Očkovanie proti čiernemu kašľu

Čierny kašeľ u detí v prvých mesiacoch života je obzvlášť závažný - s atakmi apnoe, zápalu pľúc, atelektázy (25%), kŕčov (3%), encefalopatie (1%). Očkovanie proti čiernemu kašľu, ktoré sa vykonáva u detí s pokrytím viac ako 95% v Rusku, viedlo k poklesu incidencie z 19,06 na 100 000 obyvateľov a 91,46 na 100 000 detí do 14 rokov v roku 1998 na 3,24 a 18,86 v roku 2005 a 5,66 na 34,86 v roku 2007.

Čierny kašeľ u starších detí a dospievajúcich však, hoci často nie je diagnostikovaný, tvorí významnú časť chorobnosti. V roku 2006 v Rusku zo 7681 prípadov čierneho kašľa u detí vo veku 0 – 14 rokov (35,83:100 000) bolo 1170 prípadov u detí do 1 roka (79,8:100 000), 878 vo veku 1 – 2 roky (30,42:100 000), 1881 vo veku 3 – 6 rokov (36,64:100 000) a 2742 vo veku 7 – 14 rokov (72,8:100 000), t. j. 1/3 všetkých registrovaných prípadov sa vyskytuje u školákov.

Výskyt čierneho kašľa v niektorých krajinách na 100 000 obyvateľov

Anglicko - 0,5	Španielsko - 0,7	Rakúsko 1,8
Island - 3,6	Malta - 3,7	Írsko -4,5
Taliansko - 6,1	Nemecko 10.1	Švédsko - 22,3
Holandsko - 32,7	Nórsko -57,1	Švajčiarsko -124
USA - 2,7	Kanada - 30,0	Austrália - 22-58

V rokoch 1998 – 2002 sa v mnohých krajinách jeho maximum vyskytlo u detí mladších ako 1 rok (Dánsko 253,1 na 100 000, Švajčiarsko – 1 039,9, Nórsko – 172,5, Island – 155,3). Najväčší nárast nastáva vo vekovej skupine nad 14 rokov, priemerný vek ľudí chorých na čierny kašeľ v Európe sa zvýšil zo 7 rokov v roku 1998 na 11 rokov v roku 2002 v dôsledku poklesu podielu ľudí chorých vo veku 5 – 9 rokov (z 36 % v roku 1998 na 23 % v roku 2002) so zvýšením podielu ľudí nad 14 rokov (zo 16 % na 35 %). V USA bolo v roku 2005 30 % všetkých prípadov čierneho kašľa registrovaných v skupine ľudí vo veku 21 rokov a starších.

Skutočný výskyt čierneho kašľa je oveľa vyšší ako registrovaný: významná časť ochorení detí a dospievajúcich, sprevádzaných dlhodobým (viac ako 2 týždne) kašľom, je spôsobená čiernym kašľom. Ochorejú čiastočne aj správne očkované deti a je zrejmé, že imunita začína slabnúť od 5 rokov. Podľa nových odhadov dostane v USA každý rok čierny kašeľ 600 000 dospelých - s kašľom trvajúcim 2-4 mesiace a opakovanými návštevami lekára.

Pacienti s dlhotrvajúcim kašľom majú aktívnu cirkuláciu patogénu, 90 – 100 % vnímavých jedincov, ktorí boli v úzkom rodinnom kontakte s pacientom, ochorie na čierny kašeľ, pričom sa zvýšila relatívna úloha dospievajúcich a dospelých ako zdrojov infekcie. U detí, najmä u tých vo veku 1 roka, sa dospievajúci podľa literatúry najčastejšie nakazia v škole (39 %), od priateľov (39 %), členov rodiny (9 %) a dospelí od kolegov (42 %), v rodine (32 %), od priateľov (14 %).

Existujúca schéma očkovania proti čiernemu kašľu (3-násobné očkovanie a 1 revakcinácia) vytvára vysokú úroveň imunity, ktorá do školského veku klesá. To viedlo mnohé krajiny k vykonaniu 2. revakcinácie vo veku 5-11 rokov (Belgicko, Francúzsko, Nemecko, Španielsko, Portugalsko, USA, Japonsko atď.) a Rakúsko, Fínsko a Švajčiarsko - aj 3. revakcinácie vo veku 11-15 rokov. V Anglicku sa vykonáva iba 1 revakcinácia - ale v 3 rokoch, na Novom Zélande - v 4 rokoch a v Dánsku - v 5 rokoch.

Na revakcináciu sa vo všetkých krajinách okrem Brazílie používa acelulárna vakcína proti čiernemu kašľu. Je zrejmé, že aj v Rusku je potrebné druhé revakcinovanie.

Pri vykonávaní druhej revakcinácie pred dovŕšením 6 rokov je možné použiť acelulárnu vakcínu AaDDS, ale vo vyššom veku by sa mala podať znížená dávka difterického toxoidu. Takéto vakcíny (AaDDS) boli vytvorené, ale nie sú v Rusku registrované: Boostrix (GlaxoSmithKline) pre vek 11 – 18 rokov a Ldasel (Sanofi Pasteur). Podávajú sa tiež v období od predchádzajúcej dávky ADS (ADS-M) do 5 rokov.

Vakcíny proti čiernemu kašľu registrované v Rusku

Anatoxín	Obsah, konzervačné látky
DPT - celobunková vakcína proti čiernemu kašľu, záškrtu a tetanu - Microgen, Rusko	V 1 dávke (0,5 ml) >30 IU toxoidov záškrtu, >60 IU toxoidov tetanu, >4 IU vakcíny proti čiernemu kašľu. Hydroxid hlinitý, konzervačná látka timerosal.
Infanrix (AaDTP) - trojzložková acelulárna vakcína proti záškrtu a tetanu, GlaxoSmithKline, Anglicko	V 1 dávke >30 ME proti záškrtu, >40 ME proti tetanu, 25 mcg pertusového toxoidu a filamentózneho hemaglutinínu, 8 mcg pertaktínu. Hydroxid hlinitý 0,5 mg. Konzervačné látky - 2-fenoxyetanol, formaldehyd do 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - vakcína proti záškrtu-tetanu-acelulárnemu čiernemu kašľu-obrane a Hib, sanofi pasteur, Francúzsko	V 1 dávke >30 IU vakcíny proti záškrtu, >40 IU vakcíny proti tetanu, 25 mcg toxoidov proti čiernemu kašľu, 25 mcg FHA, 10 mcg polysacharidu Hib, D antigén vírusov detskej obrny: typ 1 (40 jednotiek), typ 2 (8 jednotiek) a typ 3 (32 jednotiek). Hydroxid hlinitý 0,3 mg. Konzervačné látky 2-fenoxyetanol (2,5 μl), formaldehyd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - vakcína proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu a detskej obrne, sanofi pasteur, Francúzsko (predložené na registráciu)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - vakcína proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu, detskej obrne a Hib, GlaxoSmithKline, Belgicko (predložené na registráciu)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - vakcína proti záškrtu-tetanu-acelulárnej pertussis-obrne, Hib a hepatitíde B, GlaxoSmithKline, Belgicko (predložené na registráciu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Účel očkovania proti čiernemu kašľu

Vakcína proti čiernemu kašľu každoročne zabraňuje viac ako 35 miliónom prípadov ochorenia a viac ako 600 000 úmrtiam na celom svete. Cieľ WHO pre Európu znížiť výskyt čierneho kašľa na menej ako 1 na 100 000 obyvateľov do roku 2010 sa však pravdepodobne nedosiahne bez zavedenia druhého revakcinácie. Dôležité je aj udržanie vysokej úrovne zaočkovanosti u malých detí; jej pokles viedol v 90. rokoch 20. storočia k nárastu výskytu ochorenia v Rusku. V Anglicku viedol pokles zaočkovanosti zo 77 % v roku 1974 na 30 % v roku 1978 k epidémii čierneho kašľa so 102 500 prípadmi. V Japonsku bolo v roku 1979, 4 roky po zastavení očkovania (kvôli útokom na celobunkovú vakcínu), zaregistrovaných 13 105 prípadov so 41 úmrtiami.

Postexpozičná profylaxia čierneho kašľa

Na núdzovú prevenciu čierneho kašľa u neočkovaných detí sa môže použiť normálny ľudský imunoglobulín - dvakrát s odstupom 24 hodín v jednej dávke 3 ml čo najskôr po kontakte s pacientom. Účinnejšia je chemoprofylaxia makrolidom v dávkach primeraných veku počas 14 dní (azitromycín - 5 dní); u novorodencov by sa mali používať 16-členné makrolidy (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycín), pretože 14- a 15-členné môžu u nich spôsobiť pylorickú stenózu.

Očkovanie proti čiernemu kašľu sa nepodáva neočkovaným deťom, ktoré boli v kontakte; očkovanie čiastočne očkovaných detí pokračuje podľa kalendára. Ak dieťa dostalo 3. dávku DPT pred viac ako 6 mesiacmi, je vhodné vykonať revakcináciu.

Očkovanie proti čiernemu kašľu

WHO odporúča ako hlavný prostriedok prevencie čierneho kašľa celobunkové vakcíny, ktoré obsahujú všetky zložky mikrobiálnej bunky. Mnohé rozvinuté krajiny používajú acelulárne (bezbunkové) vakcíny, ktoré neobsahujú lipopolysacharidy bakteriálnej membrány, ktoré spôsobujú reakcie. Všetky vakcíny sa skladujú pri teplote 2 – 8 °C a po zmrazení sa nesmú používať. Buba-Kok.

Acelulárna vakcína proti čiernemu kašľu, záškrtu a tetanu Infanrix (AaDPT) je pediatrom dobre známa; od jej registrácie (2004) bolo v Rusku použitých viac ako 1 milión dávok vakcíny. Vakcíny z rodiny Infanrix sú registrované v 95 krajinách, pričom bolo použitých celkovo 221 miliónov dávok. Obsahuje tri antigény B. pertussis: toxín čierneho kašľa, filamentózny hemaglutinín a pertaktín; jej vysoká imunogenicita a nízka reaktogenita umožňujú zvýšiť zaočkovanosť očkovaním detí, ktoré majú kontraindikácie pre celobunkovú DPT.

V roku 2008 bola v Rusku registrovaná vakcína Pentaxim. Okrem toxoidov proti záškrtu a tetanu obsahuje zosilnený IPV, Hib a 2 zložky acelulárnej vakcíny proti čiernemu kašľu. Pentaxim je registrovaný v 71 krajinách a je zaradený do kalendára 15 európskych krajín a viacerých krajín na iných kontinentoch. Imunogenita tejto vakcíny zodpovedá imunogenicite pri samostatnom podávaní vakcín; zostáva na dobrej úrovni aj vo veku 5 rokov. Napríklad vo Švédsku, v krajinách, kde sa používala iba vakcína Pentaxim (podľa schémy 3-5-12 mesiacov), bola jej účinnosť proti čiernemu kašľu 91 % po 2 dávkach a 99 % po 3 dávkach.

Všetky vakcíny sa podávajú hlboko do vonkajšieho stehenného svalu v dávke 0,5 ml podľa Kalendára - vo veku 3, 4, 6 a 18 mesiacov.

Imunita po očkovaní proti čiernemu kašľu

Kompletná očkovacia kúra proti čiernemu kašľu celobunkovou vakcínou poskytuje ochranu, najmä proti závažným formám čierneho kašľa, 80 % očkovaných, proti záškrtu a tetanu viac ako 95 % očkovaných. Ochranná účinnosť vakcíny Infanrix je porovnateľná, prítomnosť pertaktínu v nej je dôležitá pre udržanie vysokého stupňa imunity proti čiernemu kašľu. Imunita proti čiernemu kašľu pri použití všetkých vakcín klesá po 5 – 7 rokoch, čo odôvodňuje 2. revakcináciu.

Porovnávacia imunogenicita acelulárnych vakcín s rôznym počtom zložiek bola v literatúre diskutovaná. Jedna štúdia porovnávajúca štúdie vykonané pred rokom 2001 ukázala, že 1-2-zložkové vakcíny mali účinnosť 67-70 %, zatiaľ čo vakcíny obsahujúce 3 alebo viac zložiek mali účinnosť 80-84 %, pričom účinnosť celobunkových vakcín bola 37-92 %. Tieto zistenia boli kritizované, pretože porovnanie zahŕňalo experimentálnu 2-zložkovú vakcínu, ktorá bola následne stiahnutá z výroby. Niekoľko 2-zložkových vakcín analyzovaných autormi bolo následne schválených v krajinách ako Švédsko, Japonsko a Francúzsko a odvtedy sa úspešne používajú. Autori v reakcii uznali, že nižšia imunogenicita 2-zložkových vakcín bola skutočne spôsobená zahrnutím údajov o experimentálnej vakcíne a že bez jej vylúčenia neexistovali žiadne rozdiely v imunogenicite v závislosti od počtu zložiek.

Posledným bodom v tejto diskusii bol nedávno publikovaný článok Vidora E. a Plotkina S.A. Údaje o dvojzložkových vakcínach získané 75 výskumnými skupinami v 36 projektoch v rôznych krajinách v rokoch 1987 – 2006 preukázali ich vysokú účinnosť, a to aj v porovnaní s celobunkovými vakcínami. Treba poznamenať, že porovnania účinnosti vakcín vrátane vakcín s rôznym počtom zložiek považujú národné orgány regulujúce otázky imunoprofylaxie za neplatné, pretože tieto vakcíny boli v krajine testované a registrované na použitie. Zároveň je hlavným trendom vo zvyšovaní účinnosti vakcín proti čiernemu kašľu vývoj prípravkov s 3 – 5 zložkami.

Kontraindikácie a očkovanie proti čiernemu kašľu u detí s chronickými ochoreniami

Závažné reakcie a komplikácie, známa precitlivenosť na ktorúkoľvek zložku vakcíny alebo precitlivenosť na predchádzajúcu dávku tejto vakcíny sú kontraindikáciami pre podanie tej istej vakcíny proti čiernemu kašľu. Progresívne ochorenia centrálneho nervového systému sú kontraindikáciou pre vakcínu DPT a Pentaxim, anamnéza afebrilných záchvatov - pre DPT. Pre vakcínu Infanrix je kontraindikáciou encefalopatia, ktorá sa vyvinula do 7 dní po predchádzajúcom podaní tejto vakcíny.

V prípade silnej reakcie alebo komplikácií po celobunkovej vakcíne proti čiernemu kašľu sa môže v očkovaní pokračovať acelulárnymi vakcínami alebo toxoidmi. Ak má dieťa silnú reakciu na 1. podanie DPT, pri absencii acelulárnej vakcíny sa v očkovacej sérii proti záškrtu a tetanu pokračuje ADS, ktorá sa podáva jednorazovo, najskôr po 3 mesiacoch; po 2. dávke DPT sa očkovacia séria proti záškrtu a tetanu považuje za ukončenú, v oboch prípadoch sa prvá revakcinácia ADS vykonáva 12 mesiacov po poslednej vakcinácii. Po tretej vakcinácii DPT sa revakcinácia ADS vykonáva o 12 – 18 mesiacov neskôr.

Deti s menej výraznou patológiou CNS, ak existujú obavy týkajúce sa zavedenia DPT, sa prednostne očkujú vakcínami s acelulárnou pertusovou zložkou. Predčasný pôrod, stabilné alergické prejavy (lokalizovaná kožná lézia, latentný alebo mierny bronchospazmus atď.) nie sú kontraindikáciou očkovania a môžu sa vykonať na pozadí vhodnej liečby. U detí s febrilnými záchvatmi sa očkovanie proti čiernemu kašľu vykonáva na pozadí antipyretiká.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenita vakcíny proti čiernemu kašľu

Po očkovaní proti čiernemu kašľu sa u dieťaťa môže vyvinúť horúčka (u citlivých detí s febrilnými záchvatmi), bežné sú malátnosť, bolestivosť, hyperémia a opuch v mieste vpichu. Predpísanie paracetamolu 2-3 hodiny po očkovaní a nasledujúci deň zabraňuje prudkému zvýšeniu teploty a záchvatom.

Reaktogenita vakcíny Infanrix z hľadiska teploty, lokálnej bolesti a začervenania, ako aj podráždenosti, ospalosti a zníženej chuti do jedla, je nižšia ako u celobunkových vakcín, čo umožňuje jej použitie u detí so zdravotnými problémami.

V zriedkavých prípadoch sa môžu vyvinúť alergické reakcie ( Quinckeho edém, žihľavka, polymorfná vyrážka), najmä na opakované dávky DTP, častejšie u detí, ktoré mali podobné reakcie na predchádzajúce dávky; týmto deťom sa odporúča profylakticky predpisovať antihistaminiká. Názor na „alergénny“ účinok DTP však nie je podložený štúdiami vykonanými rôznymi metódami: očkovanie nezvýšilo výskyt astmy ani ekzému. Okrem toho existujú údaje o ochrannom účinku celobunkovej vakcíny proti čiernemu kašľu na výskyt astmy a v menšej miere ekzému.

Prenikavý výkrik (pišťanie) trvajúci 1-3 alebo viac hodín po očkovaní sa predtým spájal so zvýšeným intrakraniálnym tlakom; teraz prevláda názor, že je to dôsledok bolestivej reakcie na injekciu, ktorá nezanecháva žiadne následky.

Medzi nadmerne silné celkové reakcie patrí hypertermia (40° a viac), medzi lokálne reakcie - husté infiltráty s priemerom viac ako 8 cm, ostrá hyperémia kože s opuchom mäkkých tkanív v mieste vpichu (niekedy celý zadok s prechodom do stehna a dolnej časti chrbta). Takéto reakcie boli v posledných rokoch zaznamenané zriedkavo.

Komplikácie po očkovaní proti čiernemu kašľu

Celoruské registračné údaje vyvracajú názor na vysokú frekvenciu komplikácií pri DPT: za 6 rokov (1998 – 2003) bolo podaných iba 85 hlásení o vedľajších účinkoch DPT, z ktorých bolo potvrdených iba 60. Za posledných 10 rokov nedošlo k žiadnym smrteľným prípadom po DPT.

Anafylaktický šok sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút po očkovaní, menej častopo 3-4 hodinách. U detí v prvom roku života je ekvivalentom anafylaktického šoku kolaptoidný stav: silná bledosť, letargia, adynamia, pokles krvného tlaku, menej často cyanóza, studený pot, strata vedomia. Bronchiálna obštrukcia, záď po zavedení DPT sú zvyčajne spôsobené akútnymi respiračnými vírusovými infekciami.

Afebrilné záchvaty so stratou vedomia, niekedy vo forme „bobkania“, absencií, zástavy pohľadu, sa pozorujú s frekvenciou 1:30-40 tisíc očkovaní a často sa nesprávne označujú ako encefalická reakcia. Zvyčajne ide o prvý prejav epilepsie, ale je ťažké poprieť jej súvislosť s očkovaním ako spúšťačom.

Encefalopatia (encefalická reakcia) sa vyznačuje nielen prítomnosťou záchvatov, ale aj poruchou vedomia a/alebo správania trvajúcou viac ako 6 hodín, ako aj výskytom pomalých vĺn na EEG. Pozoruje sa oveľa menej často ako izolované afebrilné záchvaty, jej prognóza je priaznivá.

Encefalitída v období po očkovaní je extrémne zriedkavá (1:250-500 tisíc dávok vakcíny), zvyčajne hovoríme o ochorení v prvých dňoch po očkovaní, ktoré sa prejavuje hypertermiou, vracaním, kŕčmi, stratou vedomia, hyperkinézou, rozvojom automatizmov, parézou, inými ložiskovými príznakmi, zvyčajne s ťažkými reziduálnymi účinkami. V súčasnosti sa tieto prípady dešifrujú ako ochorenia CNS nesúvisiace s očkovaním (infekčná meningoencefalitída, dedičná leukodystrofia atď.), ktorých počiatočné prejavy sa s ním časovo zhodovali. Zo 4 hlásení o encefalitíde po DPT v rokoch 1997-2002 boli 3 prípady vírusovej encefalitídy, 1 prípad pneumónie s mozgovým edémom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]