Deficit pyruvátkinázy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Deficit aktivity pyruvátkinázy je druhou najčastejšou príčinou dedičnej hemolytickej anémie po deficite G6PD. Dedí sa autozomálne recesívne, prejavuje sa ako chronická hemolytická (nesférocytárna) anémia, vyskytuje sa s frekvenciou 1:20 000 v populácii a pozoruje sa vo všetkých etnických skupinách.

Patogenéza deficitu pyruvátkinázy

V dôsledku nedostatku pyruvátkinázy v erytrocyte dochádza k blokáde glykolýzy, čo vedie k nedostatočnej tvorbe adenozíntrifosfátu (ATP). V dôsledku poklesu hladiny ATP v zrelom erytrocyte dochádza k narušeniu transportu katiónov - strate draslíkových iónov a absencii zvýšenia koncentrácie sodíkových iónov v erytrocyte, v dôsledku čoho sa znižuje koncentrácia monovalentných iónov a dochádza k dehydratácii bunky.

Pyruvátkináza je jedným z hlavných enzýmov glykolytickej dráhy. Pyruvátkináza katalyzuje premenu fosfoenolpyruvátu na pyruvát, a tým sa zúčastňuje glykolytickej reakcie tvorby ATP (adenozíntrifosfátu). Enzým je alostericky aktivovaný fruktóza-1,6-difosfátom (F-1,6-DP) a inhibovaný výsledným ATP. Pri deficite pyruvátkinázy sa v erytrocytoch hromadí 2,3-difosfoglycerát a ďalšie produkty glykolýzy. Koncentrácia ATP, pyruvátu a laktátu v erytrocytoch je znížená. Paradoxne je znížená aj koncentrácia adenozínmonofosfátu (AMP) a ADP v erytrocytoch, najmä v dôsledku závislosti ATP od fosforibozylpyrofosfátsyntetázy a ďalších enzýmov zapojených do syntézy adenínových nukleotidov. Deficit ATP ovplyvňuje aj syntézu nikotínamidadeníndinukleotidu (NAD). Keďže rýchlosť glykolýzy je obmedzená dostupnosťou (množstvom) NAD, nedostatočná syntéza NAD prispieva k ďalšiemu zníženiu tvorby ATP a vyvoláva hemolýzu červených krviniek. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívne.

Diagnóza deficitu pyruvátkinázy

Na základe stanovenia aktivity pyruvátkinázy v erytrocytoch sa aktivita spravidla znižuje na 5-20% normy. Na potvrdenie dedičnej povahy ochorenia je potrebné vyšetriť rodičov a príbuzných pacientov.

Hematologické parametre

Všeobecný krvný test odhaľuje príznaky hemolytickej nesférocytárnej anémie:

• koncentrácia hemoglobínu - 60-120 g/l;
• hematokrit - 17-37 %;
• normochrómia;
• normocytóza (u detí mladších ako jeden rok a s vysokou retikulocytózou je možná makrocytóza);
• retikulocyty 2,5-15%, po splenektómii - až 70%;
• morfologické znaky:
  • polychromázia erytrocytov;
  • anizocytóza;
  • poikilocytóza;
  • Prítomnosť normoblastov je možná.

Osmotická rezistencia erytrocytov sa pred inkubáciou nemení, po inkubácii sa znižuje a koriguje sa pridaním ATP.

Autohemolýza je významne zvýšená a koriguje sa pridaním ATP, ale nie glukózy.

Aktivita erytrocytovej pyruvátkinázy je znížená na 5-20% normálu, obsah 2,3-difosfoglycerátu a ďalších medziproduktov glykolýzy je 2-3-krát zvýšený; v dôsledku zvýšenia obsahu 2,3-difosfoglycerátu je krivka disociácie kyslíka posunutá doprava (afinita hemoglobínu ku kyslíku je znížená).

Skríningový test je založený na fluorescencii NADH pod ultrafialovým svetlom: do testovanej krvi sa pridá fosfoenolpyruvát, NADH a laktátdehydrogenáza, nanesú sa na filtračný papier a skúmajú sa pod ultrafialovým svetlom. V prípade deficitu pyruvátkinázy sa pyruvát netvorí a NADH sa nevyužíva, v dôsledku čoho fluorescencia pretrváva 45 – 60 minút. Normálne fluorescencia zmizne po 15 minútach.

Príznaky nedostatku pyruvátkinázy

Ochorenie sa môže zistiť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa prejavuje v prvých rokoch života dieťaťa. Závažnosť stavu sa líši, môže sa pozorovať ťažká anémia, ktorá nie je vyvolaná užívaním liekov. Žltačka sa zvyčajne vyvíja od narodenia. Hemolýza je lokalizovaná intracelulárne, vyskytuje sa rovnomerne v rôznych orgánoch obsahujúcich retikuloendotelové bunky. Pacienti majú bledú pokožku, žltačku, splenomegáliu. Splenomegália je prítomná takmer vždy. S vekom sa vyvíja cholelitiáza, sekundárne preťaženie železom a zmeny v kostných skeletoch (v dôsledku častých transfúzií červených krviniek). Aplastické krízy sú vyvolané infekciou parvovírusom B19.

Liečba deficitu pyruvátkinázy

Kyselina listová 0,001 g/deň denne.

Substitučná liečba červenými krvinkami na udržanie hladiny hemoglobínu nad 70 g/l.

Splenektómia sa používa iba vtedy, keď potreba transfúzií červených krviniek stúpne nad 200 – 220 ml/kg za rok (s Ht červených krviniek 75 %), splenomegáliou sprevádzanou bolesťou v ľavom hypochondriu a/alebo hrozbou ruptúry sleziny, ako aj v prípadoch hypersplenizmu. Pred chirurgickým zákrokom musí byť pacient očkovaný proti meningokokovej, pneumokokovej a Haemophilus influenzae typu B infekcii.

Používanie salicylátov je nežiaduce, pretože v podmienkach deficitu pyruvátkinázy salicyláty narúšajú oxidačnú fosforyláciu v mitochondriách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]