Vnútroočné mykózy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Zavedenie húb do očnej dutiny počas penetrujúcich poranení, perforujúcich vredov rohovky alebo hematogénnej penetrácie je plné závažných vnútroočných zápalov, ktoré často končia smrťou oka. Nepriaznivý výsledok je predurčený nielen reakciou oka na patogén, ale aj nie vždy včasným rozpoznaním hubovej etiológie ochorenia. Diagnózu týchto, našťastie zriedkavých procesov komplikuje na jednej strane absencia príznakov v ich klinickom obraze, ktoré by jasne naznačovali mykózu, a na druhej strane nízka dostupnosť substrátov pre najpresvedčivejšie mykologické a iné štúdie. Lekári sa zdráhajú vykonávať punkcie prednej komory oka potrebné na to; pacienti s tým často nesúhlasia, najmä na začiatku ochorenia. Tkanivá cievneho traktu a sietnice sa podrobujú histologickému vyšetreniu až po enukleácii očí. Na základe klinických prejavov ochorenia a celkového vyšetrenia možno len predpokladať vnútroočnú mykózu.

Z početných húb patogénnych pre ľudí sú intraokulárne lézie najčastejšie spôsobené Candida albicans, dymovým a čiernym aspergillusom, sporotrichónom, cefalospóriom atď. Ochorenie sa môže prejaviť ako predná uveitída, choroiditída, retinitída, ale častejšie sa zdá, že sa vyvíja plesňová panuveitída a endoftalmitída. V literatúre venovanej intraokulárnym mykózam prevládajú údaje o endoftalmitíde.

Mykotická predná uveitída a panuveitída môže byť granulomatózna a negranulomatózna, vyvíja sa buď akútne, s výrazným podráždením oka, vysokým hypopyonom, rozsiahlymi synechiami, sekundárnym glaukómom, alebo od samého začiatku nadobudne pomalý, chronický charakter. V druhom prípade sa u niektorých pacientov dajú biomikroskopicky zistiť veľké biele zrazeniny s tmavými bodkami v strede a pri vyšetrení štrbinovou lampou pri vysokom zväčšení mikroskopu sa niekedy v vlhkosti prednej očnej komory pozoruje husté prepletenie hnedých nití, trochu pripomínajúcich mach.

Uveitída s hustým viskóznym hypopyonom pokrývajúcim 1/2-2/3 a celú prednú komoru je tiež veľmi podozrivá z plesňovej infekcie, s miernym podráždením oka a hypopyonom s možným hnedastým odtieňom. Prejavy plesňovej prednej uveitídy (precipitáty, granulómy, synechie, hypopyop) sú však často nerozoznateľné od prejavov bakteriálnych a iných procesov. V takýchto prípadoch je jediným kritériom rezistencia ochorenia na antibakteriálnu alebo antivírusovú liečbu. Identifikácia tohto základného diferenciálne diagnostického znaku si, žiaľ, vyžaduje čas. Zatiaľ čo pacient užíva najčastejšie antibiotiká alebo sulfónamidy, najmä v kombinácii s kortikosteroidmi, ochorenie sa môže rozšíriť hlboko do oka, čím sa zhoršia vyhliadky na fungicídnu liečbu.

Mykotická panuveitída sa okrem zmien v prednom cievnom trakte prejavuje výraznou patológiou cievovky, do ktorej je zapojený aj sietnica a sklovec. Zatiaľ čo optické médiá sú priehľadné, oftalmoskopicky sa v očnom pozadí detegujú vločkovité ložiská. Podľa niektorých autorov sú okrúhle, biele, rozptýlené po celom očnom pozadí, podľa pozorovaní iných - hemoragické, ale s bielym stredom, umiestnené v blízkosti optického disku a v makule, a spolu s nimi sa na periférii objavujú malé vatovité ložiská vyčnievajúce do sklovca, pričom pri histologickom vyšetrení sa deteguje Candida albicans. Takéto ložiská, ktoré odrážajú iba chorioretinálne zmeny pri hematogénnom zavedení patogénov, možno detegovať u pacientov bez príznakov prednej uveitídy. Následne zjazvujú a zanechávajú pigmentované ložiská. Častejšie sa však intenzita ložísk zvyšuje, sklovec sa začína rýchlo zakaľovať a proces nadobúda charakter torpidnej endoftalmitídy.

Belavé zafarbenie sklovcových zákalov, ktoré tiež tvoria hrudky, je podozrivé z mykózy. Následne môže dôjsť k perforácii vonkajších membrán oka a môže dôjsť k ftize očnej buľvy, ktorá nebola z nejakého dôvodu odstránená. Okrem oftalmoskopických údajov má v klinickej diagnostike vnútroočných mykóz určitú hodnotu aj zistenie celkového poškodenia tela hubami. Bez penetračnej rany, hnisavej perforácie membrán alebo operácie brucha sa huby môžu do oka dostať iba krvou alebo lymfou z ložiska umiestneného mimo oka. Mykotická panuveitída alebo endoftalmitída sú často jedným z prejavov mykozepsie alebo predchádzajúcim vniknutiu do oka z vnútorných orgánov.

Výsevom krvi, moču, spúta na vhodné médiá, cieleným vyšetrením pečene, pľúc, gastrointestinálneho traktu, pohlavných orgánov, sérologickými testami a reakciami s hubovými antigénmi možno získať dôležité údaje pre oftalmológa. V prvom rade je takéto vyšetrenie indikované u pacientov, u ktorých sa po operácii brucha alebo hrudníka vyvinul vnútroočný zápal, s ochoreniami pečene, ochoreniami tráviacich orgánov, pohlavných orgánov atď. rezistentnými na konvenčnú terapiu, ako aj u ľudí, ktorí dlhodobo dostávali antibiotiká, kortikosteroidy alebo oboje z dôvodu nejakej patológie.

Exsudát v sklovci, ktorý sa objavuje a zintenzívňuje na pozadí viac či menej výrazného podráždenia oka, slúži ako indikácia pre urgentnú punkciu na účely bakteriologického a mykologického vyšetrenia, hoci absencia húb v sklovci nie vždy umožňuje poprieť mykózu. Všetky očné substráty získané počas liečby vnútroočných zápalov, ako aj enukleované oči a evisceračné masy, podliehajú vyšetreniu na huby. V druhom prípade je to potrebné na vylúčenie diseminovaného procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba intraokulárnych mykóz

Liečba intraokulárnych mykóz sa stále vyvíja. Nedostatočná účinnosť antimykotík používaných parenterálne, perorálne a lokálne odôvodňuje pokusy o ich zavedenie do sklovca, kombináciu antimykotík s vitrektomiou atď. Nevyhnutnou podmienkou pozitívneho výsledku akejkoľvek liečby je jej použitie na začiatku ochorenia, pretože oneskorenie v predpisovaní ponecháva pacientovi iba jednu možnosť radikálnej pomoci - odstránenie oka postihnutého hubami.