Pankreatické kamene a kalcifikáty

Pankreatické kamene prvýkrát objavil Graaf v roku 1667. Následne sa začali hromadiť jednotlivé pozorovania pankreolitiázy a podľa údajov z pitvy sa jej frekvencia pohybuje od 0,004 do 0,75 % prípadov. Treba poznamenať, že tieto rozdiely v štatistikách pankreolitiázy sú pochopiteľné, ak vezmeme do úvahy hlavné ciele pitevnej štúdie v každom konkrétnom prípade: ak sa určí základné ochorenie, na ktoré pacient zomrel (napríklad infarkt myokardu, rakovina pľúc atď.), potom sa prirodzene nebude venovať taká pozornosť identifikácii niektorých ďalších „detailov“, ktoré nemajú význam pre letálny výsledok základného ochorenia (napríklad malé kamene s priemerom 1-2-3 mm v pankreatických vývodoch). Preto sú pankreatické kamene, najmä stredné a veľké, u pacientov, ktorí zomreli na iné ochorenia, ktoré nie sú spojené s poškodením samotnej žľazy, zvyčajne „pitevným nálezom“, prevažne náhodným. Klinické štatistiky, najmä s rozsiahlym zavedením röntgenového (rádiogramového!) vyšetrenia, umožňujú odhaliť pankreolitiázu v podstatne väčšom počte prípadov.

Rozšírené používanie ultrazvuku a CT výrazne zlepšuje celoživotnú diagnostiku pankreolitiázy, najmä u pacientov s pankreatitídou alebo podozrením na chronickú pankreatitídu. Pri chronickej pankreatitíde sa vápenaté soli ukladajú v parenchýme žľazy (v miestach predchádzajúcej nekrózy), ale predpokladá sa, že kamene v pankreatických vývodoch sa vyskytujú častejšie. Kamene v pankreatických vývodoch sa často kombinujú so žlčovými kameňmi a v niektorých prípadoch aj s kameňmi v žlčových vývodoch. Medzi možnými variantmi chronickej pankreatitídy sa v dôsledku častej kalcifikácie pankreasu pri tomto ochorení rozlišuje špeciálna forma - kalcifikujúca pankreatitída. Najčastejšie sa vyskytuje pri ťažkom alkoholickom poškodení pankreasu - u 40-50%. Pankreolitiáza sa často pozoruje aj pri dedičnej pankreatitíde, ako aj pri pankreatitíde spojenej s hyperparatyreózou.

Predpokladá sa, že viac ako polovica pacientov s dedičnou pankreatitídou má kamene v pankreatických vývodoch, najčastejšie vo veľkých, v oblasti hlavy a menej často v vývodoch tela a chvosta.

Akútna pankreatitída sa u pacientov s hyperparatyreoidizmom podľa rôznych autorov vyskytuje v 6,5 – 19 % prípadov. Jej výskyt sa zvyčajne vysvetľuje zablokovaním pankreatického vývodu kameňom, aktiváciou trypsínu pod vplyvom zvýšenej koncentrácie vápnika v pankreatickom sekréte a vaskulitídou v žľazovom tkanive. Pankreatické kamene sa podľa rôznych autorov nachádzajú u 25 – 40 % pacientov s akútnou pankreatitídou pri hyperparatyreóze.

Niekedy dochádza ku kalcifikácii v parenchýme žľazy (calcificatia pancreatica) aj v jej vývodoch súčasne alebo takmer súčasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfológia

Pankreatické kamene, ako dokazuje odborná lekárska literatúra, pozostávajú prevažne z uhličitanu vápenatého a fosfátu, v menšej miere z horčíka, kremíka a hliníkových solí. V zložení kameňov sa vždy nachádzajú organické zložky vo forme bielkovín, cholesterolu, častíc epitelu kanálikov, leukocytov. Veľkosť kameňov sa líši - od veľkosti zrnka piesku až po veľkosť vlašského orecha a v niektorých prípadoch hmotnosť kameňa dosahuje 60 g. Farba kameňov je biela, biela so žltkastým odtieňom, hnedá. Tvar kameňov v kanálikoch je tiež odlišný: sú okrúhle, valcovité, podobné moruši, nepravidelného tvaru, niekedy rozvetvené.

Najčastejšie sú kamene viacnásobné a keď sú umiestnené blízko seba, povrch je zvyčajne upevnený v miestach ich kontaktu (ako pri viacerých žlčových kameňoch).

Prítomnosť kameňov v pankreatických vývodoch vo väčšej alebo menšej miere bráni odtoku pankreatického sekrétu a spôsobuje expanziu ich proximálnejšie umiestnených častí a v niektorých prípadoch je príčinou vzniku pankreatických cýst. Okrem toho, tlakom rozšírených vývodov a cýst dochádza k atrofii a skleróze okolitého parenchýmu žľazy a trpia aj pankreatické ostrovčeky. To všetko môže byť príčinou progresie exkrečnej a endokrinnej insuficiencie pankreasu, exacerbácie pankreatitídy.

Príznaky

Pankreatické kamene sú veľmi zriedkavo asymptomatické, najmä preto, že vo veľkej väčšine prípadov sa vyvíjajú ako komplikácia pankreatitídy, ktorá má svoje vlastné príznaky. Preto klinické prejavy pankreatického kameňa vo všeobecnosti zodpovedajú príznakom pankreatitídy. Najčastejším príznakom pankreatických kameňov a kalcifikácií je bolesť, buď konštantná, neznesiteľná, opadavého charakteru, alebo pripomínajúca žlčovú koliku (pankreatická kolika), ktorej záchvaty sa najčastejšie vyskytujú pri odchýlke od normálneho, zvyčajného režimu a charakteru výživy (diétne chyby). V niektorých prípadoch je na zmiernenie takýchto závažných záchvatov pankreatickej koliky potrebné pacientovi podávať nielen spazmolytiká a nenarkotické analgetiká, ale aj narkotické lieky, čo sa zvyčajne neodporúča, pretože v niektorých prípadoch spôsobujú zvýšenie tonusu zvierača hepatopankreatickej ampuly, čím prispievajú k progresii stagnácie pankreatickej šťavy v kanálikoch a zápalu pankreasu. Preto, ak existuje naliehavá potreba zmierniť takúto bolesť, parenterálne podávanie omamných látok sa kombinuje s podávaním myotropných antispazmodík (no-shpa, papaverín hydrochlorid atď.) a anticholinergík (atropín sulfát, metacín, gastrocepín atď.). Takmer konštantnými príznakmi pankreatických kameňov a kalcifikácií sú strata chuti do jedla, nevoľnosť, grganie, pocity dunenia a bublania v bruchu, iné dyspeptické príznaky, „pankreatogénna“ hnačka, sekundárny „pankreatogénny“ diabetes mellitus.

Priebeh, komplikácie

Pankreatolitiáza má zvyčajne progresívny priebeh. S každým ďalším záchvatom pankreatickej koliky (a aj bez záchvatov - v dôsledku ťažkostí s odtokom pankreatickej šťavy) pankreatitída postupuje, bolesť a dyspeptické príznaky sa zhoršujú, progreduje vylučovacia a endokrinná insuficiencia pankreasu, zhoršujú sa poruchy trávenia a vstrebávania v črevách, častejšie sa objavujú „pankreatogénne“ hnačky, zvyšuje sa vyčerpanosť, v niektorých prípadoch až po kachexiu, polyhypovitaminózu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Pankreatické vývodové kamene a fokálne kalcifikácie sa ľahko detekujú na plošných brušných röntgenových snímkach, ultrazvuku a CT. Na plošných brušných röntgenových snímkach je potrebné na detekciu vývodových kameňov starostlivo vyšetriť oblasti zodpovedajúce obvyklému umiestneniu pankreasu napravo od stredovej čiary v epigastrickej oblasti a ľavom hypochondriu. Kamene a oblasti kalcifikácie pankreatického tkaniva dostatočne veľkých rozmerov, 0,5-1,0 cm alebo viac, okamžite priťahujú pozornosť rádiológa, najmä ak sa vyšetrenie vykonáva u pacienta s ochorením pankreasu; zároveň malé vývodové kamene veľkosti zrnka ryže a menej často zostávajú nepovšimnuté. Pri dôkladnom vyšetrení röntgenových snímok možno pozorovať niekoľko „zŕn“ alebo predĺžených „semien“ nachádzajúcich sa v oblasti obvyklého umiestnenia pankreasu, pozostávajúcich z vápenatých solí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciálna diagnostika

Pankreatické kamene sa odlišujú od kameňov spoločného žlčovodu (terminálna časť), obličiek, ľavej nadobličky (s kalcifikáciou jej kazeózneho obsahu v tuberkulóznych léziách) a od mezenterických lymfatických uzlín. Rádiografia tejto oblasti brucha v rôznych projekciách, CT a ďalšie moderné inštrumentálne výskumné metódy umožňujú špecifikovať lokalizáciu a veľkosť kameňov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba

Vo väčšine prípadov sa pankreatické kamene a kalcifikácie liečia rovnako ako pri chronickej pankreatitíde. V prípade veľkých kameňov v pankreatických vývodoch je možné ich chirurgicky odstrániť. V niektorých, obzvlášť závažných prípadoch dochádza k „uzáveru“ hlavného vývodu, čo má za následok atrofiu žľazového tkaniva, ale neovplyvňuje to pankreatické ostrovčeky; príznaky sa mierne, niekedy výrazne zlepšujú. Pacienti však musia následne prísne dodržiavať diétu (5-6-krát denne), diétu a neustále užívať prípravky pankreatických enzýmov (pankreatín, panzinorm, pancitrát, festal atď.) počas každého jedla v pomerne veľkých dávkach (8-12 tabliet alebo viac), aby sa zabezpečilo normálne trávenie.