Vyšetrenie pacientov v kóme

Kóma je najhlbší útlm vedomia, pri ktorom pacient nie je schopný nadviazať rečový kontakt, plniť povely, otvárať oči a koordinovane reagovať na bolestivé podnety. Kóma sa vyvíja pri bilaterálnom difúznom poškodení (anatomickom alebo metabolickom) kôry a podkôry mozgových hemisfér, mozgového kmeňa alebo pri kombinovanom poškodení na týchto úrovniach.

Všeobecné zásady skúšania

Pri vyšetrení pacientov v kóme je vhodné dodržiavať nasledujúce kroky.

• Vyhodnotenie vitálnych funkcií - dýchanie a krvný obeh. Stanovenie priechodnosti dýchacích ciest, charakter dýchania, prítomnosť patologických typov dýchania; frekvencia, objem a rytmus pulzu; arteriálny tlak.
• Posúdenie stupňa depresie vedomia (hĺbka kómy).
• Stručné vysvetlenie okolností vzniku kómy, faktorov, ktoré jej predchádzajú, a rýchlosti straty vedomia.
• Všeobecné vyšetrenie pacienta, počas ktorého by sa mala venovať osobitná pozornosť príznakom poranenia (odreniny, modriny, opuchy atď.); krvácaniu z uší a nosa; prítomnosti periorbitálneho hematómu; zmenám farby kože, vlhkosti, teploty; zápachu z úst; telesnej teplote; akýmkoľvek iným príznakom akútnej patológie.
• Stručné neurologické vyšetrenie so zameraním na reflexy mozgového kmeňa ( reakcie zreníc, poloha a pohyby očných buliev); držanie tela, svalový tonus, hlboké reflexy, patologické príznaky, mimovoľná motorická aktivita; príznaky podráždenia mozgových blán.

Vyšetrenie pacienta v kóme musí byť spojené s núdzovými opatreniami na odstránenie život ohrozujúcich respiračných a obehových porúch.

Posúdenie vitálnych funkcií

Medzi životne dôležité funkcie patrí v prvom rade dýchanie a krvný obeh. Hodnotí sa priechodnosť dýchacích ciest, charakteristika dýchania, pulz a krvný tlak. Výsledky takéhoto hodnotenia sú mimoriadne dôležité pre včasnú korekciu zistených porúch.

U pacientov v kóme sa často zisťujú patologické typy dýchania. Typ poruchy dýchania možno použiť na určenie lokalizácie a niekedy aj povahy patologického procesu.

• Cheyne-Stokesovo dýchanie je séria postupne sa zvyšujúcej a potom znižujúcej frekvencie a hĺbky dychov, striedajúcich sa s obdobiami plytkého dýchania alebo krátkymi prestávkami v dýchaní (amplitúda a frekvencia dýchacích pohybov sa vlnovito zvyšujú a znižujú, až kým sa neobjaví prestávka v dýchacích pohyboch). Obdobia hyperpnoe sú dlhšie ako obdobia apnoe. Cheyne-Stokesovo dýchanie naznačuje poškodenie hypotalamickej (diencefalickej) oblasti alebo bilaterálnu dysfunkciu mozgových hemisfér. Pozoruje sa pri metabolických poruchách, rýchlom zvýšení intrakraniálneho tlaku, somatických ochoreniach (napríklad pri ťažkom srdcovom zlyhaní).
• Plytké, pomalé, ale rytmické dýchanie je charakteristické pre kómy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí metabolických porúch alebo toxických účinkov liekov.
• Kussmaulovo dýchanie je hlboké a hlučné dýchanie, charakterizované rytmickými, zriedkavými dýchacími cyklami, hlbokým, hlučným nádychom a núteným výdychom. Je typické pre ketoacidotickú, hepatálnu, uremickú kómu a iné stavy sprevádzané metabolickou acidózou ( laktátová acidóza, otrava organickými kyselinami). Hyperventilácia sa môže vyskytnúť aj pri respiračnej alkalóze ( hepatálna encefalopatia, otrava salicylátmi) alebo hypoxémii.
• Skutočná centrálna neurogénna hyperventilácia („strojové dýchanie“) je rýchle (viac ako 30 za minútu) rytmické hlboké dýchanie, zvyčajne so zníženou amplitúdou hrudného exkurzie; vyskytuje sa pri dysfunkcii mosta alebo stredného mozgu a zvyčajne slúži ako nepriaznivý prognostický znak, pretože naznačuje prehĺbenie kómy. Neurogénna povaha hyperventilácie sa zistí až po vylúčení jej iných možných príčin, ktoré boli uvedené vyššie.
• Apneustické dýchanie sa vyznačuje predĺženým nádychom, po ktorom nasleduje zadržanie dychu vo výške nádychu („inspiračný kŕč“) a má lokálny význam, čo naznačuje ložisko v oblasti mostíka (napríklad pri oklúzii bazilárnej artérie).
• Klastrové dýchanie: obdobia rýchleho, nerovnomerného dýchania sa striedajú s obdobiami apnoe; môže pripomínať Cheyne-Stokesovo dýchanie v kombinácii s rôznymi typmi ťažkostí s dýchaním. Vyskytuje sa pri poškodení horných častí predĺženej miechy alebo dolných častí mostíka a slúži ako hrozivý signál. Jednou z možností je Biotovo dýchanie: časté, rovnomerné dýchacie pohyby oddelené obdobiami apnoe. Je charakteristické pre poškodenie mostíka.
• Ataxické dýchanie, charakterizované arytmickým striedaním hlbokých a plytkých nádychov s prestávkami, sa vyskytuje pri poškodení predĺženej miechy (dýchacieho centra). V tomto prípade sa zvyšuje citlivosť mozgových štruktúr na sedatíva a iné lieky, ktorých zvýšenie dávky ľahko spôsobuje zástavu dýchania. Takéto dýchanie je zvyčajne preterminálne.
• Agonálne vzdychy sú jednotlivé, zriedkavé, krátke a hlboké kŕčovité dýchacie pohyby na pozadí apnoe; vyskytujú sa počas agónie a zvyčajne predchádzajú úplnému zastaveniu dýchania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Krvný tlak a pulz

Pokles krvného tlaku sa môže vyskytnúť nielen v dôsledku patologických stavov, ktoré vedú ku kóme (vnútorné krvácanie, infarkt myokardu ), ale aj v dôsledku potlačenia funkcie predĺženej miechy (otrava alkoholom a barbiturátmi). Arteriálna hypertenzia môže tiež odrážať proces, ktorý viedol ku kóme, alebo byť dôsledkom dysfunkcie štruktúr mozgového kmeňa. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku teda vedie k zvýšeniu systolického a diastolického krvného tlaku, pričom pulz je zvyčajne pomalý. Kombinácia arteriálnej hypertenzie s bradykardiou (Cushingov fenomén) naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

[ 4 ], [ 5 ]

Odhad hĺbky kómy

Najznámejšou rýchlou kvantitatívnou metódou na určenie hĺbky kómy je použitie Glasgowskej škály kómy. Podľa tohto prístupu sa závažnosť útlmu vedomia určuje na základe posúdenia reakcií pacienta: otváranie očí, rečová reakcia, motorická reakcia na bolesť. Celkové skóre na Glasgowskej škále kómy sa môže pohybovať od 3 do 15 bodov. Skóre 8 bodov alebo menej naznačuje prítomnosť kómy. Použitie tejto škály umožňuje len predbežné posúdenie hĺbky poruchy vedomia; presnejší záver sa urobí po neurologickom vyšetrení.

• Mierna (stupeň I) kóma sa vyznačuje rozvojom celkového motorického nepokoja alebo stiahnutím končatiny v reakcii na bolestivý podnet, reflexnou reakciou vo forme kýchania pri podráždení sliznice nosa vatou namočenou v amoniaku; mimické reakcie na tej istej strane pri perkusii na zygomatický oblúk. Reflexy rohovky a pupilárne reakcie na svetlo sú zachované, prehĺtanie nie je narušené, dýchanie a krvný obeh sú dostatočné na udržanie životne dôležitých funkcií tela. Močenie je mimovoľné; možná je retencia moču.
• Ťažká (stupeň II) kóma sa vyznačuje úplnou absenciou motorickej reakcie na zvukové a stredne silné bolestivé podnety a výskytom ochranných reflexov na silné bolestivé podnety. Pozorujú sa patologické typy dýchania, arteriálna hypotenzia a srdcové arytmie. Zreničky sú často úzke, menej často široké, ich reakcie na svetlo a rohovkové reflexy sú oslabené. Prehĺtanie je narušené, ale pri vniknutí tekutiny do dýchacích ciest sa vyskytujú kašľové pohyby, čo naznačuje čiastočné zachovanie bulbárnych funkcií. Hlboké reflexy sú potlačené. Odhaľujú sa uchopovacie a proboscisové reflexy, Babinského príznak.
• Hlboká (III. stupeň) kóma sa vyznačuje vyhasnutím všetkých reflexných aktov vrátane životne dôležitých. Typické sú nedostatočné dýchanie (bradypnoe s frekvenciou menej ako 10 za minútu atď.), slabosť srdcovej činnosti (kolaps, arytmia, cyanóza kože a slizníc), absencia motorických reakcií, svalová hypotónia. Očné buľvy sú v neutrálnej polohe, zreničky sú rozšírené, chýba ich reakcia na svetlo a rohovkové reflexy, prehĺtanie je zhoršené.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objasnenie okolností vzniku kómy

Informácie o okolnostiach vzniku kómy, rýchlosti straty vedomia a ochoreniach, ktorými pacient trpel, sa získavajú od pacientových príbuzných alebo ľudí z jeho okolia. Tieto informácie sú dôležité pre zistenie príčiny kómy.

• Anamnéza mozgovej príhody, arteriálnej hypertenzie, vaskulitídy alebo srdcového ochorenia (môže naznačovať vaskulárnu povahu kómy).
• U pacienta s diabetes mellitus môže byť kóma dôsledkom diabetickej ketoacidózy (ketoacidotická kóma), hyperosmolárneho neketogénneho stavu (hyperosmolárna kóma), laktátovej acidózy (hyperlaktacidemická kóma), inzulínom indukovanej hypoglykémie (hypoglykemická kóma).
• Kóma u pacienta s epilepsiou môže byť dôsledkom status epilepticus alebo traumatického poranenia mozgu, ku ktorému došlo počas záchvatu.
• Nedávna anamnéza traumy hlavy naznačuje príčiny kómy, ako je pomliaždenie mozgu, intracerebrálny hematóm a difúzne axonálne poranenie.
• Anamnéza alkoholizmu zvyšuje pravdepodobnosť alkoholickej kómy, hepatálnej kómy, Wernickeho encefalopatie a tiež umožňuje podozrenie na traumu hlavy ako jednu z možných príčin kómy.
• Kóma môže byť dôsledkom predávkovania inzulínom, sedatívami a liekmi na spanie, antidepresívami, neuroleptikami, omamnými látkami, barbiturátmi.
• Pri infekciách sú možné metabolické ( meningitída, encefalitída, sepsa, neurosarkoidóza) aj štrukturálne ( herpes encefalitída, mozgový absces s rozvojom dislokačného syndrómu) príčiny kómy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Všeobecné vyšetrenie pacienta

Vyšetrenie kože a slizníc, ako aj vyšetrenie hrudníka, brucha a končatín, vykonávané podľa všeobecných pravidiel, sú zamerané na identifikáciu prejavov špecifických pre určité kómy.

• Je potrebné starostlivo vyšetriť pacienta na príznaky poranenia (krvácanie, modriny, hematómy, opuch tkaniva). Medzi príznaky zlomeniny bazálnej kosti lebky môže patriť Battleov príznak (hematóm v oblasti mastoidného výbežku), lokálna bolesť, krvácanie do spojovky a periorbitálneho tkaniva („okuliare“), krvácanie a výtok mozgovomiechového moku z ucha a nosa.
• Pri posudzovaní stavu kože majú diferenciálno-diagnostický význam: „pavúky“, odreniny, žilový vzor, stopy po injekciách; turgor, suchosť alebo vlhkosť kože. Ružová alebo šarlátová koža je charakteristická pre otravu oxidom uhoľnatým a kyanidom, ikterická koža - pre ochorenie pečene, žltkasto-popolavá koža s belavým odtieňom na perách - pre urémiu, silná bledosť - pre anémiu a vnútorné krvácanie, cyanotická koža s bridlicovosivým alebo čierno-modrým odtieňom - pre otravu jedmi tvoriacimi methemoglobín, hnedá koža - pre otravu bromidom.
• Dôležité sú informácie o stave skléry, tóne očných buliev, telesnej teplote a farbe zvratkov.
• Hustota očných buliev sa určuje stlačením očných viečok dužinou nechtovej stopy ukazováka. Pokles turgoru kože a hustoty očných buliev sa zisťuje pri urémii, chlorpénii, alimentárnej toxikoinfekcii, alimentárnej dystrofii, hyperglykémii, dehydratácii tela akéhokoľvek pôvodu. Naopak, u tých, ktorí utrpeli ťažké kraniocerebrálne poranenie, aj pri prudkom poklese hemodynamických parametrov je hustota očných buliev zvýšená a možnosť ich posunutia do hĺbky očnice je obmedzená. Injekcia bielka sa najčastejšie pozoruje pri subarachnoidálnom krvácaní, epilepsii, tukovej embólii mozgových ciev a intoxikácii alkoholom.
• V dôsledku opakovaných kŕčových záchvatov sa na bočných plochách jazyka s čerstvými uhryznutiami vytvárajú viaceré belavé jazvy.
• Hypertermia sa pozoruje pri meningitíde, encefalitíde, septickej trombóze mozgových dutín, tyreotoxikóze, otrave jedlom, pneumónii, dehydratácii, otrave liekmi podobnými atropínu a tricyklickými antidepresívami, intrakraniálnych hematómoch s príznakmi poškodenia mozgového kmeňa a hypotalamu. Hypotermia je charakteristická pre chlorpéniu, urémiu, vyčerpanie tráviaceho traktu, adrenálnu insuficienciu, ako aj pri otrave barbiturátmi a trankvilizérmi.

Posúdenie neurologického stavu

Neurologické vyšetrenie je zamerané na posúdenie všeobecných motorických reakcií, reflexov mozgového kmeňa a identifikáciu príznakov podráždenia mozgových blán.

[ 13 ], [ 14 ]

Motorová sféra

Hodnotíme držanie tela pacienta, svalový tonus a hlboké reflexy, spontánnu a provokovanú motorickú aktivitu.

Patologické držanie tela:

• Ak pacient leží v prirodzenej polohe, ako pri normálnom spánku, možno uvažovať o plytkej kóme, čo potvrdzuje zachovanie zívania a kýchania. Ostatné reflexné akty vo forme kašľania, prehĺtania alebo štikútania sú zachované aj pri hlbšom útlme vedomia.
• U pacienta v kóme sa niekedy pozorujú patologické držanie tela, najmä flexorové alebo extenzorové. Niekedy sa používajú termíny prevzaté z patofyziológie, ako napríklad „dekortikálna“ a „decerebračná rigidita“. Pri dekortikálnej rigidite sú ruky pritiahnuté k telu, ohnuté v lakťoch a zápästiach, ruky sú supinované; nohy sú vystreté v bedrách a kolenách, rotované dovnútra, chodidlá sú v polohe plantárnej flexie. Toto držanie tela sa vyvíja v dôsledku straty inhibičných kortikospinálnych vplyvov a naznačuje léziu nad stredným mozgom. Pri decerebrálnej rigidite je hlava zaklonená (opistotonus), zuby sú zaťaté, ruky sú vystreté a rotované dovnútra, prsty sú ohnuté, nohy sú narovnané a rotované dovnútra, chodidlá sú v polohe plantárnej flexie. Zovretie kože na trupe a končatinách spôsobuje ochranné miechové reflexy, ktoré v nohách často nadobúdajú formu trojitej flexie (v bedrových, kolenných a členkových kĺboch). Decerebračná rigidita indikuje poškodenie hornej časti mozgového kmeňa na úrovni medzi červeným a vestibulárnym jadrom so stratou centrálnych inhibičných účinkov na periférne motorické neuróny s dezinhibíciou zostupných vestibulárnych tonických impulzov. Dekortikátne držanie tela v porovnaní s decerebračným držaním tela indikuje rostrálnejšiu lokalizáciu lézie a priaznivejšiu prognózu; nie je však možné spoľahlivo posúdiť lokalizáciu lézie len na základe držania tela pacienta.
• Asymetria polohy končatín a nezvyčajné držanie tela jednotlivých častí tela môžu mať diagnostickú hodnotu. U pacienta s hemiplegiou, ktorá sa vyvinula v dôsledku poškodenia vnútornej kapsuly a uzlín mozgovej bázy, je teda v akútnom období ochorenia znížený svalový tonus v postihnutých končatinách. Ak je takýto pacient v kóme, jeho noha na strane paralýzy je otočená smerom von (Bogolepov príznak). U pacientov s nádormi zadnej lebečnej jamy sa často pozoruje fixná odchýlka hlavy dozadu a do strany. Držanie tela so zaklonenou hlavou a ohnutým chrbtom je často znakom podráždenia mozgových blán (pri subarachnoidálnom krvácaní, meningitíde). Pritiahnutie nôh k žalúdku sa pozoruje u mnohých pacientov s uremickou kómou.

Svalový tonus a spontánna motorická aktivita

• Opakované zášklby tvárových svalov, prstov a/alebo chodidiel môžu byť jediným prejavom epileptického záchvatu. Plne rozvinuté epileptické záchvaty nemajú lokálny diagnostický význam, ale naznačujú zachovanie kortikomuskulárnej dráhy.
• Multifokálne myoklonické záchvaty sú často príznakom metabolického poškodenia mozgu (azotémia, otrava liekmi) alebo neskorého štádia Creutzfeldtovej-Jakobovej choroby. Asterixis tiež naznačuje metabolickú encefalopatiu (pri urémii, zlyhaní pečene).
• Zachovanie komplexných reflexných činností, ako sú obranné pohyby a iné účelné činnosti (ako napríklad škrabanie nosa v reakcii na šteklenie nosovej dierky), naznačuje zachovanie pyramídového systému na príslušnej strane. Absencia automatizovaných pohybov v niektorých končatinách u pacienta v kóme naznačuje paralýzu danej strany.
• Hormonické kŕče (záchvaty zvýšeného svalového tonusu, zvyčajne v paralyzovaných končatinách a nasledujúce po sebe s krátkymi pauzami) sa pozorujú pri krvácaní do mozgových komôr. Trvanie takýchto tonických kŕčov sa pohybuje od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Paroxyzmálne zvýšenie tonusu v ruke spravidla zahŕňa adduktory ramena a pronatory predlaktia a v nohách adduktory stehna a extenzory holene.

Iniciovaná motorická aktivita - pohyby, ktoré sa vyskytujú reflexívne ako reakcia na vonkajšie podnety (pichnutie, štípanie, hladenie).

• Keď bolestivý podnet spôsobí cielenú abdukciu končatiny bez jej výraznej flexie, možno uvažovať o zachovaní kortikálno-svalovej dráhy k tejto končatine. Ak k podobnej cielenej abdukcii dôjde vo všetkých končatinách počas ich bolestivej stimulácie, potom sú motorické poruchy pacienta minimálne. Abdukcia končatiny je teda znakom relatívneho zachovania motorického systému. Naopak, ak v reakcii na podráždenie končatín pacient v kóme zaujíma stereotypné pózy, naznačuje to závažné bilaterálne poškodenie pyramídových systémov.
• Detekcia úchopového reflexu pri stimulácii palmárneho povrchu ruky naznačuje poškodenie opačného čelového laloku.
• Fenomén protikontinencie so vznikom odporu voči pasívnym pohybom končatín je charakteristický pre difúzne poškodenie predných častí mozgu v dôsledku metabolického, cievneho alebo atrofického patologického procesu.
• Normálny svalový tonus a zachovanie hlbokých reflexov naznačujú neporušenosť kôry a kortikospinálneho traktu. Asymetria svalového tonusu a reflexov sa pozoruje pri supratentoriálnej lokalizácii lézie; nie je charakteristická pre metabolickú kómu. Symetrický pokles svalového tonusu a potlačenie hlbokých reflexov sú typické pre metabolickú kómu. Zmeny svalového tonusu a reflexov sa zvyčajne pozorujú pri epileptických záchvatoch a psychiatrickej patológii.

Reflexy mozgového kmeňa hrajú dôležitú úlohu pri posudzovaní mozgovej kómy a odrážajú stupeň zachovania jadier hlavových nervov (zatiaľ čo hlboké reflexy v končatinách sú spinálne reflexy, takže ich diagnostická hodnota u pacientov v kóme je obmedzená). Porucha reflexov mozgového kmeňa s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje, že útlm vedomia je spojený s dysfunkciou vzostupného aktivačného systému retikulárnej formácie mozgového kmeňa. Naopak, zachovanie reflexov mozgového kmeňa naznačuje neporušenosť štruktúr mozgového kmeňa (kóma je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s rozsiahlym bilaterálnym poškodením mozgových hemisfér). Na posúdenie funkcie mozgového kmeňa sa primárne skúmajú pupilárne reakcie, rohovkový reflex a pohyby očí.

• Posudzuje sa veľkosť a tvar zreníc, ich priame a súhlasné reakcie na svetlo.
• Jednostranné rozšírenie zrenice bez reakcie na svetlo u pacienta v kóme (Hutchinsonova zrenica) najčastejšie naznačuje kompresiu okulomotorického nervu v dôsledku temporotentoriálnej hernie, najmä ak je rozšírenie zrenice kombinované s odchýlkou očnej buľvy smerom nadol a von. Menej často sa rozšírená zrenica, ktorá nereaguje na svetlo, pozoruje v prípadoch poškodenia alebo kompresie samotného stredného mozgu.
• Bilaterálne zúžené zreničky so slabou reakciou na svetlo (v tomto prípade sa na posúdenie reakcií zreníc používa lupa) naznačujú poškodenie pontínneho tegmenta so zostupnými sympatickými dráhami prechádzajúcimi touto oblasťou (sympatická inervácia zreníc sa stráca a začína prevládať parasympatická inervácia, pretože jadrá Edinger-Westphal zostávajú neporušené).
• Bilaterálna fixná mydriáza (široké areaktívne zrenice s priemerom 4-6 mm) sa pozoruje pri ťažkom poškodení stredného mozgu s deštrukciou parasympatických jadier okulomotorického nervu, ako aj pri botulizme a otrave atropínom, kokaínom a hubami.
• Reakcia zreničiek na svetlo môže slúžiť ako vodítko pri určovaní príčiny kómy. Pri metabolických poruchách pretrváva reakcia zreničiek na svetlo u pacienta v kóme najčastejšie dlho, a to aj pri absencii všetkých ostatných neurologických reakcií (okrem hypoxickej encefalopatie a otravy anticholinergnými liekmi), zatiaľ čo pri ložiskových léziách mozgu vymiznú skoro. Napríklad u pacientov s kraniocerebrálnou traumou sa oslabená reakcia zreničiek na svetlo pozoruje takmer vždy a neznamená to zlú prognózu.
• Zachovanie pupilárnych reakcií je znakom integrity stredného mozgu. Rovnaké zreničky, ktoré reagujú na svetlo, s niekoľkými výnimkami naznačujú toxickú/metabolickú kómu. Medzi metabolické príčiny fixnej mydriázy patrí hypoxická encefalopatia a otrava anticholinergikami (atropín) alebo botulotoxínom. Otrava liekmi, ako aj užívanie narkotických analgetík alebo pilokarpínu, spôsobujú zúženie zreníc (miózu) so slabou reakciou na svetlo, ktorú možno niekedy zistiť len lupou.
• Pozornosť sa venuje zatvoreniu očných viečok (t. j. zachovaniu spojení medzi V. a VII. párom hlavových nervov) a symetrii rohovkových reflexov. Rohovkové reflexy sa vyznačujú odlišným vzorcom ako pupilárne reakcie na svetlo: pri otrave liekmi, ktoré tlmia centrálny nervový systém, sa rohovkový reflex znižuje alebo mizne pomerne skoro, zatiaľ čo pri kóme spôsobenej traumatickým poranením mozgu naopak vymiznutie rohovkového reflexu naznačuje závažnosť poranenia a je nepriaznivým prognostickým znakom. Zachovanie pupilárnych reakcií u pacienta v hlbokej kóme pri absencii rohovkových reflexov a pohybov očí nám teda umožňuje podozrenie na metabolickú poruchu (napríklad hypoglykémiu ) alebo otravu liekmi (najmä barbiturátmi).
• Vyhodnotenie polohy a pohybov očných buliev. Keď sa u pacienta v kóme zdvihnú očné viečka, pomaly klesajú. Ak sa očné viečka na jednej strane úplne nezatvoria, možno predpokladať poškodenie tvárového nervu (poškodenie jadra na tejto strane alebo supranukleárne na opačnej strane). Ak pacient nie je v kóme, ale v hysterickom záchvate, potom sa pri pasívnom otvorení očí prejavuje odpor. Zachovanie žmurkania u pacienta v kóme naznačuje fungovanie retikulárnej formácie mostíka. Po otvorení očných viečok sa hodnotí poloha očných buliev a spontánne pohyby očí. U zdravých ľudí sú osi očných buliev v bdelom stave rovnobežné a v ospalom stave dochádza k vychýleniu očných buliev. U pacientov v kóme môžu očné buľvy zaujímať polohu pozdĺž stredovej čiary, byť rozklonené pozdĺž horizontálnej alebo vertikálnej osi, alebo byť odklonené hore/dole alebo do strany.
• Pretrvávajúca konsenzuálna deviácia očných buliev do strany môže naznačovať poškodenie ipsilaterálnej hemisféry alebo kontralaterálnej oblasti mostíka. Pri poškodení čelového laloku mozgovej hemisféry (čelové centrum horizontálneho pohľadu) sa očné buľvy „pozerajú“ smerom k lézii a „odvracajú sa“ od paralyzovaných končatín. Reflexné pohyby očných buliev sú zachované (t. j. deviáciu očných buliev pri poškodení čelového laloku možno prekonať prudkým otočením hlavy – fenomén „bábikových očí“ je zachovaný). Pri poškodení horizontálneho centra pohľadu v mostíku sa oči naopak „odvracajú“ od lézie a „pozerajú“ na paralyzované končatiny. Prekonať deviáciu očných buliev otáčaním hlavy nie je možné kvôli potlačeniu vestibulo-okulárneho reflexu (fenomén „bábikových očí“ chýba). Existuje iba jedna výnimka z pravidla, že supratentoriálne lézie spôsobujú odchýlku očí smerom k miestu deštrukcie: pri krvácaní v mediálnych častiach talamu môže dôjsť k „nesprávnej“ odchýlke pohľadu - oči sa „odvrátia“ od postihnutého talamu a „pozerajú“ sa na paralyzované končatiny.
• Odchýlka očných buliev smerom nadol v kombinácii s porušením ich konvergencie sa pozoruje v prípadoch poškodenia talamu alebo protektálnej oblasti stredného mozgu. Môže sa kombinovať s pupilárnou nereagujúcou schopnosťou (Parinaudov syndróm). Zvyčajne sa vyskytuje pri metabolickej kóme (najmä pri otrave barbiturátmi).
• Divergencia očných buliev pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi alebo odchýlka oboch očných buliev smerom nahor/nadol alebo do strán zvyčajne naznačuje ložiskovú léziu mozgu.
• Vnútorná deviácia jednej očnej buľvy sa vyskytuje pri paralýze laterálneho priameho svalu oka a naznačuje poškodenie abducens nervus (s najväčšou pravdepodobnosťou v oblasti jeho jadra v moste). Vnútorná deviácia oboch očných buliev sa vyvíja v dôsledku bilaterálneho poškodenia abducens nervus ako príznak pri intrakraniálnej hypertenzii. Vonkajšia deviácia jednej očnej buľvy naznačuje poškodenie mediálneho priameho svalu oka s nedostatočnou funkciou jadra okulomotorického nervu.
• Vertikálna divergencia očných buliev s odchýlkou očnej buľvy smerom nadol a dovnútra na postihnutej strane a smerom nahor a von na opačnej strane (Hertwig-Magendieho príznak) je charakteristická pre porušenie vestibulárnych spojení s mediálnym pozdĺžnym fascikulusom. Tento príznak sa pozoruje pri nádoroch zadnej lebečnej jamy alebo pri poruchách krvného obehu v oblasti mozgového kmeňa a mozočku, ako aj pri lokalizácii nádoru v mozgových hemisférach s tlakom na strechu stredného mozgu.
• Konštantná tonická odchýlka očných buliev smerom nadol (fenomén zapadajúceho slnka) sa najčastejšie vyskytuje pri hydrocefale s dilatáciou tretej komory.
• Spontánne pohyby očí. Pri miernej kóme sa niekedy pozorujú „plávajúce“ pohyby očí v horizontálnom smere; pre lokálnu diagnostiku nemajú osobitný význam. Ich výskyt naznačuje zachovanie štruktúr mozgového kmeňa (jadrá tretieho páru hlavových nervov a mediálny longitudinálny fascikulus). Normálny nystagmus nie je typický pre pacientov v kóme, pretože v kóme je narušená interakcia medzi kochleovestibulárnym aparátom mozgového kmeňa (tvorba pomalej fázy nystagmu) a mozgovými hemisférami (tvorba rýchlej fázy nystagmu), ktorá je nevyhnutná pre jeho vývoj, a chýba dobrovoľná fixácia pohľadu.
• Reflexné pohyby očných buliev (okulocefalický alebo vestibulo-okulárny reflex) sú sprostredkované dráhami, ktoré prechádzajú mozgovým kmeňom, takže inhibícia týchto reakcií naznačuje poškodenie štruktúr mozgového kmeňa. Reflexné pohyby očných buliev spôsobujú test „bábikovho oka“ a menej často aj test chladu (zavedenie studenej vody do vonkajšieho zvukovodu).

Meningeálne príznaky (najmä rigidita šije) môžu byť príznakom meningitídy, poranenia mozgu alebo subarachnoidálneho krvácania. Nemali by sa testovať, ak existuje podozrenie na zlomeninu krčnej chrbtice.