Vyšetrenie pacientov v kóme

Kóma je najhlbší útlak vedomia, v ktorom pacient nie je schopný vstúpiť do verbálneho kontaktu, vykonať príkazy, otvoriť oči a reagovať koordinovaným spôsobom na bolestivé podnety. Kóma sa rozvíja s bilaterálnou difúznou léziou (anatomickou alebo metabolickou) kortexu a subkortexu mozgových hemisfér, mozgového kmeňa alebo kombinovaných lézií na týchto úrovniach.

Všeobecné princípy prieskumu

Pri vyšetrovaní pacientov, ktorí sú v kóme, je vhodné postupovať podľa nasledujúcich krokov.

• Hodnotenie vitálnych funkcií - dýchanie a cirkulácia. Určte priechodnosť dýchacieho traktu, povahu dýchania, prítomnosť patologických typov dýchania; frekvencia, plnenie a rytmus pulzu; krvný tlak.
• Hodnotenie miery útlaku vedomia (hĺbka kómy).
• Stručné objasnenie okolností vývoja kómy, faktorov, ktoré predchádzali, a miery narušenia vedomia.
• Všeobecné vyšetrenie pacienta, pri ktorom by sa mala venovať zvláštna pozornosť príznakom traumy (odreniny, modriny, opuchy atď.); krvácanie z uší a nosa; prítomnosť periorbitálneho hematómu; zmena farby, vlhkosti, teploty pokožky; zápach z úst ; telesná teplota; akékoľvek iné príznaky akútnej patológie.
• Krátke neurologické vyšetrenie, v ktorom sa osobitná pozornosť venuje kmeňovým reflexom ( pupilárne odpovede, poloha a pohyby očných lôpt); držanie tela, svalový tonus, hlboké reflexy, patologické príznaky, nedobrovoľná motorická aktivita; príznaky podráždenia meningí.

Preskúmanie pacienta v kóme je potrebné kombinovať s vykonávaním naliehavých opatrení na odstránenie život ohrozujúcich respiračných a cirkulačných porúch.

Hodnotenie životne dôležitých funkcií

Životne dôležité funkcie sú primárne dýchanie a obeh. Posúďte priechodnosť dýchacieho traktu, vlastnosti dýchania, srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Výsledky takéhoto hodnotenia sú mimoriadne dôležité pre včasnú korekciu odhalených porušení.

Pacienti v kóme často identifikujú patologické typy dýchania. Podľa variantu respiračného zlyhania je možné predpokladať lokalizáciu a niekedy aj povahu patologického procesu.

• Cheyne-Stokes - séria sa postupne zvyšuje a potom znižuje frekvenciu a intenzitu dychov, striedajúce sa s obdobiami povrchovej dýchania alebo zástave dýchania prechodnú (amplitúdu a frekvenciu dýchania pohyby vo vlnách a vyzdvihnutie klesá do určitej prestávke v dýchacích pohybov). Periódy hyperpnoe sú dlhšie ako obdobia apnoe. Cheyne-Stokes dýchanie dôkaz hypotalamu lézie (diencephalic) oblasť alebo na bilaterálny dysfunkciou mozgových hemisfér. Zistená s metabolickými poruchami, rýchle zvýšenie vnútrolebečného tlaku, somatické ochorenia (napr., Ťažkého srdcového zlyhania).
• Povrchné spomalenie, ale rytmické dýchanie je charakteristické pre osoby, ktoré sa vyvinuli na pozadí metabolických porúch alebo toxických účinkov liekov.
• Kussmaulovo dýchanie je hlboké a hlučné dýchanie, charakterizované rytmickými zriedkavými dýchacími cyklami, hlbokou hlučnou inšpiráciou a vydychovaným dychom. Je to typické pre ketoacidotické, pečeňové, uremické kómy a iné stavy sprevádzané metabolickou acidózou ( laktátová acidóza, otravy organickými kyselinami). Hyperventilácia sa môže vyskytnúť aj pri respiračnej alkalóze ( hepatálna encefalopatia, otravu salicylátom) alebo hypoxémii.
• Pravá centrálna neurogénna hyperventilácia ("mechanické dýchanie") je rýchle (viac ako 30 za minútu) rytmické hlboké dýchanie, zvyčajne so zníženou amplitúdou hrudnej exkrécie; sa vyskytuje s dysfunkciou mosta mozgu alebo stredného mozgu a zvyčajne slúži ako nepriaznivý prognostický znak, pretože indikuje prehĺbenie kómy. Neurogénna povaha hyperventilácie sa stanovuje až po vylúčení jej ďalších možných príčin, ktoré boli spomenuté vyššie.
• Apneysticheskoe dýchanie vyznačujúci pretiahnuté inhaláciu nasleduje dych drží vo výške inhalačnej ( "inšpiračné kŕč"), a má aktuálnu hodnotu, čo ukazuje léziu v mozgu mosta (napr., Oklúzny bazilárnej artérie).
• Dýchanie klastrov: obdobia rýchleho nepravidelného dýchania sa menia s obdobiami apnoe; môže pripomínať dýchanie Cheyne-Stokes v kombinácii s rôznymi variantmi ťažkosti s dýchaním. Vyskytuje sa vtedy, keď sú ovplyvnené horné časti medulla oblongata alebo spodné časti mosta a slúžia ako ohrozujúce znamenie. Jednou z možností je dýchanie bioty: časté dokonca dýchacie pohyby, oddelené obdobiami apnoe. Je charakteristická pre porážku mozgu.
• Atactické dýchanie, charakterizované ne-rytmickým striedaním hlbokého a plytkého dýchania s prestávkami, sa vyskytuje pri poškodení medulla oblongata (respiračné centrum). Tým sa zvyšuje citlivosť mozgových štruktúr na sedatívne a iné liečivé látky, čo zvyšuje dávku, ktorá ľahko spôsobuje zastavenie dýchania. Takéto dýchanie je zvyčajne predčasné.
• Agonálne vzdychy sú jednorazové, krátke a hlboké konvulzívne dýchacie pohyby na pozadí apnoe; vznikajú počas agónie a obvykle predchádza úplnému zastaveniu dýchania.

[1], [2], [3]

Krvný tlak a pulz

Zníženie krvného tlaku môže dôjsť nielen v dôsledku patologických podmienok vedúcich ku kóme (vnútorné krvácanie, infarkt myokardu ), ale tiež vzhľadom na inhibíciu funkcie predĺženej miechy (otravu alkoholom a barbiturátmi). Arteriálna hypertenzia môže buď odrážať proces, ktorý viedol ku kóme, alebo bol dôsledkom dysfunkcie stonkových štruktúr. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku vedie k zvýšeniu systolického a diastolického krvného tlaku, pričom impulz zvyčajne spomaľuje. Kombinácia arteriálnej hypertenzie s bradykardiou (fenomén Cushing) naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

[4], [5],

Odhad hĺbky kómy

Najslávnejšou rýchlou kvantitatívnou metódou na určenie hĺbky kómy je použitie stupnice kómy v Glasgowe. V súlade s týmto prístupom je definícia závažnosti útlaku vedomia založená na posúdení reakcií pacienta: otvorenie oka, reakcia na reč, motorická reakcia na bolesť. Celkové skóre pre stupnicu Glasgow Coma sa môže pohybovať od 3 do 15 bodov. Skóre 8 alebo nižšie označuje kómu. Použitie tejto stupnice umožňuje iba predbežný odhad hĺbky poruchy vedomia; presnejší záver sa urobí po neurologickom vyšetrení.

• Svetlo (I stupeň) kóma charakterizované objavením všeobecného motorového nepokoja alebo otdorgivaniem končatiny v reakcii na podnet bolesti, reflexná odpoveď kýchanie ako pri stimulácii nosovej sliznice vlny namočenú s amoniakom; napodobňujú reakcie na tej istej strane, zatiaľ čo perkusie zygomatického oblúka. Rohovky reflexy a pupilárny reakcie na svetlo sú uložené, prehĺtanie je drvené, dýchanie a krvný tok je dostatočná na udržanie životnosti organizmu. Močenie je nedobrovoľné; možné zadržanie moču.
• Vyjadrený (II. Stupňový) kóma je charakterizovaný úplným nedostatkom motorickej reakcie na zdravé a mierne bolestivé podnety a vznik ochranných reflexov k silným bolestivým podnetom. Sledujte patologické typy dýchania, arteriálnej hypotenzie a poruchy srdcového rytmu. Žiaci sú často úzke, zriedkavo široké, ich reakcie na svetlo a zrkadlá rohovky sú oslabené. Prehltnutie je narušené, ale keď tekutina vstupuje do dýchacieho traktu, dochádza k kašľavému pohybu, čo naznačuje čiastočnú bezpečnosť funkcií bulbaru. Hlboké reflexy sú stlačené. Odhaľujú uchopenie a proboscis reflexy, príznak Babinského.
• Hlboký (III. Stupeň) kóma je charakterizovaný zánikom všetkých, vrátane životne dôležitých reflexných účinkov. Typické nesprávne dýchanie (bradypnoe s frekvenciou menšou ako 10 za minútu, atď), slabosť srdcovej činnosti (kolaps, arytmia, cyanóza kože a slizníc), absencia motorických odpovedí, svalová hypotenzia. Očné bulvy sú v neutrálnej polohe, žiaci sú široké, ich reakcia na svetlo a zrkadlá rohovky sú neprítomné, prehĺtanie je narušené.

[6], [7], [8]

Objasnenie vývoja kómy

Zistite od príbuzných alebo ľudí okolo pacienta informácie o okolnostiach vývoja kómy, miery poškodenia vedomia a chorôb, ktoré pacient trpel. Tieto informácie sú dôležité pre určenie príčiny kómy.

• Prítomnosť anamnézy mŕtvice, arteriálnej hypertenzie, vaskulitídy alebo srdcového ochorenia (môže naznačovať vaskulárnu povahu kómy).
• U pacientov s diabetes mellitus kóme môže byť dôsledkom diabetickej ketoacidózy (ketoatsidoticheskaya kóma), neketogennogo hyperosmolárna stav (hyperosmolárna kóma), laktát acidózu (giperlaktatsidemicheskaya kóma), inzulín indukovanú hypoglykémiu (hypoglykemická kóma).
• Kóma u pacienta s epilepsiou môže byť výsledkom epileptického stavu alebo kraniocerebrálneho poškodenia, ku ktorému dochádza počas záchvatu.
• Indikácia nedávneho poškodenia hlavy naznačuje také príčiny kómy ako kontúziu mozgu, intracerebrálny hematóm, difúzne poškodenie axónov.
• Náznaky alkoholizmu, históriu alkoholu zvyšuje pravdepodobnosť kóma, pečeňovej kóma, encefalopatia Gayet-Wernicke a umožňujú podozrenie na úraz hlavy ako jeden z možných príčin kómy.
• Kóma môže byť následkom predávkovania inzulínom, sedatívami a hypnotikami, antidepresívami, neuroleptikami, liekmi, barbiturátmi.
• Ak je to možné infekcie ako metabolických (s meningitída, encefalitída, sepsa, neurosarcoidosis) a štruktúrny (pre herpes encefalitídu, mozog absces vývojové dislokácie syndróm) spôsobuje kómu.

[9], [10], [11], [12]

Všeobecné vyšetrenie pacienta

Skúmanie kože a slizníc, ako aj vyšetrenie hrudníka, brucha a končatín, vykonávané podľa všeobecných pravidiel, sú zamerané na identifikáciu špecifických pre určité prejavy.

• Je potrebné starostlivo skúmať pacienta na prítomnosť príznakov traumu (krvácanie, modriny, podliatiny, opuch tkaniva). Tak, rysy lebky lomu, môže byť príznakom Bojová (hematóm v mastoid), miestne bolesť, krvácanie do spojovky a periorbitálny tkaniva ( "body"), a liquorrhea krvácanie z ucha alebo do nosa.
• Pri hodnotení koža stav diferenčné diagnostická hodnota sú detekované, na nej "pavúky", odreniny, žilovej kresbou, injekčná aplikácia injekcie; stav pokožky, suchosť alebo vlhkosť. Ružový alebo šarlátový kože je charakteristická pre oxid uhoľnatý otravy a kyanidových zlúčenín, icterickými kože - pre ochorenie pečene, žlto-popolavý farby kože s belavými odtieňa pery - na urémia, ostré bledosť - anémia a vnútorné krvácanie, modrastá kože s bridlice-šedá alebo čierny a modrý odtieň - jedovatú jedy metgemoglobinobrazuyuschimi, hnedá koža - otráviť bromidy.
• Dôležité informácie o stave bolestí, tóne očných šelestov, telesnej teplote, farbe zvracania.
• Hustota očných svalov sa určuje stlačením buničiny na nechtovej falancii ukazováka na očné viečka. Zníženie turgoru pokožky a hustota očných šelestov sa zisťujú uremia, chlórovanie, otravy jedlom, alimentárna dystrofia, hyperglykémia, dehydratácia organizmu akéhokoľvek pôvodu. Naopak, zaťažené zranenia cherpno, aj keď sa zvýši k prudkému poklesu hemodynamické parametre hustoty očnej buľvy, a možnosť posunu v hĺbke dráhy je obmedzený. Injekované sklére sa najčastejšie pozorujú pri subarachnoidálnom krvácaní, epilepsii, tukovom embolizácii mozgových ciev, alkoholovej intoxikácii.
• Viaceré belavé jazvy na bočných plochách jazyka s čerstvým uhryznutím sa vytvárajú v dôsledku opakovaných konvulzívnych záchvatov.
• Hypertermie je pozorovaný u meningitída, encefalitída, cerebrálna trombóza, septikov dutín tyreotoxikózou, nutričné ochorenia, pneumónia, dehydratácia, otravy atropínom prípravky a tricyklické antidepresíva, vnútrolebečné hematómov s symptomatických lézií mozgového kmeňa a hypotalamu. Hypotermia je typický pre hlorpenii, urémia, nutričné vyčerpanie, nadobličiek, rovnako ako otravu barbiturátmi, sedatíva.

Vyhodnotenie neurologického stavu

Neurologické vyšetrenie je zamerané na hodnotenie všeobecných motorických reakcií, kmeňových reflexov a detekciu symptómov podráždenia meningí.

[13], [14],

Motorová sféra

Posudzujeme postoj pacienta, svalový tonus a hlboké reflexe, spontánnu a provokovanú motorickú aktivitu.

Patologické miesta:

• Ak sa pacient nachádza v prirodzenej polohe, ako v normálnom sne, človek môže myslieť na plytkú kómu, čo je potvrdené zachovaním zívania a kýchania. Iné reflexné účinky vo forme kašľa, prehĺtania alebo štiknutia sa zachovávajú aj pri hlbšom depresii vedomia.
• Pacient v kóme je niekedy pozorovaný patologický póz, väčšinou flexor alebo extenzor. Niekedy používajú ako vypožičané od patofyziológie pojmy ako "dekortikatsionnaya" a "decerebrate tuhosť." Keď dekortikatsionnoy tuhosť ruky vzhľadom k telu, sú ohnuté v lakťoch a zápästí kĺby poležiačky štetce; nohy rozloženom stave v bedrového a kolenného kĺbu otáčať smerom dovnútra, nohy sú v polohe plantárna flexia. Táto poloha sa vyvíja v dôsledku straty brzdových kortikospinálních vplyvov a ukazuje léziu nad stredným mozgu. Keď decerebrate tuhosť hlavou zaklonenou (opisthotonos), zuby zaťaté ruky rozloženom stave a otočiť dovnútra, prsty ohnuté, narovnal nohy a mediálne otáčať, nohy sú v polohe plantárna flexi. Pri kožného na trupe a končatinách vyskytujú ochranné spinálnej reflexy v nohách, ktoré majú často formu trojitého flexia (bedra, kolena a členku). Decerebrate tuhosť ukazuje hornú časť mozgového poškodenia na úrovni medzi červenou a vestibulárnych jadier so stratou centrálnej inhibičné účinky na motorické neuróny s periférnym vestibulárnom tonicko disinhibition zostupných impulzov. Dekortikatsionnaya postoj v porovnaní s decerebrate naznačuje väčšou rostrální lokalizáciu lézie a priaznivejšie prognózou, však spoľahlivo posúdiť lokalizáciu lézie na postavenie pacienta nemôže byť.
• Diagnostická hodnota môže mať asymetriu polohy končatín, nezvyčajné držanie tela jednotlivých častí tela. Preto u pacienta s hemiplegiou, ktorá sa vyvinula v dôsledku poškodenia vnútornej kapsuly a uzlín základne mozgu, sa zníži tón svalov postihnutých končatín v akútnom období ochorenia. Ak je takýto pacient v kóme, jeho noha na strane paralýzy sa otáča smerom von (symptóm Bogolepov). Pevná odchýlka hlavy zozadu a dozadu sa často pozoruje u pacientov s nádormi zadnej lebečnej kosti. Póza s obrátenou hlavou a zakrivenou chrbtom je často znakom podráždenia meningí (s podrachnoidným krvácaním, meningitída). U mnohých pacientov s uremickou kómou sa pozoruje privedenie nohy do brucha.

Svalový tonus a spontánny pohyb

• Opakované zášklby svalov na tvári, prstoch a / alebo nohách môžu byť jediným prejavom epileptického záchvatu. Nespálené epileptické záchvaty nemajú topicko-diagnostickú významnosť, ale indikujú zachovanie kortikálno-svalovej cesty.
• Multifokálne myoklonické záchvaty sú často znakom metabolického poškodenia mozgu (azotémia, otravy liekom) alebo neskorého štádia Creutzfeldt-Jakobovej choroby. Asterixis tiež naznačuje metabolickú encefalopatiu (s uremia, zlyhanie pečene).
• Zachovanie komplexných reflexných činov, ako sú defenzívne pohyby a iné účelové činnosti (ako je poškriabanie nosa v dôsledku šteknutia nozdier), indikuje bezpečnosť pyramídového systému na príslušnej strane. Neprítomnosť automatizovaných pohybov v jednej končatine u pacienta s komatózou naznačuje paralýzu tejto strany.
• Hormonálne kŕče (záchvaty rastúceho svalového tonusu, zvyčajne v paralyzovaných končatinách a po sebe navzájom s krátkymi pauzy) sa pozorujú pri krvácaní v komorách mozgu. Trvanie takýchto tonických kŕčov sa pohybuje od niekoľkých sekúnd po niekoľko minút. Spravidla záchvatovitá zvýšenie tón v ruke sa týka sťahovacou svaly ramien a predlaktia pronator a v nohách -privodyaschie stehenné svaly a extenzormi nohy.

Iniciovaná motorická aktivita - pohyby, ktoré vznikajú reflexne v reakcii na vonkajšiu stimuláciu (injekcie, vylepšenia, údery).

• Keď stimul bolesti spôsobí cielené stiahnutie končatiny bez výraznej flexe, možno si uvedomiť zachovanie kortikálno-svalovej cesty k tejto končatine. Ak sa podobná cielená diverzia objaví vo všetkých končatinách s ich stimuláciou bolesti, potom sú poruchy motora u pacienta minimálne. Zrušenie končatiny je teda znamením relatívneho zachovania motorického systému. Naopak, ak v reakcii na podráždenie končatín trpí pacient v kóme stereotypné pózy, znamená to silnú bilaterálnu porážku pyramídových systémov.
• Detekcia uchopovacieho reflexu pri podráždení palmového povrchu ruky indikuje porážku protiľahlého čelného laloku.
• Fenomén konfrontácie so vznikom rezistencie na pasívne pohyby končatín je charakteristický pre difúzne lézie predných častí mozgu v dôsledku metabolického, vaskulárneho alebo atrofického patologického procesu.
• Normálny svalový tonus a bezpečnosť hlbokých reflexov svedčia o neporušenosti kôry a kortikulárneho traktu. Asymetria svalového tonusu a reflexov sa pozoruje v supratentoriálnej lokalizácii lézie; nie je charakteristická pre metabolickú kómu. Symetrické zníženie svalového tonusu a depresie hlbokých reflexov sú typické pre metabolickú kómu. Zmena svalového tonusu a reflexov sa zvyčajne pozoruje pri epileptických záchvatoch a pri psychiatrickej patológii.

Kmeňové reflexy hrajú dôležitú úlohu pri hodnotení mozgovej kómy a odrážajú stupeň uchovanie hlavových nervov jadier (zatiaľ čo hlboké reflexy na končatinách sú miechové reflexy, takže ich diagnostická hodnota u pacientov v kóme je obmedzený). Porušenie kmeňových reflexov s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje, že depresia je spojená s dysfunkciou vzostupného aktivačného systému retikulárnej tvorby mozgového kmeňa. Naopak, bezpečnosť kmeňových reflexov naznačuje neporušené štruktúry kmeňa (kóma je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s rozsiahlymi bilaterálnymi léziami mozgových hemisfér). Na posúdenie funkcie mozgového kmeňa sa najprv skúmajú odpovede žiakov, reflex rohovky a pohyby očných lôpt.

• Posúďte veľkosť a tvar žiakov, ich priamu a priateľskú reakciu na svetlo.
• Jednostranné mydriáza s jeho neprítomnosti reakcie na svetlo u pacienta v kóme (žiak Hutchinson) často označuje stlačenie okulomotorického nervu v dôsledku čeľustného tentorial herniácie, a to najmä v kombinácii s rozšírením zreníc odchýlky očnej buľvy smerom nadol a smerom von. Menej často sa pozoruje zväčšená a nereagujúca žiačka pri porážke alebo kompresii samotného stredného mozgu.
• Bilaterálne bod žiaci so zlou odpoveďou na svetlo (posúdiť pupilárny reakcie v tomto prípade pomocou lupy) ukazujú, lézie kordové pneumatiky mostík, prebiehajúce v oblasti po prúde sympatickej dráhy (stratil sympatické inervácie žiakmi a začne ovládať parasympatického pretože jadro Edinger-Westphal zostávajú nedotknuté).
• Bilaterálne pevné mydriáza (žiaka necitlivosti široký priemer 4-6 mm), je pozorovaná pri makroskopického poškodenia stredného mozgu jadier zničenie parasympatickej okulomotorického nervu, rovnako ako botulizmu a otravy atropínom, kokaín, huby.
• Reakcia žiakov na svetlo môže slúžiť ako stopa pri určovaní príčiny kómy. Pri metabolické poruchy reakcie žiakov na svetlo u pacienta v bezvedomí často pretrváva po dlhú dobu, a to aj v neprítomnosti ďalších neurologických reakcií (okrem hypoxických encefalopatiu a otravy anticholinergiká), zatiaľ čo zmizne čoskoro v fokálnych mozgových lézií. Napríklad u pacientov s poranením mozgu cherpno oslabenou reakciu žiakov na svetlo tam je takmer vždy a neznamená zlú prognózu.
• Zachovanie pupilárnych reakcií je znakom integrity stredného mozgu. Žiaci s rovnakou veľkosťou a ľahkou citlivosťou naznačujú toxickú / metabolickú povahu kómy s niekoľkými výnimkami. Metabolickými príčinami pevnej mydriázy sú hypoxická encefalopatia a otrava s anticholinergikami (atropínom) alebo botulínovým toxínom. Otrava drog, rovnako ako používanie narkotických analgetík alebo pilokarpínu, spôsobuje zúženie žiakov (mióza) so slabou reakciou na svetlo, ktoré niekedy možno zistiť len pomocou lupy.
• Dávajte pozor na zomknutých storočia, (to znamená, že zachovanie väzieb medzi V a VII nervov cherpnyh pary) a symetriu reflexov rohovky. Pre reflexy rohovkovej sa vyznačujú odlišným vzorom, než v prípade zrenice reakcie na svetlo: v prípade otravy liekmi depresívne centrálny nervový systém, reflex rohovky sa zníži alebo zmizne pomerne skoro, zatiaľ čo v bezvedomí v dôsledku poranenia mozgu, na druhej strane, zmiznutie rohovky reflexných ukazuje závažnosť poranenia a je zlým prognostickým znamením. Tak, bezpečnosť pupilárny reakcií u pacienta v neprítomnosti hlbokého bezvedomia mal rohovky reflexné a očných pohybov umožňuje podozrenie na metabolické poruchy (napr., Hypoglykémia ), alebo otravy lekarstvennymi.sredstvami (najmä, barbituráty).
• Hodnotenie polohy a pohybov očných bulbov. Pri zdvíhaní očných viečok pacienta v kóme pomaly klesajú. Pri neúplnom uzatvorení očných viečok na jednej strane sa dá predpokladať porážka tvárového nervu (jadrová porážka na tejto strane alebo supranukleárna strana na opačnej strane). Ak pacient nie je v kóme, ale v hysterickom stave, potom s pasívnym otvorením očí, sú odolné. Uchovávanie blikania u pacienta v kóme je dôkazom fungovania retikulárnej tvorby mozgového mostíka. Po otvorení očných viečok sa hodnotí pozícia očných lôpt a spontánne pohyby očí. U zdravých ľudí v stave bdenia sú osi očných síl paralelné a v ospalom stave sa očné gule odchyľujú. U pacientov v kóme môžu očné gule obsadiť pozíciu pozdĺž strednej čiary, byť odchýlená pozdĺž horizontálnej alebo vertikálnej osi alebo môžu byť vytiahnuté hore / dole alebo na stranu.
• Odolný priateľský únos z buľvy smerom k lézie môžu naznačovať pologule ipsilaterálny alebo kontralaterálnej oblasti mozgu most. So zničením frontálneho laloku mozgových hemisfér (čelný horizontálny pohľad uprostred) buľvy "vzhľad" v smere lézie, "odvrátila" od ochrnutých končatín. Reflexné pohyby buľvy zachovaných (teda odchýlka očnej buľvy v léziách čelného laloku možno prekonať pomocou ostrého otočenie hlavy - fenomén "bábiky oči" uložený). V stredu horizontálnych pohľadom lézií v pneumatike mozog nápravy oči, naopak, "odvrátil" od krbu a "pozerať" na ochrnuté končatiny. Na prekonanie odchýlku buľvy otočením hlavy nie je možné v dôsledku inhibície vestibulo-očný reflex (fenomén "bábika oko" off-line). Existuje len jedna výnimka z pravidla, tvrdí, že supratentoriálnych lézie dôjsť k odchýlenie oka smerom k ohnisku skazy: krvácanie v mediálnom thalame môže byť "zlé" Odchýlka oči - oči "odvráti" z postihnutej thalame a "pozerať" na ochrnuté končatiny.
• Odchýlka očných bulvy smerom nadol v spojení s porušením ich konvergencie sa pozoruje, keď je ovplyvnený talamus alebo prefektúrna oblasť stredného mozgu. Možno kombinovať s reaktivitou žiakov (parino syndróm). Obvykle sa vyskytuje pri metabolickej kóme (najmä pri otravách s barbiturátmi).
• Rozchýlenie očných lôpt pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi alebo stiahnutie oboch očných šelestov hore / dole alebo na stranu zvyčajne naznačuje fokálnu léziu mozgu.
• Odchýlka jedného oka smerom dovnútra nastáva, keď bočný rektusový sval oka paralyzuje a indikuje porážku únosného nervu (s najväčšou pravdepodobnosťou v oblasti jeho jadra v mozgu). Odchýlka oboch očných svalov do vnútra sa vyvíja v dôsledku bilaterálnej porážky vylučovacích nervov ako symptómu s intrakraniálnou hypertenziou. Odchýlka jedného oka z vonkajšej strany naznačuje poškodenie stredového rektálneho svalu oka pri zlyhaní funkcie jadra okulomotorického nervu.
• Divergencia buľvy s vertikálnou odchýlky očnej buľvy na postihnutej strane dole a smerom dovnútra, a na opačnej strane - smerom nahor a smerom von (Hertwig-Magendie príznak) charakteristické väzby s vestibulárne poruchy strednom pozdĺžnom nosníku. Tento príznak bol pozorovaný na zadnej fossa nádorov alebo obehových porúch v mozgovom kmeni a mozočku, rovnako ako v lokalizácii nádoru v mozočku hemisfér s tlakom na streche stredného mozgu.
• Konštantná tonická odchýlka očných svalov nadol (fenomén zapadajúceho slnka) sa najčastejšie vyskytuje pri hydrocefalii s expanziou tretej komory.
• Spontánne pohyby očných lôpt. "Plávajúce" pohyby očných lôpt v horizontálnom smere sa niekedy pozorujú s miernym kómom; nemajú veľký význam pre aktuálnu diagnostiku. Ich vzhľad naznačuje zachovanie kmeňových štruktúr (jadrá III kraniálnych nervov a stredový pozdĺžny fasciculus). Normálne nystagmus pre pacientov v kóme, nie je charakteristika, pretože kóma narušený nevyhnutné pre jeho rozvoj interakcie medzi cochleovestibular hlavňovej jednotky (tvorba nystagmus pomalá fáza) a veľkých mozgových hemisfér (tvorba nystagmus rýchle fázy) a nie je ľubovoľná fixácia pohľad.
• Reflexné pohyby buľvy (alebo okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-reflex) sprostredkované dráh prechádzajúcich mozgového kmeňa, takže inhibícia týchto reakcií ukazuje, že lézie kmeňové štruktúry. Reflexné pohyby očných lôpt spôsobujú rozpad "očích z pupienka" a menej často - rozpad studenej vody (zavedenie studenej vody do vonkajšieho zvukového kanála).

Meningeálne príznaky (najmä stuhnuté krk) môžu byť príznakom meningitídy, traumy mozgu alebo subarachnoidálneho krvácania. Nemali by sa skontrolovať, či existuje podozrenie na zlomeninu krčnej chrbtice.