Nemocnica získaná pneumónia

Intrahospitálna pneumónia sa vyvinie najmenej 48 hodín po hospitalizácii. Najčastejšími patogénmi sú gram-negatívne bacily a Staphylococcus aureus; mikroorganizmov rezistentných voči liekom sú významným problémom. Príčiny sú rovnaké ako pri pneumónii získanej v komunite, ale zápal pľúc u pacientov s vetraním môže byť tiež spojený so zhoršením okysličenia a zvýšením sekrécie trachey. Diagnóza je podozrivá na základe klinických prejavov a RTG hrudníka a je potvrdená bakteriologickým vyšetrením krvi alebo vzoriek odobratých z dolných dýchacích ciest s bronchoskopiou. Liečba sa vykonáva s antibiotikami. Nosocomálna pneumónia v nemocnici má nepriaznivú prognózu, čiastočne kvôli sprievodnej patológii.

[1], [2]

Príčiny nosokomiálna pneumónia

Najbežnejšou príčinou nozokomiálnej pneumónie je mikroaspirácia baktérií, ktoré kolonizovali orofaryngu a horných dýchacích ciest u kriticky chorých pacientov.

Patogény a rozsah ich rezistencie voči antibiotikám sa líšia v rôznych inštitúciách a môžu sa líšiť v rámci tej istej inštitúcie v krátkom čase (napríklad mesačne). Všeobecne platí, že najdôležitejšie patogénom je Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), ktorý sa vyskytuje najčastejšie pneumónie získanej v intenzívnej terapii, a u pacientov s cystickou fibrózou, neutropénia, skorej AIDS a bronchiektázie. Ďalšie dôležité organizmy - Gram-negatívne črevná flóra (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) a citlivé a na meticilín rezistentný Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae sú častejšie, keď pneumónia vyvíja počas 4-7 dní po hospitalizácii a črevné gramnegatívnych organizmov zvýšením trvania intubácia.

Predchádzajúca antibiotická terapia výrazne zvyšuje pravdepodobnosť polymikrobiálnej infekcie, infekcie rezistentnými organizmami, najmä Staphylococcus aureus rezistentným na meticilín a infekcie Pseudomonas. Infekcia rezistentnými organizmami významne zvyšuje letalitu a komplikuje priebeh ochorenia.

Glukokortikoidy vo vysokých dávkach zvyšujú riziko infekcie Legionella a Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory

Endotracheálna intubácia s umelou ventiláciou je najväčším spoločným rizikom; pneumónia spojená s pneumóniou je viac ako 85% všetkých prípadov, pneumónia sa vyskytuje u 17-23% pacientov na ventilátore. Endotracheálna intubácia poskytuje ochranu dýchacích ciest, kašeľ a znižuje mukociliárna klírens a uľahčuje vylučovanie microaspiration inseminácia baktérie, ktorý sa hromadí nad nafukovacie manžetou endotracheálnej trubice. Okrem toho baktérie vytvárajú biofilm na endotracheálnej trubici, ktorá chráni pred antibiotikami a hostiteľskou imunitou.

Neintubovaných pacientov zahŕňajú predchádzajúci rizikových faktorov antibiotickej liečby, vysokú hodnotu pH v žalúdku (vzhľadom na profylaktickú liečbu vredu zo stresu) a súčasne srdce, pľúcne, pečene a zlyhanie obličiek. Medzi hlavné rizikové faktory pre pooperačné pneumóniu - vek nad 70 rokov, chirurgie v brušnej alebo hrudnej dutiny a závislé funkčného stavu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Príznaky nosokomiálna pneumónia

Vo všeobecnosti sú symptómy nozokomiálnej pneumónie u neindukovaných pacientov rovnaké ako pri pneumónii získanej v komunite. Nozokomiálne pneumónie u kriticky ťažké, mechanicky ventilovaných pacientov častejšie spôsobuje horúčku a zvýšenie frekvencie dýchania a / alebo srdcovej frekvencie alebo ukazovatele dýchania iz¬menenie hnisavý typ zoomu alebo zhoršenie hypoxémie. Mali by sa vylúčiť neinfekčné príčiny zhoršenia funkcie pľúc, napríklad syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), pneumotorax a pľúcny edém.

Formuláre

Pneumónia získaná v nemocnici zahŕňa pneumóniu spojenú s ventiláciou, pooperačnou pneumóniou a pneumóniou, ktorá sa vyvíja u pacientov bez mechanickej ventilácie, ale hospitalizovaná v nemocniciach v strednom alebo ťažkom stave.

[12], [13], [14], [15],

Komplikácie a následky

Mortalita súvisiaca s hospitalizačnou pneumóniou spôsobenou gramnegatívnou infekciou je približne 25-50% napriek dostupnosti účinných antibiotík. Nie je jasné, či smrť je výsledkom veľkej choroby alebo samotnej pneumónie. Riziko úmrtia u žien je vyššie. Úmrtnosť z pneumónia spôsobená Staphylococcus aureus, od 10 do 40%, čiastočne v dôsledku závažnosti chorobných stavov (napr., Že je potrebné pre vetranie, starší, chemoterapii rakoviny, chronické pľúcne ochorenie).

[16], [17], [18]

Diagnostika nosokomiálna pneumónia

Diagnóza je nedokonalá. Takmer pneumónia je často podozrenie na základe vzhľadu nového infiltrát na röntgenovom snímku hrudníka alebo leukocytóza. Avšak žiadne príznaky nozokomiálnej pneumónie, známky alebo rádiologické nálezy nie sú citlivé alebo špecifické pre diagnózu, pretože príznaky môžu byť spôsobené Atelektáza, pľúcna embólia alebo pľúcny edém a môže byť súčasťou klinického obrazu ARDS. Účelnosť Gramovo farbenie, spútum a biologické štúdie endotracheálnej vdychovanie je diskutabilné, pretože vzorky sú často kontaminované baktériami, ktoré sú alebo kolonizovať alebo patogénne, a tak, že pozitívne kultúra nemusí nutne znamenať, etiologicky rolu izolovaného mikroorganizmu. Bronchoskopickom sekréty plot z dolných dýchacích ciest, pravdepodobne poskytuje robustnejší vzorku, ale účinnosť tohto prístupu je sporný. Štúdia mediátorov zápalu v tekutine bronchoalveolárnej laváže môže hrať úlohu v diagnostike v budúcnosti; napríklad koncentrácia rozpustného spúšťacieho receptoru vyjadrené myeloidných buniek (tento proteín je exprimovaný bunkami imunitného systému počas infekcie) väčší ako 5 pg / ml môže pomôcť rozlíšiť bakteriálne a hubové zápal pľúc z neinfekčných príčin klinických a rádiologických zmien u pacientov na mechanickej ventilácii. Tento prístup však vyžaduje ďalší výskum, a jediný nález, ktorý spoľahlivo identifikuje a zápal pľúc a spôsobiť jeho mikroorganizmu kultúre je respiračné patogén izolovaný z krvi alebo pleurálna tekutiny.

[19], [20]

Liečba nosokomiálna pneumónia

Niektorí pacienti môžu mať index rizika zápalu pľúc tak nízky, že je potrebné vyhľadať alternatívnu diagnózu. Napriek tomu sa liečba nosokomiálnej pneumónie uskutočňuje s empiricky vybranými antibiotikami založenými na povahe vnímania určitých rizikových faktorov u pacienta a podmienok.

Nekontrolované používanie antibiotík je hlavným dôvodom vzniku antimikrobiálnej rezistencie. Preto liečba môže začať vymedzením širokej škály liekov, ktoré sú nahradené najšetrnejšou liečivou účinnou proti mikroorganizmom identifikovaným v kultúre. Alternatívne stratégie na obmedzenie odporu, čo nie je preukázané, výkon zahŕňajú zastavenie antibiotík po dobu 72 hodín u pacientov, ktorých parametre pľúcnych infekcií sa znížil na menej ako 6, a pravidelné striedanie empiricky predpísaných antibiotík (napríklad 3-6 mesiace).

Inštitucionálne antibiotiká

Existuje mnoho režimov, ale všetky by mali zahŕňať antibiotiká, ktoré zahŕňajú rezistentné gram-negatívne a grampozitívne mikroorganizmy. Možnosti zahŕňajú karbapenémy (imipenem-cilastatín vnugrivenno 500 mg každých 6 hodín, alebo 1-2 g meropenemu intravenózne každých 8 hodín), monobaktamom (aztreonam 1-2 g intravenózne každých 8 hodín), alebo antipsevdomonadnye beta-laktámové (3 g tikarcilín intravenózne buď bez kyseliny klavulanovej každé 4 hodiny, 3 g piperacilínu intravenózne s alebo bez tazobaktámom každých 4-6 hodín, 2 g ceftazidímu intravenózne každých 8 hodín, alebo 1-2 g cefepimu obličkami každých 12 hodín), priradená samostatne alebo v spojení s aminoglykozidom (gentamycín tobramycín 1,7 mg / kg intravenózne každých 8 hodín alebo 5-6 mg / kg jedenkrát denne a a amikacín 15 mg / kg každých 24 h) a / alebo na vankomycín 1 g každých 12 h. Linezolid možné použiť pre určité pľúcnych infekcií, vrátane meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA), a to najmä u pacientov, ktorí nemôžu byť priradené na vankomycín. Daptomycín sa nemá používať na liečbu pľúcnych infekcií.

Prevencia

Neinvazívne ventilácie s kontinuálnym pretlakom v dýchacích cestách (CPAP) alebo biurovnevoe pretlaku v dýchacích cestách (BiPAP) zabraňuje narušeniu ochrany dýchacích ciest, ku ktorému dochádza pri endotracheálnej intubácie a eliminuje potrebu intubácie u niektorých pacientov. Poloregulárna alebo vertikálna poloha znižuje riziko aspirácie a zápalu pľúc v porovnaní so sklonenou polohou.

Kontinuálna aspirácia sublingválnej sekrécie prostredníctvom špeciálnej intubačnej trubice pripojenej k odsávaču pravdepodobne znižuje riziko aspirácie.

Selektívna dekontaminácia orofaryngu (použitie miestnych foriem gentamicín, kolistín a Vancomycin krém) alebo celého gastrointestinálneho traktu (pomocou polymyxín, aminoglykozid alebo chinolonkarboxylové a / alebo nystatín alebo amfotericín B), zrejme tiež účinné, aj keď to môže zvýšiť riziko kolonizáciu rezistentných organizmov.

Nemocnem získanú pneumóniu sa zabraňuje monitorovaním kultúry a rutinne vymeniteľných ventilačných slučiek alebo endotracheálnych trubíc.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]