Erythema multiforme exsudative: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Exudatívny multiformný erytém je akútne, často recidivujúce ochorenie kože a slizníc infekčno-alergického pôvodu, polyetiologické ochorenie, prevažne toxicko-alergického pôvodu, najčastejšie sa vyvíjajúce pod vplyvom infekcií, najmä vírusových, a účinkov liekov. Toto ochorenie prvýkrát opísal Hebra v roku 1880.

Príčiny exsudatívny multiformný erytém

Príčiny a patogenéza exsudatívneho multiformného erytému zostávajú nejasné. Mnohí vedci sa však domnievajú, že ochorenie má toxicko-alergický pôvod. Ochorenie sa považuje za hypererickú reakciu zameranú na keratinocyty. V krvnom sére pacientov sa detegujú cirkulujúce imunitné komplexy a v cievach dermy sa zaznamenáva ukladanie zložiek komplementu IgM a C3. Spúšťacími faktormi môžu byť vírusové a bakteriálne infekcie, lieky. Bola zaznamenaná súvislosť s rickettsiózou. Existujú dve formy ochorenia: idiopatická s neznámou etiológiou a sekundárna s identifikovaným etiologickým faktorom.

Patogenézy

Histopatológia exsudatívneho multiformného erytému. Histopatologický obraz závisí od klinickej povahy vyrážky. Pri makulopapulárnej forme sa v epiderme pozoruje spongióza a intracelulárny edém. V derme sa pozoruje edém papilárnej vrstvy a perivaskulárny infiltrát. Infiltrát pozostáva z lymfocytov a niektorých polymorfonukleárnych leukocytov, niekedy eozinofilov. Pri bulóznych vyrážkach sú pľuzgiere lokalizované pod epidermou a iba pri starých vyrážkach ich možno niekedy zistiť intraepidermálne. Akantolýza vždy chýba. Niekedy sú viditeľné extravazáty erytrocytov bez známok vaskulitídy.

Patomorfológia exsudatívneho multiformného erytému. Charakteristické zmeny v epiderme a derme, ale v niektorých prípadoch sa prevažne mení epiderma, v iných - derma. V tomto ohľade sa rozlišujú tri typy lézií: dermálne, zmiešané dermo-epidermálne a epidermálne.

Pri dermálnom type sa pozoruje infiltrácia dermy rôznej intenzity, niekedy zaberajúca takmer celú jej hrúbku. Infiltráty pozostávajú z lymfocytov, neutrofilov a eozinofilov, granulocytov. Pri výraznom edéme papilárnej vrstvy dermy sa môžu tvoriť pľuzgiere, ktorých krytom je epidermis spolu s bazálnou membránou.

Dermo-epidermálny typ sa vyznačuje prítomnosťou mononukleárneho infiltrátu lokalizovaného nielen perivaskulárne, ale aj v blízkosti dermo-epidermálneho prechodu. V bazálnych bunkách sa pozoruje hydropická dystrofia a v tŕňových bunkách nekrobiotické zmeny. V niektorých oblastiach infiltrované bunky prenikajú do epidermy a v dôsledku spongiózy môžu tvoriť intraepidermálne vezikuly. Hydropická dystrofia bazálnych buniek v kombinácii s výrazným edémom papilárnej vrstvy dermy môže viesť k tvorbe subepidermálnych vezikúl. Pomerne často tento typ produkuje extravazáty erytrocytov.

Pri epidermálnom type sa v derme pozoruje iba slabá infiltrácia, najmä okolo povrchových ciev. Aj v skorých štádiách epiderma obsahuje skupiny epitelových buniek s nekrotickými javmi, ktoré potom podliehajú lýze, spájajú sa do pevnej homogénnej hmoty a oddeľujú sa za vzniku subepidermálneho pľuzgiera. Tento obraz je podobný ako pri toxickej epidermálnej nekrolýze (Lyellov syndróm). Niekedy sa v povrchových častiach epidermy pozorujú nekrobiotické zmeny, ktoré spolu s edémom vedú k tvorbe subkeratinóznych pľuzgierov s následným odmietnutím ich horných častí. V týchto prípadoch je ťažké rozlíšiť exudatívny multiformný erytém od herpetiformnej dermatitídy a bulózneho pemfigoidu.

Histogenéza exsudatívneho multiformného erytému. Základným mechanizmom vývoja ochorenia je s najväčšou pravdepodobnosťou imunitný systém. Priama imunofluorescenčná mikroskopia odhaľuje u pacientov vysoký titer medzibunkových cirkulujúcich protilátok, ale výsledky priamej imunofluorescenčnej mikroskopie postihnutého tkaniva sú negatívne. Tieto protilátky sú schopné fixovať komplement, na rozdiel od protilátok v pemfigu. Vedci zistili zvýšenie počtu lymfokínov, makrofágového faktora, čo naznačuje bunkovú imunitnú odpoveď. V bunkovom infiltráte v derme sa detegujú prevažne T-pomocné lymfocyty (CD4+) a v epiderme prevažne cytotoxické T-lymfocyty (CD8+). Na patogenéze sa podieľajú aj imunitné komplexy, ktoré sa primárne prejavujú poškodením stien ciev v koži. Preto sa predpokladá, že sa vyvíja kombinovaná imunitná reakcia vrátane oneskorenej hypersenzitívnej reakcie (typ IV) a alergickej reakcie na imunokomplexy (typ III). Bola zistená súvislosť ochorenia s antigénom HLA-DQB1.

Príznaky exsudatívny multiformný erytém

Klinicky sa prejavuje malými erytematóznymi edematóznymi škvrnami, makulopapulárnymi vyrážkami s excentrickým rastom s tvorbou dvojkontúrových prvkov v dôsledku jasnejšej periférnej a cyanotickej centrálnej časti. Môžu sa vyskytnúť prstencovité, kokardovité útvary, vezikuly a v niektorých prípadoch pľuzgiere s priehľadným alebo hemoragickým obsahom, vegetácie. Preferovanou lokalizáciou sú extenzorové plochy, najmä horných končatín. Vyrážky sa často vyskytujú na slizniciach, čo je typickejšie pre bulóznu formu exsudatívneho multiformného erytému. Najzávažnejším klinickým variantom bulóznej formy ochorenia je Stevensov-Johnsonov syndróm, ktorý sa prejavuje vysokou horúčkou, bolesťami kĺbov. Môžu sa vyskytnúť príznaky myokardiálnej dystrofie a poškodenia iných vnútorných orgánov (hepatitída, bronchitída atď.). Existuje výrazná tendencia multiformného erytému k relapsu, najmä na jar a na jeseň.

V klinickej praxi sa rozlišujú dve formy exsudatívneho multiformného erytému - idiopatická (klasická) a symptomatická. Pri idiopatickej forme je zvyčajne nemožné stanoviť etiologický faktor. Pri symptomatickej forme je známy určitý faktor spôsobujúci vyrážku.

Idiopatická (klasická) forma zvyčajne začína prodromálnymi príznakmi (nevoľnosť, bolesti hlavy, horúčka). Po 2-3 dňoch sa akútne objavia symetricky umiestnené obmedzené škvrny alebo sploštené edematózne papuly okrúhleho alebo oválneho tvaru s veľkosťou 3-15 mm, ružovočervenej alebo jasnočervenej farby, ktoré sa na okraji zväčšujú. Periférny hrebeň získava modrastý odtieň, centrálna časť klesá. V strede jednotlivých vyrážok sa tvoria nové papulárne elementy s presne rovnakým vývojovým cyklom. Na povrchu elementov alebo na nezmenenej koži sa objavujú vezikuly rôznych veľkostí, vezikuly so seróznym alebo hemoragickým obsahom, obklopené úzkym zápalovým okrajom („príznak vtáčieho oka“). Po určitom čase pľuzgiere ustúpia a ich okraj sa stane modrastým. V takýchto oblastiach sa tvoria sústredné útvary - herpes iris. Ich hustý obal sa otvára a tvoria sa erózie, ktoré sa rýchlo pokryjú špinavými, krvavými kôrkami.

Preferovanou lokalizáciou prvkov sú extenzorové plochy horných končatín, najmä predlaktia a ruky, ale môžu sa nachádzať aj na iných miestach - tvári, krku, holeniach a zadnej strane chodidiel.

Lézie slizníc a pier sa vyskytujú približne u 30 % pacientov. Najprv sa objaví opuch a hyperémia a po 1 – 2 dňoch sa objavia pľuzgiere alebo bubliny. Rýchlo sa otvárajú a odhaľujú krvácajúce jasnočervené erózie, ktorých okraje visia zo zvyškov pneumatík. Pysky opuchnú, ich červený okraj je pokrytý krvavými a špinavými kôrkami a viac či menej hlbokými prasklinami. Kvôli silnej bolesti môže byť jedenie veľmi ťažké. Výsledok je vo väčšine prípadov priaznivý, ochorenie zvyčajne trvá 15 – 20 dní a zmizne bez stopy, zriedkavo v miestach vyrážok pretrváva mierna pigmentácia ešte nejaký čas. Niekedy sa proces môže zmeniť na Stevensov-Johnsonov syndróm. Idiopatická forma sa vyznačuje sezónnosťou ochorenia (v jarných a jesenných mesiacoch) a relapsmi.

V symptomatickej forme sa objavujú vyrážky podobné klasickému exsudatívnemu erytému. Na rozdiel od klasického typu je nástup ochorenia spojený s užívaním určitého činidla, neexistuje sezónnosť a proces je rozsiahlejší. Okrem toho je v rovnakom rozsahu postihnutá aj pokožka tváre a tela, cyanotický odtieň vyrážky nie je taký výrazný, môžu chýbať prstencové a „dúhové“ (iris) vyrážky atď.

Exudatívny multiformný erytém vyvolaný liekmi má prevažne fixný charakter. Z morfologických prvkov prevažujú pľuzgiere, najmä ak je proces lokalizovaný v ústnej dutine a na genitáliách.

V závislosti od klinického obrazu vyrážky sa rozlišuje makulárna, papulárna, makulopapulárna, vezikulárna, bulózna alebo vezikulobulózna forma exsudatívneho erytému.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zahŕňa fixný sulfanilamidový erytém, diseminovaný lupus erythematosus, erythema nodosum, bulózny pemfigoid, pemfigus, urtikáriu a alergickú vaskulitídu.

Liečba exsudatívny multiformný erytém

V prípade bodkovaných, papulárnych a miernych bulóznych foriem sa vykonáva symptomatická liečba - hyposenzibilizujúce (prípravky vápnika, tiosíran sodný), antihistaminiká a externe - anilínové farbivá, kortikosteroidy. V závažných prípadoch sa kortikosteroidy predpisujú perorálne (50-60 mg/deň) alebo vo forme injekcií, v prítomnosti sekundárnej infekcie - antibiotiká, pri herpes infekcii - antivírusové lieky (acyklovir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]