Retrofaryngeálna adenoflegmóna: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Rozlišuje sa medzi retrofaryngeálnymi abscesmi a adenoflegmónmi, laterálnymi abscesmi a adenoflegmónmi perifaryngeálneho priestoru, intrafaryngeálnymi (viscerálnymi) flegmónmi, flegmonóznou linguálnou periamygdalitídou, Ludwigovou angínou, abscesom epiglottis, abscesom laterálnych faryngeálnych záhybov, poškodením štítnej žľazy a cervikálnou mediastinitídou.

Podľa A. K. Minkovského (1950) sú v patogenéze vyššie uvedených komplikácií flegmonóznej angíny prítomné nasledujúce mechanizmy:

1. v dôsledku spontánneho pretrhnutia hnisu z peritonzilárneho abscesu priamo do perifaryngeálneho priestoru;
2. v prípade poranenia bočnej steny hltana počas otvorenia abscesu;
3. ako komplikácia abscesovej tonzilektómie;
4. v prípade trombózy mandlí a metastáz hnisavých embólií do perifaryngeálneho priestoru;
5. v prípade hnisania lymfatických uzlín perifaryngeálneho priestoru.

Dôležitým faktorom, ktorý zohráva významnú úlohu pri výskyte flegmónu parafaryngeálneho priestoru, je spojivové tkanivo a riedka celulóza, ktorá ho vypĺňa, ktoré sú priaznivým prostredím pre rozvoj patogénnych mikroorganizmov. Prostredníctvom styloglosového svalu, ktorý ide šikmo nadol a dovnútra od krčného výbežku k hltanu, možno parafaryngeálny priestor podmienečne rozdeliť na predný a zadný úsek. Najčastejšie dochádza k prieniku hnisu z paratonzilárneho abscesu v prednom úseku. Pozdĺž parafaryngeálneho priestoru prechádzajú veľké cievy a nervy, cez ktorých puzdrá sa infekcia môže šíriť v hlavovom aj hrudnom smere, čo spôsobuje hnisavé komplikácie (abscesy) zodpovedajúcej lokalizácie. Tieto komplikácie sú tiež uľahčené skutočnosťou, že parafaryngeálny priestor je spojený s retrofaryngeálnym priestorom tvoreným medzerou medzi faryngeálnou a prevertebrálnou fasciou, ktorej prenikanie infekcie do nej spôsobuje hlboké retrofaryngeálne abscesy šíriace sa pozdĺž chrbtice. V spodnej časti parafaryngeálny priestor prechádza do strednej štrbiny krku, ktorá sa nachádza pod telom PC medzi strednou a povrchovou fasciou krku na jednej strane a hlbokou fasciou krku na druhej strane. Prítomnosť tejto štrbiny je príčinou šírenia infekcie do mediastina, pretože ona (štrbina) v hornom záreze hrudnej kosti prechádza do predného mediastina. Medzi vnútorným a vonkajším pterygoidným svalom sa nachádza pterygoidný venózny plexus, ktorý prijíma vetvy z podnebných mandlí a parafaryngeálnych útvarov a komunikuje s dolnou očnou žilou a cez strednú mozgovú žilu s tvrdou pleťou. Tromboflebitída vyššie uvedených žíl tonzilogénnej povahy môže viesť k orbitálnym a intrakraniálnym hnisavým komplikáciám.

Predisponujúcim faktorom pre vznik retrofaryngeálnej adenoflegmóny je prítomnosť retrofaryngeálnych lymfatických uzlín, úzko spojených s epifaryngeálnymi lymfatickými uzlinami a lymfatickými uzlinami nachádzajúcimi sa na zadnej strane mäkkého podnebia, ktoré reagujú primárne na paratonzilárne hnisavé procesy. Tieto retrofaryngeálne lymfatické uzliny, nachádzajúce sa na oboch stranách mediálnej roviny retrofaryngeálneho priestoru, sa zmenšujú do veku 3-4 rokov, ale predtým zohrávajú dôležitú patogenetickú úlohu pri výskyte retrofaryngeálnej flegmóny v ranom detstve. Tie isté lymfatické uzliny sú prítomné v riedkom spojivovom tkanive a celulóze retrofaryngeálneho priestoru, ktoré ho stratifikujú, umiestnené vo vrstvách medzi sliznicou, spojivovým tkanivom, svalovou vrstvou faryngeálnych konstriktorov, prevertebrálnou fasciou a svalmi a priamo pred telami krčných stavcov. Retrofaryngeálnu adenoflegmónu teda možno definovať ako hnisavý zápal retrofaryngeálnych lymfatických uzlín a riedkeho spojivového tkaniva retrofaryngeálneho priestoru, obmedzený na laterálnej strane cievno-nervovým zväzkom a vyvíjajúci sa v faryngeálno-mandibulárnom priestore zodpovedajúcej strany. Niekedy hnis preniká do perivaskulárnych tkanív, čo vedie k vzniku laterálneho faryngeálneho abscesu. Retrofaryngeálny priestor sa v spodnej časti spája so zadným mediastinom.

Hlavným zdrojom infekcie pri abscesoch parafaryngeálneho priestoru sú patologicky zmenené podnebné mandle alebo paratonzilárny absces. Treba však mať na pamäti, že parafaryngeálne abscesy môžu byť odontogénneho alebo aurikulárneho pôvodu. Pri abscesoch zubného pôvodu sa najväčšie zmeny v tkanivách hltana nachádzajú vedľa chorého zuba (jeho parodontitída, gangréna zubnej drene alebo hlboký kaz) a smerom k podnebným mandliam sa znižujú. Pri abscesoch tonzilárneho pôvodu sa najväčšie zmeny vyskytujú v „kauzálnej“ mandli a v tkanivách, ktoré ju obklopujú.

V závislosti od veku pacienta sa retrofaryngeálny adenoflegmón vyskytuje v dvoch formách: retrofaryngeálny adenoflegmón raného detstva a retrofaryngeálny adenoflegmón dospelých.

Retrofaryngeálny adenoflegmón v ranom detstve sa vyskytuje vo forme abscesu lymfatických uzlín, najčastejšie u dojčiat vo veku 2-7 mesiacov. Môže byť spôsobený akútnou rinitídou alebo tonzilitídou adenovírusovej etiológie, ale najčastejšie je vyvolaný akútnou adenoiditídou.

Príznaky a klinický priebeh retrofaryngeálnej adenoflegmóny. Okrem zvýšenej telesnej teploty a nádchy má dieťa problémy so saním a prehĺtaním a problémy s prehĺtaním nosom alebo hrtanom. Kvôli týmto problémom si dieťa „neberie prsník“ ani fľašu, pretože nemôže prehĺtať mlieko, ktoré vyteká z úst alebo nosa. Spánok dieťaťa je nepokojný a sprevádza ho krik, chrápanie a sipot. Absces môže byť lokalizovaný v nosohltane, a vtedy sa do popredia dostávajú problémy s nosovým dýchaním a uzavretou nosovou rečou. Pri lokalizácii abscesu v dolných častiach hltana dochádza k záchvatom udusenia v dôsledku opuchu hrtana, stláčania hrtana a problémov s prehĺtaním v dôsledku stláčania vstupu do pažeráka.

Faryngoskopia odhaľuje kolísavý opuch na zadnej stene hltana, pokrytý hyperemickou sliznicou, umiestnený trochu laterálne. Nosohltanový absces, určený u detí palpáciou, je tiež umiestnený trochu laterálne, pretože retrofaryngeálny priestor, ktorý sa nachádza na úrovni nosohltana a hltana, je rozdelený na dve polovice mediálne umiestnenou fibróznou priehradkou.

Absces sa vyvíja počas 8-10 dní a môže sa sám otvoriť, pričom hnis prúdi do hrtana a priedušnice a dostáva sa do dolných dýchacích ciest. Dieťa potom zomrie na udusenie, ku ktorému dochádza v dôsledku laryngeálneho kŕča a vyplnenia malých priedušiek hnisavými masami.

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu a výsledku punkcie alebo otvorenia abscesu. Ak sa retrofaryngeálny absces vyskytne počas záškrtu hltana alebo šarlachu, priama diagnóza spôsobuje veľké ťažkosti, pretože príznaky abscesu sú maskované príznakmi týchto infekčných ochorení. Retrofaryngeálna adenoflegmia sa má odlišovať od hnisania lipómu zadnej steny hltana.

Liečba retrofaryngeálneho adenoflegmónu je okamžitá chirurgická, otvorením abscesu bez akejkoľvek anestézie. V prípade rozsiahlych abscesov a respiračného zlyhania sa dieťa zabalené v plachte uloží do polohy Rose (leží na chrbte s lopatkami na okraji stola a hlavou zaklonenou dozadu) a drží ho asistent. Ústa sa otvoria roubíkom a absces sa otvorí v mieste najväčšieho výčnelku tupým nástrojom vhodným nástrojom s rýchlym roztiahnutím jeho vetiev. Ihneď po otvorení abscesu na pokyn chirurga asistent okamžite otočí dieťa tvárou nadol a nohami nahor, aby hnis odtiekol do ústnej dutiny. Ak dôjde k zástave dýchania, čo je zriedkavé, vykoná sa rytmické zášklby jazyka alebo sa vykoná umelá ventilácia a intubuje sa priedušnica. Na tento účel musí byť miestnosť, v ktorej sa operácia vykonáva, vybavená a vybavená vhodným resuscitačným vybavením.

Pri malých abscesoch sa dieťa, zabalené v plachte, posadí na stehná asistenta, rovnako ako pri adenotómii, s hlavou zaklonenou dopredu, jazyk sa stlačí smerom nadol špachtľou a absces sa otvorí rýchlym rezom zdola nahor zabaleným skalpelom, dĺžka rezu je 1 cm. Po otvorení asistent okamžite nakloní hlavu dieťaťa dopredu a nadol, aby sa zabránilo vniknutiu hnisu do dýchacích ciest.

V nasledujúcom a nasledujúcich dňoch po otvorení abscesu sa okraje rany roztiahnu od seba. Zotavenie nastáva v priebehu niekoľkých dní, ale ak sa telesná teplota nezníži, celkový stav dieťaťa je neuspokojivý a nie je pozorovateľná pozitívna dynamika ochorenia, potom by sa malo predpokladať, že existuje ďalší absces, zápal pľúc alebo prenikanie hnisu do susedných tkanív alebo do mediastina. V druhom prípade je prognóza kritická.

Retrofaryngeálny adenoflegmón u dospelých je zriedkavý jav, jeho príčinou spolu s paratonzilárnym abscesom môžu byť bežné infekčné choroby (napríklad chrípka), cudzie telesá v hltane alebo jeho tepelné alebo chemické popálenie, rôzne ulcerózne procesy (od vulgárnych aftóznych až po špecifické), trauma hltana. Tieto komplikácie u dospelých sú závažné a často sú komplikované mediastinitídou.

Sekundárne retrofaryngeálne adenoflegmóny ako komplikácie hnisavých procesov v susedných anatomických štruktúrach sú tiež zriedkavým javom, podobným osteitíde lebečnej bázy, predného oblúka atlasu a faryngeálnym abscesom rinogénnej etiológie.

Chirurgická liečba starších detí a dospelých sa vykonáva transorálnym otvorením abscesu s predbežnou aplikačnou anestéziou 5% roztokom kokaínu alebo 3% roztokom dikaínu, alebo po infiltračnej anestézii sliznice 1% roztokom novokaínu. Externý prístup k parafaryngeálnemu abscesu sa používa extrémne zriedkavo v prípadoch rozsiahlych laterálnych flegmónov krku, keď je potrebná široká drenáž dutiny abscesu s následným ošetrením otvorenej rany. Externá metóda sa používa pri cervikálnej mediastinotómii, keď je diagnostikovaná cervikálna mediastinitída.

[ 1 ]