Neinfekčná endokarditída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Neinfekčná endokarditída (nebakteriálna tromboendokarditída) je ochorenie sprevádzané tvorbou sterilného trombu z krvných doštičiek a fibrínu na srdcových chlopniach a priľahlom endokarde v reakcii na traumu, cirkulujúce imunitné komplexy, vaskulitídu alebo zvýšenú zrážanlivosť krvi. Medzi príznaky neinfekčnej endokarditídy patria prejavy systémovej arteriálnej embólie. Diagnóza je založená na echokardiografii a negatívnych bakteriologických krvných testoch. Liečba spočíva v podávaní antikoagulancií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje neinfekčnú endokarditídu?

Vegetácie sú spôsobené skôr fyzickou traumou než infekciou. Môžu byť asymptomatické alebo môžu predisponovať k infekčnej endokarditíde, embólii alebo spôsobiť dysfunkciu chlopní.

Zavedenie katétrov cez pravú stranu srdca môže poškodiť trikuspidálnu alebo pulmonálnu chlopňu, čo vedie k adhézii krvných doštičiek a fibrínu v mieste poranenia. Pri ochoreniach, ako je systémový lupus erytrocyt (SLE), môžu cirkulujúce imunitné komplexy spôsobiť vznik voľných vegetácií krvných doštičiek a fibrínu pozdĺž apozičných oblastí chlopňových cípov (Liebmanova-Sachsova endokarditída).

Postupy vyžadujúce antimikrobiálnu profylaxiu endokarditídy

Zubné zákroky a manipulácie v ústnej dutine

Lekárske chirurgické zákroky

Extrakcia zuba. Inštalácia výplní alebo korún, ošetrenie už plombovaných zubov. Lokálne injekcie anestetika. Parodontologické zákroky vrátane chirurgického ošetrenia, extrakcie, ošetrenia koreňových kanálikov a diagnostického vyšetrenia koreňových kanálikov. Preventívne čistenie zubov alebo implantátov, ak existuje riziko krvácania. Inštrumentálne ošetrenie koreňového kanálika zuba alebo chirurgické ošetrenie za vrcholom zuba. Subgingiválne umiestnenie ortodontických aparátov, ale nie strojčekov

Chirurgické operácie žlčových ciest. Rigidná bronchoskopia. Cystoskopia. ERCP pre biliárnu obštrukciu. Dilatácia striktúr pažeráka. Chirurgický zákrok na črevnej sliznici. Operácia prostaty. Operácie na sliznici dýchacích ciest. Skleroterapia pre pažerákové varixy. Tonzilektómia alebo adenoidektómia. Dilatácia močovej trubice

Odporúčaná profylaxia endokarditídy počas orálnych, stomatologických, respiračných alebo endoskopických zákrokov

Spôsob podania lieku	Liek pre dospelých a deti	Liek pre ľudí s alergiou na penicilíny
Perorálne (1 hodinu pred zákrokom)	Amoxicilín 2 g (50 mg/kg)	Klindamycín 600 mg (20 mg/kg). Cefalexín alebo cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azitromycín alebo klaritromycín 500 mg (15 mg/kg)
Parenterálne (30 minút pred zákrokom)	Ampicilín 2 g (50 mg/kg) IM alebo IV	Klindamycín 600 mg (20 mg/kg) i.v. Cefazolín 1 g (25 mg/kg) intramuskulárne alebo intravenózne

* Pacienti so stredným a vysokým rizikom.

Odporúčaná profylaxia endokarditídy počas invazívnych zákrokov v gastrointestinálnom trakte alebo močových cestách

Úroveň rizika*	Liek a dávkovanie	Liek pre ľudí s alergiou na penicilíny
Vysoká	Ampicilín 2 g IM alebo IV (50 mg/kg) a gentamicín 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - neprekračujte dávku 120 mg - IV alebo IM 30 minút pred zákrokom; ampicilín 1 g (25 mg/kg) IM alebo IV alebo amoxicilín 1 g (25 mg/kg) perorálne 6 hodín po zákroku.	Vankomycín 1 g (20 mg/kg) intravenózne najmenej 1-2 hodiny pred zákrokom a gentamicín 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - neprekračujte dávku 120 mg - intravenózne alebo intramuskulárne 30 minút pred zákrokom.
Mierne	Amoxicilín 2 g (50 mg/kg) perorálne 1 hodinu pred zákrokom alebo ampicilín 2 g (50 mg/kg) intramuskulárne alebo intravenózne 1-2 hodiny pred začiatkom zákroku	Vankomycín 1 g (20 mg/kg) počas 1-2 hodín, ukončiť 30 minút pred zákrokom

* Posúdenie rizika je založené na sprievodných podmienkach:

Vysoké riziko - umelá srdcová chlopňa (bioprostetická alebo alotransplantát), anamnéza endokarditídy, cyanotické vrodené srdcové chyby, chirurgicky rekonštruované systémové pľúcne skraty alebo anastomózy;

Stredné riziko - vrodené srdcové chyby, získaná chlopňová insuficiencia, hypertrofická kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne s hlukom alebo zhrubnuté chlopňové cípy.

Tieto lézie zvyčajne nespôsobujú významnú chlopňovú obštrukciu alebo regurgitáciu. Antifosfolipidový syndróm (lupusový antikoagulant, recidivujúce venózne trombózy, mozgová príhoda, spontánne potraty, livedo reticularis aestivalis) môže tiež viesť k sterilným endokardiálnym vegetáciám a systémovej embólii. Wegenerova granulomatóza občas vedie k neinfekčnej endokarditíde.

Marantická endokarditída. U pacientov s chronickými ochoreniami spôsobujúcimi chradnutie, diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, metastatickým karcinómom produkujúcim mucín (pľúca, žalúdok alebo pankreas) alebo chronickými infekciami (ako je tuberkulóza, zápal pľúc, osteomyelitída) sa na chlopniach môžu tvoriť rozsiahle trombotické vegetácie a spôsobiť rozsiahle embólie do mozgu, obličiek, sleziny, mezentéria, končatín a koronárnych artérií. Tieto vegetácie sa zvyčajne tvoria na vrodených chybných srdcových chlopniach alebo chlopniach poškodených reumatickou horúčkou.

Príznaky neinfekčnej endokarditídy

Samotné vegetácie nespôsobujú klinické prejavy. Príznaky sú dôsledkom embólie a závisia od postihnutého orgánu (mozog, obličky, slezina). Niekedy sa zistí horúčka a srdcový šelest.

Na neinfekčnú endokarditídu by sa malo myslieť, keď sa u chronického pacienta objavia príznaky naznačujúce arteriálnu embóliu. Vykonávajú sa sériové hemokultúry a echokardiografia. Diagnózu podporujú negatívne kultúry a identifikácia chlopňových vegetácií (ale nie atriálneho myxómu). Pri stanovení diagnózy pomáha aj vyšetrenie embolických fragmentov po embolektómii. Diferenciálna diagnostika s infekčnou endokarditídou spojenou s negatívnymi hemokultúrami je často náročná, ale je dôležitá, pretože antikoagulanciá predpísané na neinfekčnú endokarditídu sú kontraindikované pri endokarditíde infekčnej etiológie.

Prognóza a liečba neinfekčnej endokarditídy

Prognóza je vo všeobecnosti zlá, skôr kvôli závažnosti základnej patológie než kvôli postihnutiu srdca. Liečba zahŕňa antikoagulačnú liečbu heparínom sodným alebo warfarínom, hoci neexistujú žiadne štúdie hodnotiace výsledky takejto liečby. Ak je to možné, je indikovaná liečba základného ochorenia.