastočnou alebo (menej často) úplnou črevnou obštrukciou, pričom tuboovariálne abscesy je ťažké odlíšiť od rakoviny vaječníkov alebo endometriózy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba hnisavé tubo-ovariálne masy

Liečba pacientov s komplikovanými formami hnisavých ochorení pozostáva tiež z troch hlavných zložiek, avšak v prítomnosti zapuzdreného hnisavého útvaru maternicových príveskov je základnou zložkou, ktorá určuje výsledok ochorenia, chirurgická liečba.

Vo väčšine prípadov nie je antibakteriálna liečba indikovaná pacientom s komplikovanými formami (chronický hnisavo-produktívny proces). Výnimkou z tohto pravidla je prítomnosť zjavných klinických a laboratórnych príznakov aktivácie infekcie u pacientov, vrátane prítomnosti klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov preperforácie abscesu alebo generalizácie infekcie.

V týchto prípadoch sa antibakteriálna liečba predpisuje okamžite, pokračuje sa v nej intraoperačne (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) a v pooperačnom období.

Používajú sa nasledujúce lieky:

• kombinácie betalaktámových antibiotík s inhibítormi betalaktamázy - tikarcilín/kyselina klavulánová (timentín) v jednorazovej dávke 3,1 g, dennej dávke 12,4 g a celodennej dávke 62 g;
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamicín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín) (linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, denná dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycín v jednorazovej dávke 0,15 g, denná dávka 0,6 g, cyklická dávka 3 g, gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, denná dávka 0,24 g, cyklická dávka 1,2 g), netromycín v dennej dávke 0,3-0,4 g intravenózne; kombinácia linkozamínov a netromycínu je účinnejšia, má menej vedľajších účinkov a pacienti ju dobre tolerujú;
• cefalosporíny tretej generácie alebo ich kombinácie s nitroimidazolmi, napríklad cefotaxím (claforan) + metronidazol alebo ceftazidím (fortum) + metronidazol (cefotaxím v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g, cyklická dávka 15 g, ceftazidím v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g, cyklická dávka 15 g, metronidazol (metrogyl) v jednorazovej dávke 0,5 g, denná dávka 1,5 g, cyklická dávka 4,5 g);
• monoterapia meropenémami, napríklad meronem v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g, celodenná dávka 15 g.

Treba mať na pamäti, že linkozamíny (bakteriostatiká) a aminoglykozidy (vytvárajú kompetitívnu blokádu so svalovými relaxanciami) sa nemôžu podávať intraoperačne.

V predoperačnej príprave má prvoradý význam detoxikačná terapia infúznymi médiami.

1. V prípade ťažkej intoxikácie sa má transfúzna terapia vykonávať 7 – 10 dní (prvé tri dni denne, potom každý druhý deň) v objeme 1500 – 2000 ml denne. V prípade stredne ťažkej intoxikácie sa objem denných transfúzií zníži na polovicu (na 500 – 1000 ml denne).

Infúzna terapia by mala zahŕňať:

• kryštaloidy - 5 a 10% roztoky glukózy a náhrad, ktoré pomáhajú obnoviť energetické zdroje, ako aj korektory elektrolytovej rovnováhy - izotonický roztok chloridu sodného, Ringer-Lockeho roztok, laktazol, ionosteril;
• koloidy nahrádzajúce plazmu - reopolyglucín, hemodez, želatinol. Ako súčasť infúznej terapie sa odporúča použiť etylovaný 6% roztok škrobu HAES-STERIL-6 v objeme 500 ml / každý druhý deň;
• proteínové prípravky - čerstvo zmrazená plazma; 5, 10 a 20 % roztoky albumínu.

2. Použitie disagregačných látok (trental, kurantil) pomáha zlepšiť reologické vlastnosti krvi. Tieto sa pridávajú intravenózne do infúzneho média v množstve 10 alebo 4 ml.
3. Použitie antihistaminík v kombinácii so sedatívami je opodstatnené.
4. Odporúča sa užívať imunomodulátory: tymalín alebo T-aktivín, 10 mg denne počas 10 dní (100 mg na kúru).
5. Podľa príslušných indikácií sa predpisujú srdcové a hepatotropné látky, ako aj lieky, ktoré zlepšujú funkciu mozgu (srdcové glykozidy v individuálnej dávke, Essentiale 5-10 ml intravenózne a Nootropil 5-10 ml intravenózne).

Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na operáciu je výrazne zosilnený evakuáciou hnisavého exsudátu. Drenáž by sa mala považovať len za prvok komplexnej predoperačnej prípravy, ktorý umožňuje vykonať operáciu za podmienok remisie zápalového procesu. Indikácie pre drenážne paliatívne operácie (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu sú hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu, ťažká intoxikácia a prítomnosť akútnej panvovej peritonitídy, proti ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá.

Kolpotómiu je vhodné vykonať iba v prípadoch, keď sa očakáva následná aspiračno-premývacia drenáž.

Trvanie predoperačnej prípravy by malo byť prísne individuálne. Optimálne štádium pre operáciu sa považuje za štádium remisie hnisavého procesu. Pri prítomnosti abscesu v malej panve by intenzívna konzervatívna liečba nemala trvať dlhšie ako 10 dní a pri rozvoji klinických príznakov hrozby perforácie - nie dlhšie ako 12-24 hodín, ak nie je možné vykonať paliatívny zákrok na elimináciu hrozby perforácie.

V prípade naliehavých indikácií k operácii sa predoperačná príprava vykonáva do 1,5-2 hodín. Zahŕňa katetrizáciu podkľúčnej žily a transfúznu terapiu pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku v objeme najmenej 3 200 ml koloidov, proteínov a kryštaloidov v pomere 1:1:1.

Indikácie pre núdzový zásah sú:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s rozvojom difúznej hnisavej peritonitídy (foto 3 na farebnej vložke);
• perforácia abscesu do močového mechúra alebo hrozba jeho preniknutia;
• septický šok.

Vo všetkých ostatných prípadoch sa po príslušnej predoperačnej príprave v plnom rozsahu vykonáva plánovaná operácia. Indikovaná je laparotómia. Optimálnou metódou úľavy od bolesti, poskytujúcou úplnú analgéziu so spoľahlivou neurovegetatívnou ochranou, ako aj dostatočnou relaxáciou, je kombinovaná anestézia - kombinácia intubačnej anestézie s dlhodobou epidurálnou anestéziou.

Rozsah chirurgického zákroku závisí od charakteristík začiatku hnisavého procesu (nepriaznivým faktorom je rozvoj zápalu na pozadí intrauterinnej menštruácie, po potratoch a pôrode v dôsledku pretrvávania hnisavej endometritídy alebo panmetritídy aj na pozadí intenzívnej predoperačnej liečby), jeho závažnosti (nepriaznivými faktormi sú prítomnosť bilaterálnych hnisavých tuboovariálnych abscesov, ako aj komplikácie vo forme výrazného rozsiahleho hnisavého deštruktívneho procesu v malej panve s viacerými abscesmi a infiltrátmi panvového a parametrického tkaniva, fistulami, extragenitálnymi hnisavými ložiskami) a veku pacientok.

Pri absencii priťažujúcich faktorov sa vykonávajú operácie na zachovanie orgánov.

Ak nie je možné zachovať menštruačné a reprodukčné funkcie, je potrebné „bojovať“ o zachovanie hormonálnej funkcie pacientky – mala by sa vykonať extirpácia maternice, pričom by sa podľa možnosti mala ponechať aspoň časť nezmeneného vaječníka.

Technické vlastnosti vykonávania operácií v podmienkach hnisavého infiltračného procesu.

1. Metódou voľby pri reze brušnej steny je laparotómia v dolnej strednej čiare, ktorá poskytuje nielen dostatočný prístup pre revíziu a chirurgický zákrok, ale aj možnosť (napríklad, ak je potrebné vyprázdniť interintestinálne a subdiafragmatické abscesy, intubovať tenké črevo alebo identifikovať chirurgickú patológiu) voľne pokračovať v reze.
2. Prvou a povinnou fázou akejkoľvek operácie zápalových útvarov maternicových prídavkov je obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi brušnými a panvovými orgánmi. Oddelenie zrastov sa odporúča začať úplným uvoľnením voľného okraja veľkého omenta, ktorý je takmer vždy postihnutý zápalovým procesom. Na to je potrebné najskôr oddeliť omentum od parietálneho a viscerálneho peritonea pílovými pohybmi rukou a potom ostro pod vizuálnou kontrolou a následne od postihnutých prídavkov. Oddelený omentum je často infiltrovaný vo väčšej alebo menšej miere, preto by sa jeho resekcia v zdravých tkanivách mala považovať za opodstatnenú. V prítomnosti hnisavej infiltratívnej omentitídy s tvorbou abscesu je resekcia omenta v „zdravom“ tkanive povinná. Počas resekcie omenta je potrebné venovať pozornosť potrebe starostlivej hemostázy. Pýhy sa odporúča predbežne obviazať obväzom, pretože pri odstraňovaní opuchu môže dôjsť k zošmyknutiu alebo oslabeniu nití, čo povedie k závažnej pooperačnej komplikácii vo forme intraabdominálneho krvácania.
3. Ďalším krokom je uvoľnenie zápalových útvarov zo slučiek hrubého a tenkého čreva, ktoré sa s nimi zrastú. Chceli by sme upriamiť osobitnú pozornosť gynekologických chirurgov na potrebu oddeľovať akékoľvek zrasty iba ostrými nástrojmi. Použitie gázových tampónov a tampónov v takýchto prípadoch na uvoľnenie zrastov je hlavnou príčinou traumy črevnej steny: jej deserózy a niekedy aj otvorenia lúmenu. Použitie tenkých, dlhých preparačných nožníc umožňuje vyhnúť sa traume čriev u týchto pacientov. Treba zdôrazniť, že sa nemožno obmedziť len na oddelenie črevných slučiek od zápalového útvaru. Aby sa zabezpečila absencia veľkých a malých medzikľučkových črevných abscesov, je potrebné vykonať revíziu celého tenkého čreva. Počas operácie je povinná revízia červovitého slepého čreva.
4. Izolácia hnisavého útvaru maternicových prídavkov od zrastí by sa mala začať, ak je to možné, od zadnej steny maternice. Treba mať na pamäti, že vo väčšine prípadov sú hnisavé útvary maternicových prídavkov „zabalené“ v zadnom cípe širokého väzu maternice, čím sa oddeľujú od zvyšných častí malej panvy a brušnej dutiny. Takéto vymedzenie nastáva na pravej strane proti smeru hodinových ručičiek a na ľavej strane v smere hodinových ručičiek. V dôsledku toho sa zápalový útvar nachádza pseudointraligamentárne. V tomto ohľade by sa izolácia hnisavých zápalových útvarov mala začať od zadnej plochy maternice, akoby sa útvar tupo rozmotával v opačnom smere. Zápalový útvar pravých prídavkov by sa mal oddeliť v smere hodinových ručičiek (sprava doľava) a ľavých proti smeru hodinových ručičiek (zľava doprava).
5. Ďalším krokom operácie je určenie topografie močovodov. Pri vykonávaní hysterektómie v podmienkach zmenených anatomických vzťahov (endometrióza, tubo-ovariálne formácie, atypické myómy) sú močovody poranené v 1,5 % prípadov (od parietálneho poranenia až po úplné prepojenie alebo ligáciu). Ľavý močovod je poranený častejšie, pomer medzi jednostrannými a obojstrannými poraneniami je 1:6. Intraoperačne sa rozpozná maximálne tretina všetkých poranení.

Uretero-genitálne fistuly majú vždy traumatickú genézu, teda vo všetkých prípadoch môžeme hovoriť o porušení chirurgickej techniky ako jedinej príčine tejto patológie.

Ako je známe, brušné časti močovodov sa nachádzajú retroperitoneálne.

Močovody križujú spoločné bedrové cievy v blízkosti ich rozvetvenia, potom idú dozadu a do strán pozdĺž panvovej steny až k močovému mechúru. Tu sa močovody nachádzajú na báze širokých väzov maternice za vaječníkmi a vajíčkovodmi, potom prechádzajú pod cievami maternice a sú 1,5-2 cm od krčka maternice. Potom idú rovnobežne s maternicovou tepnou, križujú ju a idú dopredu a nahor a v mieste priesečníka s cievami a pred vstupom do močového mechúra sú močovody od krčka maternice vzdialené len 0,8-2,5 cm. Prirodzene, v podmienkach hnisavého infiltratívneho procesu sa riziko poranenia alebo podviazania močovodu mnohonásobne zvyšuje.

Nasledujúce manipulácie predstavujú riziko poranenia močovodu:

• podviazanie a. hypogastrica,
• podviazanie infundibulopelvického väzu,
• podviazanie maternicových ciev,
• manipulácie v parametriách,
• oddelenie stien vagíny a močového mechúra.

Hlavné fázy operácie by sa nikdy nemali uponáhľať bez povinnej predbežnej revízie a niekedy aj izolácie močovodu na postihnutej strane. V takýchto prípadoch by sa operácia mala začať disekciou okrúhleho väzu maternice na strane postihnutých prídavných vlákien (najlepšie ďalej od maternice) a širokým otvorením parametria až po infundibulopelvický väz. V prípade potreby by sa mal väz prerezať a podviazať. Za infundibulopelvickým väzom sa nachádza močovod, ktorý sa určí palpáciou alebo vizuálne. Močovod sa postupne oddeľuje od zadného cípu širokého väzu maternice smerom k močovému mechúru. Močovod by sa mal oddeliť iba v rámci hmatateľného zápalového útvaru, čo úplne vylučuje jeho traumu pri následnom oddelení zrastov.

Ak existuje akékoľvek podozrenie na poranenie močovodu, operácia by nemala pokračovať bez toho, aby sa overilo, či je cieľový močovod voľný. Na tento účel by sa mal do žily vstreknúť roztok metylénovej modrej. Ak je močovod poranený, farbivo sa objaví v rane. Výsledná komplikácia sa koriguje intraoperačne.

• Prepichnutím močovodu ihlou sa parametrium drénuje.
• V prípade parietálnej rany sa stehy aplikujú priečne tenkým katgutom, do močovodu sa zavedie katéter alebo stent na odtok moču a parametrium sa drénuje.
• Pri krátkodobej ligácii alebo kompresii svorkou (do 10 min) sa po odstránení ligatúry do močovodu zavedie katéter alebo stent na odtok moču. Parametrium sa drenuje. Pri dlhšej kompresii sa poranená oblasť resekuje a aplikuje sa ureterocystoanastomóza antirefluxnou metódou V. I. Krasnopolského.
• Pri prekročení močovodu sa vykonáva ureterocystoanastomóza pomocou antirefluxnej techniky V. I. Krasnopolského.

6. Ďalej sa operácia odstránenia prívesku vykonáva typickým spôsobom. Jednou z hlavných zásad je povinné úplné odstránenie deštruktívneho ložiska, teda samotného zápalového útvaru. Bez ohľadu na to, aký šetrný je zákrok u týchto pacientov, vždy je potrebné úplne odstrániť všetky tkanivá zápalového útvaru. Zachovanie aj malej časti kapsuly často vedie k závažným komplikáciám v pooperačnom období, recidívam zápalového procesu a tvorbe zložitých fistúl. V podmienkach hnisavého zápalu sa odporúča izolovaná ligácia väzov „otáčkou“ a ich predbežné zošitie vstrebateľným šijacím materiálom.
7. Peritonizácia sa najlepšie vykonáva pomocou samostatných stehov z katgutu alebo vikrylu s úplným ponorením pahýľov väzov.

Extirpácia maternice u pacientok s hnisavými léziami jej prídavkov je spojená s veľkými technickými ťažkosťami. Sú spôsobené výrazným edémom a infiltráciou alebo naopak závažnými deštruktívnymi zmenami v tkanivách, čo vedie k atypickému usporiadaniu cievnych zväzkov, venóznych plexov, deformáciám a posunom močového mechúra a močovodov.

Funkcie vykonávania extirpácie maternice v podmienkach hnisavého infiltratívneho procesu.

1. Oddelenie adhézií a mobilizácia maternice a príveskov sa vykonávajú podľa vyššie uvedených zásad.
2. Odporúča sa vykonať extirpáciu maternice bez predchádzajúcej disekcie a ligácie uterosakrálnych väzov a maternicových ciev. Na tento účel sa po disekcii okrúhlych väzov, zodpovedajúceho infundibulopelvického väzu, vlastného väzu vaječníka a vajovodu (a v prípade potreby dvoch infundibulopelvických väzov) a oddelení a posunutí močového mechúra pozdĺž krčka maternice aplikujú čo najbližšie k nemu rovné dlhé Kocherove svorky, disekcia kardinálnych väzov sa uskutoční a tkanivá sa zošijú a podviažu. Manipulácia sa vykonáva pod prísnou kontrolou topografie močového mechúra. Dodatočnú prevenciu poranenia močového mechúra a močovodov zabezpečuje disekcia prevezikálnej fascie (zvyčajne infiltrovanej) na úrovni podviazaných kardinálnych väzov a jej posunutie spolu s močovým mechúrom. Manipulácia pokračuje, kým nie sú obnažené obe alebo jedna z bočných stien vagíny, po čom odrezanie a odstránenie maternice nepredstavuje žiadne ťažkosti.
3. Otázka vhodnosti izolácie močovodu je diskutabilná.

Izolácia močovodu sa považuje za opodstatnenú v klinických situáciách opísaných nižšie.

• V prítomnosti závažných infiltračných procesov v parametriu so zhoršeným priechodom moču a rozvojom hydronefrózy a hydroureteru (podľa predoperačného vyšetrenia alebo intraoperačnej revízie). Včasné obnovenie priechodu moču v pooperačnom období slúži ako preventívne opatrenie proti zápalovým procesom v obličkovej panvičke a kalichoch a tiež podporuje úplnejšiu evakuáciu toxických produktov z tela pacienta.
• V prípadoch vysokého rizika poranenia močovodu, keď je močovod „vytiahnutý“ zápalovým infiltrátom a nachádza sa v intervenčnej zóne (predovšetkým na úrovni križovatky s maternicovými cievami). Počas radikálnych operácií rakoviny genitálií, keď je prítomný aj infiltratívny proces v parametriu, dosahuje intraoperačné poranenie močovodu 3 %. Je vhodné začať s izoláciou močovodu od infiltrátu po disekcii a ligácii infundibulopelvického väzu takmer v mieste jeho vzniku. Práve tu je najjednoduchšie nájsť nezmenený úsek močovodu, pretože parametrické infiltráty, ktoré stláčajú močovod, sa zvyčajne nachádzajú v dolnej a extrémne zriedkavo v jeho strednej tretine. Ďalej by sa mal močovod oddeliť od zadného cípu širokého maternicového väzu, po čom sa hranice infiltrátu a močovodu stanú jasne viditeľnými a jeho uvoľnenie už nie je ťažké.

4. Vaginálna kupola sa zošíva samostatnými alebo v tvare Z katgutovými alebo vikrylovými stehmi, pričom predné stehy zachytávajú plica vesicouterina a zadné stehy zachytávajú plica rectouterine a sakrouterinné väzy, ak nie sú úplne zničené. Zúženie vaginálnej trubice sťahovacími stehmi by sa nemalo povoliť, pretože otvorená vaginálna kupola je vynikajúcim prirodzeným zberačom a evakuátorom patologického exsudátu z brušnej dutiny a parametria v akejkoľvek polohe pacientky.
5. V podmienkach edematóznych, infiltrovaných a zápalovo zmenených tkanív neodporúčame aplikáciu kontinuálneho peritoneálneho stehu. Takýto steh často prerezáva, poranuje peritoneum, nezabezpečuje jeho tesné priliehanie a úplnú izoláciu operačnej rany. V tomto ohľade by sa mali na peritonealizáciu aplikovať samostatné stehy a ako šijací materiál by sa mali použiť vstrebateľné ligatúry. Peritonizujú sa iba parametrie, vaginálna trubica by mala zostať otvorená za akýchkoľvek podmienok.
6. Osobitná pozornosť by sa mala venovať šitiu prednej brušnej steny. Pri hnisavých ochoreniach sú regeneračné a hojivé procesy vždy viac či menej narušené, takže existuje riziko čiastočnej a niekedy úplnej divergencie stehov a následne vzniku pooperačných hernií prednej brušnej steny. Pre spoľahlivú prevenciu pooperačných eventrácií v skorom a pooperačných hernií v neskorom pooperačnom období sa odporúča zošívať prednú brušnú stenu samostatnými stehmi z nylonu alebo kaproagu cez všetky vrstvy v dvoch vrstvách (peritoneum-aponeuróza a podkožné tkanivo-koža). V prípadoch, keď je možné šitie po vrstvách, by sa na aponeurózu mali aplikovať iba samostatné nylonové stehy a na kožu samostatné hodvábne stehy.

Aby sa predišlo bakteriálnemu toxickému šoku počas operácie, všetkým pacientom sa jednorazovo podajú antibiotiká, ktoré pôsobia na hlavné patogény.

• Kombinácie penicilínov s inhibítormi beta-laktamázy – napríklad timentin, čo je kombinácia tikarcilínu s kyselinou klavulánovou v dávke 3,1 g.

Alebo

• Cefalosporíny tretej generácie - napríklad cefotaxím (claforan) v dávke 2 g alebo ceftazidím (fortum) v rovnakom množstve v kombinácii s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Alebo

• Meropenem (meronem) v dávke 1 g (na generalizovanú infekciu).

Dostatočná drenáž by mala zabezpečiť úplné odstránenie patologického substrátu z brušnej dutiny. Používajú sa nasledujúce metódy zavádzania drenážnych trubíc:

• transvaginálne cez otvorenú vaginálnu kupolu po extirpácii maternice (drenáže s priemerom 11 mm);
• transvaginálne cez zadnú kolpotómiu so zachovanou maternicou (odporúča sa použiť drény s priemerom 11 mm).

Optimálny vákuový režim v prístroji počas drenáže brušnej dutiny je 30-40 cm H2O. Priemerná dĺžka drenáže u pacientov s peritonitídou je 3 dni. Kritériami na zastavenie drenáže sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine a tendencia k normalizácii klinických krvných testov a telesnej teploty. Drenáž je možné zastaviť, keď sú výplachové vody úplne priehľadné, svetlé a neobsahujú sediment.

Zásady intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.

1. Antibiotická terapia. Keďže pôvodcami hnisavej septickej infekcie sú asociácie mikroorganizmov s prevahou kolibacilárnej flóry, anaeróbov netvoriacich spóry a grampozitívnych mikróbov, antibiotikami voľby sú širokospektrálne lieky alebo kombinácie liekov, ktoré ovplyvňujú hlavné patogény. V závislosti od závažnosti ochorenia sa liečba vykonáva priemernými alebo maximálnymi prípustnými jednorazovými a dennými dávkami s prísnym dodržiavaním frekvencie podávania počas 5-7 dní.

Odporúča sa použitie nasledujúcich antibakteriálnych liekov alebo ich kombinácií:

• kombinácie betalaktámových antibiotík s inhibítormi betalaktamázy - tikarcilín/kyselina klavulánová (timentín) v jednorazovej dávke 3,1 g, dennej dávke 12,4 g a celodennej dávke 62 g;
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad: linkomycín + gentamicín (netromycín) alebo klindamycín + gentamicín (netromycín);
  • linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, dennej dávke 2,4 g, bežnej dávke 12 g;
  • chldamycín v jednorazovej dávke 0,15 g, dennej dávke 0,6 g, bežnej dávke 3 g;
  • gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, dennej dávke 0,24 g, bežnej dávke 1,2 g;
  • netromycín v jednej dennej dávke 0,3-0,4 g, priebežná dávka 1,5-2,0 g intravenózne;
  • kombinácia antibakteriálnych liekov s netilmicínom je vysoko účinná, menej toxická a pacienti ju pohodlnejšie tolerujú;
• cefalosporíny tretej generácie alebo ich kombinácie s nitroimidazolmi, napríklad:
  • cefotaxím (klaforan) + Klion (metronidazol) alebo ceftazidím (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxím (klaforan) v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g;
  • ceftazidím (Fortum) v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g;
  • clion (metronidazol) v jednorazovej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, bežnej dávke 4,5 g;
• monoterapia meropenémami, napríklad:
  • meronem v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g.

Po ukončení antibakteriálnej liečby by mali všetci pacienti podstúpiť korekciu biocenózy terapeutickými dávkami probiotík: laktobakterínu alebo acylaktu, 10 dávok 3-krát v kombinácii so stimulantmi rastu normálnej črevnej mikroflóry, napríklad hilak forte, 40-60 kvapiek 3-krát denne a enzýmami (festal, mezim forte), 1-2 tablety s každým jedlom.

2. Dostatočná úľava od bolesti. Optimálnou metódou je použitie dlhodobej epidurálnej anestézie. Ak z akéhokoľvek dôvodu, ktorý nesúvisí s prítomnosťou kontraindikácií, nebola počas operácie použitá kombinovaná anestézia, mala by sa táto metóda úľavy od bolesti a liečby použiť v pooperačnom období.

Ak existujú kontraindikácie pre použitie metódy DEA, počas prvých troch dní by sa mala úľava od bolesti zabezpečiť narkotickými analgetikami podávanými v primeraných intervaloch (4-6-8-12 hodín). Na zosilnenie účinku a zníženie potreby narkotík by sa mali kombinovať s antihistaminikami a sedatívami.

Nie je vhodné predpisovať narkotické a nenarkotické analgetiká súčasne, pretože analgetický účinok narkotík sa pri použití s nesteroidnými protizápalovými liekmi výrazne znižuje.

3. Infúzna terapia. Na korekciu dysfunkcií viacerých orgánov v pooperačnom období je dôležitá kvalita infúzneho média aj objem infúzií.

Indikované je podávanie koloidov (400 – 1 000 ml/deň) a proteínových prípravkov v množstve 1 – 1,5 g natívneho proteínu/1 kg telesnej hmotnosti (v závažných prípadoch sa dávka proteínu môže zvýšiť na 150 – 200 g/deň); zostávajúci objem sa nahradí kryštaloidmi.

Množstvo podávanej tekutiny, za predpokladu zachovania funkcie obličiek, by malo byť 35 – 40 ml/kg telesnej hmotnosti za deň.

Pri zvýšení telesnej teploty o 1 stupeň by sa malo množstvo podávaných tekutín denne zvýšiť o 5 ml/kg telesnej hmotnosti. Celkové množstvo podávaných tekutín denne pri normálnom močení aspoň 50 ml/h je teda v priemere 2,5 – 3 litre.

Pri závažných formách komplikácií (peritonitída, sepsa) sa môže množstvo podávanej tekutiny zvýšiť na 4-6 litrov (hypervolemický režim) s reguláciou výdaja moču (nútená diuréza). Pri septickom šoku by množstvo podávanej tekutiny nemalo prekročiť množstvo vylúčeného moču o viac ako 800-1000 ml.

Povaha infúznych médií je podobná tým, ktoré sa používajú v predoperačnom období, s výnimkou prevládajúceho použitia etylovaných škrobových koloidov v skupine, ktoré majú normovolemický a protišokový účinok.

V rámci infúznej terapie sa odporúča použiť etylovaný 6 a 10 % roztok škrobu: HAES-STERIL-6 alebo HAES-STERIL-10 (koloid nahrádzajúci plazmu) v objeme 500 ml/deň.

Na normalizáciu mikrocirkulácie sa odporúča pridať do infúzneho média dezagreganty (trental, kurantil).

4. Črevná stimulácia. Adekvátna je „mäkká“, fyziologická stimulácia čreva v dôsledku použitia, po prvé, epidurálnej blokády, po druhé - adekvátnej infúznej terapie v objeme normo- alebo miernej hypervolémie, po tretie - v dôsledku prevládajúceho použitia metoklopramidových prípravkov (cerucal, reglan), ktoré majú regulačný účinok na motilitu gastrointestinálneho traktu.

Pri liečbe črevnej parézy zohráva dôležitú úlohu aj korekcia hypokaliémie. Prípravky draslíka sa majú podávať pomaly, v zriedenej forme, najlepšie do samostatnej žily, pod kontrolou jeho obsahu v krvnom sére. V priemere sa denne podáva 6-8 g draslíka, berúc do úvahy jeho obsah v iných roztokoch (čerstvá mrazená plazma, hemodez atď.).

5. Inhibítory proteáz. Odporúča sa použiť 100 000 jednotiek gordoxu, 75 000 jednotiek trasylolu alebo 30 000 jednotiek kontrikalu, čo zlepšuje proteolytickú aktivitu krvi a zosilňuje účinok antibiotík.
6. Liečba heparínom. Všetkým pacientom, ak neexistujú kontraindikácie, sa má podávať heparín v priemernej dennej dávke 10 000 jednotiek (2,5 tisíc jednotiek pod kožu brucha v pupočnej oblasti) s postupným znižovaním dávky a vysadením lieku, keď sa stav a parametre koagulogramu zlepšia.
7. Liečba glukokortikoidmi je diskutabilná otázka. Je známe, že prednizolón a jeho analógy majú množstvo pozitívnych vlastností:
   • potlačiť nadmernú tvorbu imunitných komplexov s endotoxínom;
   • majú detoxikačný účinok na endotoxín;
   • prejavujú antihistaminikový účinok;
   • stabilizovať bunkové membrány;
   • majú pozitívny účinok na myokardiálnu funkciu;
   • znížiť závažnosť syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Okrem toho má prednizolón apyrogénny účinok a potláča funkčnú aktivitu neutrofilov menej ako iné steroidné hormóny. Klinické skúsenosti ukazujú, že predpisovanie prednizolónu v dennej dávke 60 – 90 mg s postupným znižovaním a vysadením lieku po 5 – 7 dňoch významne zlepšuje priebeh pooperačného obdobia.

8. Použitie nesteroidných protizápalových liekov s protizápalovými, analgetickými a antiagregačnými účinkami je patogeneticky opodstatnené. Lieky sa predpisujú po vysadení antibiotík a heparínu. Odporúča sa užívať diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulárne denne alebo každý druhý deň (5 injekcií na kúru).

Súčasne je vhodné predpísať lieky, ktoré urýchľujú reparačné procesy: aktovegin 5-10 ml intravenózne alebo solcoseryl 4-6 ml intravenózne kvapkaním, potom 4 ml intramuskulárne denne.

9. Terapia orgánových porúch hepatotropnými (esenciálne, antispazmodiká) a kardiologickými látkami sa vykonáva podľa indikácií.

Prevencia

Ako už bolo povedané, prevažná väčšina komplikovaných foriem hnisavých ochorení vnútorných pohlavných orgánov sa vyskytuje na pozadí nosenia vnútromaternicového telieska, preto považujeme prácu v tomto smere za hlavnú rezervu na zníženie chorobnosti, a najmä:

• rozšírenie používania hormonálnych a bariérových antikoncepčných metód;
• primerané posúdenie rizika používania vnútromaternicových teliesok;
• obmedzenie používania vnútromaternicových teliesok (IUD) u mladých a nerodiacich žien;
• obmedzenie používania vnútromaternicových teliesok po pôrode a potrate;
• odmietnutie používania vnútromaternicových teliesok (IUD) pri chronických zápalových ochoreniach pohlavných orgánov, pohlavne prenosných infekciách;
• dodržiavanie podmienok nosenia vnútromaternicového telieska;
• odstránenie vnútromaternicového telieska bez kyretáže dutiny maternice;
• pri rozvoji zápalového procesu, odstránenie vnútromaternicového telieska na pozadí antibakteriálnej terapie bez kyretáže maternicovej dutiny (v nemocnici).