Hypertrofia podnebných mandlí

Hypertrofia podnebných mandlí (hypertrofická tonzilitída), podobne ako hypertrofia hltanových mandlí, sa najčastejšie vyskytuje v detstve ako prejav celkovej lymfatickej konštitúcie. Vo väčšine prípadov hypertrofované mandle nevykazujú zápalové zmeny.

Kód MKCH-10

Chirurgické ochorenia mandlí a adenoidov.

• J31.1 Hypertrofia mandlí (zväčšené mandle).
• J35.3 Hypertrofia mandlí s hypertrofiou adenoidov.
• J35.8 Iné chronické ochorenia mandlí a adenoidov
• J35.9 Chronické ochorenie mandlí a adenoidov, nešpecifikované.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia hypertrofie podnebných mandlí

Pozoruje sa hlavne v ranom detstve na pozadí vekom podmienenej fyziologickej imunodeficiencie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny hypertrofie podnebných mandlí

Hypertrofia podnebných mandlí sa považuje za imunoreaktívny stav, ktorý je jedným z prejavov mobilizácie kompenzačných schopností lymfoidného hltanového kruhu v procese adaptácie tela na neustále sa meniace životné podmienky. Toto je uľahčené neustálym ochladzovaním mandlí a dôsledkom dýchania ústami pri hypertrofii adenoidov, najmä v zime: infikovaný hlien z nosohltana má dráždivý účinok na podnebné mandle v prípade opakujúcej sa adenoiditídy. Hyperpláziu uľahčujú opakované zápalové ochorenia nosohltana a orofaryngu, detské infekčné choroby, podvýživa, zlé životné podmienky a ďalšie faktory, ktoré znižujú ochranné funkcie tela. Známy význam majú lymfaticky-hypoplastická konštitučná anomália, endokrinné poruchy, najmä hypofunkcia kôry nadobličiek, hypovitaminóza, dlhodobé vystavenie nízkym dávkam žiarenia. Základom hypertrofie lymfoidného tkaniva mandlí je zvýšenie počtu lymfoidných buniek, najmä nadmerná proliferácia nezrelých T-lymfocytov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenéza hypertrofie podnebných mandlí

Existuje mnoho faktorov, ktoré vedú k hypertrofii podnebných mandlí.

• Deti do 3 rokov majú deficit T-pomocných buniek, ktorý neumožňuje adekvátnu diferenciáciu B-lymfocytov na plazmatické bunky a v dôsledku toho produkciu plnohodnotných protilátok. Poruchy imunitného systému v dôsledku častých infekčných ochorení na pozadí fyziologickej imunodeficiencie u malých detí, konštantná antigénna bakteriálna a vírusová stimulácia vedú ku kompenzačnému zvýšeniu lymfoidného tkaniva. Za kritické obdobie pre rozvoj imunologickej reaktivity dieťaťa sa považuje vek 4-6 rokov, čo zodpovedá najväčšiemu počtu preventívnych očkovaní.
• Hypertrofia podnebných mandlí je definovaná ako prejav špeciálnej imunopatologickej predispozície detského tela vo forme lymfatickej diatézy (lymfatizmu), ktorá je založená na dedičnej tendencii k nedostatočnosti lymfoidného systému.
• Skutočná hypertrofia lymfoidného tkaniva mandlí sa považuje za hlavný znak lymfatickej diatézy, ktorá spôsobuje zvýšenie počtu lymfatických buniek, ktoré sa líšia svojou štruktúrou a funkciou.
• Hlavný význam pri tvorbe hypertrofie podnebných mandlí majú alergické reakcie vyskytujúce sa v lymfoidnom tkanive mandlí, čo potvrdzuje detekcia veľkého počtu mastocytov v rôznych štádiách degranulácie, plazmatizácie lymfoidného tkaniva a veľkých akumulácií eozinofilov v odstránených fragmentoch hypertrofovaných mandlí.

Hypertrofia podnebných mandlí je reverzibilný proces, u dospievajúcich začína vekom podmienená involúcia lymfoidného tkaniva.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky hypertrofie podnebných mandlí

Hypertrofia podnebných mandlí sa často kombinuje s hypertrofiou celého faryngeálneho lymfoidného kruhu, najmä s hypertrofiou faryngeálnych mandlí.

Prudko zväčšené podnebné mandle vyzerajú odlišne. Môžu byť na stopke, slabo priliehajúce k podnebným oblúkom, s hladkým povrchom, voľnými medzerami. Zväčšené podnebné mandle majú častejšie husto-elastickú konzistenciu; v niektorých prípadoch sú sploštené, mäkkej konzistencie, s vyvinutým spodným pólom, bez známok zápalu a priľnutia k podnebným oblúkom, majú bledožltú alebo jasne ružovú farbu, sú ohraničené podnebnými oblúkmi a majú trojuholníkový záhyb zospodu, medzery normálnej štruktúry, nie sú rozšírené.

Histologicky sa prevalencia hyperplázie lymfoidného tkaniva určuje zvýšením plochy folikulov a počtom mitóz v neprítomnosti makrofágov a plazmatických buniek.

Pri ťažkej hypertrofii slúžia podnebné mandle ako významná prekážka dýchania a prehĺtania, čo vedie k ťažkej dysfónii, dysfágii a hlučnému dýchaniu. Tvorba reči je ťažká, môže byť nosová a nezrozumiteľná reč a môže byť výrazná nesprávna výslovnosť niektorých spoluhlások. Vývoj dysfónie sa vysvetľuje zmenou tvaru rezonančných dutín (doplnková trubica), ako aj obmedzenou pohyblivosťou mäkkého podnebia, najmä pri intramurálnej hypertrofii podnebných mandlí, keď je ich významná masa skrytá hlboko v oblúkoch. Charakteristické sú nepokojný spánok v dôsledku hypoxie, chrápanie počas spánku, záchvaty obštrukčnej apnoe v dôsledku uvoľnenia faryngeálnych svalov a nočný kašeľ. V dôsledku dysfunkcie vajíčkovodov dochádza k zhoršeniu sluchu a rozvíja sa exsudatívny zápal stredného ucha.

Klasifikácia hypertrofie podnebných mandlí

Existujú tri stupne hypertrofie podnebných mandlí. Pri prvom stupni hypertrofie podnebné mandle zaberajú vonkajšiu tretinu vzdialenosti od podnebného oblúka po stredovú čiaru hltana, pri druhom stupni zaberajú 2/3 tejto vzdialenosti a pri treťom stupni sa mandle navzájom dotýkajú a niekedy sa aj prekrývajú.

Podľa etiopatogenetických znakov sa rozlišujú tri formy hypertrofie podnebných mandlí: hypertrofická, zápalová a hypertroficko-alergická.

[ 20 ], [ 21 ]

Skríning

Vyšetrenie ústnej dutiny pomocou faryngoskopie v ktorejkoľvek fáze lekárskej starostlivosti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnóza hypertrofie podnebných mandlí

Anamnéza ukazuje pretrvávajúce problémy s dýchaním a prehĺtaním pri absencii tonzilitídy a opakujúcich sa respiračných vírusových infekcií.

[ 25 ], [ 26 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Ultrazvuk oblasti hltana.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratórny výskum

Stanovenie druhového zloženia mikroflóry so štúdiom jej citlivosti na použité lieky, klinické krvné a močové testy a štúdium acidobázického zloženia krvi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Inštrumentálny výskum

Faryngoskopia, rigidná endoskopia a fibrosindoskopia.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diferenciálna diagnostika hypertrofie podnebných mandlí

Hypertrofia podnebných mandlí je možná pri tuberkulóze, infekčných granulómoch hltana, nádoroch mandlí, leukémii a lymfogranulomatóze.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pri príprave na čiastočnú tonzilektómiu je potrebné vyšetrenie terapeutom.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Nie, pretože tonzilotomia sa zvyčajne vykonáva ambulantne.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Nelieková liečba hypertrofie podnebných mandlí

UF-trubica na mandle, ozónová terapia. Sanatórna a kúpeľná liečba - klimatoterapia (klimatické a balneologické bahenné kúpele v teplom období), kombinácia lokálnych liečebných metód podnebných mandlí s všeobecnou liečbou s využitím prírodných fyzikálnych faktorov kúpeľov: ultrazvuková terapia na projekcii podnebných mandlí pomocou prístroja ENT-3; vákuová hydroterapia podnebných mandlí minerálnymi látkami, bylinnými a živočíšnymi prípravkami s antiseptickými vlastnosťami; kloktanie; výplach mandlí morskou alebo minerálnou vodou; inhalácia sýtených minerálnych vôd, bahenného roztoku, prchavých rastlín, odvarov zo šalvie a harmančeka, rastlinných olejov; peloidoterapia - bahenné aplikácie na podčeľustnú a golierovú oblasť; elektroforéza bahenného roztoku na podčeľustnú oblasť; ultrafonoforéza s bahnom na projekcii podnebných mandlí, endofaryngeálny laser; okysličenie hltana - kyslíkové koktaily, UHF a mikrovlny na podčeľustné lymfatické uzliny.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Liečba hypertrofie podnebných mandlí liekmi

Pri miernych formách hypertrofie podnebných mandlí sa používajú adstringentné a kauterizačné prostriedky - výplachy roztokom tanínu (1:1000). antiseptiká, mazanie 2-5% roztokom dusičnanu strieborného. Vnútorne sa predpisujú lymfatické lieky: umckalor, lymfomyozot, tonsilgon, tonzilotren.

Chirurgická liečba hypertrofie podnebných mandlí

Vo väčšine prípadov sa hypertrofované časti podnebných mandlí odstraňujú súčasne s adenoidmi. Tonzilotomia sa vykonáva pomocou Mathieuovho tonzilotomu.

Na odstránenie takýchto mandlí boli v rôznych časoch vyvinuté rôzne metódy mechanického a fyzikálneho pôsobenia. Mechanickou metódou odstránenia hypertrofovanej podnebnej mandle je tonzilotomia, na ktorú sa používa Mathieuov tonzilotom, čo je špeciálne zariadenie pozostávajúce z noža v tvare prstenca, dvojitej „harpúny“ na fixáciu podnebnej mandle, jednej pevnej rukoväte pre prvý prst a dvoch pohyblivých pre druhý a tretí prst, ktorých napätie uvádza do pohybu nôž tonzilotomu, čím sa odreže podnebná mandle.

Tonzilotómia pomocou Mathieuovho tonzilotómu sa vykonáva nasledujúcim spôsobom. Po aplikačnej anestézii sa jedna zo svoriek s hrebeňom prevlečie cez prstencový nôž a voľná časť mandle sa ňou pevne zovre; prstenec noža sa navlečie na mandle čo najhlbšie a do jej tela sa zapichne „harpúna“, potom sa mandľa rýchlym pohybom odreže. Ak je mandle zrastená s oblúkmi, najskôr sa oddelia od tela mandle, aby sa počas tonzilotómie nepoškodili, a potom sa postupuje podľa vyššie uvedeného postupu. Krvácanie počas tohto zákroku je nevýznamné a rýchlo sa zastaví jednoduchým pritlačením vatového tampónu na povrch rany.

Francúzski autori prišli s metódou hryzenia alebo vyrezania podnebných mandlí, ktorá sa používa namiesto tonzilotómie, keď ju nemožno vykonať kvôli malej veľkosti mandlí a tonzilektómia je nežiaduca, napríklad u malých detí. Operácia spočíva v odhryznutí mandlí po častiach okrúhlym konchotómom, pričom sa osobitná pozornosť venuje odstráneniu horného pólu, pretože práve tam sa podľa mnohých klinických lekárov koncentruje väčšina patologických prvkov, ktoré tvoria základ chronického zdroja infekcie.

Okrem vyššie opísaných metód tonzilotómie boli v rôznych obdobiach vyvinuté aj ďalšie metódy deštruktívnej liečby chronickej tonzilitídy a odstraňovania „prebytočného“ tkaniva mandlí. Takto začiatkom 20. storočia francúzsky otorinolaryngológ E. Escat (1908) vyvinul metódu elektrotómie podnebných mandlí pomocou vykurovacej slučky pripojenej k zdroju elektrického prúdu. Slučka sa prikladala na telo mandle, po zapnutí elektrického prúdu sa zahrievala na červenú farbu a postupným stláčaním mandle spaľovala. Neskôr sa táto metóda používala v USA s jediným rozdielom, že ako deštruktívny faktor sa používal princíp diatermokoagulácie, založený na schopnosti vysokofrekvenčného prúdu zahrievať tkanivo na teplotu, pri ktorej dochádza k ireverzibilnej koagulácii bielkovín. Postupné stláčanie slučky viedlo k spáleniu tkaniva mandlí a jeho oddeleniu od hlavnej hmoty.

Princíp diatermokoagulácie bol použitý na rozvoj hlbokej koagulácie podnebných mandlí po celom ich povrchu. Napriek zjavným výhodám tejto metódy (bezkrvnosť, schopnosť regenerovať zostávajúce lymfoidné tkanivo) oproti vyššie uvedeným má množstvo významných nevýhod: presná hĺbka koagulácie nie je nikdy známa, je ťažké ju dávkovať, existuje vysoké riziko koagulácie veľkých tepien s následným eróznym krvácaním, nie je možné radikálne odstrániť celú mandľu. Pod plášťom koagulovaného tkaniva vždy zostávajú „aktívne“ lakuny obsahujúce mikroorganizmy a produkty ich činnosti. Z výsledných uzavretých lakunárnych priestorov sa tvoria cysty atď. Kryochirurgia podnebných mandlí, ktorá sa na konci 20. storočia značne rozšírila, je založená na rovnakom princípe.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Ďalšie riadenie

Ústna hygiena, kloktanie antiseptikami, včasná zubná hygiena.

[ 60 ], [ 61 ]

Prevencia hypertrofie podnebných mandlí

Včasné odstránenie adenoidov, po ktorom sa v prípade často sa opakujúcej adenoiditídy zastaví dráždivý účinok infikovaného hlienu z nosohltana na podnebné mandle, obnovia sa voľné nosové dýchanie a ochranné mechanizmy nosovej dutiny, dieťa prestane dýchať ústami, mandle nie sú vystavené neustálemu ochladzovaniu a infekcii a znižuje sa senzibilizácia tela.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Predpoveď

Po tonzilotomii sa u malých detí obnovuje normálne dýchanie, prehĺtanie a tvorba zrozumiteľnej reči. Pri miernej hypertrofii podnebných mandlí, zvyčajne v priebehu času, po dovŕšení 10. roku života, tieto „fyziologické hypertrofované mandle“ prechádzajú spätným vývojom. Niekedy je táto involúcia oneskorená, potom možno aj u dospelých pozorovať relatívne veľké mandle bez zápalových javov. Ak sa hypertrofia mandlí vyvinie ako dôsledok opakovaných zápalových procesov, ďalší vývoj a zvrásnenie spojivového tkaniva vedie k poklesu a atrofii mandlí.

[ 68 ]