Laryngeálna papilomatóza

Laryngeálna papillomatóza (papilloma) je benígny nádor, ktorý sa vyvíja z plochého alebo prechodného epitelu a vystupuje nad jeho povrch vo forme papily. Papillomatóza je patologický proces charakterizovaný tvorbou viacerých papilomómov v ktorejkoľvek časti kože alebo sliznice. Papulomy v krku sa vyskytujú takmer rovnako často ako polypy hrtanu. Sú výsledkom proliferatívneho procesu, ktorý sa vyvíja v epitelových a spojivových tkanivách sliznice hrtanu.

Solitérne papilomómy sú veľmi zriedkavé, v prevažnej väčšine prípadov sa vyskytujú viaceré formácie, ktoré sa môžu vyskytnúť nielen v hrtane, ale aj súčasne na mäkkom podnebí, mandlích palatínu, perách, koži, tracheálnej sliznici. Pravdepodobne, vzhľadom na špeciálnu predispozíciu epitelu papilloma sa veľmi často opakuje, kvôli tomu, čo táto choroba dostala názov papilomavózy.

Papilómy sa vyskytujú najčastejšie v ranom detstve a zriedkavo u dospelých. Sú opísané prípady vrodených papilomómov.

Vo väčšine prípadov majú papilomómy vírusovú etiológiu, čo dokázalo množstvo autorov, ktorým sa podarilo tento nádor reprodukovať auto-inokuláciou svojho filtrátu. Papillomatóza je tiež považovaná za druh diatézy, ktorá sa prejavuje len u niektorých jedincov s individuálnou predispozíciou k nej. Nie je možné vylúčiť výskyt tohto ochorenia a úlohu androgénnych hormónov, čo pravdepodobne vysvetľuje jeho výskyt len u chlapcov. Mnohí autori v patogenéze papilomavózy vidia nerovnomerný vývoj rôznych tkanív, ktoré súvisia s vekom a tvoria morfologický základ papilomu.

Štruktúrne sú papilomavírusy tvorené dvoma vrstvami - papilárnym spojivovým tkanivom a epitelovým. V mnohých detských papilomoch je spojivové tkanivo hojne vaskularizované, zatiaľ čo prvky epitelu prevažujú v „starších“ papilomoch u chlapcov a dospelých a vrstva spojivového tkaniva je menej vaskularizovaná. Takéto papilomóny na rozdiel od prvej ružovej alebo červenej farby majú belavo sivú farbu.

Kód ICD-10

D14.1 Papilloma hrtanu.

[1]

Epidemiológia laryngeálnej papilomatózy

V štruktúre benígnych nádorov tvoria papilómy 15,9-57,5%, podľa rôznych autorov. Choroba sa môže začať v detstve aj v dospelosti. Častejšia je juvenilná papilomavóza (87%), ktorej príznaky sa objavujú v prvých piatich rokoch života.

[2], [3], [4], [5], [6],

Príčiny laryngeálnej papilomatózy

Kauzatívnym agensom je ľudský papilomavírus obsahujúci 6. A 10. Typ papovavírusov obsahujúci DNA. Doteraz bolo identifikovaných asi 100 typov tohto vírusu.

[7], [8], [9]

Patogenéza laryngeálnej papilomatózy

Ochorenie je charakterizované rýchlym priebehom, tendencia k relapsu je často sprevádzaná stenózou laryngeálneho lúmenu. U dospelých sa papilloma vyvíja v 20-30 rokoch alebo v starobe. Častý vývoj relapsov si vyžaduje opakované chirurgické zákroky, v súvislosti s ktorými sa vo väčšine prípadov u pacientov vyvinú jazvové deformity hrtanu, ktoré niekedy vedú k zúženiu jeho lúmenu a zhoršeniu hlasovej funkcie. U detí sa môže vyvinúť bronchopneumónia, pričom šírenie papilomómov v priedušnici je diagnostikované v 17-26%, v prieduškách a pľúcach - v 5% prípadov. Ten sa považuje za nepriaznivý prognostický znak malignity.

Ochorenie je sprevádzané znížením celkovej a lokálnej imunity, porušením humorálneho vzťahu a zmenami hormonálneho a metabolického stavu.

[10], [11], [12], [13]

Príznaky papilomavózy hrtanu

Hlavným klinickým príznakom laryngeálnej papilomatózy je chrapot hlasových a respiračných porúch. Závažnosť ochorenia je spôsobená častými recidívami, ktoré môžu viesť k stenóze hrtanu, možnosti papilómov šíriacich sa do priedušnice a priedušiek, po ktorých nasleduje rozvoj pľúcnej nedostatočnosti a malignity.

Symptómy laryngeálnej papilomatózy sú určené vekom pacienta, lokalizáciou a prevalenciou nádorov. Malé deti majú s väčšou pravdepodobnosťou difúzne formy, zatiaľ čo staršie deti majú papilomóny s obmedzenejšou lokalizáciou (papillomatosis circumscripta). U dospelých sú papilomómy častejšie na hlasivkách charakterizovaných hyperkeratózou.

Hlavným príznakom u detí aj dospelých je rastúci chrapot hlasu, dosahujúci plnú afóniu. U detí sa súčasne zvyšujú aj poruchy dýchania, dýchavičnosť počas fyzickej námahy a iné hypoxické hypoxie. Fenomény dyspnoe rastú, dochádza k spazmom syndrómu hrtanu, stridora a udusenia, pri ktorých, ak sa neprijmú núdzové opatrenia, dieťa môže zomrieť.

V niektorých prípadoch sa ataky asfyxie vyskytujú náhle počas banálneho interkurentného zápalového ochorenia hrtanu, ktoré sa vyvíja so sprievodným edémom. Čím menšie je dieťa, tým nebezpečnejšie sú tieto útoky, a to v dôsledku výrazného rozvoja uvoľneného spojivového tkaniva v sub-skladovacom priestore, malej veľkosti dýchacích ciest a skutočnosti, že u malých detí je papilomavóza difúzna a rozvíja sa veľmi rýchlo. Pri pozorovaní takýchto detí je potrebné mať na pamäti všetky tieto rizikové faktory pre asfyxiu. U dospelých nie sú pozorované záchvaty astmy a jediným príznakom indikujúcim prítomnosť lézie v glottis je chrapot.

Klasifikácia laryngeálnej papilomatózy

Existuje niekoľko histologických a klinických klasifikácií papilomavózy. V čase výskytu ochorenia sa rozlišujú:

• mladistvý, vzniknutý v detstve;
• opakujúce sa dýchacie.

Podľa prevalencie procesu sa podľa klasifikácie GR Chireshkin (1971) rozlišujú tieto formy papilomavózy:

• obmedzené (papilomóny sú lokalizované na jednej strane alebo sú umiestnené v prednej komore s uzavretím glottis nie viac ako 1/3);
• časté (papilómy sú lokalizované na jednej alebo dvoch stranách a presahujú vnútorný kruh hrtanu, alebo oblasti prednej komôrky sú umiestnené s uzavretou glottis 2/3);
• Obliterating.

Priebeh papilomavózy sa delí na:

• zriedkavo sa opakujúce (nie viac ako raz za 2 roky);
• často opakované (1-3 krát ročne alebo viac).

[14], [15], [16], [17], [18]

Premietanie

Všetci pacienti s chrapotom a stridorom musia podstúpiť laryngoskopiu a fibrofolaryngotracheoskopiu.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnóza papilomavózy hrtanu

Laryngoskopický obraz môže byť veľmi rôznorodý.

V zriedkavejších prípadoch sú izolované malé útvary vo veľkosti od proso do hrachu, nachádzajúce sa na jednom z vokálnych záhybov alebo v prednej komore, načervenalé. V iných prípadoch majú papilomy vzhľad kohútikov umiestnených na hornom a dolnom povrchu hlasiviek; takéto formy sú častejšie u dospelých. U malých detí, v ktorých sa najčastejšie vyskytuje laryngeálna papilomavóza, sa pozorujú difúzne formy tejto formácie, v ktorých papilomóny majú vzhľad kužeľovito tvarovaných útvarov, ktoré sa dotýkajú nielen stien dýchacej medzery, ale aj priľahlých povrchov hrtanu, dokonca aj za hranicami priedušnice a hltanu. Tieto formy papilomavózy sú dobre vaskularizované a vyznačujú sa rýchlym vývojom a opakovaním. Pri značných veľkostiach sa môžu časti papilómov uvoľniť a vykašľať sa spútom, mierne sfarbený krvou počas kašľových šokov.

Vývoj ochorenia je charakterizovaný progresiou proliferatívneho procesu s prenikaním do všetkých voľných dutín hrtanu a v neošetrených prípadoch končí atakmi akútneho udusenia vyžadujúceho núdzovú tracheotómiu.

Diagnóza u detí nespôsobuje ťažkosti, diagnóza sa uskutočňuje pomocou priamej laryngoskopie podľa charakteristických vonkajších znakov nádoru. Pre diferenciálnu diagnózu produkujú povinnú biopsiu. U detí sa papillomatóza hrtanu odlišuje od záškrtu, falošného zadku, cudzieho telesa, vrodených malígnych nádorov. Pri laryngeálnych papilomoch u osôb v dospelom veku je potrebné pozorovať onkologickú ostražitosť, pretože takéto papilomóny, najmä tzv. Belavo-sivé papilomóny, majú sklon k malignite.

Pri zbere histórie je potrebné venovať pozornosť frekvencii opakovaného výskytu ochorenia.

[25], [26], [27]

Laboratórne testy

Všeobecné klinické štúdie sa uskutočňujú v súlade s plánom prípravy pacienta na chirurgický zákrok, pričom sa posudzuje stav imunitného systému.

[28], [29]

Inštrumentálne štúdie

Všetci pacienti by mali podstúpiť endofibrolaryngotracheobronchoskopiu, aby sa zistila tracheálna a / alebo bronchiálna papilomavóza, ako aj röntgenové a tomografické vyšetrenie pľúc.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferenciálna diagnostika

S mikrolaryngoskopiou je obraz papilomavózy veľmi charakteristický - formácia má vzhľad obmedzených, často viacpočetných papilárnych výrastkov s jemnozrnným povrchom a pripomína vzhľad moruše. Jeho farba závisí od prítomnosti krvných ciev, hrúbky vrstvy a keratinizácie epitelu, takže papilloma môže meniť farbu v rôznych obdobiach vývoja od červenej, bledoružovej až po bielu. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s tuberkulózou a rakovinou hrtana. Známky malignity - ulcerácia papilomómov, zmeny v cievnom vzore, ostré obmedzenie pohyblivosti hlasivkového záhybu v neprítomnosti trakčného procesu, rast ponorenia, keratóza. Ťažkosti diferenciálnej diagnózy sú papilomómy u starších pacientov a pacientov s veľkým počtom chirurgických zákrokov v histórii. Konečná diagnóza sa stanoví histologickým vyšetrením.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

Je indikovaná imunologická konzultácia.

[45], [46], [47], [48]

Liečba laryngeálnej papilomatózy

Ciele liečby

• Eliminácia stenózy dýchacích ciest.
• Zníženie počtu recidív ochorenia.
• Zabrániť šíreniu procesu
• Obnovenie hlasovej funkcie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Hospitalizácia sa vykonáva za účelom chirurgickej liečby.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Neliečivá liečba laryngeálnej papilomatózy

V poslednom čase sa fotodynamická terapia stala veľmi bežnou.

[55], [56], [57], [58]

Liečba laryngeálnej papilomatózy

Dôležitú úlohu zohráva liečba pooperačnej laryngitídy - antibiotickej liečby, lokálnej a všeobecnej protizápalovej liečby. Prijateľná je lokálna aplikácia cytostatík, antivírusových liečiv a liekov ovplyvňujúcich hladinu metabolitov estrogénu atď. Na základe štúdie imunitného stavu sa vykoná imunokorekcia.

[59], [60]

Chirurgická liečba laryngeálnej papilomatózy

Hlavným spôsobom liečby laryngeálnej papilomatózy je chirurgický zákrok. Endolaryngeálne odstránenie papilomómov je možné v celkovej anestézii alebo lokálnej anestézii pomocou priamej alebo nepriamej mikrolaryngoskopie s použitím lasera alebo ultrazvuku. Je potrebné starostlivé a šetrné odstránenie papilomómov. Počet chirurgických zákrokov by sa mal minimalizovať kvôli riziku zjazvenia hrtanu.

Podľa N.Costinescu (1964) a niekoľkých ďalších autorov, pretože etiológia ochorenia je prevažne na úrovni hypotéz, mnohé návrhy na neoperačnú liečbu laryngeálnej papilomatózy boli buď neúčinné alebo škodlivé. Do konca XX storočia. Nebola vyvinutá jediná absolútne účinná etiotropická liečba, existujúce metódy, z ktorých väčšina je účinná len v rukách autorov, s masovým použitím, v najlepšom prípade len spomaľujú rozvoj papilomavózy, ale neodstraňujú ju. Väčšina z týchto metód môže byť prisudzovaná pomocnej, použitej po aplikácii deštruktívnych metód zameraných na fyzickú elimináciu nádoru. Avšak "krvavá" exstirpácia papilomómov nemá za cieľ liečiť ochorenie, ale len vytvoriť podmienky pre viac alebo menej uspokojivé podávanie funkcií hrtanu a najmä na zabránenie upchatia dýchacej medzery u detí a asfyxie. Opakované chirurgické zákroky sa vykonávajú pri recidívach, ktoré sa vyskytujú častejšie a intenzívnejšie ako mladšie dieťa. V polovici XX storočia. Papilómy boli odstránené použitím špeciálne upravených klieští pre nepriame (u dospelých) a priame (u detí) laryngoskopie. S rozvojom metódy mikrochirurgickej videotechniky sa chirurgické zákroky stali jemnejšie a účinnejšie, avšak táto metóda nezabraňuje recidívam. S rozvojom laserovej chirurgie sa liečba laryngeálnej papilomatózy stala oveľa účinnejšou a relapsy - zriedkavejšie a nie tak intenzívne.

Ako odporúča V. Steiner a J. Werner, pred zákrokom laserovej chirurgie môže byť lúč mierne rozostrený pre mäkší energetický vplyv na štruktúry hrtanu. Na tento účel sa používa nízkoenergetický oxid uhličitý. Chirurgický zákrok by mal byť obmedzený na lokalizáciu nádoru a ostrovy normálnej sliznice nachádzajúcej sa medzi jednotlivými odstránenými papilomavírusmi by mali byť zachované ako centrá budúcej epitelizácie. Papilómy by mali byť odstránené celkom radikálne, ale v medziach ich „fúzie“ s podkladovými tkanivami, aby sa znížilo riziko opakovaného výskytu. Bilaterálne papilomy nachádzajúce sa v prednej komore by sa mali obzvlášť starostlivo prevádzkovať, pretože tu sú možné adhézie, ktoré vedú k fúzii predných častí hlasiviek. Autori odporúčajú najmä pri práci s deťmi zanechať v tejto oblasti malé škvrny papily, aby sa znížilo riziko adhézneho procesu. Po anestézii môžete pacienta ihneď po operácii extubovať, a to aj po odstránení rozsiahlych papilomómov. Na prevenciu pooperačného edému autori odporúčajú jednu injekciu špecifickej dávky kortikosteroidu, napríklad 3 mg / kg prednizolónu.

Z odporúčaní o adjuvantnej terapii v pooperačnom období si zaslúžia pozornosť širokospektrálne antibiotiká, estrogény a lieky na arzén. Bolo tiež poznamenané, že podávanie metionínu 0,5 g 3-krát denne počas 3 až 4 týždňov po operácii zabraňuje výskytu relapsov. Niektorí autori dosiahli uspokojivé výsledky pri subkutánnom podaní extraktu placenty, iní autori použili metódu tkanivovej terapie podľa Filatovovej metódy, pričom štep umiestnili do podzákladného priestoru s tracheálnym prístupom. Mnohí autori neodporúčajú radiačnú terapiu kvôli možnému radiačnému poškodeniu tkanív hrtanu, ako aj riziku vzniku malígnych papilomómov.

[61], [62], [63], [64], [65]

Ďalšie riadenie

Pacienti s papilomavózou podliehajú povinnému lekárskemu vyšetreniu v závislosti od frekvencie opakovaného výskytu ochorenia, ale nie menej ako raz za tri mesiace.

Pri chirurgickom zákroku je obdobie invalidity 7-18 dní. S rozvojom cicatricial deformity hrtanu a trachea možné zdravotné postihnutie

[66], [67], [68], [69]

Informácie pre pacienta

Pri detekcii papilomavózy hrtana je potrebné dodržiavať podmienky následného pozorovania, vyhýbať sa infekciám horných dýchacích ciest, hlasovým zaťaženiam, práci v prašných, plynovaných priestoroch.

[70], [71],

Prevencia laryngeálnej papilomatózy

Preventívne opatrenia sú redukované na dynamické pozorovanie pacienta, súlad pacienta s jemným hlasovým režimom, eliminácia pracovných rizík, liečba sprievodnej patológie gastrointestinálneho traktu (refluxná ezofagitída) a dýchacích ciest, zápalové ochorenia ucha, nosa a hrdla.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognóza laryngeálnej papilomatózy

Prognóza je zvyčajne priaznivá aj pri opakovanej chirurgickej liečbe s výskytom pooperačných relapsov, pretože pri zrelosti pacienta sa relapsy stávajú menej častými a nie sú tak intenzívne a potom sa úplne zastavia. U dospelých sa môže vyskytnúť degenerácia papilomómu do rakoviny alebo sarkómu a potom prognóza nezávisí od primárneho ochorenia, ale od jeho komplikácií.

Prognóza ochorenia závisí od prevalencie a miery recidívy procesu. Plne obnoviť hlasové funkcie, spravidla zlyhá. Prognóza je horšia po tracheostómii a rádioterapii. Laryngeálna papilomatóza je považovaná za prekanceróznu chorobu, malignácia sa vyskytuje v 15-20% prípadov, ale je možná spontánna remisia.

[79], [80],