Laryngoskopia

Laryngoskopia je hlavným typom vyšetrenia hrtana. Zložitosť tejto metódy spočíva v skutočnosti, že pozdĺžna os hrtana je umiestnená v pravom uhle k osi ústnej dutiny, kvôli ktorému sa hrtan nemôže zistiť obvyklým spôsobom.

Kontrola hrtana môže byť vykonaná buď hrtana zrkadla ( nepriama laryngoskopie ) s použitím obrazu, ktorého zrkadlové laryngoscope, alebo pomocou špeciálnych direktoskopov určených na priamu laryngoskopie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nepriama laryngoskopia

V roku 1854, španielsky spevák Garcia (syn) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) vynašiel laryngoscope pre nepriame laryngoskopie. Pre tento vynález v roku 1855 získal titul doktora medicíny. Je potrebné poznamenať, že spôsob nepriameho laryngoskopie bolo známe z predchádzajúcich publikáciách od roku 1743 (glotoskop pôrodník Levert). Potom Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Ženeva, 1827), Vabingston (London, 1829) uvádza podobné zariadenie pracujúce na princípe periskopu a umožňuje prehliadanie v zrkadlovom obraze vnútrajšku hrtana. V roku 1836, pán Lyons v roku 1838 chirurg Vaums preukázaná hrtanu zrkadlo, ktoré presne zodpovedá moderné. Potom Liston v roku 1840 pre použitie zrkadla, ako zubár, ktorý on používal počas inšpekcie hrtanu u chorôb spôsobených jeho opuchu. Rozšírené zavedenie do praxe laryngoscope klinickej Garcia povinný neurológom viedenskej nemocnici L.Turck (1856). V roku 1858, profesorom fyziológie z Pest (Maďarsko) Schrötter najprv použitý pre nepriame laryngoskopie umelé osvetlenie a kruhového konkávneho zrkadla s otvorom v strede (reflektor Shrettera) na prispôsobenie k pevnej vertikálnej čelenkou Kramer. Predtým na osvetlenie hrtana a hltanu sa použilo slnečné svetlo odrazené zrkadlom.

Moderná technika nepriamej laryngoskopie sa nelíši od tej, ktorá bola použitá pred 150 rokmi.

Hrdelný použitie ploché zrkadlá rôzneho priemeru pripojené k úzkemu drieku je vložený do špeciálneho rukoväťou s skrutkové svorky. Aby ste zabránili zahmlievaniu zrkadla, zvyčajne sa zahrieva na liehovke so zrkadlovým povrchom na plameň alebo v horúcej vode. Pred zavedením do ústnej dutiny odráža jeho teplota sa kontroluje dotýka zadnej steny kovového povrchu na zadnom povrchu vlastného kefky pokožky. Nepriama laryngoskopie sa zvyčajne vykonáva v sede s ľahko vychýlené dopredu tela subjektu a mierne vychýli dozadu hlavou. S odstrániteľnými protézy sú odstránené. Technika nepriamej laryngoskopie vyžaduje určité zručnosti a primerané tréningy. Podstata metodológie je nasledovná. Lekár má rukoväť pravou rukou s posilnením zrkadlo, ako písacie pero, takže sa zrkadlová plocha sa smerom dole pod uhlom. Skúšaný otvorí ústa široko a maximalizuje svoj jazyk. Lekár I a III prstami ľavej ruky uchopí zabalené do gázy jazykom a ho drží v vyčnievajúce stave v rovnakom čase II prsta rovnaké ruky dvíha hornú peru pre lepší pohľad zívnutie oblasti, smeruje lúč svetla v ústach a vstupuje do nej zahreje zrkadlo , Zadný povrch zrkadla sa zatlačí na mäkkú oblohu a tlačí sa smerom dozadu a nahor. Aby sa zabránilo odrazom jazykom mäkkého podnebia v zrkadle, čo je prekážkou pre preskúmanie hrtanu, je nutné, aby celý povrch zrkadla. V čase zavedenia do ústnej dutiny zrkadla nedotýkajú koreň jazyka a zadnej steny hltanu, aby nedošlo k spôsobiť dávivý reflex. Kmeňové a rukoväť zrkadlo uloženú na ľavom uhla úst, a jeho povrch musí byť orientované tak, že je vytvorená s osou uhla ústia 45 °. Svetelný tok smerovaný do zrkadla a odráža od neho v dutine hrtanu, a sa rozsvieti zodpovedajúce anatomické štruktúry. Pre kontrolu všetkých štruktúr zrkadielko hrtana manipuláciou rukoväť zmenená tak, aby sa postupne kontrolovať mezhcherpalovidnoe priestoru nabral, vestibulárny záhyby, hlasiviek, hruškovitým dutín a t. D. Niekedy je možné kontrolovať podskladochnoe priestoru a na zadnú plochu dvoch alebo troch kruhov priedušnice. Preskúmať hrtan pri pokojnej a nútenej dychu subjektu, potom pri phonation zvuk "a" a "e". V príhovore z týchto zvukov, dochádza k zníženiu svalov mäkkého podnebia a jazyka vyčnievajúce prispieva k vzostupu epiglottis a otvorenie preskúmať supraglotických priestor. Súčasne dochádza k fantomovému zovretiu vokálnych záhybov. Kontrola hrtanu by nemala trvať dlhšie ako 5-10 sekúnd, druhá kontrola sa vykoná po krátkej prestávke.

Niekedy vyšetrenie hrtana s nepriamou laryngoskopiou spôsobuje značné ťažkosti. Medzi prekážajúce faktory patrí infantilná sedavá epiglota, ktorá zakrýva vstup do hrtana; výrazný (nezdravý) gag reflex, ktorý sa najčastejšie pozoruje u fajčiarov, alkoholikov, neuropatiov; hrubý "neposlušný" jazyk a krátka uzda; komatózou alebo komorbidným stavom subjektu a množstvom iných dôvodov. Prekážkou pre prezeranie hrtan je kontraktúra temporomandibulárneho kĺbu, ktorý sa vyskytuje pri peritonzilárny absces alebo artrozoartrite, ako aj mumpsu, flegmóna orálny mandibulárnej zlomeniny alebo lockjaw, spôsobených niektorými chorobami centrálneho nervového systému. Najčastejšou prekážkou nepriamej laryngoskopie je vyjadrený faryngálny reflex. Existuje niekoľko trikov na jeho potlačenie. Napríklad predmet ponúkaný ako rozptýlenie vyrábať v mysli čísel odpočítavanie alebo dvojmiestna, zovrieť ruku ohnuté prsty, vytiahnite je tvrdá, alebo ponuka vyšetrovaná osoba držať jazyk za zubami. Táto technika je nutné v prípade, kedy musí lekár mať obe ruky voľné pre vykonávanie určitých prácou vnútri hrtana, ako je napríklad odstránenie myómov na hlasiviek.

S nezdravým reflexom gagov sa uchýlite k anestézii koreňa jazyka, mäkkého podnebia a zadnej faryngálnej steny. Prednostne by mali byť mazanie miesto anestetické aerosólového spreja, pretože ten sa vyskytuje anestézie šíriaci sa na sliznicu úst a hrdla, ktoré môžu spôsobiť kŕč druhej. U malých detí, nepriame laryngoskopie je prakticky nemožné, aby povinnú kontrolu hrtana v prípade potreby (napríklad keď papilomatóza) uchýlili k priamemu laryngoskopie v celkovej anestézii.

Obrázok hrtanu s nepriamou laryngoskopiou

Lakovanie hrtana počas nepriame laryngoskopie je veľmi charakteristické, a pretože sa jedná o výsledok zrkadlenie reálny obraz, a zrkadlo je pod uhlom 45 ° vzhľadom k horizontálnej rovine (princíp periskopických), displej je umiestnený vo vertikálnej rovine. Pri tomto usporiadaní zobrazeného endoskopického obrazu je predná časť hrtanu viditeľná v hornej časti zrkadla, často pokrytá epiglotisou v komíze; Zadné oddelenia, vrátane lopatky a medzikusu, sú zobrazené v spodnej časti zrkadla.

Vzhľadom k tomu, nepriame laryngoskopie vyšetrenie hrtana môže byť iba jeden ľavé oko, t. E. Monokulárny (ako je dobre vidieť, keď je uzavretý), všetky prvky hrtana možno vidieť v rovnakej rovine, keď hlasivky sú umiestnené na 3-4 cm pod epiglottis hrany. Bočná stena hrtana vizualizovať výrazne skrátená, a ako v profile. Vyššie, t. E. Efektívne v prednej časti, je viditeľný na koreň jazyka s lingválnu mandlí, potom svetlo ružové epiglottis, ktorý na voľnom okraji "a" sa zdvihne zvuk fonácie, uvoľnenie pre prezeranie hrtan dutiny. Priamo pod epiglottis v stredu k okrajom, môžete niekedy vidieť malý hrbolček - tuberculum cpiglotticum, tvorený ramenom epiglottis. Pod a za epiglottis, odchyľuje od uhla chrupavky štítnej žľazy a komisury k arytenoidní chrupavky, hlasivky sú umiestnené belavý-perla farba, ľahko rozpoznateľné podľa ich charakteristických pohybov tras, reaguje aj na malé pokus fonácie. Počas tiché dýchanie laryngeálne vôle má tvar rovnoramenného trojuholníka, ktorého strany predstavovali hlasiviek, horné, ako spočíva na epiglottis a často sa vzťahuje. Epiglottida je prekážkou vyšetrenia prednej steny hrtana. Prekonať túto prekážku, platia ustanovenia Turk, sa tento názor hodí hlavou dozadu, a lekár má nepriamy laryngoskopie postavenie, ako to bolo, odhora až dole. Pre lepší výhľad z divízií hrtana postranným aplikovať ustanovenia Killian, v ktorom lekár skúma hrtan nižšie (stojí na jedno koleno pred pacientom) a pacient ohýba hlavu.

Normálne sú okraje vokálnych záhybov rovnomerné, hladké; keď sa inhalujú, trochu sa rozchádzajú, počas hlbokého dychu sa hlasové záhyby rozchádzajú na maximálnu vzdialenosť a horné tracheálne krúžky a niekedy aj tracheálny kýl sa stávajú viditeľnými. V niektorých prípadoch majú hlasové šnúry matný červenkastý odtieň s plytkou cievnou sieťou. Jednotlivci tenký, astenické sklad s výrazným ohryzok všetky vnútorné hrtan prvky vyniknúť jasnejšie, dobre diferencovaný hranice medzi vláknité a chrupavky.

V horných a bočných oblastiach laryngeálnej dutiny nad vokálnymi záhybmi sú viditeľné záhyby vestibulu, ružové a masívnejšie. Sú oddelené od hlasových záhybov medzerami, ktoré sú lepšie viditeľné u tenkých ľudí. Tieto priestory sú vstupy do komôr hrtana. Mezhcherpalovidnoe priestor, ktorý ako základu trojuholníkové drážky hrtana je obmedzené arytenoidní chrupavky, ktoré sú viditeľné ako dve zosilnenie kyjovito potiahnuté ružovou sliznicu. Počas phonationu je možné vidieť, ako sa otáčajú smerom k sebe spolu s prednými časťami a priťahujú pripojené vokálne záhyby. Sliznica pokrývajúca zadnú stenu hrtana sa stáva hladkou, keď sa arytenoidové chrupavky odlišujú pri inhalácii; pri faryngáli, keď sa približujú arytenoidné chrupavky, zhromaždí sa do malých záhybov. U niektorých jedincov sa arytenoidné chrupavky zhromažďujú tak tesne, že sa zdajú byť navzájom nad sebou. Z arytenoidními chrupaviek smerujú smerom nahor a dopredu získal svoje-epiglottic záhyby, ktoré dosiahnu bočný okraj epiglottis a spolu s ním sú horné hranice vchodu do hrtana. Niekedy sa pri subatrofickej mukóznej membráne v hrúbke kerpal-nosných záhybov môžu pozorovať malé zvýšenia nad arytenoidnými chrupavkami; je to karobová chrupavka; bočne od nich sú umiestnené klinovité chrupavky. Killian pozície používané na kontrolu zadnej steny hrtana, pričom až pozorované nakloní hlavu na hrudníku a krku lekár skúma zdola nahor, alebo stojí pred pacienta na jedno koleno, alebo pacient užíva stoji.

Pri nepriamej laryngoskopii môžete vidieť niektoré ďalšie anatomické formácie. Preto nad epiglottis, prakticky pred ním, epiglottis viditeľné jamky vytvorené bočné glossoepiglottidean telefón a oddelené mediálnym násobné glossoepiglottidean. Bočné časti sú spojené s epiglottis faryngální stenách nádobky s použitím supraglotických-faryngální záhyby, ktoré pokrývajú vstup do hruškovitých dutinách hypofaryngu. Počas expanzie glottis dochádza k zníženiu objemu týchto dutín, pri zužovaní glottis sa ich objem zvyšuje. Tento jav vzniká v dôsledku zníženia svalov medzi kapilármi a cherpalodnagortanmi. Dostáva veľký diagnostický význam, pretože jeho neprítomnosť, najmä na jednej strane, je najčastejším znakom nádorovej infiltrácie týchto svalov alebo nástupu neurogénneho poškodenia.

Farba sliznice hrtanu sa má posudzovať v súlade s anamnézou ochorenia a inými klinickými príznakmi, pretože v norme nie je konštantná a často závisí od fajčenia, príjmu alkoholu, vystavenia z povolania. U hypotrofických (astenických) osôb asteneckej postavy je farba sliznice hltana obvykle svetlo ružová; v normostenici - ružová; u osôb s tukmi, plnokrvnými (hypersténickými) alebo fajčiarmi môže byť farba sliznice hrtana od červenej až po modrastú bez významných príznakov ochorenia tohto orgánu.

Priama laryngoskopia

Priamy laryngoskopie umožňuje prezeranie vnútornú štruktúru JV dopredu obrázok a vytvárať dostatočne široká obrazovka rôzne manipulácie pri jeho štruktúr (odstránenie polypov, fibrómy, papilómy konvenčné, cryo- alebo lazerohirurgicheskimi metódy), a vykonávať plánované alebo núdzové intubáciu. Metóda zaviedla do praxe M. Kirshtein v roku 1895 a následne sa niekoľkokrát zlepšila. Je založený na použití pevného direktoskopa, ktorého uvedenie na trh v hypofaryngu ústami bude možné vďaka pružnosti a súladu s okolité tkanivá.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Indikácie priamej laryngoskopie

Indikácie priamej laryngoskopie sú početné a ich počet sa neustále zvyšuje. Táto metóda je široko používaná v pediatrickej otorinolaryngológii, pretože nepriama laryngoskopia u detí je takmer nemožná. Pre dojčatá sa používa jediný laryngoskop s pevnou rukoväťou a pevnou špachtľou. Pre dospievajúcich a dospelých sa laryngoskopy používajú s odnímateľnou rukoväťou a vyťahovacou stierkou. Priamy laryngoskopie sa používa pokiaľ je to nutné za účelom kontroly ťažkom prehliadanie v rámci nepriameho laryngoskopie hrtanu - jeho komôr komisury, predné komisury medzi hrtanu stenou epiglottis, a podskladochnogo priestor. Priamy laryngoskopie umožňuje rôzne manipulácie endolaryngeal diagnostika, ako aj pre zavádzanie do priedušnice a hrtanu, keď je endotracheálnej trubice alebo intubácia anestézia s naliehavou potrebou ventilátora.

Kontraindikácie

Priamy laryngoskopie je kontraindikovaný v ostrom zúžený dýchanie, výrazné zmeny kardiovaskulárneho systému (dekompenzované srdcové ochorenie, závažné hypertenzie a angína), epilepsia, nízky prah záchvatu, keď sa lézie krčných stavcov, ktoré neumožňujú naklápanie hlavy, aneuryzma aorty. Dočasné alebo relatívne kontraindikácie sú akútne zápalové ochorenia sliznice dutiny ústnej, hltanu, hrtanu, krvácanie z hltana a hrtana.

[14], [15], [16], [17]

Priama laryngoskopická technika

Zásadné pre efektívne o realizácii priameho laryngoskopie má jedinečný výber vhodného modelu Laryngoskopy (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta a kol.), Ktorý je určený) mnohých kritérií, - účel zásahov (diagnostického alebo chirurgickou), poloha pacienta, ktorý by mal vykonať laryngoskopie, jeho vek, anatomické čeľustnej a krčnej oblasti a povahe ochorenia. Štúdia sa vykonáva s prázdnym žalúdkom, s výnimkou prípadu núdze. U dojčiat je priama laryngoskopie vykonáva bez anestézie u malých detí - v celkovej anestézii, starší - a to buď v celkovej anestézii alebo v lokálnej anestézii s vhodným premedikáciu, ako u dospelých. Rôzne anestetiká aplikátor akcie v kombinácii so sedatívami a antikonvulzívami môže byť použitý pre lokálnej anestézii. Ak chcete znížiť celkovú citlivosť, slinenie a svalové napätie vyšetrovaná osoba po dobu 1 hodiny pred postupu uvedeného jedna tableta fenobarbitalu (0,1 g) a jednu tabletu sibazona (0,005 g). 30-40 min podkožne 0,5 do 1,0 ml roztoku 1% promedol a 0,5-1 ml 0,1% roztoku síranu atropínu. Po dobu 10-15 minút pred anestéziou postup sa vykonáva aplikácia (2 ml 2% roztoku tetrakaín alebo 1 ml 10% roztoku kokaínu). 30 minút pred tým, než vopred lieky, aby sa zabránilo anafylaktický šok odporúčaná intramuskulárnou 1-5 ml 1% roztoku dimedrom alebo 12 ml 2,5% roztoku diprazina (Pipolphenum).

Pozícia subjektu môže byť odlišná a je určená hlavne stavom pacienta. Môže sa držať v sede, ležiace na chrbte, menej často v polohe na boku alebo na žalúdku. Najpohodlnejšou polohou pre pacienta a lekára je poloha ležania. Pre pacienta je menej únavné, zabraňuje vnikaniu sliny do priedušnice a priedušiek a za prítomnosti cudzieho telesa zabraňuje jeho preniknutiu do hlbších častí dolných dýchacích ciest. Priama laryngoskopia sa vykonáva v súlade s pravidlami aseptiky.

Postup pozostáva z troch fáz:

1. dopredu špachtle k epiglottide;
2. prenášajúc ju cez okraj epiglottis smerom k vchodu do hrtana;
3. posúvajte ju na zadnej strane epiglotypu do vokálnych záhybov.

Prvá etapa môže byť vykonaná v troch verziách:

1. s vytrhávaným jazykom, ktorý je držaný pomocou gázovej podložky alebo pomocného lekára, alebo skúšajúcou osobou;
2. na obvyklom mieste jazyka v ústnej dutine;
3. pri vkladaní špachtle z uhla ústia.

Pri všetkých variantách priamej laryngoskopie sa horný okraj pohybuje nahor. Prvá fáza je ukončená stlačením koreňa jazyka smerom nadol a držaním lopatky na okraji epiglottis.

V druhej fáze je koniec špachtle mierne vyvýšený, vedie ju k okraju epiglotidy a podporuje ju o 1 cm; Potom sa koniec stierky spustí dole a pokrýva epiglottis. V tomto prípade lopatka stláča horné rezáky (tento tlak by nemal byť nadmerný). Správny smer rastu stierky potvrdzuje vzhľad v treťom poli späť od arytenoidových chrupaviek belavých vokálnych záhybov, ktoré ich opúšťajú pod uhlom.

Pri prístupe do tretej fázy je hlava pacienta odmietnutá dozadu ešte viac. Jazyk, ak bol držaný von, bol prepustený. Skúšajúci špachtľa zvyšuje tlak na koreň jazyka a epiglottis (pozri tretia pozícia -. Smerové šípky), a prilepené na stredovej línii, špachtľa vertikálne (keď sedí polohu subjektu), na hrtanu pozdĺžnej osi predmetu ľahu). A v tomto prípade av druhom prípade je koniec špachtle smerovaný pozdĺž strednej časti dýchacej štrbiny. V zornom poli padá prvý zadnú stenu hrtana a potom preddverno hlasivky, hrtana komory. Pre lepší pohľad na predný hrtan musíte stlačiť koreň jazyka trochu smerom nadol.

Osobitnými typmi priamej laryngoskopie je takzvaná kyvadlová laryngoskopia, ktorú navrhol Killian, ktorého príkladom je metóda Seifert. V súčasnej dobe, princíp Seifert použitá, ak je tlak na koreňa jazyka (hlavná stav špachtle do hrtana), za predpokladu, protitlak páka, na základe zvláštneho kovového stojanu, alebo na hrudi subjektu.

Hlavnou výhodou Seifertovej metódy je uvoľnenie oboch rúk lekárom, čo je obzvlášť dôležité pre dlhé a komplexné endolaryngálne chirurgické zákroky.

Moderné cudzie laryngoskopy na zavesenie a podoprenie laryngoskopie sú komplexné komplexy, vrátane špachtlí rôznych veľkostí a súborov rôznych chirurgických nástrojov špeciálne upravených na endolaryngeálnu intervenciu. Tieto komplexy sú vybavené technickými prostriedkami na infekčnú ventiláciu, injekčnú anestéziu a špeciálne video zariadenie, ktoré umožňuje vykonávanie chirurgických zákrokov pomocou operačného mikroskopu a televíznej obrazovky.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]