Indická viscerálna leishmanióza.

Indická viscerálna leishmanióza (synonymá: čierna choroba, horúčka dum-dum, kala-azar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia indickej viscerálnej leishmaniózy

Kala-azar je antroponóza. Zdrojom infekcie je chorý človek, u ktorého je patogén prítomný v koži počas vývoja post-kala-azarovej kožnej leishmanoidózy. Najvyšší výskyt je zaznamenaný u detí vo veku 5-9 rokov. Druhou najviac postihnutou skupinou sú tínedžeri.

Prenášačom je komár Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Okrem Indie sa kala-azar vyskytuje aj v Bangladéši, Nepále a pravdepodobne aj v Pakistane. Viscerálna leishmanióza, klinicky podobná indickej kala-azar, je bežná v severovýchodnej Číne, kde patogén prenášajú Ph. chinensis a Ph. longidudus. Antroponotická viscerálna leishmanióza spôsobená L. donovani sa vyskytuje aj na africkom kontinente - v Keni, Sudáne, Ugande a Etiópii, kde je prenášačom Ph. martini, a na Arabskom polostrove - na juhozápade Saudskej Arábie a v horských oblastiach Jemenu (prenášačmi sú Ph. arabicus a Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Čo spôsobuje indickú viscerálnu leishmaniózu?

Indickú viscerálnu leishmaniózu spôsobuje Leishmania donovani, ktorá parazituje intracelulárne v ľudskom tele v štádiu amastigota (nebičíkavec) a v tele nosiča v štádiu promastigota (bičíkavec).

Kala-azar (preložené zo sanskrtu - „čierna choroba“) postihuje dospelých a iba v 5-6 % prípadov - deti a dospievajúcich. Pri tomto type leishmaniózy nie sú choroby medzi divými a domácimi zvieratami známe. Rezervoárom patogénu a zdrojom infekcie komárov je chorý človek. K prenosu patogénu dochádza priamo z chorého človeka na zdravého človeka uhryznutím komárom.

Príznaky indickej viscerálnej leishmaniózy

Klinické príznaky kala-azaru sú vo všeobecnosti podobné príznakom viscerálnej leishmaniózy, existujú však rozdiely s veľkým epidemiologickým významom. Spolu s poškodením vnútorných orgánov sa vyznačuje výskytom sekundárnych papúl na koži - leishmanoidov s lokalizáciou parazitov v nich, ako aj nevýznamnou cirkuláciou leishmánie v koži.

Inkubačná doba kala-azaru (viscerálnej leishmaniózy) je od 20 dní do 3-5 mesiacov. Sú známe prípady, kedy sa inkubačná doba predĺžila na 2 roky. Ochorenie sa vyvíja pomaly. Primárne príznaky indickej viscerálnej leishmaniózy u infikovaných ľudí sa často objavujú v dôsledku niektorých provokujúcich faktorov (infekčné ochorenie, tehotenstvo atď.). Jedným z hlavných príznakov ochorenia je horúčka. Najčastejšie telesná teplota pacientov stúpa postupne a dosahuje 38-39 °C. Menej často teplota stúpa náhle po zimnici, teplotná krivka je zvyčajne zvlnená. Obdobia horúčky, trvajúce od niekoľkých dní do mesiaca alebo dlhšie, sa striedajú s obdobiami remisie, ktoré sa vyskytujú pri normálnej teplote. Počas toho istého horúčkového obdobia môže byť teplota konštantná, subfebrilná, remitujúca.

Koža môže nadobudnúť tmavú farbu (indický kala-azar), voskový odtieň alebo zostať bledá. Tmavé sfarbenie kože sa vysvetľuje hypofunkciou nadobličiek, ktorá je spojená s poškodením ich kôry leishmániou.

S progresiou ochorenia sa u pacientov rozvíja kachexia. Sprevádzajú ju petechiálne alebo miliárne vyrážky, najmä na dolných končatinách, krehké vlasy s tvorbou drobných ložiskových alopécií na hlave.

Lymfatické uzliny môžu byť zväčšené, ale bez výraznej periadenitídy.

Intracelulárny parazitizmus leishmánie spôsobuje rozvoj splenohepatálneho syndrómu. Slezina sa počas prvých 3-6 mesiacov ochorenia výrazne zväčšuje, získava hustú konzistenciu, jej horný okraj dosahuje 7.-6. rebro, dolný okraj - do panvovej dutiny. Zväčšuje sa aj pečeň. Hepatosplenomegália sa prejavuje u všetkých pacientov s viscerálnou leishmaniózou a pri výraznej emaciácii vedie k viditeľnému rozšíreniu žíl na koži brucha.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sa prejavujú vo forme myokardiálnej dystrofie, zníženého krvného tlaku. Významné zmeny sa vyskytujú v hematopoetickom systéme, ktoré vedú k ťažkej anémii. V tomto prípade sa pozoruje leukopénia, aneozinofília, trombocytopénia, neutropénia s posunom doľava, zrýchlená je ESR (až 92 mm/hod).

Pri viscerálnej leishmanióze zmeny postihujú aj dýchacie orgány, ale najčastejšie sú spôsobené komplikáciami ochorenia spôsobenými patogénnou mikroflórou.

V niektorých krajinách s horúcim podnebím (India, Sudán, východná Afrika, Čína) sa u 5 – 10 % pacientov vyvinú postkala-azarové kožné leishmanoidy 1 – 2 roky po zdanlivom zotavení, ktoré môžu pretrvávať niekoľko rokov. Kožné leishmanoidy sa spočiatku prejavujú ako hypopigmentované alebo erytematózne škvrny; neskôr sa pozorujú nodulárne vyrážky veľkosti šošovice. V týchto kožných léziách sa môže nachádzať leishmánia.

Leishmanoidy sú teda zdrojom infekcie piesočných múch leishmániou a samotní ľudia s kožnými leishmanoidmi slúžia ako rezervoáre infekcie kala-azar.

Diagnóza indickej viscerálnej leishmaniózy

Mierne variabilné príznaky indickej viscerálnej leishmaniózy sú zvyčajne potvrdené leukopéniou, vysokými hladinami gama globulínu v krvi, ktoré sa dajú zistiť papierovou elektroforézou, a pozitívnym formalínovým testom (ten sa vykonáva pridaním 1 ml pacientovho séra). V pozitívnom prípade sérum zhustne a stane sa nepriehľadným 20 minút po pridaní formalínu.

Môže sa vykonať test fixácie komplementu. Bola tiež vyvinutá imunoluminiscenčná metóda, ktorá sa používa vo včasnej diagnostike pred rozvojom hlavných príznakov ochorenia. L. donovani možno zistiť vo zafarbených preparátoch z punkcií kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny a pečene. Bičíkaté formy leishmánie možno získať výsevom infikovanej krvi alebo punkcií na špeciálne médiá (NNN-arap) alebo pestovaním v tkanivovej kultúre.

Kala-azar sa musí odlišovať od týfusu a brucelózy, ktoré sa diagnostikujú aglutináciou a hemokultúrami. Leishmanióza sa odlišuje od malárie vyšetrením krvných náterov. Kala-azar sa musí tiež odlišovať od schistosomiázy, tuberkulózy, leukémie a retikulózy. Ktorákoľvek z týchto infekcií sa môže vyskytnúť spolu s kala-azarom, najmä v endemických oblastiach.

Kožné leishmanoidy po kala-azare sa musia odlišovať od lepry, frambézie, syfilisu, lupus vulgaris, precitlivenosti na lieky a iných dermatóz.

Diagnóza indickej viscerálnej leishmaniózy a kala-azaru, ako aj kožnej leishmaniózy, je založená na anamnestických, klinických a laboratórnych údajoch. Rozhodujúcim faktorom je parazitologické vyšetrenie - detekcia patogénu v náteroch z punkcie kostnej drene, menej často - z lymfatických uzlín. Príprava náterov, fixácia, farbenie a mikroskopia sú podobné ako pri kožnej leishmanióze. Ako ďalšie diagnostické metódy sa používa imunofluorescenčná reakcia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba indickej viscerálnej leishmaniózy

Liečba indickej viscerálnej leishmaniózy závisí od geografickej oblasti, v ktorej sa ochorenie vyskytuje. V Indii sa ochorenie ľahko lieči, zatiaľ čo v Sudáne a východnej Afrike je odolnejšie.

Špecifickou liečbou viscerálnej leishmaniózy a kala-azaru sú pentavalentné antimoniálne zlúčeniny (meglumínantimanát, stiboglukonát sodný). Priebeh liečby trvá 10 – 20 dní v závislosti od účinnosti terapie. Široko sa používajú aj ďalšie liečebné postupy: vitamíny, antianemické lieky, antibiotiká, sulfónamidy atď. Recidívy ochorenia sú možné v priebehu 6 – 10 mesiacov, preto sa vykonáva dispenzárne pozorovanie až 1 rok.

Indická viscerálna leishmanióza má priaznivú prognózu, ak sa liečba začne včas. Akútne závažné formy bez liečby sú smrteľné. V prípade miernych foriem je možné spontánne zotavenie.

Ako zabrániť indickej viscerálnej leishmanióze?

Aktívna detekcia pacientov a ich včasná liečba indickej viscerálnej leishmaniózy. Povinná liečba osôb s post-kala-azar kožnou leishmanoidózou. Kontrola komárov: ničenie ich rozmnožovacích miest v obývaných oblastiach a ich okolí; udržiavanie riadneho hygienického poriadku v obývaných oblastiach; ošetrovanie priestorov účinnými insekticídmi; používanie ochranných závesov a sietí ošetrených insekticídmi.