Kŕčové žily vagíny a vonkajších genitálií u tehotných žien

Kŕčové žily u tehotných žien sú bežnou patológiou, diagnostikovanou u každej piatej ženy v reprodukčnom veku, a vývoj ochorenia v 96 % prípadov koreluje s nosením dieťaťa a pôrodom. Najčastejšie sa prejavuje v systéme veľkej, menej často malej safénovej žily a začína prítokmi kmeňovej žily na holeni. Kŕčové žily vagíny a vonkajších genitálií sú relatívne zriedkavým príznakom ochorenia, ale zároveň si vyžadujú veľkú pozornosť, pretože kŕčové uzliny tejto lokalizácie sú nebezpečné kvôli svojim komplikáciám.

Spomalenie prietoku krvi v kŕčových žilách a nestabilná rovnováha medzi systémami hemostázy a fibrinolýzy sú pozadím, na ktorom sa realizuje proces intravaskulárnej tvorby hromu pri poškodení cievnej steny. Anamnéza kŕčových žíl vonkajších genitálií a vagíny je jedným z hlavných rizikových faktorov z hľadiska venóznej trombózy v pôrodníckej praxi.

Príznaky kŕčových žíl vo vagíne počas tehotenstva

Klinické príznaky kŕčových žíl vagíny a vonkajších genitálií sú pomerne typické a prejavujú sa počas tehotenstva a pôrodu (po pôrode kŕčové žily v tejto lokalizácii spravidla prakticky vymiznú). Pri vonkajších kŕčových žilách zostáva ochorenie u 60 % tehotných žien v štádiu kompenzácie (neexistujú žiadne sťažnosti vo forme subjektívnych pocitov), u 40 % sa objavujú príznaky dekompenzácie. Hlavným príznakom je výskyt chronickej bolesti v oblasti vulvy a vagíny ťahajúceho, boľavého, tupého, pálivého charakteru s vyžarovaním do dolných končatín, ktorá sa vyskytuje po dlhodobom statickom a dynamickom zaťažení. Niektoré pacientky pociťujú bolestivé krízy, periodicky sa vyskytujúce exacerbácie vyvolané exogénnymi (chladenie, únava, stres) a endogénnymi (exacerbácia chronických ochorení vnútorných orgánov) príčinami.

Okrem bolesti väčšina pacientok pociťuje nepríjemné pocity a pocit ťažkosti vo vulve a vagíne. Menej častým príznakom je dyspareunia (bolesť a nepríjemné pocity počas a po pohlavnom styku).

Diagnóza kŕčových žíl vagíny u tehotných žien

Dôležitou fázou diagnostiky tejto patológie je gynekologické vyšetrenie. Pri vyšetrení veľkých pyskov ohanbia možno zistiť teleangiektázie, kŕčové uzliny, kľukatosť žilovej steny, hyperémiu, cyanózu kože a sliznice. Pri bimanuálnom vaginálnom vyšetrení a vyšetrení zrkadlami možno zistiť ostrú bolesť, cyanózu sliznice, jej opuch, hypertrofiu, rozšírené, kľukaté, miestami zhutnené a trombózované cievy, leukoreu (zvýšené množstvo vodnatej leukorey). Ďalšou metódou vyšetrenia kŕčových žíl určenej lokalizácie je štúdium hemostázy: stanovenie času zrážania krvi, protrombínového indexu, plazmatickej tolerancie na heparín, času rekalcifikácie plazmy, stanovenie koncentrácie fibrinogénu, rozpustných komplexov fibrínových monomérov, antitrombínu III, fibrinolytickej aktivity krvi a vykonanie autokoagulačného testu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktiky manažmentu pacientov

V pôrodníckej praxi by sa taktika manažmentu pacientky mala posudzovať samostatne počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia.

Manažment tehotenstva zahŕňa všeobecné zásady aj farmakoterapiu. Všeobecné zásady manažmentu pre všetky skupiny tehotných žien s kŕčovými žilami:

• ambulantné pozorovanie chirurgom a pôrodníkom-gynekológom;
• strava (kompletná, pestrá, ľahko stráviteľná strava bohatá na vitamíny);
• prevencia zápchy (obohatenie stravy fermentovanými mliečnymi výrobkami a rastlinnou vlákninou);
• obmedzenie významnej fyzickej aktivity;
• normalizácia pracovných a odpočinkových podmienok;
• denný pobyt v horizontálnej polohe so zdvihnutou panvou o 25-30° 3-krát počas 30 minút;
• Fyzioterapia (cvičenia zamerané na zlepšenie funkcie svalovo-žilovej pumpy);
• dynamické monitorovanie koagulogramu (raz za 2 týždne).

Hlavným princípom farmakoterapie je použitie liekov s venotonickými a angioprotektívnymi vlastnosťami (endotelon, diovenor, eskusan), ako aj antiagregačných látok (fraxiparín, trental, kurantil, aspirín). Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že napriek hyperkoagulácii v predvečer pôrodu sa ženy s kŕčovými žilami vyznačujú hypokoaguláciou a sklonom k významnej strate krvi počas pôrodu a v ranom popôrodnom období. Táto skutočnosť so sebou prináša potrebu krvnej rezervy u pacientok s kŕčovými žilami. Najoptimálnejšou v tomto prípade je technika autodonácie (príprava vlastnej plazmy od 32. týždňa tehotenstva v 2 fázach so sedemdňovou prestávkou v objeme 600 ml). V 74 % prípadov sa diagnostikuje kompenzovaná alebo subkompenzovaná fetoplacentárna insuficiencia, ktorá si vyžaduje použitie liekov, ktoré zlepšujú funkciu fetoplacentárneho komplexu. Dôležitým princípom terapie je aj implementácia psychokorekční terapie, ktorá zahŕňa zahrnutie sedatívnych liekov (persen, sedasén, extrakt z valeriány lekárskej) do terapeutického komplexu.

Manažment pôrodu u pacientok s kŕčovými žilami vonkajších genitálií a vagíny si vyžaduje osobitnú pozornosť, pretože práve v tomto období je vysoké riziko krvácania a tromboembolických komplikácií. Z hľadiska poranenia kŕčových žíl je najnebezpečnejší koniec druhej doby pôrodnej, teda okamih zavedenia a odrezania hlavičky. Počas každého z tlakových úsilí je potrebné, aby sa zabránilo preplneniu kŕčových žíl krvou, jemne stlačiť tkanivá s kŕčovými žilami dlaňou cez sterilnú plienku. Aby sa zabránilo prasknutiu kŕčových žíl, mala by sa vykonať perineotómia, ktorá v mnohých prípadoch umožňuje vyhnúť sa prasknutiu tkanív vonkajších genitálií a vagíny postihnutých kŕčovými žilami. Pri pokuse o vykonanie epiziotómie sa môžu poraniť kŕčové žily neviditeľné pod kožou.

Ruptúra kŕčových žíl, vaginálnych žíl a vonkajších genitálií je sprevádzaná aktívnym krvácaním bezprostredne po narodení plodu. V tomto prípade sa okamžite začne s vyšetrením vaginálnej sliznice, izolujú sa konce prasknutých ciev od susedných tkanív a podviažu sa katgutom, pretože slepé šitie vedie k narušeniu integrity intaktných uzlín, zvýšenému krvácaniu a tvorbe rozsiahlych hematómov. Rana sa široko otvorí, konglomerát uzlín sa izoluje a opakovane sa zošíva v smere priečnom k dĺžke vagíny alebo veľkých pyskov ohanbia. Potom sa do vagíny vloží sterilný kondóm naplnený ľadom. Po podviazaní kŕčových ciev a zošití rany na veľkých pyskoch ohanbia sa na ne na 30-40 minút priloží ľadový obklad.

V prípade neúspešného pokusu o zošitie a podviazanie krvácajúcich ciev vaginálnych stien sa odporúča tesná tamponáda vagíny gázou namočenou v roztoku kyseliny aminokaprónovej alebo izotonickom roztoku chloridu sodného na 24 hodín alebo dlhšie. Na rovnaký účel sa do vagíny vloží ľad a konečník sa tamponuje gázou namočenou vo vazelíne.

V prípade závažných kŕčových žíl vonkajších genitálií a vagíny je indikovaný cisársky rez.

V popôrodnom období sa odporúča skoré vstávanie (12 hodín po pôrode) a cvičebná terapia. Rodičky s ťažkými kŕčovými žilami vagíny a vonkajších genitálií, ako aj po chirurgickom pôrode, sa po 6 hodinách (s prihliadnutím na ukazovatele tromboelastogramu a koagulogramu) predpisujú subkutánne 0,3 ml fraksiparínu do tkaniva anterolaterálnej plochy brucha.

Kŕčové žily vagíny a vonkajších genitálií teda počas tehotenstva a pôrodu významne zvyšujú riziko krvácania a trombotických komplikácií, čo si vyžaduje osobitnú pozornosť a špeciálnu pôrodnícku taktiku. Prísne vykonávanie adekvátnej prevencie počas tehotenstva, dodržiavanie zásad pôrodu a popôrodného manažmentu u žien s kŕčovými žilami vonkajších genitálií a vagíny môže významne znížiť frekvenciu komplikácií u tohto kontingentu tehotných žien.

[ 5 ]