Kóma u detí: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Koma (grécky kat. - hlboký spánok) - syndróm charakterizovaný poruchy vedomia, nedostatok mentálnej aktivity, poruchy pohybu, zmyslové a somatické vegetatívne funkcie organizmu. Na rozdiel od dospelých sa kóma u detí vyskytuje častejšie v dôsledku anatomických a fyziologických charakteristík. Sprevádza ťažké formy rôznych somatických, infekčných, chirurgických, neurologických a duševných ochorení.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny kómy u detí

Pri vzniku kómy, hypovolémie, hypoxie, hypoglykémie, porúch VEO a CBS, toxického a traumatického poškodenia mozgu majú prvoradý význam. Zhrnuté, tieto účinky vedú k opuchu mozgu, ktorý otvára začarovaný kruh patogenézy kómy.

Gipovolemiya

Má vedúcu úlohu v mnohých variantoch kómy u detí a je príčinou nevratných zmien mozgu. Metabolizmus centrálneho nervového systému je určený prietokom krvi. Kritická úroveň cerebrálnej perfúzie je 40 mm Hg. Art. (na nižšej úrovni je krvný obeh v mozgu vážne narušený až do úplného zastavenia).

Hypoxia

Tkanivá mozgu sú veľmi citlivé na nedostatok kyslíka, pretože spotrebúvajú 20-krát viac ako kostrové svalstvo a 5 krát viac ako myokard. K hromadeniu kyslíka mozgu zvyčajne dochádza k kardiovaskulárnemu a respiračnému zlyhaniu. Zníženie hladiny cukru v krvi tiež významne ovplyvňuje jeho funkčný stav. Pri krvnej hladine pod 2,2 mmol / l (u novorodencov pod 1,7 mmol / l) je možná strata vedomia, kŕče. Nerovnováha vody a elektrolytov zhoršuje prácu mozgu. Porucha vedomia a kóma sa môže vyvinúť ako k rýchlemu poklesu plazmatickej osmolalitu (od 290 do 250 mOsm / l alebo menej), a ak to je zvýšená (> 340 mOsm / l). Hyponatrémia (<100 mmol / l), hypokaliémiu (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), ako aj zvýšenie koncentrácie draslíka (> 10,8 mmol) a horčíka (> 8,7 mmol / l ) v krvnej plazme sú sprevádzané stratou vedomia v dôsledku prerušenia srdca, hypokalcemických kŕčov alebo rozvoja tzv. Magnéziovej anestézie.

Poranenie mozgu

Trauma mozgu spojené s jeho okamžitým mechanickým poškodením v dôsledku nárazov (otras mozgu alebo pomliaždenie) alebo kompresie (napríklad kvapalné alebo hematómu) výsledky ako morfologických a funkčných porúch centrálneho nervového systému. Trauma je vždy sprevádzaná difúznym alebo lokálnym edémom mozgu, zhoršovaním tekutiny a krvného obehu, čo prispieva k hypoxii mozgu a zhoršovaniu jej poškodenia.

Toxická encefalopatia je už mnoho rokov predmetom výskumu mnohých rôznych chorôb. Najpravdepodobnejšia patogénna hodnota nie je jedným z toxických látok, ale komplexom príčin. Súčasne v prípade otravy neurotropnými jedmi alebo drogami je ich počiatočná úloha nepochybná.

Najpravdepodobnejšou príčinou kómy u dojčiat je primárna alebo sekundárna lézia centrálneho nervového systému kvôli infekčnému procesu (meningitída, encefalitída, generalizovaná infekčná toxóza). V predškolskom veku spravidla otravy a u detí starších ako 6 rokov - trauma hlavy. Bez ohľadu na vek je depresia vedomia možná z dôvodu metabolických porúch (vrátane hypoxie).

[5], [6], [7],

Kóma u detí s infekčnými ochoreniami

Porušenie vedomia, kŕče, hemodynamické poruchy sú typickými prejavmi infekčnej toxikózy.

Výsledný toxický-hypoxické poškodenie mozgu v dôsledku kombinovaných účinkov porúch prekrvenia, odchýlok VEO a CBS, DIC, zlyhanie orgánu, modifikácie a ďalšie prejavy ochorenia. Toxický syndróm akútnych infekcií u detí môže byť vo forme neurotoxicity (reakcia mozgu), šok (infekčné alebo toxické hypovolemického) toxikózy s exsicosis (dehydratácia).

Voľba a postupnosť použitia liekov závisí od špecifickej formy patologického syndrómu. Základná schéma terapie kómy s infekčnou toxikózou pozostáva z niekoľkých fáz: antikonvulzívna terapia (v prítomnosti kŕčov); podpora vitálnych funkcií (apnoe, zastavenie obehu); liečba proti šoku (v prítomnosti šoku); detoxikácia; korekcia VEO a CBS; stabilizácia hemostázy; boj s edémom a hypoxiou mozgu; etiotropická a symptomatická liečba; rehydratácia (s exsikózou).

[8], [9], [10], [11], [12],

Podľa pôvodu rozlišujú:

• somatogénna kóma spôsobená patológiou vnútorných orgánov alebo intoxikácia (metabolická alebo infekčne toxická encefalopatia);
• cerebrálnej (mozgovej) alebo neurologickej kómy vznikajúcej v dôsledku primárneho poškodenia CNS.

Tiež izolované primárne koma (s priamymi lézií mozgu a jeho meninges látky) a sekundárne (spojených s nedostatkom funkcie vnútorných orgánov, ochorenia žliaz s vnútornou sekréciou, somatické ochorenia, otravy, atď). Okrem toho sa používajú takéto klinicky významné označenia: supratentoriálna, subtentortálna a metabolická kóma. Vzhľadom k tomu, kóma prípadne zvýšený vnútrolebečný tlak, opuch a cerebrálnej dislokačné štruktúry rozlíšiť "stabilný" (s metabolickými poruchami, ako je zlyhanie pečene), a "nestabilné" kóme (na poranenie hlavy, meningitída a encefalitída).

[13]

Príznaky kómy u detí

Definujúcim klinickým príznakom kómy u dieťaťa je strata vedomia.

Čím je vek dieťaťa menší, tým ľahšie sa vyvinú komatózne stavy s pomerne rovnakou silou. Súčasne kompenzačné možnosti a plastická rezervácia mozgového tkaniva u detí v ranom veku sú výrazne vyššie ako u starších detí a dospelých, preto kóma je pri kóme výhodnejšia a stupeň obnovenia stratených funkcií CNS je úplnejší.

VA Mikhelson a kol. (1988) ponúka rozlišovať medzi pochybnosťami, delirium, sopor, skutočne komu a terminálnou kómou.

Kopulácia, omráčenie - pacient spí, ľahko sa prebudí, môže správne odpovedať na otázky, ale potom okamžite zaspí. Tento stav je typický pre otravu barbiturátmi, neuroleptikami. Malé deti rýchlo strácajú svoje starobné zručnosti.

Delirium - pacient je rozrušený, môže sa pohybovať, ale vedomie sa stratí so stratou orientácie v priestore a čase, existuje množstvo vizuálnych a sluchových halucinácií. Nedostatočný. Delírium zvyčajne sprevádza výskyt ťažkých foriem akútnych infekcií, pozoruje sa pri otravení atropínom, niektoré rastliny (agarické).

Stupor - nie je vedomie, pacient je dezorientovaný, imobilizovaný, katatonické javy sú možné - zmrznúť v podivných postojoch (voskový tón). Často pozorované pri výraznej hydratácii.

Sopor - vedomie chýba, ale možná neadekvátna, monosyllabická reč vo forme mumlárení v reakcii na hlasný výkrik. Charakteristická retrográdna amnézia, motorická reakcia na silné, vrátane bolesti, podnetov, bez riadnej koordinácie, často vo forme obranných pohybov končatín, grimasy. Dospelé reflexy sú zachované. Zvyšujú sa reflexné tendencie. Existujú pyramídové príznaky, tras. Močenie a defekácia nie sú kontrolované.

V skutočnosti všetky vyššie uvedené varianty narušenia vedomia sú typy predkom.

Kóma sprevádza chýbajúci kontakt s rečou, úplná strata vedomia - amnézia (bezvedomie), rovnako ako svalová atónia a areflexia v terminálnej kóme.

Klasifikácia kómy je založená na hladine poškodenia mozgu (rastrál-kaudálna progresia):

1. diencefalická kóma (dekoratívna poloha);
2. stredne-mozgová kóma (skreslená pozícia). Test na bábkové oči je pozitívny;
3. horná stonka (spodná časť mosta). Test bábkového oka je negatívna, ochabnutá tetraplegia alebo disociácia reflexov šľachy a svalový tonus pozdĺž osi tela, respiračná pauza (typ bioty). Hypertermia;
4. spodný kmeň. Bulbarové poruchy: absencia spontánneho dýchania, pokles krvného tlaku, prechod z tachykardie na bradykardiu a zastavenie srdca. Podchladenie. Žiaci sú široci, bez fotoreakcie. Svalová atónia.

Vysielanie z kómy

Výstup obdobie bezvedomia sa môže meniť v čase: z instantnej a takmer úplné zotavenie vedomia a nervových funkcií, ktoré mnoho mesiacov alebo rokov v procese, ktorý môže tiež skončiť ako kompletné obnovenie funkcií CNS a zastaviť kedykoľvek pri zachovaní stabilného neurologickú poruchu. Poznamenávame úžasnú schopnosť detí kompenzovať poškodenie mozgu, preto stavať prognózu vo výške stavu komatózy by mala byť mimoriadne opatrná.

Cesta z hlbokého a dlhotrvajúceho stavu komatózy sa často vyskytuje postupne; Rýchlosť výstupu závisí od stupňa poškodenia mozgu. Úplné zotavenie z kómy nie je vždy pozorované a často trvá mesiace a roky aktívnej rehabilitačnej terapie na obnovenie funkcie centrálneho nervového systému. Existujú nasledujúce fázy výstupu z kómy:

• vegetatívny stav (spontánne dýchanie, krvný obeh, trávenie na minimálnej úrovni postačujúce pre život sú poskytované samostatne);
• Apallický syndróm (lat: pallium - plášť). Nastáva nesprávna zmena spánku a bdenia. Pacient otvára oči, fotoreakcia žiakov je nažive, ale zrak sa neopravuje. Svalový tonus sa zvyšuje. Existujú niektoré prejavy tetraparézy alebo pletymy. Definované patologické reflexie - pyramídové znaky. Neexistujú žiadne nezávislé pohyby. Demencia (demencia). Funkcia zvieračov nie je kontrolovaná;
• akinetický mutizmus - motorická aktivita trochu stúpa, pacient opraví jeho oči, sleduje objekty, rozumie jednoduchému prejavu, príkazom. Je poznamenaná emočná hlúposť, maskovaná tvár, ale pacient môže plakať (v zmysle: "vylievať slzy"). Neexistuje žiadna nezávislá reč. Pacient je nepríjemný;
• obnovenie verbálneho kontaktu. Speech scanty, monosyllabic. Pacient je dezorientovaný, dementný, emočne dezinhibovaný (častejšie slzosť alebo agresia, zlomyseľnosť, menej často - eufória). On je rýchlo vyčerpaný, unavený. Často pozorovaná bulímia, polydipsia kvôli strate pocitu sýtosti. Možno čiastočné obnovenie úhľadnosti;
• obnovenie slovných funkcií, pamäť, reč, inteligencia. Prognózna hodnota má postoje, ktoré sa odlišujú 2-3 týždne po vzniku kómy: dekortizácia - ohnuté horné a ohnuté dolné končatiny (boxerova póza). Pri stlačení hrudnej kosti by sa malo znížiť rameno, predlomeniny predlaktia, zápästia a ohnutie prstov, predĺženie končatín;
• podráždenie - odhalené ruky a nohy, hypertonické svaly, v klasickej verzii - opistotonus. Tieto pozície demonštrujú úroveň poškodenia mozgu, ktorej prekonanie sa neskôr dá s veľkými ťažkosťami.

Iba hlboké stupne kómy s útlakom respiračného a vazomotorického centra majú nezávislý patologický význam. Okrem úplnej straty vedomia a vývoja isflexie, keďže sa závažnosť komunity zhoršuje, sa prejavujú charakteristické zmeny v dýchaní. Pri lúpanie (kóma I) pozorované patologické typ Cheyne-Stokes dýchanie, pri decerebration (kóma II) sa vyskytuje typu KUSSMAUL dýchanie a vzácne povrchné dychy v konečnej fáze. Paralelne sa menia parametre hemodynamiky: krvný tlak a pulz srdca sa postupne znižujú.

[14], [15], [16]

Diagnóza kómy u detí

Pre overenie kómy u detí za použitia 3 hlavné orientačný bod: hĺbku poškodenie vedomia, stav reflexov a prítomnosť meningeálnej symptóm. V prípade, že objektívne posúdenie vedomia pacienta sú dôležité reakcie na lekára hlasu, porozumenie reči (jeho sémantický význam a emocionálne sfarbenie), schopnosť reagovať (správne alebo nesprávne) na otázku, na orientáciu v priestore a čase, rovnako ako reakcia vyhliadková (primerané a neadekvátne ). V neprítomnosti reakcie pacienta na vyššie uvedené techniky sú používané bolestivé podnety (kompresný prstami povrchu tlakové body tkaniva - v projekcii alebo lichobežníkový sternocleidomastoideus, pľúc alebo vstrekovanie injekcia kože čistý špeciálnou ihlou).

Dôkaz	Vlastnosť	Skóre, body
Otvorenie očí	Svojvoľný	4
	Kričať	3
	Na bolesť	2
	žiadny	1
Motorické reakcie	Príkazy sa vykonávajú	6
	Odpor	5
	Odňatia	4
	Ohnutie	3
	Predĺženie	2
	žiadny	1
Funkcia reči	Riadny	5
	Nakrivo	4
	Výkriky	2
	žiadny	1
Fotoreakcia žiakov	Normálne	5
	Spomalené	4
	Nerovný	3
	Anizokorií	2
	žiadny	1
Odozva kraniálnych nervov	Uložený	5
	Neexistujú žiadne reflexy:	4
	Vráskovcového	3
	Rohovky	2
	"Bábkové oči" z priedušnice	1
Kŕče	žiadny	5
	Miestna	4
	Všeobecne prechodné	3
	Všeobecne súvislý	2
	Úplná relaxácia	1
Spontánne dýchanie	Normálne	5
	Periodický	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apnoe	1

G. Teasdale a V. Jennet v roku 1974 navrhli stupnicu na stanovenie hĺbky kómy. To sa nazýva stupnica Glasgow a je široko používaný v praktickej práci resuscitačných lekárov. Na tomto meradle sa funkcie centrálneho nervového systému vyhodnocujú v 7 pozíciách.

Na posúdenie závažnosti kómy použite stupnicu Glasgow a jej upravenú verziu pre nemocnicu - stupnicu Glasgow-Pittsburgh.

Škála Glasgowa hodnotí povahu reakcie na hlas a bolesť - týmito znakmi ako je otvorenie očí, verbálna a motorická odpoveď. Maximálne skóre je 15 bodov. Pri odhade menej ako 9 bodov je stav mimoriadne ťažký. Minimálne možné skóre je 3 body. Na stupnici Glasgow-Pittsburghu sa navyše vyhodnocujú reakcie kraniálnych nervov, prítomnosť kŕčov a charakter dýchania. Maximálne skóre pre túto stupnicu je -35 bodov. Pri smrti mozgu - 7 bodov. Ak je pacient na ventilátore (tj parametre ako "spontánne dýchanie" a "rečové reakcie" nemožno odhadnúť), skóre skóre sa zníži na 25 bodov a 5 bodov.

Pri zhoršení závažnosti kómu sú prvé, ktoré sú inhibované, konjunktiválne a rohovkové reflexy. Vymieranie rohovkových reflexov sa pripisuje nepriaznivým prognostickým znakom. Diagnosticky významné informácie pri posudzovaní závažnosti kómu poskytujú vyšetrenie okulocefalického reflexu. V prípade, že pacient je v bezvedomí pri otáčaní hlavy na pravej a ľavej neoslavuje priateľské pohyb oboch očí a očí, lebo boli stanovené v strednej čiare (oko efekt bábkového), znamená to, že patológia mozgových hemisfér (kóma I) a neprítomnosti poškodenia trupu.

Ak chcete zistiť stav detí v kóme, nevyhnutne skontrolujte príznaky Brudzinského a Babinského. Vzhľad jednostranného reflexu Babinsky u dieťaťa v kóme naznačuje ohniskovú léziu mozgu na strane opačnej k testovacej končatine. Bilaterálny reflex, po ktorom nasleduje zánik, naznačuje prehĺbenie závažnosti kómy bez ohľadu na lokálne poškodenie mozgovej látky. Pri chrbticových léziách nie je reflex určený. Pozitívne symptómy Brudzinskogo identifikoval dieťa v bezvedomí, prejdite na podráždenie membrán (meningitídy, meningoencefalitídy, subarachnoidálneho krvácania). Okrem toho, že je potrebné vyhodnotiť zmeny v priemere zrenice, pohyby očnej buľvy a očného pozadia, najmä dávať pozor na prípadné asymetrie (v dôsledku ložiskových lézií mozgovej hmoty!). Pri metabolickej kóme sa zachová reakcia žiakov na svetlo.

Nevyhnutné diagnostické postupy (vrátane prednormálnych štádií) zahŕňajú hodnotenie EKG, stanovenie koncentrácie hemoglobínu, hladinu glykémie, detekciu ketonúrie. štúdiu o prítomnosti psychotropných látok v moči a etanole v slinách (pomocou vizuálneho testovacieho prúžku), ako aj CT a MRI.

[17], [18], [19], [20]

Núdzová starostlivosť o kómu u detí

Pri kóma II-III Stupeň komplikuje obehové poruchy, po 100% O ₂ hyperoxygenation tracheálnej intubácii vykonáva s vopred premedikáciu atropínom. Nezabudnite na možné zranenie krčnej chrbtice, v súvislosti s ktorou je potrebné ju imobilizovať. Sonda sa vstrekuje do žalúdka, aby sa extrahoval obsah a dekomprimoval obsah. Potom sa infúzia rheopolyglucínu alebo kryštaloidov uskutočňuje rýchlosťou, ktorá udržuje hladinu systolického tlaku viac ako 80 mm Hg. U starších detí a kraniocerebrálnou traumou na udržanie cerebrálnej perfúzie o 10 mm Hg. Nad spodnou hranicou vekovej normy. V prípade, že dýchací systém nie je chránený, je pacient umiestnený na jeho boku počas transportu (pol otáčania). Je potrebné kontrolovať úroveň telesnej teploty a diurézy (možnosť prasknutia močového mechúra!).

Ak je podozrenie na hypoglykémiu, podáva sa 20-40% roztoku glukózy. Na prevenciu Wernickovej encefalopatie pred infúziou roztokov glukózy je potrebné podať tiamín. Na ochranu neurónov mozgu adolescentov v kóme môžete použiť moderné antioxidanty: Semax, mexidol alebo metyletylpyridinol (emoxipín).

Takýmto pacientom sú tiež predpísané antihypoxanty, ako je Actovegin. Pokračujte v zavádzaní antioxidantov (kyselina askorbová) a navyše. Chrániče pred energiou (reamberin a cytoflavín). V nemocnici na aktiváciu recepcie je vhodné doplniť liečbu centrálnou cholinomimetikou. Napríklad cholín-alfoscerát (gliatilín). Neodporúča sa používať respiračné analeptiká a psychostimulanty.

Pacienti v kóme podliehajú núdzovej hospitalizácii v jednotke intenzívnej starostlivosti. Je nesmierne dôležité stanoviť potrebu konzultácií a chirurgie v nemocnici neurochirurgické (supratentoriálnych kómu s poranením mozgu, mozgového a subdurálny hematóm, subarachnoidálne krvácanie).

[21], [22], [23]