Kompresívne fraktúry krčných stavcov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Trieštivé kompresné zlomeniny krčných stavcov vznikajú kompresným mechanizmom násilia, keď traumatická sila pôsobí vertikálne pozdĺž osi narovnanej krčnej chrbtice.

Keďže normálna poloha krčnej chrbtice je lordóza, k takýmto poraneniam dochádza, keď sú hlava a krk v polohe predného ohnutia - v tejto polohe lordóza mizne a stavce sú umiestnené vertikálne. Zachovanie integrity zadných nosných štruktúr pri takýchto poraneniach umožňuje ich klasifikáciu ako stabilných. Napriek tomu môže dozadu posunutý zadný fragment tela zlomeného stavca alebo masa prasknutej platničky spôsobiť kompresiu predných častí miechy.

[ 1 ]

Príznaky roztrieštených kompresných zlomenín krčných stavcov

Príznaky roztrieštených kompresných zlomenín krčných stavcov sa líšia od obrazu pomliaždenia chrbtice až po poranenie chrbtice komplikované tetraplegiou. Takéto poranenia, ktoré sa vyskytujú s malými, zdanlivo neškodnými príznakmi, sú obzvlášť zákerné. Relatívne malé, dodatočné násilie môže viesť ku katastrofe. Obeť s malými ťažkosťami a zlým klinickým obrazom, s vhodným mechanizmom násilia, by sa mala určite podrobiť röntgenovému vyšetreniu. Najčastejšie sa pri nekomplikovaných poraneniach obete sťažujú na bolesť v krku, ktorá sa zhoršuje pohybom. Držia si hlavu rukami. Všetky typy pohybu sú obmedzené a bolestivé. Môžu sa zistiť odreniny a krvácania v okcipitálnej a parietálnej oblasti. Niekedy sa pozorujú ťažkosti a bolestivé prehĺtanie. Neurologické príznaky môžu chýbať alebo sa môžu zistiť pri špeciálnom vyšetrení. Nakoniec: môžu byť vyjadrené zhruba, až po prítomnosť tetraparézy alebo tetraplegie.

Diagnostika trieštivých kompresných zlomenín krčných stavcov

Röntgenový obraz sa vyznačuje rôznym stupňom fragmentácie tela stavca s poškodením koncových platničiek a ruptúrou susedných platničiek. Častejšie je jasnejšie viditeľný jeden predný, väčší fragment, ktorý zvyčajne prečnieva za prednú okrajovú líniu tiel stavcov. Výška tela je znížená. Môže byť mierne rozšírené v laterálnej alebo predozadnej projekcii. Susedné medzistavcové priestory sú zúžené. Na profilovom spondylograme v úrovni poškodenia môže byť miechový kanál zúžený v dôsledku zadnej protrúzie zadného fragmentu zlomeného tela stavca.

Správne posúdenie anamnézy a klinických a rádiologických údajov zvyčajne umožňuje správnu diagnózu poranenia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba trieštivých kompresných zlomenín krčných stavcov

Najbežnejšou a všeobecne akceptovanou metódou liečby rozdrvených kompresných zlomenín krčných stavcov je dlhodobá imobilizácia sadrovým obväzom v nádeji na dosiahnutie spontánneho predného kostného bloku.

V prípade miernej kompresie zlomeniny tela stavca sa okamžite aplikuje sadrový obväz. V prípade výrazného zníženia výšky zlomeniny tela stavca sa možno pokúsiť obnoviť anatomický tvar a výšku zlomeniny stavca trakciou pozdĺž dlhej osi chrbtice s miernou hyperextenziou krčnej chrbtice. Na tento účel sa aplikuje skeletálna trakcia na kosti lebečnej klenby a použije sa záťaž 6-8-10-12 kg. V prípade čerstvých poranení je spravidla možné dosiahnuť narovnanie zlomeniny tela stavca a obnovenie jeho anatomického tvaru. Vykonáva sa kontrolná spondylografia. Najpresvedčivejší je profilový spondylogram, ktorý umožňuje určiť zníženie alebo vymiznutie sploštenia tela stavca, narovnanie okrajovej línie zadnej časti tiel stavcov, ktoré tvoria prednú stenu miechového kanála. Zachovanie predných a zadných pozdĺžnych väzov robí túto manipuláciu relatívne bezpečnou. Z rovnakých dôvodov je možné napraviť fragment zlomeného tela stavca, ktorý sa posunul dozadu, smerom k miechovému kanálu.

Po dosiahnutí redukcie sa na 4-6 mesiacov aplikuje kraniotorakálna sadrová obväz. Po odstránení sadry sa zvyčajne rádiograficky zistí predný kostný blok pozdĺž kalcifikovaného predného pozdĺžneho väzu. V krčnej chrbtici je prítomné určité obmedzenie pohybu a rôzna intenzita bolesti. Všetky tieto javy čoskoro vymiznú pod vplyvom masáží a fyzioterapeutických procedúr. Terapeutická gymnastika sa musí vykonávať opatrne pod dohľadom skúseného odborníka.

Kraniotorakálna sadrová obväzová páska poskytuje najlepšiu imobilizáciu poranenej krčnej chrbtice. Namiesto nej je však možné použiť sadrový obväz v tvare goliera s dobre modelovanými „vrcholmi“ v oblasti zadnej časti hlavy, brady a hornej časti hrudníka.

Po odstránení sadry sa zranenému rýchlo obnoví pracovná schopnosť. Ľudia, ktorí vykonávajú duševnú prácu, sa často môžu vrátiť do práce ešte pred odstránením sadry.

Nie všetci pacienti zažijú klinické zotavenie ani pri vzniku spontánneho predného kostného bloku. Je to spôsobené anatomickými zmenami, ktoré sa vyskytujú pri tomto type poranenia. Pomerne často dochádza pri týchto poraneniach k interpozícii hmôt natrhnutej platničky medzi fragmenty tela zlomeného stavca. Výsledný kostný blok pokrýva iba predný fragment tela. Hmoty natrhnutých medzistavcových platničiek bránia vytvoreniu pevného kostného monolitu. To vedie k tomu, že najdôležitejšie časti zlomeného stavca - zadný fragment tela - zostávajú pohyblivé, čo predurčuje následné patologické zmeny a neskoré komplikácie. Medzi tieto neskoré zmeny a komplikácie patrí možnosť sekundárnej kompresie tela zlomeného stavca, čo vedie k axiálnej deformácii chrbtice, výskyt medzistavcovej osteochondrózy so všetkým jasným a rozmanitým spektrom ich klinických prejavov, progresívna kompresia predných a anterolaterálnych častí miechy a miechových koreňov. V neskorších prípadoch možno pozorovať aj chronickú progresívnu laterálnu myelopatiu.

Konzervatívna liečba týchto neskorých komplikácií je zvyčajne neúčinná a chirurgická liečba je spojená s určitými ťažkosťami.

Preto sa v prípade kompresných trieštivých zlomenín krčných stavcov vo vhodných prípadoch odporúča primárna včasná chirurgická liečba, ktorá spočíva v odstránení fragmentov zlomeného tela stavca, poškodených susedných medzistavcových platničiek, obnovení normálnej výšky predných častí poškodeného segmentu chrbtice, korekcii axiálnej deformácie chrbtice a vytvorení podmienok pre vznik totálneho predného kostného bloku. Touto metódou liečby je predná spondylodéza čiastočnou náhradou zlomeného tela stavca, ktorú navrhol a vyvinul Ya. L. Tsivyan v roku 1961. Vzhľadom na potrebné podmienky a kvalifikáciu lekára považujeme túto metódu za metódu voľby pri liečbe trieštivých kompresných zlomenín krčných stavcov.

Ak sú prítomné vhodné indikácie, tento zákrok sa môže rozšíriť na úplné odstránenie zlomeného tela stavca a prednú dekompresiu s následnou úplnou náhradou zlomeného tela stavca.

Predná spondylodéza

Indikácie pre operáciu: drvené, trieštivé kompresné zlomeniny krčných stavcov. Pri absencii špeciálnych indikácií pre okamžitý zákrok sa operácia vykonáva 3. až 1. deň po úraze. Predoperačná príprava pozostáva z nasledujúceho. Vykonáva sa skeletálna trakcia za kosti lebečnej klenby. Postihnutý sa uloží na tvrdé lôžko so štítom. Keďže pri týchto poraneniach zvyčajne dochádza k axiálnej deformácii chrbtice pod uhlom otvoreným dopredu, vykonáva sa trakcia za lebku v horizontálnej rovine. Vykonáva sa symptomatická medikamentózna liečba. Nevyhnutná je starostlivosť o črevá a močový mechúr a prevencia preležanín.

Tlmenie bolesti - endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním. Postihnutý sa uloží na operačný stôl v polohe na chrbte. Kostrová trakcia za kosti lebečnej klenby. Pod predlaktia postihnutého sa umiestni tvrdý plátenný plochý vankúš vysoký 10-12 cm. Trakcia za kosti lebečnej klenby sa vykonáva pozdĺž osi prechádzajúcej mierne nadol od horizontálnej roviny, v dôsledku čoho je hlava postihnutého mierne zaklonená dozadu a krk je v extenznej polohe. Okrem toho sa hlava mierne otočí doprava tak, aby brada bola otočená doprava pod uhlom 15-20°.

Chirurgický prístup. Priečny prístup sa používa pozdĺž jedného z krčných záhybov alebo pozdĺž predno-vnútorného okraja sternokleidomastoidného svalu. Prednosť by sa mala dať ľavostrannému prístupu, ale je možné použiť aj pravostranný.

Manipulácie na chrbtici. Po odhalení oblasti poškodenia je pred začatím manipulácií na stavcoch potrebné zabezpečiť presnú lokalizáciu poškodenia.

S určitou zručnosťou sa telo poškodeného stavca určí prítomnosťou krvácania v okolitých paravertebrálnych štruktúrach, farbou a povahou predného pozdĺžneho väzu, ktorý je v mieste poranenia zvyčajne matnejší. Niekedy sa v ňom nachádzajú malé pozdĺžne ruptúry a delaminácie vlákien, je mierne zhrubnutý, pokrytý tenkou vrstvou fibrínu. Je možné zistiť vyčnievanie prednej časti zlomeného tela dopredu, zníženie výšky jeho predných častí, zúženie alebo úplné vymiznutie susedných medzistavcových platničiek pokrytých ventrálnymi platničkami zlomeného tela a telami susedných stavcov. Najpresvedčivejšie údaje sa nachádzajú pri odlúčení predného pozdĺžneho väzu: zlomenina ventrálnej koncovej platničky tela, jej modrasté sfarbenie, nižšia hustota, strata hmotnosti pulpóznych jadier poškodených susedných platničiek. Spočiatku je lepšie, aj keď je úplná, zdá sa, istota a presnosť lokalizácie poškodeného stavca, uchýliť sa ku kontrolnej spondylografii s predbežným značením hrubými kovovými lúčmi. Na tento účel sa po odkrytí predných častí chrbtice do medzistavcových platničiek umiestnených nad a pod predpokladaným zlomeným stavcom vloží jeden kovový lúč a vykoná sa kontrolný laterálny spondylogram, na základe ktorého sa určí správna lokalizácia miesta poškodenia.

Predný pozdĺžny väz sa preparuje v tvare písmena H v ľahu na bok. Jeho rovnobežky prechádzajú telami nadložných a podložných stavcov a priečna čiara je bližšie k ľavej strane stavca. Tomuto zdanlivo nevýznamnému technickému detailu venujeme pozornosť, pretože odlúčenie ľavého okraja preparovaného predného pozdĺžneho väzu predstavuje určité technické ťažkosti. Preparovaný predný pozdĺžny väz sa odlúpne tenkým ostrým dlátom z predného povrchu zlomeniny tela, priľahlých medzistavcových platničiek, kaudálnej časti nadložnej a lebečnej časti podložných stavcov. Pri čerstvých poraneniach, ako už bolo spomenuté, je predný pozdĺžny väz pokrytý krvou nasiaknutou krvou. Pod väzom sa nachádzajú krvné zrazeniny. Z zlomeniny tela sa uvoľňuje tmavá žilová krv. Môže byť mäkká a pod dlátom sa krčiť. Pomocou kostných lyžíc a dlát sa odstraňujú úlomky zlomenej časti stavca, fibrínové zrazeniny, kostný detritus a masy natrhnutých platničiek. Úlomky kostí sa zvyčajne ľahko odstraňujú aj pinzetou. Odstránenie zvyškov poškodených platničiek, najmä ich fibrotických prstencov, predstavuje známe ťažkosti. Poškodené platničky sa odstraňujú čo najúplnejšie, s výnimkou posterolaterálnych častí ich fibrotických prstencov. Pri odstraňovaní kostných fragmentov by sa mali zachovať laterálne kompaktné platničky stavcov. Pomocou ostrého tenkého dláta sa odstránia koncové platničky na susedných telách susedných stavcov a odstránia sa približne o 1/2 alebo 3/4 ich predozadného priemeru. Pri odstraňovaní koncových platničiek je potrebné zachovať ich limbus, ktorý visí nad telami ako malý priezor. Zachovanie limbu pomôže udržať kostný štep vložený do defektu stavca na mieste a zabráni jeho skĺznutiu dopredu.

V dôsledku vykonaných manipulácií sa v mieste poškodeného tela a priľahlých medzistavcových platničiek vytvorí obdĺžniková defektná vada. Jej horná stena je telo nadložného stavca, v ktorom je v dôsledku odstránenia koncovej platničky obnažená špongiová kosť, spodná stena je obnažená špongiová vrstva podkladového stavca a zadná stena je špongiová vrstva zadnej časti zlomeného stavca. Pri čiastočnom odstránení tela zlomeného stavca sa teda vytvorí lôžko, ktorého steny sú obnažené krvácajúcou špongiovou kosťou.

Na vyplnenie výsledného kostného defektu sa môže použiť buď autoplastický, alebo homoplastický kostný štep.

Do vytvoreného defektu tela stavca sa vloží kompaktný hubovitý autotransplantát v tvare obdĺžnika z hrebeňa bedrového krídla. Vertikálna veľkosť štepu by mala byť o 1,5-2 mm väčšia ako rovnaká veľkosť defektu stavca. Zadná, horná a dolná stena štepu by mali byť tvorené hubovitou kosťou. V momente vloženia štepu do defektu sa krčnej chrbtici dodá mierne väčšie predĺženie, vďaka čomu sa vertikálna veľkosť defektu mierne zväčší. Po zavedení štepu sa krčná chrbtica vráti do pôvodnej polohy. Štep je v defekte pevne držaný telami susedných stavcov. Na jeho miesto sa umiestni lalok z odlupovaného predného pozdĺžneho väzu a fixuje sa tenkými nylonovými stehmi. Počas operácie sa vykonáva starostlivá hemostáza. Zvyčajne dochádza k miernej strate krvi iba pri manipuláciách na telách stavcov; všetky ostatné fázy chirurgického zákroku nie sú sprevádzané stratou krvi. Podávajú sa antibiotiká. Okraje rany sa zošívajú vrstvu po vrstve. Aplikuje sa aseptický obväz. Počas operácie sa vykonáva včasné a úplné doplnenie straty krvi.

Všetky manipulácie na chrbtici by mali byť mäkké a hladké. V opačnom prípade sa v pooperačnom období môže vyskytnúť vzostupný edém miechy. Každých 8-10 minút by sa mali uvoľniť háky naťahujúce okraje rany (najmä vonkajšiu), aby sa obnovil prietok krvi v krčnej tepne a odtok venóznej krvi z mozgu cez systém vnútorných krčných žíl. Treba dbať na vzostupné sympatické vlákna. Ak sú stlačené, môže sa vyskytnúť pretrvávajúci Hornerov príznak. Rekurentný nerv by sa mal ošetrovať opatrne a jemne, aby sa zabránilo paralýze hlasiviek.

Po obnovení spontánneho dýchania sa vykoná extubácia. Postihnutý sa prenesie na pooperačné oddelenie a uloží na tvrdé lôžko. Pod oblasť krku sa umiestni mäkký elastický vankúš. Vykoná sa skeletálna trakcia za kosti lebečnej klenby v horizontálnej rovine so záťažou 4-6 kg. Vykonáva sa symptomatická medikamentózna liečba, podávajú sa antibiotiká. Dehydratačná terapia sa používa podľa indikácií. Na pooperačnom oddelení musí byť všetko pripravené na urgentnú intubáciu a tracheostómiu v prípade respiračnej tiesne.

Na 7. – 8. deň sa odstránia stehy a zastaví sa kostrová trakcia. Na obdobie 3 mesiacov sa aplikuje kraniotorakálna sadrová obväz. Pri absencii sprievodných neurologických porúch alebo zvyškových účinkov poškodenia miechy alebo jej prvkov sa pracovná kapacita obnoví 2 – 3 týždne po odstránení sadrovej obväzy.

Kontrolné spondylogramy ukazujú správnu os krčnej chrbtice a obnovenie anatomického tvaru jej predných častí. Predný kostný blok krčných stavcov IV-VI.

V prítomnosti hrubých petrologických príznakov kompresie predných častí miechy spôsobenej zadným fragmentom zlomeného tela stavca posunutým na stranu miechového kanála alebo iných príznakov naznačujúcich progresívnu kompresiu miechy a v procese vyššie opísaného chirurgického zákroku je možné vykonať prednú dekompresiu miechového kanála s následnou úplnou náhradou tela stavca. Stručne povedané, operácia čiastočnej resekcie a čiastočnej náhrady je doplnená skutočnosťou, že okrem predných častí zlomeného stavca sa odstránia aj jeho zadné časti. Ak ide o viacnásobne rozdrvenú zlomeninu tela, potom odstránenie jeho zadných častí nepredstavuje žiadne ťažkosti. Ak je zadný fragment zlomeného tela jediným fragmentom, potom by sa jeho odstránenie malo vykonávať s určitou opatrnosťou, aby sa nepoškodil durálny vak nachádzajúci sa za zadným pozdĺžnym väzom. Najdôležitejšou a najťažšou operáciou je odstránenie zadnej kompaktnej platničky tela stavca. S určitou dávkou zručnosti a opatrnosti je táto manipulácia uskutočniteľná, pretože zadný povrch tela stavca má slabé spojenie so zadným pozdĺžnym väzom.

Je známe, že predný pozdĺžny väz je pevne pripevnený k prednému povrchu stavcov a je prehodený cez medzistavcové platničky vo forme mostíka. Naproti tomu zadný pozdĺžny väz je pevne pripevnený k zadnému povrchu vláknitých prstencov medzistavcových platničiek a je pomerne voľne spojený so zadným povrchom stavcov.

Významné krvácanie z venóznych dutín stavcov sa spravidla nevyskytuje, pretože tie sú v čase poranenia poškodené a trombózujú.

Na obnovenie podpory a stability chrbtice sa operácia dokončí úplnou výmenou tela stavca. Technicky sa úplná výmena tela stavca vykonáva rovnakým spôsobom ako čiastočná výmena tela. Treba si uvedomiť, že predozadný priemer transplantátu je o 2-3 mm menší ako predozadný priemer odstráneného tela stavca. Za tejto podmienky bude medzi zadným povrchom transplantátu a predným povrchom durálneho vaku voľný rezervný priestor.

Rovnako ako pri čiastočnej náhrade tela stavca, aj pri totálnej náhrade tela krčného stavca sa môže použiť autokosť aj homokosť. Prednosť by sa však mala dať autograftu.

Pooperačné obdobie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pooperačné obdobie po čiastočnej náhrade tela krčných stavcov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]