Náhla smrť srdca

Náhla srdcová smrť - zástava srdca, syndróm akútnej hemodynamické spôsobené úplného ukončenia funkcie čerpacieho myokardu, alebo stavu, kde pokračuje elektrické a mechanické aktivity srdca neposkytuje účinnú cirkuláciu.

Prevalencia náhlej srdcovej smrti sa pohybuje od 0,36 do 1,28 prípadov na 1000 obyvateľov ročne. Približne 90% náhlej smrti srdca sa vyskytuje v mimonemocničnom prostredí.

Naša pozornosť by sa mala venovať tomu, aby účinky náhlej srdcovej zástavy mali lepšiu prognózu vďaka včasnému rozpoznaniu tejto patológie (v priebehu niekoľkých sekúnd) a okamžite začali kompetentné resuscitačné opatrenia.

K náhlej srdcovej smrti sa prisudzuje len prípady charakterizované nasledujúcimi príznakmi.

1. Smrť sa vyskytla v prítomnosti svedkov do 1 hodiny po objavení prvých hroziacich symptómov (predtým toto obdobie bolo 6 hodín).
2. Bezprostredne pred začiatkom smrti bol stav pacienta hodnotený ako stabilný a nespôsoboval vážne obavy.
3. Ďalšie príčiny (násilná smrť a smrť spôsobené otravou, asfyxiou, traumou alebo inou nehodou) sú úplne vylúčené.

Podľa ICD-10 existujú:

• 146.1 - Náhla smrť srdca.
• 144-145 - Náhla srdcová smrť pri poruchách vedenia.
• 121-122 - Náhla srdcová smrť s infarktom myokardu.
• 146.9 - Zástava srdca, nešpecifikovaná.

Niektoré varianty vývoja náhlej srdcovej smrti spôsobenej rôznymi typmi patologického stavu myokardu sú izolované do samostatných foriem:

• náhla srdcová smrť koronárnej povahy - zastavenie krvného obehu je spôsobené exacerbáciou alebo akútnou progresiou ischemickej choroby srdca;
• náhla srdcová arytmická smrť - náhla srdcová zástava spôsobená poruchou srdcového rytmu alebo vedenia. Začiatok takejto smrti nastáva v priebehu niekoľkých minút.

Hlavným kritériom pre diagnózu je smrteľný výsledok, ktorý sa vyskytol počas niekoľkých minút v prípadoch, keď sa pri pitve autológne morfologické zmeny nezistili.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Čo spôsobuje náhlu srdcovú smrť?

Podľa moderných myšlienok je náhla srdcová smrť všeobecnou koncepciou skupiny, ktorá spája rôzne formy patológie srdca.

V 85-90% prípadov sa náhla srdcová smrť vyvíja v dôsledku koronárnej choroby srdca.

Zvyšných 10 až 15% prípadov náhlej srdcovej smrti spôsobili:

• kardiomyopatie (primárne a sekundárne);
• myokarditída;
• srdcové a cievne malformácie;
• ochorenia, ktoré spôsobujú hypertrofiu myokardu;
• alkoholická choroba srdca;
• prolaps mitrálnej chlopne.

Relatívne zriedkavé príčiny, ktoré vyvolávajú takýto stav ako náhla srdcová smrť:

• syndrómy ventrikulárnej preexcitácie a predĺžený QT interval;
• arytmogénna dysplázia myokardu;
• Brugadov syndróm atď.

Ďalšie príčiny náhlej srdcovej smrti zahŕňajú:

• tromboembolizmus pľúcnej artérie;
• srdcová tamponáda;
• idiopatická ventrikulárna fibrilácia;
• niektorých ďalších štátoch.

Rizikové faktory pre náhle zastavenie srdca

Ischémia myokardu, elektrická nestabilita a dysfunkcia ľavej komory sú hlavnou triadou rizika náhleho zastavenia srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Elektrická nestabilita myokardu sa prejavuje vývojom "ohrozujúcich arytmií": srdcových arytmií, ktoré bezprostredne predchádzajú a prechádzajú na ventrikulárnu fibriláciu a asystoliu. Dlhodobé monitorovanie EKG ukázalo, že fibrilácia komôr často predchádza záchvaty ventrikulárna tachykardia s postupným zrýchľuje rytmu, prechádzajúce do komory flutter.

Ischémia myokardu je významným rizikovým faktorom náhlej smrti. Stupeň ochorenia koronárnych artérií je dôležitý. Asi 90% z tých, ktorí zomreli náhle, malo aterosklerotické zúženie koronárnych artérií viac ako 50% lumenu cievy. U približne 50% pacientov je náhla srdcová smrť alebo infarkt myokardu prvým klinickým prejavom ischemickej choroby srdca.

Najvyššia pravdepodobnosť zastavenia obehu v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu. Takmer 50% všetkých úmrtí zomrie v prvej hodine choroby pred náhlou srdcovou smrťou. Malo by sa vždy pamätať, že od začiatku infarktu myokardu uplynul menej času, tým je pravdepodobnosť výskytu ventrikulárnej fibrilácie.

Dysfunkcia ľavej komory je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov náhlej smrti. Srdcové zlyhanie je významný arytmogénny faktor. V tomto ohľade môže byť považovaný za významný ukazovateľ rizika náhlej arytmickej smrti. Najvýznamnejšie zníženie ejekčnej frakcie je až o 40% alebo menej. Pravdepodobnosť vzniku nepriaznivého výsledku sa zvyšuje u pacientov s aneuryzmou srdca, post-infarktovými jazvami a klinickými prejavmi zlyhania srdca.

Porušenie autonómnej regulácie srdca s prevažujúcou sympatickou aktivitou vedie k elektrickej nestabilite myokardu a zvýšenému riziku smrti srdca. Najvýznamnejšími znakmi tohto stavu sú zníženie variability sínusového rytmu, zvýšenie trvania a rozptýlenie QT intervalu.

Hypertrofia ľavej komory. Jedným z rizikových faktorov pre vznik náhlej smrti je ťažká hypertrofia ľavej komory u pacientov s arteriálnou hypertenziou a hypertrofickou kardiomyopatiou.

Obnova srdcovej aktivity po ventrikulárnej fibrilácii. Vo skupine s vysokým rizikom môže mať možnosť náhlej arytmickej smrti (tabuľka 1.1) zahrnúť pacientov resuscitovaných po ventrikulárnej fibrilácii.

Hlavné rizikové faktory arytmickej smrti, ich prejavy a metódy detekcie u pacientov s ischemickou chorobou srdca

Najviac prognosticky nebezpečná je fibrilácia, ktorá sa vyskytuje mimo akútneho obdobia infarktu myokardu. Pokiaľ ide o prognostický význam ventrikulárnej fibrilácie, ktorá vznikla pri akútnom infarkte myokardu, názory sú rozporuplné.

Spoločné rizikové faktory

Náhla srdcová smrť je častejšia u ľudí vo veku 45-75 rokov a u mužov dochádza k náhlej srdcovej smrti trikrát častejšie ako u žien. Nozokomiálna letalita s infarktom myokardu je u žien vyššia ako u mužov (4,89 vs. 2,54%).

Rizikom pre náhle úmrtie je fajčenie, hypertenzia s hypertrofiou myokardu, hypercholesterolémiou a obezitou. Vplyvy a dlhodobé užívanie mäkkej pitnej vody s nízkym obsahom horčíka (predurčuje k spazmus koronárnych artérií) a selénom (je porušenie stability bunkových membrán, mitochondriálnej membrány, poruchou oxidatívneho metabolizmu a dysfunkciou cieľových buniek).

Rizikové faktory pre náhlu koronárnu smrť zahŕňajú meteorologické a sezónne faktory. Výsledky výskumu ukazujú, že nárast rýchlosti náhlej koronárnej smrti nastáva v jesenných a jarných obdobiach, v rôznych dňoch v týždni, so zmenami v atmosférickom tlaku a geomagnetickou aktivitou. Kombinácia niekoľkých faktorov vedie k zvýšeniu rizika náhlej smrti niekoľkokrát.

Náhle srdcová smrť môže byť v niektorých prípadoch vyvolaná nedostatočným fyzickým alebo emočným stresom, sexuálnym stykom, konzumáciou alkoholu, bohatým príjmom potravy a stimulom za studena.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Geneticky určené rizikové faktory

Niektoré rizikové faktory sú geneticky determinované, čo má mimoriadny význam tak pre samotného pacienta, ako aj pre jeho deti a blízkych príbuzných. S vysokým rizikom náhleho úmrtia v mladom veku sú úzko spojené štrbinou QT syndróm, syndrómom náhleho úmrtia, náhle nevysvetliteľné úmrtie (náhle nevysvetliteľné syndróm úmrtie), arytmogénny komory dysplázia pravej, fibrilácia komôr idiopatickej, syndróm náhleho úmrtia dojčiat (náhleho syndróm úmrtia) a druhý patologické stavy.

V posledných rokoch veľký záujem je znázornené na syndrómom náhleho úmrtia - ochorenie charakterizované mladom veku pacientov, častý výskyt synkopy v pozadí epizód komorovej tachykardie v, náhla smrť (najmä počas spánku) a absencia príznakov organické lézie myokardu pri pitve. Syndróm Brugada má špecifický elektrokardiografický obraz:

• blokovanie pravého ramena zväzku;
• špecifické vyvýšenie segmentu ST vo vedení V1-3;
• periodické predĺženie PR-intervalu;
• záchvaty polymorfnej ventrikulárnej tachykardie počas synkopy.

Typický elektrokardiografický vzor je zvyčajne zaznamenaný u pacientov pred vznikom ventrikulárnej fibrilácie. Pri vykonávaní cvičení testu a vzorka drog s sympatomimetiká (izadrin) elektrokardiografické redukuje prejavy je popísané vyššie. Pri skúškach s pomalým intravenóznym podaním antiarytmík blokujú prúd sodný (ajmaline 1 mg / kg, prokaínamid hydrochlorid, 10 mg / kg alebo flekainid 2 mg / kg), zvýšenie závažnosti elektrokardiografické zmeny. Zavedenie týchto liečiv u pacientov s syndrómom náhleho úmrtia môže viesť k ventrikulárnej tachyarytmie (až do komorovej fibrilácie).

Morfológia a patofyziológia náhlej zástavy srdca

Morfologické prejavy náhlej zástavy srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca:

• stenózna ateroskleróza koronárnych artérií;
• trombóza koronárnych artérií;
• hypertrofia srdca s dilatáciou dutiny ľavej komory;
• infarkt myokardu;
• kompulzívne poškodenie kardiomyocytov (kombinácia kontraktúrnych lézií s fragmentáciou svalových vlákien slúži ako histologické kritérium ventrikulárnej fibrilácie).

Morfologické zmeny slúžia ako substrata, na základe ktorých sa vyvíja náhla srdcová smrť. Väčšina pacientov s ischemickou chorobou srdca (90-96% prípadov), zomrel náhle (vrátane pacientov s asymptomatickou), pri otvorení vykazovať významné aterosklerotických zmien v koronárnych tepien (lumen zužujúci sa o viac ako 75%) a viac lézií koronárnych tepien ( najmenej dve vetvy koronárnych artérií).

Aterosklerotické plaky sa nachádza prevažne v proximálnej časti vencovitých tepien sú často zložité, s príznakmi poškodením endotelu a tvorí povrch steny alebo (pomerne zriedkavé) úplne oklúziou lumen cievy zrazenín.

Trombóza je pomerne zriedkavá (v 5-24% prípadov). Je prirodzené, že čím dlhší je interval od začiatku srdcového záchvatu po čas smrti, tým častejšie sa vyskytujú tromby.

U 34-82% zomrelých sa kardiokleróza určuje najčastejšou lokalizáciou jazvového tkaniva v zóne lokalizácie vodivých ciest srdca (zadnej septálnej oblasti).

Iba 10 až 15% pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorý zomrel náhle ukázalo, makroskopické a / alebo histologické známky akútny infarkt myokardu, pretože trvá aspoň 18-24 hodín pre tvorbu takýchto makroskopických vlastností.

Elektrónová mikroskopia ukazuje začiatok ireverzibilných zmien bunkových štruktúr myokardu 20 až 30 minút po ukončení koronárneho krvného prietoku. Tento proces končí 2-3 hodiny po nástupe choroby, čo spôsobuje nezvratné poruchy metabolizmu myokardu, elektrickej nestability a fatálnych arytmií.

Spúšťacie faktory (spúšťacie faktory) sú ischémia myokardu, poruchy srdcovej inervácie, poruchy metabolizmu myokardu a podobne. Náhla srdcová smrť nastáva v dôsledku elektrických alebo metabolických porúch v myokarde,

Spravidla dochádza k akútnym zmenám v hlavných vetvách koronárnych artérií vo väčšine prípadov náhlej smrti.

Poruchy srdcovej frekvencie sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené vzhľadom na relatívne malé ischemické ohniská v dôsledku embolizácie malých ciev alebo tvorby malých krvných zrazenín v nich.

Nástup náhlej srdcovej smrti, najčastejšie sprevádzaný ťažkou regionálnej ischémie, dysfunkcie ľavej komory a iné prechodné patogénneho stavu (acidóza, hypoxémia, metabolické poruchy a ďalšie.).

Ako sa objaví náhla srdcová smrť?

Priame príčiny náhlej srdcovej smrti sú ventrikulárna fibrilácia (85% všetkých prípadov), ventrikulárna tachykardia bez pulzu, elektrickej aktivity srdcovú frekvenciu a bez asystólia myokardu.

Spúšťací mechanizmus ventrikulárnej fibrilácie s náhlou koronárnou smrťou je obnovenie krvného obehu v ischemickej oblasti myokardu po predĺženej ischemickej perióde (nie menej ako 30-60 minút). Tento jav sa nazýval fenoménom reperfúzie ischemického myokardu.

Pravidelnosť je istá: čím dlhšia je ischémia myokardu, tým častejšie sa zaznamenává ventrikulárna fibrilácia.

Arytmogénny účinok obnovenie prietoku krvi v dôsledku vylúhovaní ischemických častí v krvnom riečisku biologicky aktívnych látok (arytmogénny látka), čo vedie k elektrickému nestabilite myokardu. Takéto látky sú lyzofosfoglyceridy, voľné mastné kyseliny, cyklický adenozínmonofosfát, katecholamíny, peroxidové zlúčeniny voľných radikálov lipidov a podobne.

Zvyčajne s infarktom myokardu sa fenomén reperfúzie pozoruje okolo periférie v peri-infarkte. Pri náhlej koronárnej smrti reperfúzna zóna postihuje väčšie oblasti ischemického myokardu a nielen hraničnú oblasť ischémie.

Výstraha náhlej zástavy srdca

Približne 25% prípadov náhlej srdcovej smrti sa vyskytlo ihneď a bez viditeľných prekurzorov. Vo zvyšných 75% prípadov dôkladné vyšetrovanie príbuzných odhaľuje prítomnosť prodromálnych symptómov 1-2 týždne pred nástupom náhlej smrti, čo poukazuje na exacerbáciu ochorenia. Najčastejšie je dýchavičnosť, slabosť, došlo k významnému zníženiu kapacity a tolerancie cvičenia, srdcovej frekvencie a narušenie v srdci, zvýšenie bolesti v srdci alebo bolesť atypického lokalizáciu, atď. Bezprostredne pred nástupom náhlej srdcovej smrti má približne polovica pacientov bolestivý anginový záchvat sprevádzaný strachom z blízkej smrti. Ak nastane náhla srdcová smrť mimo zóny konštantného sledovania bez svedkov, je pre lekára mimoriadne ťažké stanoviť presný čas zastavenia srdca a trvanie klinickej smrti.

Ako sa zistí náhla srdcová smrť?

Veľký význam pri identifikácii ľudí ohrozených náhlou srdcovou smrťou má podrobnú históriu a klinické vyšetrenie.

Anamnéza. S vysokou pravdepodobnosťou náhlej srdcovej smrti hrozí u pacientov s ischemickou chorobou srdca, najmä infarktu myokardu, ktorý má po infarkte anginou pectoris alebo epizódy tichej ischémie myokardu, klinické príznaky dysfunkcie ľavej komory a ventrikulárne arytmie.

Inštrumentálne metódy výskumu. Holter monitoring a dlhodobé zaznamenávanie elektrokardiogramu môže odhaliť ohrozujúce arytmie, epizódy myokardiálnej ischémie, stanoviť variabilitu sínusového rytmu a rozdiel v QT intervale. Detekcia myokardiálnej ischémie, ohrozujúce arytmie a toleranciu na cvičenie je možné vykonať záťažovými testami: veloergometria, bežecký pás, atď. Úspešne sa používa elektrostimulácia predsiení pomocou ezofageálnych alebo endokardiálnych elektród a naprogramovaná stimulácia pravej komory.

Echokardiografia umožňuje vyhodnotiť kontraktilnú funkciu ľavej komory, veľkosť srdcových dutín, závažnosť hypertrofie ľavej komory a identifikovať prítomnosť zón myokardiálnej hypokinézy. Na zistenie porúch koronárnej cirkulácie sa používa rádioizotopová scintigrafia myokardu a koronárna angiografia.

Príznaky veľmi vysokého rizika vzniku fibrilácie komôr:

• epizódy zastavenia obehu alebo synkopa (spojené s tachyarytmiou) v anamnéze;
• náhla srdcová smrť v rodinnej anamnéze;
• zníženie ejekčnej frakcie ľavej komory (menej ako 30-40%);
• tachykardia v pokoji;
• nízka variabilita sínusového rytmu u pacientov, ktorí podstúpili infarkt myokardu;
• neskoré komorové potenciály u ľudí, ktorí mali infarkt myokardu.

Ako sa predchádza náhlej srdcovej smrti?

Predchádzanie náhlej zástavbe srdca u ľudí ohrozujúcich kategórií je založené na vplyve na hlavné rizikové faktory:

• ohrozujúca arytmia;
• ischémia myokardu;
• znížil kontraktilitu ľavej komory.

Liečebné metódy prevencie

Cordarone sa považuje za liek, ktorý sa rozhodne pre liečbu a prevenciu arytmií u pacientov so srdcovým zlyhaním rôznych etiológií. Vzhľadom na to, že existuje množstvo vedľajších účinkov s predĺženým nepretržitým podávaním tohto lieku, je lepšie predpísať ho so zrejmými indikáciami, najmä ohrozujúcimi arytmiami.

Beta-blokátory

Vysoká profylaktická účinnosť týchto liekov je spojená s ich antianginálnymi, antiarytmickými a bradykardickými účinkami. Konštantná liečba beta-blokátormi všetkých pacientov po infarkte bez kontraindikácie týchto liekov je bežná. Preferujú sa kardioselektívne beta-blokátory, ktoré nemajú sympatomimetickú aktivitu. Použitie beta-blokátorov môže znížiť riziko náhlej smrti nielen u pacientov s koronárnym ochorením srdca, ale aj s hypertenziou.

[15], [16], [17], [18]

Antagonisty vápnika

Preventívna liečba pacientmi s postinfarkou verapamilovou antagonistou vápnika bez príznakov srdcového zlyhania môže tiež prispieť k zníženiu úmrtnosti vrátane náhlej arytmickej smrti. Dôvodom je antianginálny, antiarytmický a bradykardický účinok lieku, podobný účinku beta-blokátorov.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu môžu napraviť dysfunkciu ľavej komory, čo vedie k zníženiu rizika náhlej smrti.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Chirurgické metódy liečby

Ak je život ohrozujúce arytmie, nemôže byť predmetom profylaktické liekovej terapie je znázornené chirurgické ošetrenie (implantácii kardiostimulátorov s bradykardiou, defibrilátory, kedy tachyarytmia a ventrikulárna fibrilácia recidivujúce, priesečník alebo katetrizačnou ablácia anomálnych vodivých dráh v syndrómov predčasné komorovej, zničenie alebo odstránenie arytmogénny ložísk v myokardu , stenting a bypass bypassu koronárnej artérie pri ischemickej chorobe srdca).

Nie je možné identifikovať všetky potenciálne obete náhlej smrti napriek dosiahnutiu modernej medicíny. A nie vždy je možné zabrániť zadržaniu krvného obehu u pacientov so známym vysokým rizikom náhlej zástavy srdca. V týchto prípadoch je najdôležitejšou metódou boja s fatálnymi arytmiami na záchranu života pacienta včasná a kompetentná resuscitácia, keď nastala náhla srdcová smrť.