Liečba hypotyreózy

Hlavnou metódou liečby všetkých foriem hypotyreózy je substitučná liečba s liekom štítnej žľazy. Prípravky TSH majú alergické vlastnosti a nepoužívajú sa na liečbu sekundárnej (hypofyzálnej) hypotyreózy. V poslednej dobe sa objavili na účinnosti intranazálne (400-800-1000 mg) alebo intravenózne (200-400 mg), podanie TRH 25-30 dní u pacientov so sekundárnou hypotyreóza indukovanú defektu endogénna stimulácia a sekrécie biologicky menej aktívne TTG.

Najbežnejšie domácu prípravu tireoidin sa získa zo sušenej štítnej žľazy hovädzieho dobytka vo forme tabletiek na 0,1 alebo 0,05, množstvo a pomer iodothyronines v thyroidin v rôznych dávkach liečiva značne líšia. Približne 0,1 g thyroidin obsahuje 8-10 mikrogramov T ₃ a 30 až 40 mcg T ₄. Nestabilné zloženie liečiva sťažuje používanie a hodnotenie jeho účinnosti, najmä v prvých štádiách liečby, keď sú potrebné presné minimálne dávky. Účinnosť lieku sa znižuje a niekedy sa úplne eliminuje kvôli jeho zlej absorpcii sliznice gastrointestinálneho traktu.

Okrem thyroidin v lekárni sieti dostupných tyroxínu tabliet s hmotnosťou 100 g _T4, trijódtyronínu - 20 a 50 mikrogramov (Nemecko), ako aj kombinačné prípravky: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ a 150 mg jodidu draselného) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) a tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Kombinované lieky účinne potláčajú sekréciu TSH. Náhrada hypotyreóza liečba prebieha po celý život, s výnimkou prechodnú formu choroby, napríklad predávkovanie tyreostatiká počas liečby alebo toxické strumy v ranom pooperačnom období po chirurgickom odstránení štítnej žľazy. V súčasnej dobe, štítnej žľazy lieky používané pri liečbe toxického strumy v kombinácii s tireostatikami eliminovať ich strumigenní účinok a predávkovanie, ale ten nie je vždy úplne zamyslený, často hormóny štítnej žľazy je predpísaný pre odstránenie toxických účinkov a zbytočne vysoké dávky.

Základný princíp je založený na liečbu hypotyreózy jemné a postupné, a to najmä na začiatku liečby, výberu dávky v závislosti od veku pacientov, závažnosti hypotyreózy, prítomnosť sprievodných ochorení, a prípravku. Je chybou predstaviť si, že mladý vek pacientov umožňuje aktívne užívanie prípravkov štítnej žľazy už na začiatku liečby. Definovanie a obmedzenie zdravotnej taktiky nie je tak vek (aj keď on tiež), koľko závažnosti a trvania ochorenia bez liečby. Ťažšie a dlhšie hypotyreóza u pacientov všetkých vekových kategórií sa bez substitučnej terapie, vyššia ich celkovej citlivosti, najmä infarktu citlivosti na lieky štítnej žľazy, a preto by mala byť postupný proces prispôsobenia. Výnimkou sú komatózne stavy, ak sú potrebné naliehavé opatrenia.

Trijódtyronín má 5-10 krát vyššiu biologickú aktivitu ako tyroxín. Prvé príznaky jeho účinku sa objavia v 4-8 hodinách, maximálne 2-3 dni, úplné odstránenie - po 10 dňoch. Pri perorálnom podaní sa absorbuje 80 až 100% dávky. Rýchlosť účinku umožňuje používať liek v takých kritických situáciách, ako je hypothyroidná kóma alebo hrozba jeho vývoja. Naopak, trijódtyronín nie je vhodný na monoterapiu, pretože na tvorbu stabilnej hladiny v krvi sú potrebné časté a frakčné techniky. To zvyšuje riziko negatívnych kardiotropných účinkov, najmä u starších pacientov. To je viac účelné využiť tyroxín, a v jeho neprítomnosti - kombinovaných formuláciách, alebo malé dávky T ₃ v kombinácii s tireoidinom. Vzhľadom k tomu, 80% cirkulujúcej T _3, je vytvorený v dôsledku periférnej metabolizmus tyroxínu a iba 20% má štítnej žľazy pôvod, liečba tyroxín dáva väčšiu pravdepodobnosť priblíženie k pravému fyziologickej pomery. Farmaceutický prostriedok, rovnako ako trijódtyronín, je dobre absorbovaný v gastrointestinálnom trakte, ale pomaly pôsobiace (polčas - 6-7 dní), nemajú veľa negatívnych vlastností T ₃ a po orálnom a intravenóznom podaní. Počiatočná dávka T _3, by mala byť v rozmedzí od 2-5 mcg thyroidin - 0.025-0.05 dávky T ₃ sa zvyšuje najprv raz za 3-5 dní, 2-5 ug a thyroidin na 0.025-0.05 g každých 7-10 dní. Pri použití kombinovaných liekov je počiatočná dávka 1 / 4-1 / 8 tabliet. Ďalšie zvýšenie je ešte pomalšie - 1 každých 1-2 týždňov, kým sa nedosiahne optimálna dávka.

Zahraniční výskumníci odporúčajú používať tyroxín, začínajúc od 10-25 μg, zvyšujúcu dávku o 25 μg každé 4 týždne (až do 100-200 μg). V porovnávacích štúdiách, 25 ug Ts je ekvivalentná 100 mikrogramov T4 výhodne ovplyvňovať viscerálny orgány (myokardu), ale nie na úroveň sekrécie TSH je menej závislý na T ₃. Eliminácia lipidových porúch pod vplyvom T4 ide paralelne s normalizáciou hladiny TSH a často ju prevyšuje. Navrhované schémy sú čisto orientačné. Pri kombinácii s hypotyreoidizmom a tehotenstvom by sa mala použiť plná substitučná liečba, aby sa zabránilo potratom a vrodeným malformáciám u plodu.

Ako už bolo uvedené, tachykardia a / alebo hypertenzia by nemalo brániť vymenovanie hormónov, ale so začiatkom liečby štítnej žľazy zvyšuje citlivosť beta-adrenergných receptorov v myokardu k endogénnym katecholamíny, ktoré spôsobujú alebo zhoršiť tachykardiu. V tomto ohľade je potrebné použitie beta-blokátorov štítnej žľazy v malých dávkach (10-40 mg / deň). Táto kombinácia liekov znižuje citlivosť kardiovaskulárneho systému na terapiu štítnou žľazou a skracuje čas adaptácie. Betablokátory u pacientov s hypotyreózou sa používajú iba v kombinácii s hormónmi štítnej žľazy.

Pri sekundárnom hypotyreóze, často spojenom s hypokorticizmom, rýchle zvýšenie dávky hormónu štítnej žľazy môže spôsobiť akútnu adrenálnu insuficienciu. V tejto súvislosti by sa substitučná terapia s kortikosteroidmi mala podávať súbežne s štítnou žľazou alebo o niečo predchádzať. Malé dávky glukokortikoidov (kortizón 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednizolón) môžu byť užitočné na prispôsobenie sa hormónov štítnej žľazy v prvých 2-4 týždňov u pacientov s ťažkou hypotyreóza. Obzvlášť priaznivý účinok kortikosteroidov na všeobecný stav a imunobiochemické parametre bol pozorovaný u pacientov so spontánnou hypotyreózou. Medzičasné ochorenia nevyžadujú prerušenie liečby štítnou žľazou. V prípade "čerstvého" infarktu myokardu sa hormóny štítnej žľazy zrušia za niekoľko dní a znovu sa pridelia v menšej dávke. Je výhodnejšie používať tyroxín alebo tyreoidín, a nie trijódtyronín. V tomto prípade by sa mala zvážiť schopnosť hormónov štítnej žľazy zvýšiť účinok antikoagulancií.

Zložitosť liečbe hypotyreóznom kómy závisí nielen na kritické hmotnosti pacienta a nutnosť zložitých terapeutických opatrení, ale často pokročilý vek pacientov s vysokou citlivosťou myokardu na lieky štítnej žľazy obmedzuje ich použitie vo vysokých dávkach. Pri nízkych metabolickej rovnováhy ľahko dôjsť k predávkovaniu, srdcové glykozidy, diuretiká, sedatíva a ďalšie. Liečba hypothyroid kóma založeného na kombinovanom použití vysokých dávok hormónov štítnej žľazy a glukokortikoidy. Odporúča sa začať liečbu intravenóznej aplikácii 250 mikrogramov tyroxínu každých 6 hodín, čo vedie k vyššej hladiny hormónov a nasýtenia v periférnych tkanivách v priebehu 24 hodín. Potom sa presunúť do udržiavacích dávkach (50 až 100 ug / deň). Vzhľadom k tomu, vplyv tyroxínu objavuje neskôr a viac rozšírená v čase, väčšina autorov odporúčajú začatím liečby trijodtyroninu, čo je oveľa rýchlejší prejavuje svoj celkový metabolický účinok a rýchlo preniká do CNS cez hematoencefalickú bariéru. Počiatočná dávka T ₃ - 100 mikrogramov podáva sondou, nasledovalo pridanie 100-50-25 mg každých 12 hodín, ktoré sa líšia v závislosti od fervescence dávky a dynamiky klinických symptómov. Oneskorená absorpcia cez sliznicu gastrointestinálneho traktu určuje potrebu intravenózneho podávania trijódtyronínu. Pri absencii hotových prípravkov sa kombinujú z tablety. A. S. Efimov a kol. V podrobnom opise hypothyroidnej kómy, založenej na analýze literatúry, poskytujú špecifické odporúčania na prípravu trijódtyronínu na parenterálne podanie.

Súčasne s hormónmi štítnej žľazy alebo odkvapkávacia sondou každé 2-3 hodiny sa podáva 10-15 mg prednizónu alebo 25 mg hydrokortizónu vode rozpustného a intramuskulárne - 50 mg hydrokortizón 3-4 krát za deň. Po 2 až 4 dňoch sa dávka postupne znižuje.

Komplex opatrení proti šoku zahŕňa zavedenie 5% glukózy, náhrady plazmy, angiotenzínu. Nepoužívajte norepinefrín, ktorý v kombinácii s liekom štítnej žľazy zvyšuje koronárnu insuficienciu. Zavedenie tekutiny by malo byť obmedzené (nie viac ako 1000 ml / deň), aby sa zabránilo preťaženiu srdca a zhoršeniu hyponatrémie. Avšak táto je korigovaná dostatočnou dávkou glukokortikoidov. Ukázali sa srdcové glykozidy, ale vzhľadom na zvýšenú citlivosť myokardu sa príznaky predávkovania ľahko objavia. Aby sa eliminovala acidóza a zlepšilo sa pľúcne vetranie, indikuje sa okysličovanie av ťažkých prípadoch aj kontrolované dýchanie. Aby sa zabránilo ďalšej strate tepla, odporúča sa pasívne otepľovanie obalom s prikrývkami, pomalé zvýšenie izbovej teploty (o 1 ° C za hodinu) nie je vyššie ako 25 ° C. Aktívne povrchové vykurovanie (ohrievače, reflektory) sa neodporúča, pretože periférna vazodilatácia zhoršuje hemodynamiku vnútorných orgánov. Po obnovení vedomia, zlepšení celkového stavu, normalizácie srdcovej frekvencie a dýchania sa ponechá potrebná dávka prípravkov štítnej žľazy a glukokortikoidy sa postupne zrušia.

U pacientov s aterosklerózou, hypertenziou, anginou pectoris a infarktu myokardu by nemala usilovať o plnú náhradu za štítnej žľazy nedostatočnosti: zachovanie pľúc hypotyreózy je do istej miery zárukou na predávkovanie drogami. Tiež nie je cieľom sám o sebe normálne úrovne stimulujúci štítnu žľazu a hormóny štítnej žľazy v krvi, aj keď sa rýchlosť a stupeň zníženie TSH môže indikovať mieru kompenzácie a primeranosť dávky.

Rad štúdií naznačuje, že receptory myokardu významne viac citlivý na hormóny štítnej žľazy, zvlášť T ₃ než hypofýzy receptory. Preto sa príznaky klinického predávkovania prejavujú oveľa skôr ako normalizácia hladiny TSH v krvi. Pri výbere dostatočnej dávky a hodnotení účinnosti by sa mala venovať dynamike klinických príznakov, EKG, zlepšenie lipidového spektra, normalizácia času Achilovho reflexu. Pred stabilizáciou dávky EKG sa monitorovanie vykoná po každom zvýšení. Na svedectve sa používajú koronárne dilatačné lieky, srdcové glykozidy. Je však potrebné mať na pamäti, že hormóny štítnej žľazy znížiť infarkt citlivosť na srdcových glykozidov a že hypotyreózu v dôsledku spomalenia metabolizmu ľahko vyskytnúť príznaky predávkovania. Prehodnotenie odškodnenia by sa malo vykonávať najmenej raz za rok, najmä u starších pacientov. Mal by brať do úvahy množstvo bodov, ktoré menia stabilitu kompenzácie. Takže v zime sa zvyšuje potreba liekov na štítnu žľazu, ale s vekom (viac ako 60 rokov) naopak klesá. Na dosiahnutie kompenzácie to trvá 3-6 mesiacov. Denná dávka tyroxínu je 1-2 tablety, tyreo-komba - 1,5 až 2,5 tablety, tyreotómia - 2-4 tablety. U pacientov s periférnou rezistenciou na hormóny štítnej žľazy je denná dávka výrazne vyššia ako zvyčajne.

Prognóza života je priaznivá. Prvé príznaky účinnosti štítnej žľazy sa objavujú už na konci prvého týždňa ako pokles chladu, niekedy aj nárast diurézy. Retencia tekutín však môže pretrvávať aj po obnovení euthyroidného stavu a naznačuje nedostatočnú tvorbu vazopresínu. Obnova 50% účinnosti a lipolytických účinkov na fyzickú aktivitu a intravenózny norepinefrín sa uskutočňuje v prvých 6-9 týždňoch s dávkou 80-110 ug tyroxínu, najčastejšie nie je definitívna.

Tieto údaje by sa mali vziať do úvahy pri posudzovaní schopnosti pacientov pracovať a nie ich nútiť vrátiť sa do práce v ťažkých prípadoch. Pri kompenzovanej hypotyreóze sa zachováva pracovná kapacita.