Neskorá kožná porfýria: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Porphyria cutanea tarda je relatívne časté ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým kožu. Ióny železa hrajú kľúčovú úlohu v patogenéze tejto formy porfýrie. Medzi klinické príznaky patrí krehkosť a lámavosť kože a vznik pľuzgierov na miestach kože vystavených slnku alebo modrín. U populácie pacientov s touto formou porfýrie sa pozoruje zvýšený výskyt ochorení pečene. Medzi spúšťacie faktory patrí nadmerné vystavenie sa slnku, konzumácia alkoholu, estrogény, predchádzajúca infekcia hepatitídou C a pravdepodobne aj infekcia HIV; lieky, ktoré neobsahujú železo a estrogény, však nie sú nebezpečné. Diagnóza je založená na plazmatickej fluorescencii alebo detekcii porfyrínov v testoch moču a stolice. Liečba zahŕňa zníženie obsahu železa v krvi pomocou flebotómie, podávanie chlorochínu a zvýšenie vylučovania porfyrínov pomocou hydrochlorochínu. Prevencia spočíva v tom, že pacientom sa odporúča vyhýbať sa priamemu slnečnému žiareniu na pokožke a vyhýbať sa pitiu alkoholu a užívaniu liekov obsahujúcich železo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny neskorej kožnej porfýrie

Porphyria cutanea tarda (PCT) je výsledkom genetického deficitu uroporfyrinogén dekarboxylázy. Porfyríny sa hromadia v pečeni a sú transportované do kože, kde spôsobujú zvýšenú fotosenzitivitu. 50 % pokles aktivity UPGD u heterozygotných pacientov nestačí na vyvolanie klinických príznakov PCT. Na výskyt príznakov musia byť prítomné aj iné faktory narúšajúce enzymatickú aktivitu. Železo zohráva kľúčovú úlohu, pravdepodobne tvorbou voľných kyslíkových radikálov, ktoré inhibujú UPGD okysličením ich substrátu; hemochromatóza je teda významným rizikovým faktorom. Alkohol, estrogén a chronická vírusová infekcia pravdepodobne tiež ovplyvňujú patogenetické dráhy tejto formy porfýrie zvýšením aktivity iónov železa v pečeni. Rôzne lieky, ktoré môžu spustiť akútnu porfýriu, nie sú spúšťačmi PCT.

Ochorenie pečene je pri porphyria cutanea tarda bežné a je dôsledkom čiastočnej akumulácie porfyrínu, vzniku infekčnej hepatitídy C, súbežnej hemosiderózy alebo zneužívania alkoholu. Cirhóza sa vyskytuje u menej ako 35 % pacientov a hepatocelulárny karcinóm u 7 – 24 % (častejší u mužov stredného veku).

Dve známe formy ochorenia, typ 1 a typ 2, majú podobný nástup, rýchly priebeh, rovnaké príznaky a rovnakú liečbu. Vyskytujú sa aj iné, menej časté formy. Ich výskyt je približne 1/10 000.

Pri porfýrii cutanea tarda typu 1 (sporadickej) je deficit dekarboxylázy, ktorý sa vyvíja, obmedzený na pečeň. Tento typ sa zvyčajne klinicky prejavuje v strednom veku alebo neskôr.

Pri porfýrii cutanea tarda typu 2 (familiárnej) je vyvíjajúci sa deficit dekarboxylázy dedičný, prenášaný autozomálne dominantným spôsobom s obmedzenou penetranciou. Deficit sa vyvíja vo všetkých bunkách vrátane červených krviniek. Jeho klinické prejavy sa pozorujú skôr ako pri type 1, niekedy už od detstva.

Sekundárne stavy podobné PCT (pseudoporfýria) sa môžu vyskytnúť pri užívaní niektorých fotosenzibilizujúcich liekov (napr. furosemid, tetracyklíny, kyselina pentánová, sulfónamidy, niektoré NSAID). Kvôli slabému vylučovaniu porfyrínov obličkami sú niektorí pacienti na chronickej hemodialýze a vyvíja sa u nich kožná patológia podobná porphyria cutanea tarda (pseudoporfýria v konečnom štádiu zlyhania obličiek).

Príznaky neskorej kožnej porfýrie

U pacientov sa vyvíja stenčovanie a krehkosť pokožky, najmä na miestach vystavených slnku. Zvýšená citlivosť pokožky na svetlo sa znižuje: pacienti nie vždy vyvinú charakteristické príznaky pri vystavení sa slnku.

Pemfigus sa vyvíja spontánne alebo po menšej traume. Súvisiace erózie a ulcerácie kože môžu byť komplikované sekundárnou infekciou; hoja sa pomaly a zanechávajú atrofické jazvy. Vystavenie slnku niekedy vedie k erytému, edému a svrbeniu. Môže sa vyvinúť hyperémia spojiviek, ale ostatné sliznice zostávajú neporušené. Môžu sa objaviť oblasti hypopigmentácie alebo hyperpigmentácie, ako aj hypertrichóza tváre a pseudosklerodermoidné zmeny.

Diagnóza porphyria cutanea tarda

V niektorých prípadoch sa u inak zdravých jedincov objaví stenčenie a krehkosť kože a vezikulárna vyrážka, ktoré naznačujú PCT. Preto je diferenciálna diagnostika akútnej porfýrie s kožnými príznakmi [variegate porfýria (VP) a hereditárna koproporfýria (HCP)] mimoriadne dôležitá, pretože užívanie porfyrinogénnych liekov u pacientov s VP a HCP môže spôsobiť rozvoj neuroviscerálnych príznakov. Predtým zaznamenané neurologické, psychosomatické príznaky alebo abdominálne príznaky neznámej etiológie môžu naznačovať akútnu porfýriu. Treba mať tiež na pamäti, že pacient v anamnéze užíval chemikálie, ktoré môžu spôsobiť príznaky pseudoporfýrie.

Hoci všetky porfýrie, ktoré spôsobujú kožné lézie, majú zvýšené hladiny porfyrínu v plazme, zvýšené hladiny uroporfyrínu a heptakarboxylporfyrínu v moči a izokoproporfyrínu v stolici podporujú PCT. Hladiny prekurzora porfyrínu porfobilinogénu (PBG) v moči a zvyčajne aj kyseliny 5-aminolevulovej (ALA) sú pri PCT normálne. Aktivita UPGD červených krviniek je tiež normálna pri PCT typu 1, ale je zvýšená pri type 2.

Vzhľadom na to, že pre túto patológiu je charakteristický sprievodný vývoj infekčnej hepatitídy C a klinické príznaky hepatitídy sú vyhladené alebo nie sú určené, je potrebné stanoviť sérové markery hepatitídy C (pozri str. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba a prevencia neskorej kožnej porfýrie

Sú možné dva rôzne terapeutické prístupy: zníženie zásob železa v tele a zvýšenie vylučovania porfyrínov. Tieto dva liečebné prístupy je možné kombinovať.

Odbúravanie železa flebotómiou a púšťaním žilou je zvyčajne účinné. Pacient stráca približne 0,5 litra krvi každé 2 týždne. Keď hladina sérového železa klesne mierne pod normálnu hodnotu, flebotómia sa zastaví. Zvyčajne je potrebných iba 5-6 ošetrení. Hladiny porfyrínu v moči a plazme sa v priebehu liečby postupne znižujú, po čom nasleduje paralelný pokles sérového železa. Koža sa nakoniec vráti do normálu. Po remisii je ďalšia flebotómia potrebná iba v prípade relapsu ochorenia.

Nízke dávky chlorochínu a hydrochlorochínu (100 až 125 mg perorálne dvakrát týždenne) pomáhajú odstraňovať prebytočné porfyríny z pečene zvýšením ich vylučovania. Vysoké dávky môžu spôsobiť prechodné poškodenie pečene a zhoršenie porfýrie. Po dosiahnutí remisie sa liečba ukončí.

Použitie chlorochínu a hydrochlorochínu nie je účinné v prípadoch závažnej renálnej patológie. Flebotómia je v tomto prípade zvyčajne kontraindikovaná, pretože sa vyvíja sekundárna anémia. Rekombinantný erytropoetín však mobilizuje prebytočné železo, znižuje závažnosť anémie, čo je dostatočné na to, aby sa flebotómia stále používala ako liečebná metóda.

Pacienti by sa mali vyhýbať slnečnému žiareniu; snažiť sa vyberať si klobúky a oblečenie s lepšou ochranou pred slnkom a používať opaľovacie krémy so zinkom alebo titánom (oxid titaničitý). Bežné opaľovacie krémy, ktoré blokujú iba UV žiarenie, sú neúčinné, ale ochranné krémy absorbujúce UV žiarenie obsahujúce dibenzylmetán môžu do určitej miery pomôcť chrániť pacientov. Alkoholu sa treba prísne vyhýbať, ale estrogénovú liečbu možno úspešne obnoviť po ústupe ochorenia.