Myokarditída

Myokarditída je fokálny alebo difúzny zápal srdcového svalu v dôsledku rôznych infekcií, vystavenia toxínom, liekom alebo imunologických reakcií vedúcich k poškodeniu kardiomyocytov a rozvoju srdcovej dysfunkcie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Skutočnú prevalenciu myokarditídy je ťažké posúdiť, pretože v niektorých prípadoch je ochorenie latentné alebo subklinické, bez zjavných prejavov ochorenia a končí úplným uzdravením.

Podľa patologických štúdií je prevalencia myokarditídy u zosnulých 1 – 4 %, pričom pri vyšetrení väčšej ako bežnej plochy myokardiálneho tkaniva dosahuje 9,5 %. U ľudí, ktorí zomreli na náhlu srdcovú smrť v mladom veku, sa príznaky zápalu myokardu pohybujú od 8,6 do 12 %. Frekvencia diagnózy myokarditídy počas života je pomerne široká (0,02 – 40 %). Stojí za zmienku, že myokarditída najčastejšie postihuje mladých ľudí (priemerný vek postihnutých je od 30 do 40 rokov). Výskyt u žien je o niečo vyšší ako u mužov, ale muži majú často závažnejšie formy.

Podľa histologických štúdií biopsií myokardu sú bežné nasledujúce formy: lymfocytárna (55 %), zmiešaná (22 %), granulomatózna (10 %), obrovskobunková (6 %), eozinofilná (6 %) atď. (1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Existuje niekoľko mechanizmov, ktoré spôsobujú rozvoj zápalu a poškodenia srdcového svalu pri myokarditíde, ktoré závisia od etiologického faktora:

• Priamy cytopatický účinok infekčných agensov schopných preniknúť do kardiomyocytov (vírusy, trypanozómy, rickettsie) alebo sa lokalizovať v intersticiálnom tkanive a tvoriť malé abscesy (baktérie). Bolo preukázané, že pri aktívnej myokarditíde a dilatovanej kardiomyopatii je možné v kardiomyocytoch detegovať fragmenty vírusového genómu.
• Poškodenie kardiomyocytov toxínmi uvoľňovanými patogénom do krvi počas systémovej infekcie alebo priamo do srdca. Tento mechanizmus poškodenia je najtypickejší pre difterickú myokarditídu, ale môže sa vyvinúť pri infekčnom toxickom šoku.
• Vývoj ischemickej choroby srdca a endotelovej dysfunkcie srdcových ciev s následným koroparogénnym poškodením srdcového svalu (rickettsia).
• Nešpecifické poškodenie buniek myokardu v dôsledku autoimunitných ochorení (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, reumatoidná artritída, sérová choroba), pri ktorých je srdce jedným z cieľových orgánov generalizovaného procesu.
• Špecifické poškodenie kardiomyocytov faktormi humorálnej a bunkovej imunity, ktoré sa aktivujú po zavedení patogénu alebo sa reaktivujú v dôsledku dlhodobej pretrvávajúcej primárnej infekcie.

Najrozšírenejšou hypotézou je hypotéza autoimunitného poškodenia, podľa ktorej vírusová infekcia v štádiu aktívnej vírusovej replikácie spúšťa imunopatologické reakcie zahŕňajúce bunky (CD8+ lymfocyty): autoprotilátky proti rôznym zložkám kardiomyocytov (myozín), filamenty a prozápalové proteíny (IL-1, 2, 6, TNF-a), čo vedie k poškodeniu kardiomyocytov. Okrem toho lokálne uvoľňovanie cytokínov, oxidu dusnatého, môže ovplyvniť aktivitu T buniek a podporiť autoimunitný proces. Ukázalo sa, že cytokíny môžu reverzibilne znížiť kontraktilitu myokardu bez toho, aby spôsobili bunkovú smrť. Predpokladá sa tiež, že vírusová RNA nachádzajúca sa v kardiomyocytoch môže slúžiť ako antigén, ktorý podporuje imunitné reakcie.

Medzi rizikové faktory myokarditídy patria:

• tehotenstvo;
• dedičná predispozícia;
• stavy imunodeficiencie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky myokarditída

Príznaky myokarditídy nemajú špecifické znaky, ale vo väčšine prípadov je možné vysledovať chronologické prepojenie srdcového ochorenia s infekciou alebo inými etiologickými faktormi, ktoré môžu viesť k rozvoju toxického alebo alergického poškodenia myokardu. Ochorenie sa najčastejšie vyvíja niekoľko dní (menej často - týždňov) po vírusovej infekcii a v niektorých prípadoch prebieha asymptomaticky.

Bolesť v oblasti srdca je častá (60 % prípadov), zvyčajne je lokalizovaná v oblasti srdcového hrotu, môže sa šíriť do celej prekordiálnej oblasti srdca, má bodavý alebo tlakový charakter, zvyčajne dlhotrvajúci, nie je spojený s fyzickou námahou a neustupuje užívaním nitrátov. Tento typ bolesti môže súvisieť s postihnutím osrdcovníka do patologického procesu (myoperikarditída), ale možné sú aj zriedkavé prípady angíny pectoris, napríklad pri prebiehajúcej vírusovej koronarite a vazospazme.

Dyspnoe je druhým najčastejším (47,3 %) príznakom súčasnej myokarditídy. Je spojená s rozvíjajúcim sa zlyhaním ľavej komory a môže sa vyskytnúť iba počas intenzívnej fyzickej aktivity (pri miernej myokarditíde) alebo dokonca v pokoji (pri stredne ťažkých a ťažkých formách). Dyspnoe sa môže zhoršiť v horizontálnej polohe v dôsledku zvýšeného predpätia srdca. Závažným príznakom myokarditídy je náhly nástup príznakov kongestívneho zlyhania srdca u mladého pacienta bez klinických príznakov ischemickej choroby srdca.

Palpitácie (47,3 %) sú spojené so znížením srdcového výdaja a reflexným zvýšením aktivity sympatoadrenálneho systému.

Prerušenia srdcovej činnosti, závraty a mdloby sa vyskytujú u 38 % pacientov a sú spôsobené rôznymi poruchami rytmu a vedenia vzruchov (atrioventrikulárne blokády druhého stupňa, extrasystoly, fibrilácia predsiení atď.), ktoré sú určené lokalizáciou ložiska nekrózy, zápalu a stupňom jeho prevalencie. Život ohrozujúca ventrikulárna arytmia a jódový atrioventrikulárny blok sú charakteristické pre ťažkú difúznu myokarditídu a môžu viesť k náhlemu zastaveniu krvného obehu.

Pri chronickej myokarditíde sa často vyvíja opuch nôh, bolesť v pravom hypochondriu a ďalšie prejavy zlyhania krvného obehu v systémovom obehu.

Predkladáme klinické pozorovanie Coxsackieho myokarditídy skupiny B (na základe materiálov prof. Yu. L. Novikova).

Pacient A., 36 rokov, bol prijatý na kliniku s diagnózou postinfluenzovej myokarditídy, ľavostrannej pleuritídy a extrasystolickej arytmie. Mesiac pred hospitalizáciou zaznamenal príznaky mierneho akútneho respiračného ochorenia s príznakmi nádchy, faryngitídy a bronchitídy. Pokračoval v práci. Na 6. deň sa náhle objavili akútne paroxyzmálne bolesti v prekordiálnej oblasti a za hrudnou kosťou, ktoré spočiatku viedli k podozreniu na infarkt myokardu. Potom sa bolesti lokalizovali prevažne v ľavom hypochondriu a zosilňovali sa pri pohybe, dýchaní a kašli.

Pri prijatí bola telesná teplota 37,9 °C. Dýchanie bolo plytké, pri nádychu šetrilo ľavú polovicu hrudníka, frekvencia dýchania bola 28 za minútu. Srdcové ozvy boli mierne tlmené, arytmické, prvá srdcová ozva bola zachovaná, šelesty neboli. Pulz bol 84 za minútu, extrasystolická arytmia. Krvný tlak bol 130/80 mm Hg. V piatom medzirebrovom priestore vľavo bol počuť pleuroperikardiálny šelest. RTG vyšetrenie odhalilo zväčšenie srdca. Neboli zistené žiadne zmeny na pľúcach ani obmedzenie pohyblivosti bránice. Dynamické EKG preukázalo skupinové komorové extrasystoly, sploštenie vlny T vo zvodoch I, II, III, V5-V6. Krvný test: Hb - 130 g/l, leukocyty - 9,6x10 ⁹ /l, ESR - 11 mm/h, C-reaktívny proteín - 15 mg/l, antistreptolyzín-O - negatívny, priama hemaglutinačná reakcia na chrípku A, B a parainfluenzu - negatívna. Vysoký titer protilátok Coxsackie B2 (1:2048) s dvojnásobným nárastom počas 12 dní.

Predpísaná liečba zahŕňala dvojtýždňový pokoj na lôžku, perorálne podávanie nesteroidných protizápalových liekov. Pri následnom röntgenovom vyšetrení sa zmenšila veľkosť srdca, zistila sa obmedzená pohyblivosť ľavej kupoly bránice s tvorbou pleuroperikardiálnych adhézií. Telesná teplota sa normalizovala do 1 dňa liečby, bolesti srdca úplne vymizli po 2 týždňoch. Na EKG pretrvávali komorové extrasystoly s frekvenciou 10-12 za minútu.

Predchádzajúce akútne respiračné ochorenie, sérologické údaje, charakteristický syndróm bolesti spôsobený súčasným postihnutím pleury, perikardu a myokardu v procese nám umožnili stanoviť diagnózu: „Bornholmova choroba (epidemická myalgia spôsobená vírusom Coxsackie B). Fibrinózna pleuritída. Akútna myoperikarditída vírusom Coxsackie B ťažkého stupňa. NK II A, II FC.“

[ 16 ]

Formuláre

Klasifikácia myokarditídy podľa patogenetického (etiologického) variantu

Infekčné a infekčno-toxické:

• vírusové (adenovírusy, vírusy Coxsackie B, chrípka, infekčná hepatitída, vírus ľudskej imunodeficiencie-1, parainfluenza, ECHO, osýpky, infekčná mononukleóza, cytomegalovírusy atď.);
• bakteriálne (záškrt, mykobaktérie, mykoplazmy, streptokoky, meningokoky, stafylokoky, gonokoky, legionely, klostrídie atď.);
• plesňové (aspergilóza, aktinomykóza, kandidóza, kokcidiomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza);
• riketsie (týfus, Q horúčka atď.);
• spirochetóza [lentospiróza, syfilis, borelióza (lymská karditída)];
• prvoky [trypanozomiáza (Chagasova choroba), toxoplazmóza, amebiáza];
• parazitárne (schistosomiáza spôsobená larvami hlíst, syndróm putujúcich lariev, echinokokóza).

Alergické (imunologické):

• lieky (sulfónamidy, cefalosporíny, ditoxín, dobutamín, tricyklické antidepresíva atď.), sérová choroba;
• systémové ochorenia spojivového tkaniva;
• transplantácia orgánov a tkanív.

Toxické:

• drogy, najmä kokaín;
• uremické stavy;
• tyreotoxikóza;
• alkohol atď.

Iné:

• obrovskobunková myokarditída;
• Kawasakiho choroba;
• rádioterapia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klasifikácia myokarditídy podľa priebehu

• Akútna myokarditída. Charakterizovaná akútnym nástupom, zvýšenou telesnou teplotou, výraznými klinickými prejavmi, zmenami v laboratórnych údajoch naznačujúcimi prebiehajúci zápalový proces, zvýšenými hladinami srdcovo-špecifických markerov poškodenia. Vírusová myokarditída je charakterizovaná virémiou. Histologický obraz naznačuje nekrózu kardiomyocytov.
• Subakútna myokarditída. Charakterizovaná menej výrazným klinickým obrazom, miernymi odchýlkami v laboratórnych údajoch. Pozoruje sa zvýšenie špecifických protilátok v diagnostickom titri. Dochádza k aktivácii T- a B-lymfocytov. Histologický obraz naznačuje infiltráciu myokardu mononukleárnymi bunkami.
• Chronická myokarditída. Charakteristickým znakom je dlhý priebeh s obdobiami exacerbácie a remisie. Stanovuje sa vysoký titer antikardiálnych protilátok a ďalšie poruchy bunkovej a humorálnej imunity. Histologickým obrazom je fibróza a zápalová infiltrácia. V dôsledku toho sa vyvíja postinflamačná dilatačná kardiomyopatia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikácia myokarditídy podľa prevalencie zápalového procesu

Fokálna myokarditída. Ohnisko poškodenia kardiomyocytov a infiltrácie zápalových buniek sa nachádza prevažne v jednej zo stien ľavej komory. V závislosti od jeho umiestnenia a veľkosti sa môžu vyskytnúť rôzne klinické prejavy: poruchy rytmu a vedenia vzruchov, zmeny v segmente ST na EKG vo viacerých zvodoch, môžu sa objaviť oblasti hypokinézy, akinézy a dyskinézy, ktoré sa odhalia echokardiografiou.

Difúzna myokarditída. Celý myokard ľavej komory je zapojený do patologického procesu, čo vedie k významnému zhoršeniu jeho kontraktility, zníženiu ejekčnej frakcie (EF), srdcového indexu a zvýšeniu EDP a EDV a v dôsledku toho k rozvoju srdcového zlyhania.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klasifikácia myokarditídy podľa závažnosti

Klasifikácia podľa závažnosti – na mierne, stredne ťažké a ťažké formy – je založená na dvoch hlavných kritériách: zmenách veľkosti srdca a stupni závažnosti srdcového zlyhania.

• Mierna forma myokarditídy. Nedochádza k žiadnej zmene veľkosti a kontraktility srdca, najmä ľavej komory. Táto forma myokarditídy sa prejavuje subjektívnymi príznakmi, ktoré sa objavujú krátko (2-3 týždne) po infekcii; celková slabosť, mierna dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje pri fyzickej námahe, rôzne bolestivé pocity v oblasti srdca, palpitácie a prerušenia.
• Stredne ťažká forma. Prebieha s kardiomegáliou, ale bez príznakov srdcového zlyhania v pokoji. Táto forma zahŕňa difúznu myokarditídu a myoperikarditídu, ktoré často končia úplným zotavením s normalizáciou veľkosti srdca, ale v akútnom období sa vyznačuje výraznejšími objektívnymi a subjektívnymi prejavmi.
• Závažná forma. Charakterizovaná kardiomegáliou a výraznými príznakmi srdcového zlyhania (akútneho alebo chronického). V zriedkavých prípadoch sa závažná myokarditída môže prejaviť ako kardiogénny šok alebo závažné poruchy rytmu a vedenia vzruchov s Morgagni-Adams-Stokesovým syndrómom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika myokarditída

Počas zhromažďovania anamnézy je potrebné s pacientom zistiť a objasniť nasledujúce body:

• Predchádzalo súčasnému stavu prechladnutie, mala pacient zvýšenú telesnú teplotu, horúčku, slabosť, bolesti kĺbov alebo svalov, kožné vyrážky? Obdobie medzi predchádzajúcou infekciou horných dýchacích ciest alebo gastrointestinálneho traktu je približne 2 – 3 týždne.
• Trpí pacient bolesťou v oblasti srdca alebo na hrudníku neustáleho bodavého alebo tlakového charakteru, ktorá sa zintenzívňuje pri fyzickej námahe a neustupuje po užití nitroglycerínu?
• Existujú nejaké sťažnosti naznačujúce rôznu alebo rozvíjajúcu sa kardiovaskulárnu insuficienciu (únava, dýchavičnosť, nočné záchvaty udusenia) rôznej závažnosti, palpitácie, synkopálne stavy?

Je potrebné objasniť chronologickú súvislosť vyššie uvedených symptómov s predchádzajúcou infekciou, ako aj zaťaženie rodinnej anamnézy prípadmi náhlej srdcovej smrti alebo rozvojom srdcového zlyhania u príbuzných v mladom veku,

Fyzikálne vyšetrenie

Myokarditída sa vyznačuje tachykardiou, hypotenziou a horúčkou. Ak je myokarditída stredne ťažká alebo ťažká so srdcovým zlyhaním, môže sa vyskytnúť akrocyanóza, opuch krčných žíl v pokoji alebo pri miernej fyzickej námahe, periférny edém, sipot a krepitácie v pľúcach.

Treba tiež pamätať na to, že podrobnejšie fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť klinické príznaky infekčného alebo systémového ochorenia (horúčka, kožná vyrážka, lymfadenopatia atď.), ktoré spôsobili rozvoj myokarditídy.

Pri palpácii srdcovej oblasti je možné zistiť oslabenie apikálneho impulzu, ako aj jeho posunutie smerom von od ľavej strednej klavikulárnej čiary v prípade kardiomegálie.

Perkusia u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou myokarditídou odhaľuje posun ľavej hranice relatívnej srdcovej tuposti doľava. V závažných prípadoch, keď dochádza k dilatácii nielen dutiny ľavej komory, ale aj dutiny ľavej predsiene, sa horná hranica relatívnej tuposti posúva smerom nahor.

Auskultácia môže odhaliť zníženie hlasitosti prvej srdcovej ozvy, zvýraznenie druhej srdcovej ozvy na pľúcnej tepne, tretiu a štvrtú srdcovú ozvu, ako aj cvalový rytmus, prediktor závažnej myokarditídy, najmä progresívny pokles kontraktility myokardu a systolickej dysfunkcie. Jeho výskyt zvyčajne predchádza rozvoju klinických príznakov srdcového zlyhania.

Keď sa lézia nachádza v oblasti papilárnych svalov alebo v dôsledku expanzie fibrózneho prstenca ľavého atrioventrikulárneho otvoru, počuje sa mitrálny regurgitačný šum.

Keď sa vyvinie myoperikarditída, je počuť trenie perikardiálneho nervu.

Myokarditída zvyčajne spôsobuje tachykardiu, ktorá nezodpovedá stupňu zvýšenia telesnej teploty („toxické nožnice“) a nezmizne počas spánku, čo je významný diferenciálne diagnostický znak. Tachykardia sa môže vyskytnúť počas fyzickej námahy aj v pokoji. Bradykardia a znížený pulzný tlak sú zriedkavé.

Laboratórna diagnostika myokarditídy

V klinickom krvnom teste sa môže pozorovať mierna leukocytóza s posunom doľava a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR). Diagnostická hodnota tejto reakcie sa môže znížiť s rozvojom kongestívneho srdcového zlyhania a hepatitídy. Zvýšenie hladiny eozinofilov je charakteristické pre parazitárne ochorenia a môže sa zvýšiť s uzdravením sa z myokarditídy.

U niektorých pacientov je zvýšená hladina myokardiálnych enzýmov (CPK, MB-frakcia kreatínfosfokinázy (CPK-MB), laktátdehydrogenáza-1 (LDH-1)), čo odráža závažnosť cytolýzy. Srdcový troponín-I (cTnI) je špecifický a citlivý marker poškodenia myocytov. Je možné zvýšiť hladinu fibrinogénu, C-reaktívneho proteínu, seromukoidu, a2- a y-globulínov, čo sa nepovažuje za špecifické potvrdenie myokarditídy, ale môže naznačovať prítomnosť zápalového ložiska v tele.

Veľmi dôležité je štúdium titra protilátok proti kardiotropným vírusom, ktorých štvornásobné zvýšenie má diagnostickú hodnotu.

Elektrokardiogram alebo 24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG na myokarditídu

Myokarditída môže spôsobiť jednu alebo viacero z nasledujúcich zmien na EKG:

• rôzne poruchy srdcového rytmu, ako je sínusová tachykardia alebo bradykardia, fibrilácia predsiení, paroxyzmálna supraventrikulárna alebo ventrikulárna tachykardia, ektopické rytmy. Supraventrikulárna tachykardia je obzvlášť častá pri kongestívnom srdcovom zlyhaní alebo perikarditíde;
• poruchy vedenia elektrických impulzov pozdĺž srdcového vodivého systému, ktoré sa môžu prejaviť ako atrioventrikulárny blok I. – III. stupňa, blok ľavej alebo menej často pravej nohy Hisovho zväzku. Existuje určitá korelácia medzi stupňom poruchy vedenia a závažnosťou myokarditídy. Často sa vyskytuje kompletný atrioventrikulárny blok, najčastejšie sa zistí po prvej epizóde straty vedomia. Môže byť potrebná inštalácia dočasného kardiostimulátora;
• zmeny v terminálnej časti ventrikulárneho komplexu vo forme depresie segmentu ST a výskytu nízkoamplitúdovej, vyhladenej alebo negatívnej vlny, zvyčajne určené v hrudných zvodoch, ale sú možné aj v štandardných;
• pseudoinfarktové zmeny vrátane negatívnej koronárnej vlny T, elevácie segmentu ST a tvorby patologickej vlny, ktorá odráža poškodenie srdcového svalu a zníženie jeho elektrickej aktivity.

Zmeny na EKG môžu byť krátkodobé a pretrvávajúce. Absencia patologických zmien na EKG nevylučuje diagnózu myokarditídy.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Echokardiografia pri myokarditíde

Pri vykonávaní echokardiografie u pacientov s myokarditídou s nízkou príznakmi alebo asymptomatickou myokarditídou môžu zmeny chýbať alebo sa môže zistiť mierne zvýšenie ESV a EDV ľavej komory. V závažných prípadoch myokarditídy, sprevádzanej znížením kontraktility myokardu, dochádza k zníženiu eječnej frakcie (EF) a srdcového indexu. Zisťuje sa rozšírenie dutiny ľavej komory, lokálne poruchy kontraktility vo forme jednotlivých oblastí hypokinézy (niekedy - globálnej hypokinézy) alebo akinézy. Pre akútne štádium je najcharakteristickejšie zväčšenie hrúbky srdcových stien spôsobené intersticiálnym edémom. Možná je insuficiencia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Pri myoperikarditíde sa pozoruje oddelenie perikardiálnych chlopní a malé množstvo tekutiny. V 15 % prípadov sa diagnostikujú parietálne tromby.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Röntgenová diagnostika myokarditídy

U významnej časti pacientov nie sú žiadne zmeny na röntgenovom snímku hrudníka, zatiaľ čo u inej časti pacientov sa zisťuje kardiomegália rôzneho stupňa (zvýšenie kardiotorakálneho indexu až o 50 % alebo viac) a príznaky venóznej kongescie v pľúcnom obehu: zvýšený pľúcny vzorec, dilatácia koreňov pľúc, prítomnosť výpotku v pleurálnych dutinách. S rozvojom exsudatívnej perikarditídy srdce nadobúda guľovitý tvar.

Scintigrafia

Scintigrafia myokardu s [ ^{67Ga] je citlivá metóda na diagnostiku aktívnych zápalových procesov v myokarde. Scintigrafia s monoklonálnymi protilátkami proti myozínu značeným111In} sa môže použiť na stanovenie poškodenia kardiomyocytov u pacientov s nevysvetliteľným klinickým prejavom srdcového zlyhania.

Biopsia myokardu

Podľa moderných konceptov možno konečnú diagnózu stanoviť až po endomyokardiálnej biopsii, ktorá sa v súčasnosti považuje za „zlatý štandard“ diagnostiky. Indikácie pre endomyokardiálnu biopsiu:

• rozvoj závažných alebo život ohrozujúcich porúch rytmu, najmä progresívnej ventrikulárnej tachykardie alebo úplnej blokády;
• významný pokles ejekčnej frakcie a prítomnosť klinických príznakov kongestívneho srdcového zlyhania napriek adekvátnej liečbe;
• vylúčenie iných lézií myokardu vyžadujúcich špecifickú liečbu (obrovobunková myokarditída, systémový lupus erythematosus a iné reumatické ochorenia; novodiagnostikovaná kardiomyopatia s podozrením na amyloidózu, sarkoidózu, hemochromatózu).

Hoci endomyokardiálna biopsia typicky zahŕňa odber 4 až 6 vzoriek, dôkladná postmortálna analýza preukázaných prípadov myokarditídy ukázala, že na správnu diagnózu myokarditídy je vo viac ako 80 % prípadov potrebných viac ako 17 vzoriek (biopsií). V klinickej praxi je to nereálne, a preto je evidentná nedostatočná citlivosť endomyokardiálnej biopsie. Ďalším významným obmedzením histopatologickej diagnostiky je nekonzistentnosť mikroskopického obrazu myokarditídy.

Treba mať na pamäti, že histologické vyšetrenie môže potvrdiť diagnózu myokarditídy, ale nikdy ju nevylúčiť.

Sľubnou diagnostickou metódou môže byť izolácia genetického vírusového materiálu z myokardu pomocou techník rekombinantnej DNA, PCR a in situ hybridizácie.

Klinické diagnostické kritériá pre myokarditídu

V roku 1973 vyvinula Newyorská kardiologická asociácia (NYHA) diagnostické kritériá pre nereumatickú myokarditídu. Podľa stupňa a diagnostického významu boli kritériá myokarditídy rozdelené do dvoch skupín, „závažná“ a „malá“.

Klinické diagnostické kritériá pre infarkt myokardu sú nasledovné:

• Prítomnosť predchádzajúcej infekcie potvrdená klinickými a laboratórnymi údajmi (priama izolácia patogénu, zvýšená sedimentácia erytrocytov, zvýšené leukocyty v krvi, fibrinogenémia, výskyt C-reaktívneho proteínu a ďalšie príznaky zápalového syndrómu) alebo iným základným ochorením (alergické reakcie, toxické účinky atď.).

Plus prítomnosť príznakov poškodenia myokardu.

„Veľké“ kritériá:

• zvýšená aktivita srdcovo-špecifických enzýmov a izoenzýmov v krvnom sére pacienta (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) a obsah troponínu;
• patologické zmeny na EKG (poruchy srdcového rytmu a vedenia srdcových signálov);
• kardiomegália stanovená rádiologickými údajmi;
• prítomnosť srdcového zlyhania alebo kardiogénneho šoku;
• Morgagni-Adams-Stokesov syndróm.

„Malé“ kritériá:

• protodiastolický cvalový rytmus;
• oslabený prvý tón;
• tachykardia.

Na diagnostikovanie miernej formy myokarditídy stačí kombinovať príznaky predchádzajúcej infekcie (alebo iného vplyvu na organizmus) a prvé dve „hlavné“ kritériá alebo jedno z nich s dvoma „vedľajšími“ kritériami. Ak má pacient okrem prvých dvoch „hlavných“ kritérií aspoň jedno z nasledujúcich „hlavných“ kritérií, umožňuje nám to diagnostikovať stredne ťažkú a ťažkú formu myokarditídy.

Dallaské morfologické kritériá pre myokarditídu (USA, 1986)

Diagnóza myokarditídy	Histologické znaky
Spoľahlivý	Zápalová infiltrácia myokardu s nekrózou a/alebo degeneráciou susedných kardiomyocytov, ktoré nie sú typické pre zmeny pri MBS
Pochybné (pravdepodobné)	Zápalové infiltráty sú zriedkavé alebo kardiomyocyty sú infiltrované leukocytmi. Nie sú prítomné žiadne oblasti nekrózy kardiomyocytov. Myokarditídu nemožno diagnostikovať kvôli absencii zápalu.
Nepotvrdené	Normálny histologický obraz myokardu alebo patologické zmeny v tkanive nezápalového charakteru

V roku 1981 navrhol Yu. I. Novikov ruské kritériá pre klinickú diagnostiku myokarditídy.

• Predchádzajúca infekcia preukázaná klinickými a laboratórnymi údajmi (vrátane izolácie patogénu, výsledkov neutralizačnej reakcie, červených krviniek, retardácie génov (RTGA), zvýšenej sedimentácie erytrocytov (ESR), zvýšeného CRP) alebo iným základným ochorením (alergia na lieky atď.).

Plus príznaky poškodenia myokardu.

"Veľký":

• patologické zmeny v EKG (poruchy rytmu, vedenia, ST-T atď.);
• zvýšená aktivita sarkoplazmatických enzýmov a izoenzýmov v sére [CPK, CPK-MB, LDH a pomer 1 a 2 izoenzýmov LDH (LDH1/LDH2)];
• kardiomegália podľa rádiologických údajov;
• kongestívne zlyhanie srdca alebo kardiogénny šok,

„Malý“:

• tachykardia;
• oslabený prvý tón;
• rytmus cvalu.

Diagnóza myokarditídy je platná, ak je predchádzajúca infekcia kombinovaná s jedným „závažným“ a dvoma „vedľajšími“ príznakmi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Štruktúra diagnózy myokarditídy

Priebeh myokarditídy	Prevalencia zápalového procesu	Etiologický faktor	Závažnosť
Akútny Subakútny Chronický	Fokálny difúzny	Vírusové Bakteriálne Plesňové Parazitické Alergické Toxické Nešpecifikované	Mierna forma Stredne ťažká forma

Potom sú indikované komplikácie (ak nejaké existujú), štádium obehového zlyhania podľa N. D. Strazheska a V. K. Vasilenka a funkčná trieda (FC) podľa Newyorskej klasifikácie (NYHA),

Príklady.

• Akútna fokálna postinfluenzová myokarditída, mierna forma. Supraventrikulárna extrasystola, NC0. I FC.
• Akútna difúzna myokarditída nešpecifikovanej etiológie. Komorová extrasystola. Paroxyzmus komorovej tachykardie z _____ NC štádia IIA, III FC.

Odlišná diagnóza

Na diagnostiku myokarditídy je potrebné vylúčiť ochorenia, ktoré sa vyskytujú so sekundárnym poškodením myokardu, ako aj primárne srdcové lézie neznámej etiológie, ktoré nie sú spojené s ochoreniami iných orgánov a systémov (kardiomyopatia). V diferenciálnej diagnostike nereumatickej myokarditídy by sa mali ako príčina poškodenia srdcového svalu vylúčiť endokrinné, metabolické a celkové systémové ochorenia.

Najväčší praktický význam má diferenciálna diagnostika myokarditídy s:

• infarkt myokardu;
• dilatačná kardiomyopatia,
• reumatické a nereumatické lézie srdcových chlopní;
• poškodenie srdca v dôsledku dlhodobej arteriálnej hypertenzie;
• chronická exsudatívna a konštruktívna perikarditída.

U malých detí treba mať na pamäti možnosť vzniku vrodených neuromuskulárnych ochorení, endokardiálnej fibroelastózy, glykogenózy, vrodených anomálií koronárnych artérií srdca a Kawasakiho choroby.

Keďže v lekárskej praxi sa diferenciálna diagnostika myokarditídy najčastejšie vykonáva s prvými dvoma ochoreniami, budeme sa na ne podrobnejšie zamerať.

Diferenciálna diagnostika myokarditídy a akútneho koronárneho syndrómu

Podobnosti:

• dlhotrvajúca intenzívna bolesť na hrudníku;
• Posun segmentu Rs-T a zmeny vlny T, ako aj iné zmeny podobné infarktu (patologická vlna Q alebo komplex QS);
• zvýšená aktivita srdcových enzýmov a hladiny troponínu.

Rozdiely:

• prítomnosť predisponujúcich rizikových faktorov pre ischemickú chorobu srdca (fajčenie, dyslipidémia, arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu sacharidov, hyperhomocysteinémia atď.);
• účinok nitroglycerínu na úľavu od bolesti;
• EKG dynamika typická pre akútny infarkt myokardu;
• prítomnosť rozsiahlych fokálnych porúch regionálnej kontraktility myokardu ľavej komory pri akútnom infarkte myokardu, stanovená pomocou echokardiografie

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Diferenciálna diagnostika myokarditídy a dilatačnej kardiomyopatie

Podobnosti:

• klinické prejavy srdcového zlyhania (dýchavičnosť, suchý kašeľ, ortopnoe, edém atď.);
• dilatácia srdcových komôr a zníženie hemodynamických parametrov (zníženie srdcového indexu, ejekčnej frakcie, zvýšenie enddiastolického objemu a enddiastolického tlaku atď.) stanovené echokardiografiou;
• zmena segmentu RS-T;
• poruchy srdcového rytmu (pri závažných formách myokarditídy).

Rozdiely:

• pacienti s myokarditídou zvyčajne naznačujú anamnézu infekčného ochorenia v predchádzajúcich 2-3 týždňoch;
• vo väčšine prípadov myokarditídy sú príznaky kongestívneho srdcového zlyhania oveľa menej výrazné ako pri DCM a tromboembolický syndróm tiež nie je charakteristický;
• u pacientov s myokarditídou sa môžu zistiť laboratórne príznaky zápalového syndrómu a zvýšené hladiny srdcovo-špecifických enzýmov, čo nie je typické pre DCM;
• Väčšina pacientov s myokarditídou nemá vo výsledku pretrvávajúce defekty myokardu, je možné spontánne zotavenie, stupeň ventrikulárnej dysfunkcie sa môže stabilizovať. Iba pri obrovskobunkovej myokarditíde (zriedkavá forma myokarditídy spojená s autoimunitnými ochoreniami, Crohnovou chorobou, myasténiou), myokarditíde pri AIDS, fulminantnom priebehu, chronickom priebehu s transformáciou na DCM sa ochorenie vyznačuje stabilnou progresiou, refraktérnym priebehom kongestívneho srdcového zlyhania.

V niektorých prípadoch môže byť na diferenciálnu diagnostiku ťažkej (difúznej) myokarditídy a DCM potrebná endomyokardiálna biopsia.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Liečba myokarditída

Hlavné ciele liečby pacientov s myokarditídou, na ktoré by sa mala zamerať:

• prevencia vzniku nezvratnej dilatácie srdcových komôr;
• prevencia rozvoja chronického srdcového zlyhania;
• prevencia vzniku život ohrozujúcich stavov pre pacienta (závažné poruchy rytmu a vedenia vzruchov).

Všetci pacienti s podozrením na myokarditídu podliehajú hospitalizácii. Pacienti, ktorých EKG odhalí zmeny charakteristické pre myokarditídu alebo pripomínajúce infarkt myokardu, ktorých hladiny srdcových markerov v krvi sú zvýšené alebo u ktorých sa objavia príznaky srdcového zlyhania, musia byť urgentne hospitalizovaní.

Nelieková liečba myokarditídy

Základnými neliečivými metódami liečby myokarditídy sú pokoj na lôžku, ktorého dodržiavanie znižuje frekvenciu komplikácií a trvanie obdobia rekonvalescencie, a kyslíková terapia. Trvanie pokoja na lôžku je určené závažnosťou myokarditídy. Pri miernej myokarditíde je to 3-4 týždne, kým sa EKG v pokoji normalizuje alebo nestabilizuje. Pri stredne závažnej myokarditíde sa predpisuje prísny pokoj na lôžku počas 2 týždňov s jeho predĺžením v nasledujúcich 4 týždňoch. V prípadoch, keď sa u pacienta vyvinie ťažká forma myokarditídy, je indikovaný prísny pokoj na lôžku na jednotke intenzívnej starostlivosti, kým sa nekompenzuje obehové zlyhanie, s jeho následným predĺžením počas 4 týždňov. Liečba ťažkých foriem myokarditídy v akútnom období na jednotke intenzívnej starostlivosti je z dôvodu možnosti vzniku akútneho srdcového zlyhania, kardiogénneho šoku, hrozivých porúch rytmu alebo náhlej srdcovej smrti.

U jedincov, ktorí prekonali myokarditídu, je indikované obmedzenie fyzickej aktivity, kým sa EKG úplne nevráti k východiskovým hodnotám.

V závislosti od závažnosti klinického obrazu srdcového zlyhania sa pacientom predpisuje diéta s obmedzeným príjmom soli a tekutín; všetkým pacientom sa odporúča prestať fajčiť a piť alkohol.

Liečba myokarditídy liekmi

Liečba myokarditídy liekmi by mala byť zameraná na elimináciu etiologického faktora, ovplyvnenie základného ochorenia, korekciu hemodynamických porúch a imunitného stavu, prevenciu a liečbu porúch srdcového rytmu a vedenia, ako aj tromboembolických komplikácií.

Etiologická liečba myokarditídy

Vzhľadom na to, že v prevažnej väčšine prípadov je hlavným etiologickým faktorom pri vzniku nereumatickej myokarditídy vírusová infekcia, predpokladá sa použitie antivírusových liekov (polyklonálne imunoglobulíny, interferón alfa, ribavirín atď.) v akútnom období vírusovej myokarditídy, tento prístup si však vyžaduje ďalšie štúdium.

Keď sa myokarditída vyvinie na pozadí bakteriálnych infekcií, pacientom sa predpisujú antibakteriálne látky (antibiotiká). Antibiotikum sa predpisuje s ohľadom na základné ochorenie.

Antibakteriálne lieky na liečbu bakteriálnej myokarditídy

Etiologický variant myokarditídy	Skupiny antibiotík	Príklady
Mykoplazma	Makrolidy	Erytromycín 0,5 g perorálne 4-krát denne počas 7-10 dní
	Tetracyklíny	Doxycyklín 0,1 g perorálne 1-2 krát denne
Bakteriálne	Penicilíny	Benzylpenicilín 1 milión jednotiek každé 4 hodiny intramuskulárne; oxacilín 0,5 g perorálne 4-krát denne, 10-14 dní

Priaznivý výsledok myokarditídy je tiež uľahčený liečbou ložísk chronickej infekcie.

Používanie NSAID pri liečbe nereumatickej myokarditídy sa neodporúča, pretože neexistujú presvedčivé dôkazy o ich pozitívnom vplyve na výsledok ochorenia; NSAID spomaľujú reparačné procesy v poškodenom myokarde, čím zhoršujú stav pacienta.

Glukokortikoidy sa neodporúčajú na liečbu vírusovej myokarditídy v skorých štádiách ochorenia, pretože to vedie k replikácii vírusu a virémii, ale sú indikované v nasledujúcich prípadoch:

• ťažká myokarditída (s výraznými imunologickými poruchami);
• myokarditída strednej závažnosti bez účinku liečby;
• rozvoj myoperikarditídy;
• obrovskobunková myokarditída;
• myokarditída sa vyvíja u jedincov s imunodeficienciou a reumatickými ochoreniami.

Prednizolón sa spravidla používa v dávke 15 – 30 mg/deň (pri stredne závažnej myokarditíde) alebo 60 – 80 mg/deň (pri závažných formách) počas 5 týždňov až 2 mesiacov s postupným znižovaním dennej dávky lieku a jeho úplným vysadením.

Používanie imunosupresív (cyklosporín, azatioprín) pri myokarditíde sa v súčasnosti neodporúča, s výnimkou prípadov obrovskobunkovej myokarditídy alebo iných autoimunitných ochorení (napr. SLE).

Pri závažných formách myokarditídy s vysokou laboratórnou a klinickou aktivitou sa odporúča predpisovať heparíny. Účelom ich podávania v takýchto prípadoch je prevencia tromboembolických komplikácií, ako aj imunosupresívny, protizápalový (v dôsledku zníženia aktivity lyzozomálnych enzýmov) účinok. Heparíny sa predpisujú v dávke 5 000 – 10 000 IU 4-krát denne subkutánne počas 7 – 10 dní, potom sa dávka postupne znižuje počas 10 – 14 dní pod kontrolou koagulogramu a následne sa pacient prevedie na warfarín (pod kontrolou INR). V prípade súbežnej perikarditídy môže byť antikoagulačný účinok kontraindikovaný. Dlhodobé užívanie warfarínu je indikované u pacientov s opakovanou systémovou alebo pľúcnou embóliou alebo s trombózami v stene diagnostikovanými pomocou echokardiografie alebo ventrikulografie.

Pri rozvoji kongestívneho srdcového zlyhania sa používajú:

• ACE inhibítory (enalapril 5-20 mg perorálne 2-krát denne, kaptopril 12,5-50 mg 3-krát denne, lizinopril 5-40 mg 1-krát denne);
• beta-blokátory (metoprolol 12,5 – 25 mg/deň, bisoprolol 1,25 – 10 mg/deň jedenkrát, karvedilol 3,125 – 25 mg 2-krát denne);
• slučkové diuretiká (furosemid 10-160 mm perorálne 1-2-krát denne, bumetanid 1-4 mg perorálne 1-2-krát denne) a spironolaktón (12,5-20 mg perorálne 1-krát denne).

V prípade fulminantného priebehu, prejavujúceho sa kardiogénnym šokom, je potrebná aktívna liečba: intravenózne podávanie vazodilatancií a inotropných liekov, intraaortálna balóniková kontrapulzácia alebo použitie umelej ľavej komory. Včasné začatie takéhoto aktívneho zásahu s mechanickou podporou krvného obehu môže pomôcť získať čas do transplantácie srdca a zároveň sa ukázať ako „most k uzdraveniu“.

Antiarytmiká sa používajú u pacientov s tachyarytmiami alebo poruchami ventrikulárneho rytmu (treba sa vyhnúť liekom s výrazným negatívnym inotropným účinkom).

U pacientov s pretrvávajúcimi poruchami vedenia vzruchov, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, je možná implantácia kardioverteru-defibrilátora. U pacientov s klinicky významnými bradyarytmiami alebo blokádami vedenia vysokého stupňa je indikovaná implantácia dočasného kardiostimulátora.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Prevencia

Myokarditída sa môže vyvinúť ako prejav alebo komplikácia akéhokoľvek infekčného ochorenia, predovšetkým vírusového, preto sa prevencia nereumatickej myokarditídy redukuje najmä na prevenciu týchto ochorení. Pozostáva z profylaktického očkovania a imunizácie ohrozených skupín alebo populácií proti tým kardiotropným infekčným agensom, pre ktoré už existujú vakcíny (osýpky, rubeola, chrípka, parainfluenza, detská obrna, záškrt atď.). Keďže však séroprofylaxia chýba alebo je nedostatočne účinná pri mnohých vírusových infekciách, najdôležitejšími opatreniami na prevenciu vzniku myokarditídy sú na krátke obdobie po respiračnej infekcii obmedzenie profesionálnej fyzickej aktivity alebo športu a dôkladné elektrokardiografické vyšetrenie. Identifikácia jedincov s asymptomatickými formami myokarditídy a včasná kontrola ich fyzickej aktivity môže zabrániť prechodu do závažnejšej formy.

Všetci jedinci s rodinnou anamnézou náhleho úmrtia alebo srdcového zlyhania v mladom veku u svojich príbuzných by mali absolvovať lekárske vyšetrenie a elektrokardiogram aspoň raz ročne. Okrem toho by sa mali vyhýbať nadmernej námahe spojenej s prácou alebo profesionálnym športom.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Predpoveď

Z hľadiska prognózy myokarditídy platí „pravidlo troch tretín“: jedna tretina pacientov sa uzdraví, jedna tretina vyvinie stabilnú dysfunkciu ľavej komory a u ďalšej tretiny sa stav rýchlo zhorší (prechod na DCM).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

História problému

Termín „myokarditída“ bol prvýkrát navrhnutý v roku 1837.

S. Sobernheim, ktorý opísal vzťah medzi zápalom myokardu a akútnymi cievnymi poruchami s predchádzajúcou infekciou. Diagnóza „myokarditídy“ bola dlho kolektívna a stanovovala sa pre všetky ochorenia myokardu. V roku 1965 T. W. Mattingly opísal myokarditídu ako idiopatickú zápalovú léziu srdcového svalu, ktorá nie je spojená s poškodením srdcových chlopní. G. Gabler považoval zápal srdcového svalu (myokarditídu) za hlavnú formu ochorenia a degeneratívne zmeny, tzv. myokardózy, len za prvé štádium myokarditídy. Myokarditída bola často zaraďovaná do rubriky kardiomyopatie a považovala sa okrem iného za zápalovú kardiomyopatiu. Zásluhou ruského kardiológa G. F. Langa bolo zavedenie termínu „myokardiálna dystrofia“ a izolácia tejto patológie zo skupiny myokarditíd.

Jeden z prvých podrobných popisov myokarditídy (akútny intersticiálny zápal myokardu, ktorý vedie k fatálnemu koncu v priebehu niekoľkých dní alebo 2-3 týždňov) patrí Fiedlerovi (CL Fiedler). Ako prvý predstavil interfibrilárne infiltráty okrúhlych buniek ako hlavný príznak ochorenia a naznačil jeho infekčnú povahu s prítomnosťou „sui generickej infekcie, lokalizovanej priamo v srdcovom svale a spôsobujúcej zápal“. Týmto spôsobom Fiedler predpovedal vírusovú etiológiu „idiopatickej“ myokarditídy, ktorá bola pre väčšinu takýchto myokarditíd stanovená v mnohých následných štúdiách (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura a kol.). Profesor Yu. I. Novikov významne prispel k štúdiu nereumatickej myokarditídy a k vývoju diagnostických kritérií, ktoré sú v našej krajine populárne dodnes. V posledných desaťročiach nové klinické, laboratórne a inštrumentálne metódy umožnili výrazne konkretizovať pojem „myokarditída“ a poskytnúť mu podrobnú morfologickú, imunologickú a histochemickú charakterizáciu.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]