Liečba akútnej pneumónie

Pneumónia je často sprevádzaná príznakmi respiračného a srdcového zlyhania. V skutočnosti je dýchavičnosť jedným z dôležitých klinických príznakov pneumónie. ARF sa spravidla pozoruje pri masívnych zápalových procesoch v pľúcach (krupózna, polysegmentálna pneumónia) alebo pri komplikovanej pneumónii sprevádzanej deštrukciou pľúcneho tkaniva a rozvojom pleuritídy. Pri pneumónii sa obštrukcia dolných dýchacích ciest pozoruje zriedkavo, takže pomer respiračných fáz zostáva blízky normálu.

Liečba pneumónie u detí, ktorá je sprevádzaná ARF, má množstvo charakteristík, ale zvyčajne sa eliminuje cielenou terapiou samotnej pneumónie. Pri hypoxémii je indikovaná kyslíková terapia. Vzhľadom na veľké straty tekutín pri nadmernej ventilácii by sa mal kyslík prednostne podávať zvlhčený na 90 % a ohriaty na 30 – 35 °C. Inhalácie mukolytík sa používajú zriedkavo, naopak, pri deštruktívnych formách pneumónie sa predpisujú inhibítory proteolýzy (contrycal, gordox).

Indikácie pre umelú ventiláciu u detí môžu zahŕňať toxický syndróm, ťažkú hypoxémiu v dôsledku masívnej infiltrácie pľúcneho tkaniva alebo pleuritídy (reštriktívny typ), ako aj ich kombináciu, najmä u dojčiat. V druhom prípade nemôže byť umelá ventilácia sprevádzaná významným zvýšením DO a vysokou hodnotou PEEP. Používa sa invertovaný režim, vysokofrekvenčná umelá ventilácia alebo jej kombinácia s tradičnou umelou ventiláciou, variácie kyslíkového režimu.

Keďže pneumokok stále zohráva dominantnú úlohu v etiológii komunitnej pneumónie, východiskovými liekmi sú penicilín alebo aminopenicilíny, chránené penicilíny (amoxiclav atď.). Na druhom mieste sa predpisujú cefalosporíny 3. - 4. generácie alebo ich kombinácie s aminoglykozidmi. V obzvlášť závažných prípadoch sa používajú imipenémy (tienam, meronem), fluorochinolóny (tsifran atď.), azlocilín (pri pseudoaeruginosa infekcii) v kombinácii s metronidazolom (klion) v dávke 7,5 mg / kg intravenózne kvapkovo 2 - 3-krát denne.

Hlavnou taktikou liečby získanej pneumónie je výber antibiotík účinných proti grampozitívnym patogénom. Zmena spektra patogénov ambulantnej pneumónie (pomerne vysoký podiel Haemophilus influenzae, mykoplazmy a iných baktérií necitlivých na penicilín) nás prinútila zmeniť taktiku intramuskulárneho podávania penicilínu používanú v našej krajine už mnoho rokov. Výskyt kmeňov pneumokokov rezistentných na penicilín, ako aj potreba podávať penicilín každé 3-4 hodiny, si vyžadujú zmenu lieku prvej voľby na liečbu ambulantnej pneumónie.

Ciprofloxacín, ofloxacín a iné fluorochinolóny sú účinné pri liečbe pneumónie spôsobenej H. influenzae, Legionella pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.

Hlavnou skupinou patogénov pri nozokomiálnej pneumónii sú anaeróby a gramnegatívne mikroorganizmy, preto sa na jej liečbu používajú cefalosporíny a aminoglykozidy bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia. Chinolóny sú tiež účinné, pretože sú podobne ako makrolidy schopné dobre sa koncentrovať v ložiskách zápalu.

Veľkú pomoc poskytujú hyperimunitné lieky (antistafylokokové Ig, plazma), ako aj tie s cieleným účinkom proti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella a iným mikroorganizmom, domáce Ig na intravenózne podanie, octagam, pentaglobín atď.

U pacientov s imunodeficienciou závisí výber antibakteriálnej liečby od povahy patogénu. Najčastejšie sa používajú cefalosporíny, najmä cefaklor (vercef), a aminoglykozidy. U pacientov s plesňovou infekciou dýchacích ciest je účinný amfotericín B, nizoral a iné antimykotiká. Pri pneumocytovej pneumónii sa predpisuje biseptol a kotrimoxazol.

Racionálna terapia sekundárnej pneumónie (s prihliadnutím na rezistentné nemocničné kmene a nepriaznivý počiatočný stav pacienta) zahŕňa kombináciu antibiotík (na rozšírenie spektra účinku a zvýšenie účinku), ako aj použitie antibiotík novej generácie (fluorochinolóny, inhibítory beta-laktamázy).

Vo väčšine prípadov nie je na liečbu pneumónie potrebná infúzna terapia. Len pri ťažkých a komplikovaných pneumóniách, najmä pri hnisavco-deštruktívnych formách sprevádzaných ťažkou intoxikáciou, je IT indikovaná na udržanie vodnej bilancie, BCC a detoxikácie. Vo väčšine prípadov by objem infúzie nemal presiahnuť 30 ml/kg za deň u malých detí a 20 ml/kg u starších detí. Rýchlosť podávania roztokov je 2-4 ml/(kg h), čo pomáha zabrániť preťaženiu srdca objemom a presunu ďalšej tekutiny do zóny zápalu. Celkový objem tekutiny (spolu s jedlom) sa určuje na základe FP; pri súbežnom akútnom srdcovom zlyhaní (ASZ) sa objem znižuje o Uz.

Považuje sa za opodstatnené predpísať deťom s pneumóniou eufylín (v dávke 2-3 mg/kg) intravenózne kvapkaním alebo perorálne (do 12 mg/kg denne) 2-3-krát denne, vitamín C (100-300 mg), kokarboxylázu (do 5 U/kg) 1-krát denne; trvanie liečby je 7-10 dní.

Liečba komplikácií pneumónie u detí

Porušenie vodnej bilancie (exikóza); exikóza I. stupňa (do 5 % telesnej hmotnosti) je spôsobená stratou vody potením, sprevádzanou oligúriou v dôsledku uvoľňovania antidiuretického hormónu (ADH) do krvi:

• tekutina sa podáva intravenózne - nie viac ako 20-30 ml/kg (najlepšie perorálne). Celkový objem tekutiny v 1. deň by nemal prekročiť FP.

Pre DN sa používa nasledovné:

• kyslík 30-40% v stane, cez masku alebo nosový katéter, kým sa neodstráni respiračné zlyhanie;
• V prípade potreby umelá ventilácia.

Pri srdcovom zlyhaní sa používajú spazmolytiká, diuretiká a prípravky draslíka. Pretrvávajúce a zhoršujúce sa príznaky srdcového zlyhania vyžadujú podávanie srdcových glykozidov (najlepšie digoxín s pomalou saturáciou alebo okamžite v udržiavacej dávke). Pri hyposystole, prejavoch cievnej insuficiencie sú indikované kardiotoniká (dopamín, dobutrex).

Pľúcny edém ako syndróm zlyhania ľavej komory sa zvyčajne vyvíja pri „objemovom preťažení“, nadmernom intravenóznom podávaní tekutín (najmä kryštaloidov) v objeme viac ako 50 ml/kg za deň u starších detí a 80 ml/kg za deň u malých detí:

• dočasné zrušenie infúzie, použitie diuretík, alfa-adrenergných blokátorov (droperidol), liekov proti bolesti (promedol);
• Mechanická ventilácia v režime PEEP.

DIC syndróm:

• pri hyperkoagulácii (hyperfibrinogenémia, zvýšený počet krvných doštičiek, znížený počet krviniek, zvýšená infiltrácia, výrazná bledosť kože, škvrnitosť) - heparín v dávke 200-400 U/(kg/deň) v 4 dávkach alebo kontinuálne dávkovačom, reopolyglucín (10-15 ml/kg), kurantil, trental;
• pri hypokoagulácii (krvácanie, znížený PTI, zvýšený VSC) - heparín v dávke 50-100 U/kg/deň), inhibítory proteolýzy (contrycal - do 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg denne), FFP - 10-20 ml/(kg-deň).

Toxický syndróm (intoxikácia) - letargia alebo podráždenosť, vysoká teplota, škvrnitosť, cyanóza kože, toxické zmeny v krvnom teste:

• perorálna detoxikácia v rámci 0,5-1,0 objemu diurézy súvisiacej s vekom; intravenózne v rovnakých objemoch rovnomerne počas celého dňa so stimuláciou;
• plazmaferéza v množstve 0,5-1,0 VCP za deň;
• imunoglobulíny, plazma.

Neurotoxikóza

• antikonvulzíva v kombinácii s droperidolom (neurovegetatívna blokáda) intravenózne;
• kyslíková terapia alebo mechanická ventilácia v hyperventilačnom režime;
• boj proti mozgovému edému (GCS, najlepšie dexazón v dávke 0,5-1,5 mg/kg denne), manitol a lasix (1-2 mg/kg);
• kraniálna hypotermia, fyzikálne metódy chladenia, podávanie antipyretických liekov (intravenózny analgin), mikrocirkulátory.

Zápal pohrudnice:

• Indikované sú nesteroidné protizápalové lieky (brufen, voltaren, indometacín) alebo prednizolón v dávke 1 – 2 mg/(kg/deň) počas krátkej kúry (3 – 7 dní).

Hlavnou zásadou liečby akútnej pneumónie je predpisovať len to, čo je absolútne nevyhnutné.

Z patogenetického hľadiska je zásadne dôležité rozlišovať medzi primárnou a sekundárnou pneumóniou. Medzi sekundárne pneumónie patrí pneumónia spôsobená poruchami krvného obehu (kongestívna), aspiračná, pooperačná, hospitálna, pneumónia u pacientov s AIDS, embolická pneumónia pri septikopémii, infarktová pneumónia (pľúcna embólia - PE) atď.

Liečebné programy pre pacientov nevyhnutne zahŕňajú antibiotickú liečbu s ohľadom na špecifický etiologický agens (v štádiu kolonizácie mikroorganizmami), pričom sa uprednostňuje monoterapia; iba v závažných prípadoch sa používajú kombinácie antibiotík (penicilíny s aminoglykozidmi alebo cefalosporínmi), ako aj rezervné antibiotiká (fluorochinolóny, inhibítory beta-laktamázy, makrolidy a cefalosporíny najnovšej generácie, rifampicín, vankomycín atď.).

Účinnosť antibakteriálnej liečby sa hodnotí počas prvých 2-3 dní (s nahradením alebo kombináciou antibiotík, ak je to potrebné, najmä pri nešpecifikovanom patogéne).

Kritériá účinnosti liečby

• Klinické príznaky: zníženie teploty, zníženie intoxikácie, zlepšenie celkového stavu, ľahšie vykašliavanie, zmiernenie kašľa atď.
• Laboratórne ukazovatele: normalizácia leukocytového vzorca, acidobázická rovnováha, zníženie stupňa hnisavého spúta atď.
• Rádiologický obraz: pozitívna dynamika rádiologických údajov až do vymiznutia infiltrátu 2-4 týždne po nástupe ochorenia.
• Funkčné parametre: normalizácia indexov respiračných funkcií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]