Nedostatok pyruvátkinázy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Nedostatok aktivity pyruvát kinázy je druhou najčastejšou príčinou dedičnej hemolytickej anémie po nedostatku G-6-PD. Je dedičná autozomálne recesívne, prejavujúca sa chronickou hemolytickou (nesferocytárnou) anémiou, vyskytuje sa vo frekvencii 1:20 000 v populácii pozorovanej vo všetkých etnických skupinách.

Patogenéza nedostatku pyruvát kinázy

Vzhľadom k nedostatočnosti v pyruvát kináza glykolýza bloku erytrocytov dôjde, čo má za následok nedostatočné tvorbe adenosintrifosfátu (ATP). V dôsledku zníženia hladiny ATP v zrelom erytrocytoch je rozbité dopravnej katióny - strata iónov draslíka a žiadne zvýšenie koncentrácie iónov sodíka v erytrocytoch, čím sa znižuje koncentrácia monobázových iónov a dochádza k bunkovej dehydratácia.

Pyruvát kináza je jedným z hlavných enzýmov glykolytickej dráhy. Pyruvát kináza katalyzuje konverziu fosfoenolpyruvát na pyruvát a tým sa podieľa na glykolytických ATP tvorba reakcie (adenozíntrifosfát). Allostericky aktivovaný enzým fruktózy-1,6-difosfát (O-1,6-DP), a je inhibovaná ATP generovaný. V pyruvát kinázy deficitu v červených krvinkách sa hromadí 2,3-diphosphoglycerate a iné produkty glykolýzy. Koncentrácia ATP, pyruvátu a laktátu v erytrocytoch je znížená. Paradoxne koncentrácia adenozínmonofosfátu (AMP) a ADP v erytrocytoch je tiež obmedzená predovšetkým z dôvodu závislosti fosforibozilpirofosfat ATP syntázy a ďalších enzýmov, ktoré sa zúčastňujú syntézy adeninových nukleotidov. Nedostatok ATP tiež ovplyvňuje syntézu nikotínamidadeníndinukleotidu (NAD). Vzhľadom k tomu, úroveň glykolýzy obmedzenej dostupnosti (množstvo) NAD, syntézu NAD nedostatočné podporuje ďalšie zníženie tvorby ATP a hemolýzy spúšťa. Choroba sa zdedí autozomálnym recesívnym typom.

Diagnóza nedostatku pyruvát kinázy

Je založená na stanovení aktivity pyruvát kinázy v erytrocytoch, spravidla sa aktivita zníži na 5-20% normy. Na potvrdenie dedičnej choroby je potrebné vyšetriť rodičov a príbuzných pacientov.

Hematologické indexy

Vo všeobecnom krvnom teste sa zistili príznaky hemolytickej nonsferocytárnej anémie:

• koncentrácia hemoglobínu je 60-120 g / l;
• hematokrit - 17-37%;
• normohromiyu;
• normocytóza (u detí do jedného roku a s vysokou retikulocytózou je možná makrocytóza);
• retikulocyty 2,5-15%, po splenektómii - až do 70%;
• morfologické znaky:
  • polychromasia erytrocytov;
  • anizocytóza;
  • poikilocytóza;
  • je možná prítomnosť normoblastov.

Osmotická rezistencia erytrocytov pred inkubáciou sa nezmenila, po inkubácii sa znížila, korigovala sa pridaním ATP.

Autohemolýza je signifikantne zvýšená, korigovaná prídavkom ATP, ale nie glukózou.

Aktivita pyruvát kinázy erytrocytov sa zníži na 5-20% z normálu, obsah 2,3-difosfoglycerátu a iných medziproduktov glykolýzy sa zvyšuje o 2-3 krát; vďaka zvýšeniu obsahu 2,3-difosfoglycerátu sa krivka disociácie kyslíka posunie doprava (afinita hemoglobínu na zníženie kyslíka).

Skríningový test založený na fluorescencii NADH v ultrafialovom svetle: krvný test pridaný fosfoenolpyruvát, NADH a laktátdehydrogenázy, sa aplikuje na filtračný papier a pozoruje sa v ultrafialovom svetle. V pyruvát pyruvátu sa nevytvorí nedostatok kináza, a NADH sa nepoužíva, a tým fluorescencie trvá 45-60 minút. Za normálnych okolností fluorescencia zmizne po 15 minútach.

Symptómy nedostatku pyruvát kinázy

Choroba sa môže zistiť v každom veku, ale častejšie sa prejavuje v prvých rokoch života dieťaťa. Závažnosť stavu sa mení, anémia môže byť závažná, nie je vyvolaná medikáciou. Žltačka sa zvyčajne vyvíja od narodenia. Hemolýza je lokalizovaná intracelulárne, vyskytuje sa rovnomerne v rôznych orgánoch obsahujúcich retikuloendotelové bunky. U pacientov sa zistí bledosť kože, žltačka, splenomegália. Takmer vždy existuje splenomegália. S vekom sa objavuje ochorenie žlčových kameňov, sekundárne preťaženie železom a zmena kostí kostry (kvôli častým transfúziám erytrocytov). Aplastické krízy sú vyvolané infekciou parvovírusom B19.

Liečba nedostatku pyruvát kinázy

Kyselina listová je 0,001 g / deň denne.

Substitučná terapia s hmotnosťou erytrocytov na udržanie hladiny hemoglobínu vyššej ako 70 g / l.

Splenektómia sa používa iba pre zlepšenie nutnosť krvných transfúzií nad 200-220 ml / kg za rok (HT 75% RBC) splenomegália, sprevádzané bolesťou v ľavom hornom kvadrante a / alebo hroziace ruptúry sleziny, rovnako ako javy hypersplenismem. Pred operáciou pacient by mal byť očkovaný proti meningokokovým, pneumokokových a Haemophilus influenzae typu B.

Je nežiaduce používať salicyláty, pretože v podmienkach nedostatku pyruvát kinázy salicyláty vyvolávajú poruchu oxidatívnej fosforylácie v mitochondriách.

[1], [2], [3], [4], [5]