Neskorá kožná porfýria: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Neskorá kožná porfýria je pomerne bežná vývojová patológia, ktorá postihuje hlavne kožu. Železné ióny zohrávajú kľúčovú úlohu v patogenéze vývoja tejto formy porfýrie. Klinické príznaky zahŕňajú výskyt krehkosti a krehkosti pokožky a výskyt pľuzgierov na miestach slnečného žiarenia pokožky alebo modrín. Z populácie pacientov s touto formou porfýrie dochádza k zvýšeniu prípadov patológie pečene. Medzi provokujúce faktory patrí nadmerné vystavenie slnečnému žiareniu, alkoholu, estrogénom, prenesenej hepatitíde C a prípadne infekcii HIV; Avšak lieky, ktoré neobsahujú železo a estrogény, nie sú nebezpečné. Diagnóza je založená na fluorescencii plazmy alebo na detekcii porfyrínov pri analýze moču a stolici. Liečba spočíva v znížení obsahu železa v krvi s flebotómiou, pri určovaní chlorochínu a zvýšení vylučovania porfyrínov pomocou hydrochloroquínu. Prevencia spočíva v tom, že pacientom sa odporúča, aby sa vyhli priamemu slnečnému žiareniu na koži, alkohol a lieky obsahujúce železo sú zakázané.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny neskorých kožných porfýrií

Porfýria neskorej kože (PCT) je výsledkom geneticky určeného nedostatku uroporfyrinogén-dekarboxylázy. Porfyríny sa hromadia v pečeni a prepravujú sa na pokožku, kde sú príčinou zvýšenej fotosenzitivity. Zníženie aktivity UPGD o 50% u heterozygotných pacientov nepostačuje na objavenie klinických príznakov neskorých kožných porfýrií. Pri ich výskyte by mali byť prítomné ďalšie faktory narušenia enzymatickej aktivity. Železo zohráva kľúčovú úlohu, pravdepodobne prispieva k tvorbe voľných kyslíkových radikálov, ktoré inhibujú UPGD prostredníctvom okysličovania ich substrátu; hemochromatóza je teda výrazným rizikovým faktorom. Použitie alkoholu, estrogénu a chronickej vírusovej infekcie pravdepodobne ovplyvňuje patogénne cesty tejto porfýrie, čo podporuje zvýšenie aktivity iónov železa v pečeňových tkanivách. Rôzne lieky schopné spúšťať spúšťací mechanizmus akútnej porfýrie nie sú spúšťačmi pre neskorú kožnú porfýriu.

Ochorenia pečene sa často vyskytujú v neskorom porfýrii a sú výsledkom čiastočnej akumulácie porfyrínu, vývoja infekčnej hepatitídy C, súčasnej hemosiderózy alebo zneužívania alkoholu. Cirhóza sa vyskytuje u menej ako 35% pacientov a hepatocelulárny karcinóm - 7 až 24% (typickejší pre mužov stredného veku).

Dve známe formy ochorenia typu 1 a typu 2 majú podobný začiatok, rýchly vývoj, rovnakú symptomatológiu a rovnakú liečbu. Ďalšie menej bežné formy tiež prebiehajú. Frekvencia ich výskytu je približne 1/10000.

V prípade neskorého kožného porfýria typu 1 (sporadický) je vývoj deficitu dekarboxylázy obmedzený na pečeň. Obvykle sa tento typ prejavuje klinicky v strednom veku alebo neskôr.

V type 2 neskorých kožných porfýrií (familiárnych) je rozvojový deficit dekarboxylázy dedičný, prenášaný dominantným typom s obmedzenou penetráciou. Nedostatok sa rozvíja vo všetkých bunkách vrátane erytrocytov. Klinické prejavy sú pozorované skôr ako u typu 1, niekedy aj z detstva.

Sekundárne PCT podobný stav (psevdoporfiriya) sa môžu objaviť pri použití niektorých fotosenzitizující lieky (napríklad furosemid, tetracyklín, pentanoevoy kyseliny, sulfónamidy, niektoré NSAID). Kvôli zlej obličky vylučovanie porfyrínov niektorí pacienti dostať na chronické dialýze, a oni sa vyvíjajú patológie kože, podobne ako neskoré kožné porfýria (psevdoporfiriya konečnom štádiu ochorenia obličiek).

Symptómy neskorých kožných porfýrií

U pacientov sa stenčiaca a krehká pokožka vyvíja hlavne v nechránených oblastiach od slnka. Zvýšená fotosenzitivita pokožky klesá: pacienti nie sú vždy vystavení charakteristickým symptómom, keď sú na slnku.

Spontánne alebo po miernom poškodení sa vyvinie pemfigus. Pridružená erózia a ulcerácia kože môže byť komplikovaná sekundárnou infekciou; pomaly sa uzdravujú a zanechávajú atrofické jazvy. Zostať na slnku niekedy vedie k vzniku erytému, opuchu a svrbenia. Môže sa vyvinúť konjunktivitída, ale ostatné sliznice zostávajú nedotknuté. Môžu sa vyskytnúť oblasti hypopigmentácie alebo hyperpigmentácie, ako aj hypertrichózy tváre a zmeny pseudosklerodermoidu.

Diagnóza neskorých kožných porfýrií

V niektorých prípadoch sa u iných zdravých ľudí rozvinie riedka a krehká koža a vezikulárna vyrážka, ktorá svedčí v prospech PCT. Preto je diferenciálnu diagnostiku akútnej porfýrie s kožnými príznakmi [pestrý porfýria (VP) a hereditárna koproporfyrie (NDS)], je mimoriadne dôležité, pretože použitie u pacientov s VP a HCP porfirinogennyh liekov môže spôsobiť vývoj symptómov neyrovistseralnoy. Predtým zaznamenané neurologické, psychosomatické symptómy alebo prenesené abdominálne symptómy neznámej etiológie môžu byť príznakom akútnej porfýrie. Malo by sa tiež pamätať na históriu používania chemických látok pacientom, ktorá môže spôsobiť príznaky pseudoporfiérie.

Hoci všetky porfýria, poškodenie na koži, majú zvýšenú hladinu porfyrínov v plazme a zvýšené hladiny uroporphyrin geptakarboksilporfirina v moči a stolici izokoproporfirina dôkaz v prospech PCT. Koncentrácia porfyrínového porfyrínového prekurzora (PBG) v moči a spravidla kyseliny 5-aminolevulínovej (ALA) s PCT je normálna. Účinnosť erytrocytov UPGD v type 1 PCT je tiež normálna, ale v type 2 sa zvyšuje.

Vzhľadom k tomu, že súčasné vývoj infekčnej hepatitídy C je charakteristická pre túto patológiu a klinických symptómov hepatitídy tak vyhladené alebo nie stanovené, že je potrebné zistiť, sérové markery pre hepatitídu C (viď. S. 292).

[5], [6], [7], [8], [9]

Liečba a prevencia porúch pozdnej kožnej poruchy

Je možné použiť dva rôzne terapeutické prístupy: zníženie zásob železa v tele a zvýšenie vylučovania porfyrínov. Tieto dva prístupy k liečbe sa môžu kombinovať.

Znižovanie dodávok železa pomocou flebotómie a krvného obehu je zvyčajne účinné. Pacient sa zbaví asi 0,5 litra krvi každé dva týždne. Keď hladina železa v sére klesne mierne pod normálny stav, phlebotómia sa zastaví. Zvyčajne sú potrebné iba 5 až 6 procedúr. Hladiny porfyrínu v moči a plazme sa postupne znižujú počas celého obdobia liečby, po ktorom nasleduje paralelné zníženie hladín železa v sére. Koža sa nakoniec stáva normálnou. Po nástupe remisie je potrebná ďalšia flebotómia iba v prípade recidivujúceho ochorenia.

Malé dávky chloroquínu a hydrochloroquínu (100 až 125 mg perorálne dvakrát týždenne) pomáhajú zbaviť sa nadbytku porfyrínu v pečeni zvýšením vylučovania. Vysoké dávky môžu spôsobiť prechodné poškodenie pečene a zhoršenie porfýrie. Keď sa dosiahne remisia, liečba sa zastaví.

Použitie chlorochínu a hydrochloroquinu nie je účinné v prípade výraznej renálnej patológie. Flebotómia je v tomto prípade zvyčajne kontraindikovaná, pretože dochádza k rozvoju sekundárnej anémie. Napriek tomu rekombinantný erytropoetín mobilizuje prebytok železa, znižuje závažnosť anémie, čo stačí na to, aby sa stále používala flebotómia ako spôsob liečby.

Pacienti by sa mali vyhýbať vystaveniu slnku; pokrývky hlavy a oblečenie sa snažia vybrať s najlepšími vlastnosťami proti slnečnému žiareniu a používať slnečné clony zinku alebo titánu (z oxidu titaničitého). Bežné obrazovky, ktoré si zachovávajú iba UV žiarenie, sú neúčinné, ale ochranné šošovky s absorbovaním UFO obsahujúce dibenzylmetán môžu čiastočne pomôcť chrániť pacientov. Kategoricky sa vyhýbajte pití alkoholu, ale estrogénová terapia sa môže úspešne obnoviť po nástupe remisie ochorenia.