Interfaryngeálna flegmóna: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Interofaryngeálny (viscerálny) flegmón alebo laterofaryngeálny celuloflegmón je oveľa menej častý ako vyššie opísané typy adenoflegmónu krku. Tento typ hnisavého zápalu sa vyznačuje lokalizáciou lézie medzi bočnou stenou hltana a spojivovým tkanivovým obalom, v ktorom sa nachádzajú veľké cievy krku.

Patogenéza interofaryngeálnej flegmóny. Laterofaryngeálna flegmóna je najčastejšie iatrogénna a vzniká pri poranení tonzilovej kapsuly počas punkcie paratonzilárneho abscesu s prenosom infekcie za laterálnu stenu hltana. Ďalšou príčinou laterofaryngeálnej flegmóny je trombóza tonzilových žíl s jej rozšírením do venózneho pterygoidného plexu a odtiaľ do spojivového tkaniva laterálnej oblasti krku (odtiaľ názov celuloflegmóna). Laterofaryngeálna flegmóna sa môže vyskytnúť aj počas abscesovej tonzilektómie vykonanej v „teplom“ období (podľa M. A. Beljajeva z roku 1948 nebol zo 411 prípadov abscesovej tonzilektómie pozorovaný ani jeden prípad laterofaryngeálnej celuloflegmóny; v 1 % prípadov bolo pozorované krvácanie rôznej intenzity, ktoré nepresahuje krvácanie počas tonzilektómie vykonanej v „studenom“ období). Počas tonzilektómie v „chladnom“ období po anamnéze paratonzilárnych abscesov sa môže pri hrubom oddelení podnebných mandlí tupými prostriedkami vyskytnúť laterofaryngeálna celuloflegmóna. V tomto prípade môžu ruptúry jaziev viesť k narušeniu integrity laterálnej steny hltana v oblasti lôžka podnebných mandlí a šíreniu infekcie smerom k cievno-nervovému zväzku. Vo výnimočne zriedkavých prípadoch sa laterofaryngeálna flegmóna môže vyskytnúť pri poranení vajíčkovodných mandlí počas katetrizácie sluchovej trubice. Laryngofaryngeálna flegmóna sa môže vyskytnúť nielen ako komplikácia paratonzilitídy, ale aj ako dôsledok konvenčnej alebo rozšírenej tonzilektómie, keď sa po pretrhnutí zrastov medzi parenchýmom mandlí a ich pseudokapsulou obnaží perifaryngeálny priestor a vytvorí sa brána pre prenikanie infekcie cez laterálnu stenu hltana.

Príznaky a klinický priebeh interofaryngeálneho flegmónu. Vo vyššie uvedenom prípade je na 2. deň po operácii obvyklá pooperačná bolesť pri prehĺtaní sprevádzaná akútnou pulzujúcou bolesťou vyžarujúcou do ucha a krku, dysfágia sa zvyšuje a objavujú sa narastajúce príznaky trizmu. Počas faryngoskopie je výklenok mandlí vyplnený opuchom, ktorý nie je typický pre bežný pooperačný obraz hltana a šíri sa hlavne smerom k zadnému podnebnému oblúku. Reakcia lymfatických uzlín je nevýznamná. Palpácia odhaľuje bolesť v oblasti krku pod uhlom dolnej čeľuste. Pri ďalšom vývoji

Zápalový proces spôsobuje opuch nad PC na strane zápalu a v hltane, zodpovedajúcom tomuto opuchu, sa opuch, ktorý vznikol v prvej fáze, prudko zvyšuje v dôsledku zápalového infiltrátu. V tomto štádiu sa pacientovi sťažuje dýchanie, najmä ak infiltrát a opuch dosiahnu laryngofarynx. Zrenie abscesu vedie k tvorbe hnisavej dutiny, počas ktorej sa pri punkcii získa hnis.

Pri laterofaryngeálnej flegmóne prevažujú faryngeálne príznaky nad cervikálnymi; dominuje dysfágia, ostrá bolesť pri prehĺtaní, výrazná hyperémia veľkých infiltrátov, edém sliznice zaberajúci celú polovicu dolných častí hltana. Práve tu sú lokalizované všetky subjektívne a objektívne príznaky laterofaryngeálnej flegmóny. Telesná teplota stúpa nad 38 °C, celkový stav je mierny, výsledná konstriktívna respiračná dysfunkcia sa môže prejaviť vonkajšími príznakmi respiračného zlyhania (retrakcie pri nádychu a vydutie pri výdychu v supraklavikulárnej jamke, cyanóza pier, celková úzkosť pacienta atď.).

Pri zrkadlovej hypofaryngoskónii sa odhaľuje výčnelok v oblasti bočnej steny dolných častí hltana, v oblasti laryngofaryngeálnej drážky a hromadenie slín. Externé vyšetrenie neodhalí žiadne významné patologické zmeny v oblasti bočného povrchu krku, ale palpácia na úrovni faryngeálnych zmien odhalí bolesť identickú s tou, ktorá sa vyskytuje pri prehĺtaní. To svedčí o vzniku laterofaryngeálneho flegmónu.

Komplikácie interofaryngeálnej flegmóny. Neotvorená laterofaryngeálna flegmóna dozrieva v priebehu 5-8 dní, čo má za následok masívny opuch v oblasti krku, stláča okolité žily s tvorbou kolaterálneho venózneho prietoku krvi (rozšírenie a posilnenie povrchových žíl krku na strane zápalu). Hnisavo-nekrotický proces vedie k deštrukcii aponeurotických krčných sept a môže sa súčasne šíriť rôznymi smermi, čo spôsobuje výskyt rozsiahlej flegmóny krku. Ten istý proces môže dosiahnuť priedušnicu a spôsobiť deštrukciu jej horného prstenca s masívnym hnisom prúdiacim do dýchacích ciest a mediastina, čo nevyhnutne vedie k smrti. Tieto komplikácie sú však v dnešnej dobe mimoriadne zriedkavé vďaka včasnému použitiu antibiotík, chirurgickej liečbe a vhodnej organizácii liečebného procesu v skorých štádiách ochorenia.

Medzi ďalšie komplikácie patrí poškodenie podčeľustnej slinnej žľazy, prenikanie hnisu do oblasti priestoru za dvojbruškovým svalom s preniknutím do cievno-nervového spojivového obalu, čo vedie k vzniku hlbokej flegmóny krku, ktorá sa prejavuje ťažkou dysfágiou a dýchavičnosťou spôsobenou edémom hrtana.

Liečba interofaryngeálneho flegmónu. Pri bežnom priebehu laterofaryngeálneho flegmónu sa jeho otvorenie vykonáva „vnútorne“ tupými prostriedkami po zodpovedajúcej diagnostickej punkcii abscesovej dutiny. Potom by mal byť pacient 3-5 dní pod dohľadom, aby sa zistil možný relaps ochorenia alebo prejav predtým neidentifikovaného hnisavého abscesu.

Keď sa absces vytvorí v submandibulárnej oblasti, otvorí sa zvonku „figurálnym“ rezom, ktorý začína spredu od uhla dolnej čeľuste, obklopuje ho a pokračuje dozadu k prednému okraju sternokleidomastoidného svalu, potom smeruje dopredu, ale nie viac ako 1 cm, aby sa nepoškodila tvárová tepna. V niektorých prípadoch je potrebné prerezať vonkajšiu jugulárnu žilu (medzi dvoma ligatúrami). Potom sa pomocou Farabeufovho retraktora okraje rany roztiahnu od seba a po niekoľkých manipuláciách s raspatorom sa v jej hornom rohu objaví príušná žľaza, pod ktorej zadným pólom sa hľadá absces. Technika tohto hľadania spočíva v zavedení konca Kocherovej svorky pod dvojbruškový sval šikmo nahor, dovnútra a dozadu, kde sa nachádza požadovaná abscesová dutina. Operácia sa ukončí odstránením hnisu, premytím abscesovej dutiny sterilným roztokom furacilínu a aplikáciou drenáže z gumenej rukavice zloženej do trubice. Stehy sa aplikujú na rohy rany, pričom väčšina zostáva nezašitá. Aplikuje sa sterilný obväz. Obväzy sa aplikujú denne, kým neustane hnisavý výtok a rana sa nevyplní „fyziologickými“ granuláciami. V tomto prípade je možné na ranu aplikovať sekundárne oneskorený steh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]