Inkontinencia moču u žien

Pomerne často je prolaps pohlavných orgánov sprevádzaný stresovou močovou inkontinenciou (SUI) a cystokélou. Hlavnou príčinou cystokély je oslabenie pubocervikálnej fascie, divergencia kardinálnych väzov a defekt samotného detruzorového svalu. Vznik cystokély je sprevádzaný prolapsom prednej vaginálnej steny, uretrovezikálneho segmentu a následne poruchami močenia.

Močová inkontinencia je patologický stav, pri ktorom sa stráca dobrovoľná kontrola nad močením a prejavuje sa akoukoľvek neúmyselnou inkontinenciou moču.

Epidemiológia

Hanblivosť žien a ich postoj k problému ako neoddeliteľnému znaku starnutia vedie k tomu, že čísla neodrážajú prevalenciu ochorenia, ale treba poznamenať, že 50 % žien vo veku 45 až 60 rokov niekedy zaznamenalo mimovoľnú močovú inkontinenciu. V štúdii vykonanej v USA sa z 2 000 žien nad 65 rokov vyskytlo urgentné močenie u 36 % respondentiek. Podľa D. Yu. Pushkara (1996) je prevalencia močovej inkontinencie u žien 36,8 %, podľa IA Apolikhiny (2006) - 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny inkontinencia moču u žien

Za hlavnú príčinu močovej inkontinencie sa považuje pôrod: stresová močová inkontinencia sa pozoruje u 21 % žien po spontánnom pôrode a u 34 % po použití patologických pôrodníckych klieští.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenézy

V súčasnosti sa dokázalo, že patologický pôrod zohráva hlavnú úlohu pri vzniku tohto ochorenia. K mimovoľnému úniku moču často dochádza po ťažkom pôrode, ktorý bol zdĺhavý alebo sprevádzaný pôrodníckymi operáciami. Stálym spoločníkom patologického pôrodu je trauma hrádze a panvového dna. Výskyt močovej inkontinencie u žien, ktoré nerodili a nemali ani pohlavný styk, nás však prinútil prehodnotiť otázky patogenézy. Početné štúdie ukázali, že močovú inkontinenciu sprevádza výrazná porucha okluzálneho aparátu krčka močového mechúra, zmeny jeho tvaru, pohyblivosti a osi „močový mechúr-močová trubica“. S. Raz sa domnieva, že močovú inkontinenciu by sme mali rozdeliť na dva hlavné typy:

• ochorenie spojené s dislokáciou a oslabením väzivového aparátu nezmenenej močovej rúry a uretrovezikálneho segmentu, ktoré sa označuje ako anatomická močová inkontinencia;
• ochorenie spojené so zmenami v samotnej močovej trubici a zvieračovom aparáte, čo vedie k narušeniu funkcie zvieračového aparátu.

Stresová močová inkontinencia je kombinovaná s prolapsom genitálií v 82 % prípadov, zmiešaná inkontinencia - v 100 %.

Pozitívny tlakový gradient v močovej rúre (tlak v močovej rúre prevyšuje intravezikálny tlak) sa považuje za stav retencie moču. V prípade močovej inkontinencie a poruchy močenia sa tento gradient stáva negatívnym.

Ochorenie postupuje pod vplyvom fyzickej aktivity a hormonálnych porúch (zníženie koncentrácie estrogénu počas menopauzy a u žien v reprodukčnom veku zohráva významnú úlohu kolísanie pomeru pohlavných a glukokortikoidných hormónov a ich nepriamy vplyv na α- a β-adrenoreceptory). Dôležitú úlohu zohráva dysplázia spojivového tkaniva.

Pri vzniku prolapsu genitálií a močovej inkontinencie zohráva rozhodujúcu úlohu nielen celkový počet pôrodov, ale aj osobitosti ich priebehu. Takže aj po nekomplikovaných pôrodoch sa u 20 % žien pozoruje spomalenie distálneho vedenia v pudendálnych nervoch (v 15 % prípadov - prechodné). To dáva dôvod predpokladať, že počas pôrodu dochádza k poškodeniu lumbosakrálneho plexu, čo má za následok paralýzu obturátora, femorálneho a sedacieho nervu a v dôsledku toho k inkontinencii moču a stolice. Inkontinencia moču a stolice po normálnych pôrodoch sa navyše vysvetľuje natiahnutím svalov alebo poškodením perineálnych tkanív v dôsledku porušenia inervácie svalov zvierača panvového dna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláre

JG Stronglaivas a EJ McGuire vyvinuli v roku 1988 klasifikáciu, ktorá odvtedy prešla mnohými doplneniami a úpravami. Túto klasifikáciu odporúča Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu (ICS) a je všeobecne akceptovaná.

Medzinárodná klasifikácia močovej inkontinencie

• Typ 0. V pokoji je spodok močového mechúra nad pubickou symfýzou. Pri kašľaní v stoji sa zistí mierna rotácia a dislokácia močovej trubice a dna močového mechúra. Pri otvorení krčka sa nepozoruje spontánne uvoľňovanie moču.
• Typ 1. V pokoji je spodok močového mechúra nad pubickou symfýzou. Pri namáhaní spodok močového mechúra klesá približne o 1 cm a keď sa otvorí hrdlo močového mechúra a močová trubica, moč uniká mimovoľne. Cystokéla nemusí byť zistená.
• Typ 2a. V pokoji je spodok močového mechúra na úrovni horného okraja lonovej kosti. Pri kašli dochádza k výraznému poklesu močového mechúra a močovej rúry pod lonovú kost. Pri širokom otvorení močovej rúry sa pozoruje spontánne uvoľňovanie moču. Stanovuje sa cystokéla.
• Typ 26. V pokoji je spodok močového mechúra pod pubickou symfýzou. Pri kašli sa zistí výrazný prolaps močového mechúra a močovej trubice, ktorý je sprevádzaný výrazným spontánnym uvoľňovaním moču. Stanoví sa cystouretrokéla.
• Typ 3. V pokoji je fundus močového mechúra mierne pod horným okrajom lonovej symfýzy. Krk močového mechúra a proximálna močová trubica sú v pokoji otvorené bez kontrakcií detruzora. Pozoruje sa spontánny únik moču v dôsledku mierneho zvýšenia intravezikálneho tlaku. Močová inkontinencia sa vyskytuje pri strate anatomickej konfigurácie zadného vezikoureterálneho uhla.

Ako je zrejmé z uvedenej klasifikácie, pri močovej inkontinencii typu 0, 1 a 2 dochádza k dislokácii normálneho uretrovezikálneho segmentu a proximálnej časti močovej trubice, ktorá je často sprevádzaná rozvojom cystokély alebo je jej dôsledkom. Tieto typy močovej inkontinencie sa nazývajú anatomická inkontinencia.

Pri inkontinencii typu 3 močová trubica a hrdlo močového mechúra už nefungujú ako zvierač a častejšie sú reprezentované rigidnou trubicou a jazvovo zmeneným uretrovezikálnym segmentom.

Použitie tejto klasifikácie umožňuje štandardizovať prístupy k takýmto pacientom a optimalizovať výber liečebných taktík. Pacienti s močovou inkontinenciou typu 3 vyžadujú vytvorenie dodatočnej podpory pre močovú rúru a hrdlo močového mechúra, ako aj vytvorenie pasívnej retencie moču kompresiou močovej rúry, pretože funkcia zvierača je u týchto pacientov úplne stratená.

Močová inkontinencia sa delí na pravú a falošnú.

• Falošná močová inkontinencia je mimovoľné uvoľňovanie moču bez nutkania na močenie, ktoré môže byť spojené s vrodenými alebo získanými chybami močovodu, močovej rúry a močového mechúra (extrofia močového mechúra, absencia jeho prednej steny, úplná epizpádia močovej rúry atď.).
• Klasifikácia skutočnej močovej inkontinencie podľa definície Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu ICS (2002) je uvedená nasledovne.
  • Stresová močová inkontinencia alebo stresová močová inkontinencia (SUI) je sťažnosť na mimovoľný únik moču pri namáhaní, kýchaní alebo kašľaní.
  • Urgentná močová inkontinencia je mimovoľný únik moču, ku ktorému dochádza bezprostredne po náhlom, silnom nutkaní na močenie.
  • Zmiešaná močová inkontinencia je kombináciou stresovej a urgentnej močovej inkontinencie.
  • Enuréza je akýkoľvek mimovoľný únik moču.
  • Nočná enuréza - sťažnosti na únik moču počas spánku.
  • Preplňovacia močová inkontinencia (paradoxná ischúria).
  • Extrauretrálna močová inkontinencia je uvoľňovanie moču mimo močovej rúry (typické pre rôzne urogenitálne fistuly).

Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je klinický syndróm charakterizovaný množstvom príznakov: časté močenie (viac ako 8-krát denne), imperatívne nutkanie s (alebo bez) imperatívnej močovej inkontinencie, noktúria. Urgentná močová inkontinencia sa považuje za prejav hyperaktívneho močového mechúra.

Urgentná močová inkontinencia je mimovoľný únik moču v dôsledku náhleho, silného nutkania na močenie, ktoré je spôsobené mimovoľnou kontrakciou detruzora počas fázy plnenia močového mechúra. Hyperaktivita detruzora môže byť spôsobená neurogénnymi príčinami a idiopatickými príčinami, ak nie je preukázaná neurogénna patológia, ako aj kombináciou oboch.

• Medzi idiopatické príčiny patria: zmeny detruzora súvisiace s vekom, myogénne a senzorické poruchy a anatomické zmeny v polohe močovej rúry a močového mechúra.
• Neurogénne príčiny sú výsledkom suprasakrálneho a supraspinálneho poškodenia: následky porúch krvného obehu a poškodenia mozgu a miechy, Parkinsonovej choroby, sklerózy multiplex a iných neurologických ochorení vedúcich k zhoršenej inervácii detruzora.

Klasifikácie zohľadňujúce príznaky urgentnej potreby z pozície lekára a pacienta, ktoré navrhli A. Bowden a R. Freeman v roku 2003.

Stupnica na posúdenie závažnosti klinických prejavov imperatívnych symptómov:

• 0 - žiadna naliehavosť;
• 1 - mierny;
• 2 - priemerný stupeň;
• 3 - ťažký stupeň.

Klasifikácia R. Freemana:

• Zvyčajne nedokážem zadržať moč;
• Zadržím moč, ak idem hneď na toaletu;
• Môžem „dohovoriť“ a ísť na toaletu.

Táto stupnica sa aktívne používa na hodnotenie príznakov hyperaktivity detruzora. Príznaky hyperaktívneho močového mechúra a urgentnej inkontinencie je potrebné odlišovať od stresovej močovej inkontinencie, urolitiázy, rakoviny močového mechúra a intersticiálnej cystitídy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika inkontinencia moču u žien

Účelom diagnostických opatrení je stanoviť formu močovej inkontinencie, určiť závažnosť patologického procesu, posúdiť funkčný stav dolných močových ciest, identifikovať možné príčiny inkontinencie a zvoliť metódu korekcie. Je potrebné zamerať sa na možnú súvislosť medzi výskytom a zhoršením príznakov inkontinencie počas perimenopauzy.

Vyšetrenie pacientov s močovou inkontinenciou sa vykonáva v 3 fázach.

Fáza I - klinické vyšetrenie

Najčastejšie sa NMPN vyskytuje u pacientok s prolapsom genitálií, preto je obzvlášť dôležité posúdiť gynekologický stav v 1. štádiu: vyšetrenie pacientky na gynekologickom kresle, keď je možné identifikovať prítomnosť prolapsu a prolapsu vnútorných pohlavných orgánov, posúdiť pohyblivosť krčka močového mechúra počas testu kašľa alebo namáhania (Valsalvov test), stav kože hrádze a vaginálnej sliznice.

Pri zbere anamnézy by sa mala venovať osobitná pozornosť identifikácii rizikových faktorov: pôrod, najmä patologický alebo viacpočetný, ťažká fyzická práca, obezita, kŕčové žily, splanchnoptóza, somatická patológia sprevádzaná zvýšeným vnútrobrušným tlakom (chronický kašeľ, zápcha atď.), predchádzajúce chirurgické zákroky na panvových orgánoch, neurologická patológia.

Klinické vyšetrenie pacientov s inkontinenciou musí nevyhnutne zahŕňať laboratórne vyšetrovacie metódy (predovšetkým klinickú analýzu moču a kultiváciu moču na flóru).

Pacientku treba požiadať, aby si 2 dni viedla denník močenia, do ktorého si zaznamenáva množstvo moču uvoľneného pri jednom močení, frekvenciu močenia za 24 hodín, všetky epizódy močovej inkontinencie, počet použitých vložiek a fyzickú aktivitu. Denník močenia umožňuje posúdiť močenie v prostredí, ktoré je pacientke známe, a jeho vypĺňanie počas niekoľkých dní poskytuje objektívnejšie posúdenie.

Pre diferenciálnu diagnostiku stresovej a urgentnej močovej inkontinencie je potrebné použiť špecializovaný dotazník od P. Abramsa, A. J. Weina (1998) pre pacientov s poruchami močenia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkčné testy

Umožňuje vizuálne potvrdenie močovej inkontinencie.

Kašľový test: pacient s plným močovým mechúrom (150 – 200 ml) v gynekologickom kresle je požiadaný, aby zakašľal: tri kašľové ťahy 3 – 4-krát, medzi sériami kašľových ťahov jeden plný nádych. Test je pozitívny, ak počas kašľania uniká moč. Tento test sa v klinickej praxi širšie uplatňuje. Bola preukázaná súvislosť medzi pozitívnym kašľovým testom a nedostatočnosťou vnútorného uretrálneho zvierača. Ak počas kašľania moč neuniká, pacient by nemal byť nútený test opakovať, ale mali by sa vykonať ďalšie testy.

Valsalvov test alebo test namáhania: žena s plným močovým mechúrom v gynekologickom kresle je požiadaná, aby sa zhlboka nadýchla a bez vydýchnutia sa namáhala: pri močovej inkontinencii sa moč objavuje z vonkajšieho otvoru močovej rúry pod tlakom. Povaha úniku moču z močovej rúry sa zaznamenáva vizuálne a starostlivo sa porovnáva so silou a časom namáhania. U pacientok s prolapsom genitálií sa vykonáva kašľový test a Valsalvov test s bariérou. Ako bariéra sa používa zadná lyžička Simpsovho zrkadla.

Hodinový test s vložkou (60-minútový krokový test): Najprv sa určí počiatočná hmotnosť vložky. Pacient potom vypije 500 ml vody a počas jednej hodiny strieda rôzne druhy fyzickej aktivity (chôdza, zdvíhanie predmetov z podlahy, kašeľ, chôdza po schodoch). Po 1 hodine sa vložka odváži a údaje sa interpretujú:

• zvýšenie hmotnosti vložky o menej ako 2 g - žiadna močová inkontinencia (štádium I);
• zvýšenie o 2–10 g - strata moču zo slabej na strednú (štádium II);
• zvýšenie o 10–50 g - silná strata moču (štádium III);
• prírastok hmotnosti o viac ako 50 g - veľmi silný únik moču (štádium IV).

Test s tampónovým aplikátorom zavedeným do vagíny v oblasti hrdla močového mechúra. Výsledky sa hodnotia pri absencii úniku moču počas provokačných testov so zavedeným aplikátorom.

„Stop test“: pacientka je požiadaná, aby močila s močovým mechúrom naplneným 250 – 350 ml sterilného 0,9 % roztoku chloridu sodného. Hneď ako sa objaví prúd „moču“, maximálne po 1 – 2 sekundách, pacientka je požiadaná, aby prestala močiť. Zmeria sa objem vylúčeného moču. Potom je pacientka požiadaná, aby dokončila močenie a opäť sa zmeria množstvo vylúčeného „moču“. Pri tejto modifikácii „stop testu“ je možné vyhodnotiť: skutočnú účinnosť inhibičných mechanizmov – ak v močovom mechúre zostane viac ako 2/3 vstreknutej tekutiny, potom fungujú normálne, ak menej ako 1/3 – 1/2, potom pomaly, ak v močovom mechúre zostane „moč“ < 1/3 vstreknutého objemu, potom sú mechanizmy inhibujúce akt močenia prakticky narušené. Úplná absencia inhibičných reflexov sa prejavuje tým, že žena nie je schopná zastaviť začatý akt močenia. Schopnosť spontánne prerušiť akt močenia nám umožňuje posúdiť kontraktilnú kapacitu priečne pruhovaných svalov panvového dna, ktoré sa podieľajú na tvorbe zvieračového systému močového mechúra a močovej rúry (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus a m. levator ani), ako aj stav zvieračového aparátu močového mechúra. „Stop test“ môže naznačovať nielen neschopnosť zvierača dobrovoľne sa stiahnuť, ale aj neschopnosť hyperaktívneho detruzora zadržať určitý objem moču.

Fáza II - ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetrenie (US) vykonávané perineálnym alebo vaginálnym prístupom umožňuje získať údaje zodpovedajúce klinickým údajom a vo väčšine prípadov obmedzuje použitie rádiologických vyšetrení, najmä uretrocystografie.

Diagnostické možnosti transvaginálnej ultrasonografie sú pomerne vysoké a majú samostatnú hodnotu pre špecifikáciu dislokácie uretrovezikálneho segmentu a diagnostiku insuficiencie zvierača u pacientov so stresovou inkontinenciou. Pri perineálnom skenovaní je možné určiť lokalizáciu dna močového mechúra, jeho vzťah k hornému okraju lonovej kosti, zmerať dĺžku a priemer močovej trubice pozdĺž celej jej dĺžky, zadný uretrovezikálny uhol (β) a uhol medzi močovou trubicou a vertikálnou osou tela (α), posúdiť konfiguráciu krčka močového mechúra, močovú trubicu, polohu krčka močového mechúra vo vzťahu k symfýze.

Pomocou trojrozmernej rekonštrukcie ultrazvukového obrazu je možné posúdiť stav vnútorného povrchu sliznice, priemer a plochu prierezu močovej trubice v prierezoch v hornej, strednej a dolnej tretine močovej trubice, vyšetriť hrdlo močového mechúra „zvnútra“ a vizualizovať vnútorný „zvierač“ močového mechúra.

Stresová močová inkontinencia pri dvojrozmernom skenovaní sa prejavuje ultrazvukovým komplexom symptómov: dislokáciou a patologickou mobilitou uretrovezikálneho segmentu, najvýraznejšie sa prejavujúca rotáciou uhla odchýlky močovej trubice od vertikálnej osi (α) - 200 alebo viac a zadným uretrovezikálnym uhlom (β) počas záťažového testu; zmenšením anatomickej dĺžky močovej trubice, rozšírením močovej trubice v proximálnej a strednej časti, zväčšením vzdialenosti od hrdla močového mechúra k pubis v pokoji a počas Valsalvovho testu.

Charakteristické znaky insuficiencie zvierača pri trojrozmernej rekonštrukcii: prierezový priemer močovej trubice je v proximálnej časti väčší ako 1 cm, zmenšenie šírky svalového zvierača na 0,49 cm alebo menej, deformácia uretrálneho zvierača, pomer číselných hodnôt plochy prierezu močovej trubice a šírky zvierača je väčší ako 0,74 cm. Charakteristický je aj obraz lievikovitej deformácie uretrovezikálneho segmentu s minimálne vyjadreným zvieračom, s maximálnym pomerom plochy prierezu močovej trubice a šírky zvierača (až do 13 s normou 0,4–0,7).

Fáza III - urodynamická štúdia

Indikácie pre komplexné urodynamické vyšetrenie (CUDS): prítomnosť príznakov urgentnej močovej inkontinencie, podozrenie na kombinovanú povahu poruchy, nedostatok účinku terapie, rozpor medzi klinickými príznakmi a výsledkami vyšetrení, prítomnosť obštrukčných príznakov, prítomnosť neurologickej patológie, porucha močovej funkcie, ktorá vznikla u žien po operácii panvových orgánov, „relapsy“ močovej inkontinencie po antistresových operáciách, navrhovaná chirurgická liečba močovej inkontinencie.

KUDI sa považuje za alternatívnu metódu diagnostiky uretálnej instability a hyperaktivity detruzora, ktorá umožňuje vývoj správnej liečebnej taktiky a vyhýbanie sa zbytočným chirurgickým zákrokom u pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom.

Urodynamické vyšetrenie zahŕňa uroflowmetriu, cystometriu a profilometriu.

Uroflowmetria je meranie objemu vylúčeného moču za jednotku času, zvyčajne vyjadrené v ml/s. Je to lacná a neinvazívna vyšetrovacia metóda, ktorá je cenným skríningovým testom na diagnostiku dysfunkcie močenia. Uroflowmetria by sa mala vykonávať ako vyšetrenie prvej voľby. Môže sa kombinovať so súčasným zaznamenávaním tlaku v močovom mechúre, detruzora, brušného tlaku, elektromyografie zvierača a registrácie cystouretrogramov.

Cystometria je zaznamenávanie vzťahu medzi objemom močového mechúra a tlakom v ňom počas jeho plnenia. Metóda poskytuje informácie o adaptácii močového mechúra na zväčšenie jeho objemu, ako aj o kontrole mikčného reflexu centrálnym nervovým systémom.

Profil tlaku v močovej rúre nám umožňuje vyhodnotiť funkcie močovej rúry. Funkcia retencie moču je spôsobená tým, že tlak v močovej rúre v každom okamihu prevyšuje tlak v močovom mechúre. Profil tlaku v močovej rúre je grafické vyjadrenie tlaku vo vnútri močovej rúry v po sebe nasledujúcich bodoch pozdĺž jej dĺžky.

Ďalšie výskumné metódy

Cystoskopia je indikovaná na vylúčenie zápalových a neoplastických lézií močového mechúra.

Pred počiatočnou fázou vyšetrenia sa všetkým pacientom vykoná všeobecný test moču a krvi a štandardný biochemický test krvného séra. Ak sa zistia príznaky infekcie močových ciest alebo erytrocytúrie, vyšetrenie sa doplní bakteriologickým testom moču a nystouretroskopiou na vylúčenie novotvarov močového mechúra. Ak sa zistia príznaky infekcie močových ciest, prvou fázou je jej liečba. Správne vykonaný prieskum pacienta má veľký význam pre identifikáciu rôznych foriem močovej inkontinencie.

Vaginálne vyšetrenie u pacientok s močovou inkontinenciou nám umožňuje určiť:

• veľkosť vagíny, stav sliznice a povaha výtoku (makroskopické príznaky kolpitídy alebo atrofické zmeny sliznice);
• prítomnosť jazvovej deformácie vagíny a močovej trubice (v dôsledku predchádzajúcich operácií alebo rádioterapie);
• veľkosť predného vaginálneho fornixu;
• poloha močovej rúry a krčka močového mechúra;
• prítomnosť a forma cystokély a uretrokély;
• poloha krčka maternice a tela maternice;
• prítomnosť hypermobility krčka močového mechúra a proximálnej močovej rúry počas namáhania (nepriame príznaky nedostatočnosti zvierača aj pri absencii mimovoľného úniku moču počas kašľania alebo namáhania);
• samovoľný únik moču pri kašľaní alebo namáhaní.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liečba inkontinencia moču u žien

Existuje množstvo metód liečby stresovej močovej inkontinencie, ktoré možno v súčasnosti rozdeliť do dvoch veľkých skupín: konzervatívne a chirurgické.

Preferencia jednej alebo druhej metódy liečby je určená príčinou ochorenia, vzniknutými anatomickými poruchami a stupňom močovej inkontinencie.

Konzervatívne metódy:

• cvičenia na posilnenie svalov panvového dna;
• estrogénová terapia;
• alfa-sympatomimetiká;
• pesary;
• odnímateľné obturátory močovej rúry,

Chirurgické metódy:

• suprapubický prístup:
• Marshallova-Marchettiho-Krantzova operácia;
• Operácia Cirkev;
• vaginálny prístup:
• Figurnovova operácia;
• Zavesenie krku močového mechúra Raz;
• suspenzia ihly podľa Stameyho;
• Gunesova ihlová suspenzia;
• suspenzia ihly podľa Peeryho;
• záves prednej vaginálnej steny;
• Operácia TVT (vaginálna páska bez napätia);
• laparoskopické zavesenie.

U pacientov s močovou inkontinenciou 2. typu je hlavným cieľom chirurgickej liečby obnovenie normálnej anatomickej polohy orgánov posunutím a fixáciou uretrovezikálneho segmentu v normálnej topograficko-anatomickej polohe.

Pacienti s močovou inkontinenciou typu 3 potrebujú dodatočnú podporu močovej rúry a hrdla močového mechúra, ako aj pasívnu retenciu moču stláčaním močovej rúry, pretože funkcia zvierača je u týchto pacientov úplne stratená.

V prípade nedostatočnosti zvierača močového mechúra sa v súčasnosti používajú nasledujúce typy chirurgických zákrokov:

• operácie s chlopňami z prednej vaginálnej steny;
• fasciálne závesy (auto- alebo umelé);
• injekcia látky (kolagén, autofat, teflón);
• umelé zvierače.

Podstatou všetkých závesných zákrokov je vytvorenie spoľahlivého „uzatváracieho mechanizmu“, ktorý nezahŕňa obnovu poškodeného zvieračového aparátu, ale vedie k tzv. pasívnej retencii moču kompresiou močovej rúry. Vytvorenie závesu (slučky) okolo hrdla močového mechúra a proximálnej močovej rúry tiež obnovuje ich normálnu anatomickú polohu. Počas týchto operácií sa močová rúra predĺži, koriguje sa zadný vezikoureterálny uhol, zmenší sa uhol sklonu močovej rúry k pubickej symfýze a zároveň sa zdvihne hrdlo močového mechúra.

Liečba hyperaktívneho močového mechúra

Cieľom liečby je znížiť frekvenciu močenia, predĺžiť intervaly medzi močeniami, zvýšiť kapacitu močového mechúra a zlepšiť kvalitu života.

Za hlavnú metódu liečby hyperaktívneho močového mechúra sa považuje liečba anticholinergnými liekmi, liekmi so zmiešaným účinkom, antagonistami α-adrenergných receptorov, antidepresívami (tricyklické alebo inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu). Najznámejšie lieky sú: oxybutynín, tolterodín, trospiumchlorid.

Anticholinergné lieky blokujú muskarínové cholinergné receptory v detruzore, čím zabraňujú a významne znižujú účinok acetylcholínu na detruzor. Tento mechanizmus vedie k zníženiu frekvencie kontrakcií detruzora počas jeho hyperaktivity. V súčasnosti je známych päť typov muskarínových receptorov (M1–M5), z ktorých dva sú lokalizované v detruzore: M2 a M3.

Tolterodín je kompetitívny antagonista muskarínových receptorov s vysokou selektivitou pre receptory močového mechúra oproti receptorom slinných žliaz. Dobrá znášanlivosť lieku umožňuje jeho dlhodobé užívanie u žien všetkých vekových skupín. Detrusitol sa predpisuje v dávke 2 mg dvakrát denne.

Trospiumchlorid je anticholinergné liečivo, ktoré je kvartérnou amóniovou bázou a má relaxačný účinok na hladké svaly detruzora močového mechúra, a to ako anticholinergným účinkom, tak aj priamym antispazmodickým účinkom v dôsledku zníženia tonusu hladkého svalstva močového mechúra. Mechanizmus účinku tohto lieku spočíva v kompetitívnej inhibícii acetylcholínu na receptoroch postsynaptických membrán hladkého svalstva. Liek má ganglioblokujúcu aktivitu. Účinná látka lieku - trospiumchlorid (kvartérna amóniová báza) je hydrofilnejšia ako terciárne zlúčeniny. Preto liek prakticky nepreniká hematoencefalickou bariérou, čo prispieva k jeho lepšej znášanlivosti a zabezpečuje absenciu vedľajších účinkov. Liek sa predpisuje v dávke 5-15 mg 2-3 krát denne.

Oxybutynín je liek s kombinovaným mechanizmom účinku, pretože okrem anticholinergickej aktivity má aj antispazmodické a lokálne anestetické účinky. Liek má výraznú účinnosť proti všetkým príznakom hyperaktívneho močového mechúra a predpisuje sa v dávke 2,5 – 5 mg 2 – 3-krát denne. Tak ako iné anticholinergické lieky, aj oxybutynín môže spôsobovať vedľajšie účinky spojené s blokádou M-cholinergných receptorov v rôznych orgánoch; najčastejšie z nich sú sucho v ústach, zápcha a tachykardia. Elimináciu alebo zníženie závažnosti týchto účinkov možno dosiahnuť individuálnym výberom dávky.

Alfa-blokátory sú indikované pri infravezikálnej obštrukcii a uretrálnej instabilite:

• tamsulozín 0,4 mg jedenkrát denne ráno;
• terazosín v dávke 1–10 mg 1–2-krát denne (maximálna dávka 10 mg/deň);
• prazosín 0,5–1 mg 1–2-krát denne;
• alfuzosín 5 mg jedenkrát denne po jedle.

Tricyklické antidepresíva: imipramín 25 mg 1-2 krát denne.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu:

• citalopram v dávke 20 mg jedenkrát večer;
• fluoxetín 20 mg ráno alebo v dvoch dávkach: ráno a večer. Trvanie liečby OAB a urgentnej močovej inkontinencie určuje intenzitu symptómov a spravidla trvá najmenej 3 – 6 mesiacov. Po vysadení liekov sa symptómy u 70 % pacientov vrátia, čo si vyžaduje opakované kúry alebo kontinuálnu liečbu.

Účinnosť liečby sa posudzuje na základe údajov z denníka močenia, subjektívneho hodnotenia stavu pacientky. Urodynamické vyšetrenia sa vykonávajú podľa indikácií: u pacientok s negatívnou dynamikou na pozadí liečby, u žien s neurologickou patológiou. Všetkým pacientkam po menopauze sa súčasne podáva hormonálna substitučná liečba vo forme čapíkov Estriol, ak nie sú kontraindikácie.

Liečba stresovej močovej inkontinencie

U pacientov s miernou močovou inkontinenciou sú indikované nechirurgické metódy liečby. Najúčinnejšou metódou liečby stresovej močovej inkontinencie je chirurgický zákrok. V súčasnosti sa uprednostňujú minimálne invazívne operácie so závesom s použitím syntetických protéz - uretropexia s voľnou syntetickou slučkou (TVT, TVT-O).

V prípade stresovej močovej inkontinencie kombinovanej s cystokélou, čiastočným alebo úplným prolapsom maternice a vaginálnych stien sa za hlavný princíp chirurgickej liečby považuje obnovenie normálnej anatomickej polohy panvových orgánov a panvovej bránice abdominálnymi, vaginálnymi alebo kombinovanými prístupmi (extirpácia maternice s kolpopexou s použitím vlastných tkanív alebo syntetického materiálu). Druhou fázou je kolpoperineolevatoroplastika a v prípade potreby uretropexia s voľnou syntetickou slučkou (TVT, TVT-O).

Liečba zmiešanej močovej inkontinencie

Medzi komplexné formy močovej inkontinencie patrí stresová inkontinencia kombinovaná s prolapsom genitálií a hyperaktivitou detruzora, ako aj recidivujúce formy ochorenia. Stále neexistuje jasný prístup k liečbe pacientok so zmiešanou inkontinenciou a prolapsom genitálií, ktoré tvoria najzávažnejší kontingent pacientok.

Nutnosť chirurgického zákroku u takýchto pacientov je kontroverznou otázkou. Mnohí výskumníci sa domnievajú, že je potrebná dlhodobá liečba anticholinergikami, iní argumentujú pre potrebu kombinovanej liečby: chirurgická korekcia stresovej zložky a následná liečba liekmi. Až donedávna účinnosť korekcie symptómov inkontinencie u takýchto pacientov nepresiahla 30 – 60 %.

Etiologicky má insuficiencia uretrálneho zvierača veľa spoločného s prolapsom ženských genitálií; takmer vždy sa navzájom kombinujú. Podľa domácich pôrodníkov a gynekológov je prolaps genitálií diagnostikovaný u 80 % pacientok so stresovou močovou inkontinenciou a v 100 % prípadov u pacientok so zmiešanou inkontinenciou. Preto by zásady liečby mali zahŕňať obnovu mechanizmov zvierača močovej trubice, narušenú anatómiu malej panvy a rekonštrukciu panvového dna.

Rozhodnutie o potrebe chirurgickej liečby pacientov so zmiešanou močovou inkontinenciou nastáva po 2-3 mesiacoch konzervatívnej liečby. Toto obdobie je dostatočné na posúdenie zmien, ku ktorým dochádza počas liečby.

Rozsah operácie závisí od sprievodného gynekologického ochorenia, stupňa prolapsu genitálií, veku a spoločenskej aktivity ženy. Najpreferovanejšou metódou korekcie stresovej inkontinencie je uretropexia s voľnou syntetickou slučkou (TVT-O). Dôležitým faktorom pre dosiahnutie dobrých funkčných výsledkov u pacientok s komplexnými a zmiešanými formami inkontinencie nie je len včasná diagnostika nerealizovanej insuficiencie zvierača, ale aj výber gynekologického chirurgického zákroku, ktorý koriguje samotný prolaps genitálií. Podľa mnohých výskumníkov je pravdepodobnosť vymiznutia klinických prejavov imperatívnej močovej inkontinencie po chirurgickej korekcii prolapsu takmer 70 %.

Účinnosť chirurgickej liečby u pacientok so zmiešanými a komplexnými formami močovej inkontinencie bola hodnotená podľa nasledujúcich parametrov: eliminácia urgentných príznakov, obnovenie normálneho močenia a obnovenie narušených anatomických vzťahov panvových orgánov a panvového dna. Medzi kritériá pre pozitívne hodnotenie operácie patrí aj spokojnosť pacientky s výsledkami liečby.

Pri absencii výrazného prolapsu genitálií sa liečba pacientok so zmiešanou močovou inkontinenciou začína užívaním antimuskarínových liekov. Všetkým pacientkam po menopauze sa súčasne odporúča hormonálna liečba vo forme lokálnej aplikácie čapíkov alebo krému obsahujúceho prírodný estrogén estriol (Estriol).

Po konzervatívnej terapii približne 20 % pacientov hlási významné zlepšenie svojho stavu. Karram MM, stronghatia A. (2003) dospeli k záveru, že kombinácia stresovej močovej inkontinencie a instability detruzora by sa mala spočiatku liečiť liekmi, čo môže znížiť potrebu chirurgického zákroku.

Predbežná terapia M-anticholinergikami a nootropnými látkami (piracetam, kyselina nikotinoyl-gama-aminomaslová) vytvára predpoklady pre obnovenie normálneho mechanizmu močenia zlepšením kontraktilnej schopnosti detruzora, obnovením krvného obehu v močovom mechúre a močovej rúre.

V prípade výrazného prolapsu a výhrezu vnútorných pohlavných orgánov (VPO), obštrukčného močenia a nerealizovanej insuficiencie zvierača sa odporúča najprv vykonať korekciu prolapsu pohlavných orgánov a antistresovú operáciu, po ktorej by sa malo rozhodnúť o potrebe medikamentóznej liečby. Optimálna voľba liečebnej taktiky, a teda dosiahnutie najvyšších výsledkov, závisí od kvality predoperačnej diagnostiky a objasnenia vzťahu primárneho účinku kombinovanej patológie.

Analýza faktorov, ktoré vyvolávajú inkontinenciu, ukázala, že sa nevyskytli žiadne nuliparné pacientky s komplexnou a zmiešanou inkontinenciou, všetky pacientky mali v anamnéze 1 až 5 pôrodov. Frekvencia ruptúr hrádze počas pôrodu je 33,4 %. Medzi charakteristikami priebehu pôrodu je pozoruhodné, že každá 4. pacientka porodí dieťa s hmotnosťou nad 4000 g.

Priebeh základného ochorenia je zhoršený prítomnosťou rôznych gynekologických extragenitálnych ochorení u pacientok. Najčastejšie majú pacientky s komplexnou a zmiešanou inkontinenciou kardiovaskulárne ochorenia (58,1 %), chronické gastrointestinálne ochorenia (51,3 %) a respiračné ochorenia (17,1 %), endokrinnú patológiu (41,9 %). Frekvencia osteochondrózy rôznych častí chrbtice je 27,4 %, okrem toho sa u 11,9 % zisťujú neurologické ochorenia (anamnéza akútnej mozgovej príhody, mozgová ateroskleróza, Alzheimerova choroba). Pomerne vysoká frekvencia kŕčových žíl (20,5 %), hernií rôznych lokalizácií (11,1 %) naznačuje systémové zlyhanie spojivového tkaniva u pacientok so zmiešanou inkontinenciou.

Kombinovaná genitálna patológia sa zisťuje u 70,9 % pacientok. Najčastejšie diagnostikované sú myómy maternice (35,9 %), adenomyóza (16,2 %) a ovariálna cystitída (100 %).

Kombinácia organickej patológie s dispozíciou panvových orgánov určuje rozmanitosť klinických prejavov. Najčastejšími sťažnosťami sú pocit cudzieho telesa v pošve, neúplné vyprázdnenie močového mechúra, imperatívne nutkanie na močenie, močová inkontinencia s imperatívnym nutkaním, močová inkontinencia pri fyzickej námahe, noktúria.

Ultrazvuk (dvojrozmerné skenovanie a 3D) umožňuje odhaliť príznaky zlyhania uretrálneho zvierača (široká a krátka uretra, minimálna kapacita močového mechúra, lievikovitá deformácia močovej rúry), čo sa považuje za „nerealizovanú“ insuficienciu zvierača, ktorá sa po korekcii prolapsu genitálií obnoví u 15,4 % pacientok s úplným/neúplným prolapsom maternice. Práve ultrazvuk s trojrozmernou rekonštrukciou obrazu umožňuje vyhnúť sa chybným chirurgickým taktikám. V prípadoch, keď ide o kombináciu prolapsu genitálií s výraznou cystokélou a insuficienciou zvierača, sa pri vaginálnom vyšetrení určuje iba OiVVPO, podľa KUDI - obštrukčný typ močenia. Ak nezohľadníme údaje z ultrazvuku a 3D rekonštrukcie obrazu, rozsah chirurgického zákroku sa spravidla obmedzuje na operáciu korekciu prolapsu genitálií a v pooperačnom období s obnovením normálnych anatomických vzťahov orgánov mechanizmus obštrukcie močovej rúry mizne a objavuje sa možnosť klinickej realizácie príznakov močovej inkontinencie pri strese spôsobenom insuficienciou zvierača. Prejav príznakov inkontinencie sa v tomto prípade považuje za relaps a nedostatočnú účinnosť chirurgickej liečby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu pacientok so zmiešanou formou inkontinencie sú významný prolaps genitálií, prítomnosť gynekologického ochorenia vyžadujúceho chirurgickú liečbu, nedostatočná účinnosť medikamentóznej liečby a prevaha príznakov stresovej inkontinencie.

Korekcia prolapsu genitálií sa vykonáva abdominálnym aj vaginálnym prístupom. V prípade potreby sa ako „základná“ operácia vykonáva hysterektómia. Počas laparotómie sa vaginálna kupola fixuje aponeurotickým, syntetickým lalokom alebo pomocou aparátu maternicového väzu. Vaginopexia operáciu nekomplikuje, je fyziologicky opodstatnená, umožňuje súčasnú repozíciu močového mechúra a konečníka, obnovenie alebo zlepšenie narušených funkcií panvových orgánov. Operácia nevedie k závažným intra- a pooperačným komplikáciám a významne znižuje frekvenciu relapsov.

Kolpoperineolevatoroplastika je povinná 2. fáza korekcie prolapsu genitálií; súčasne sa vykonáva aj antistresová operácia (uretropexia voľnou syntetickou slučkou: TVT alebo TVT-O).

Vaginálny prístup umožňuje súčasné odstránenie genitálneho prolapsu a príznakov stresovej močovej inkontinencie.

Pri vykonávaní vaginálnej hysterektómie sa odporúča použitie syntetických prolénových protéz (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Súčasne sa vykonáva uretropexia s voľnou syntetickou slučkou (TVT alebo TVT-O).

Príznaky hyperaktívneho močového mechúra pretrvávajú aj po operácii u približne 34 % pacientov.

Účinnosť kombinovanej chirurgickej liečby s použitím antistresovej technológie s voľnou syntetickou slučkou bola 94,2 % s dobou pozorovania až 5 rokov.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pri ochoreniach centrálneho a/alebo periférneho nervového systému je indikovaná konzultácia s neurológom, endokrinológom a v niektorých prípadoch aj s psychológom.

Predpoveď

Prognóza pre život je priaznivá.

[ 32 ], [ 33 ]