Neurologické poruchy hltana: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Adekvátne fungovanie hltana je založené na najzložitejších, vzájomne konzistentných nervových procesoch, ktorých najmenšie narušenie vedie k dezorganizácii tráviacich a dýchacích funkcií na tejto úrovni. Hltan, ktorý sa nachádza na „križovatke“ dýchacích a tráviacich ciest, je bohato zásobený krvnými a lymfatickými cievami, inervovaný V., IX., X. a XI. hlavovými nervami a sympatickými vláknami, bohatý na sliznice a lymfadenoidné tkanivo, je jedným z najcitlivejších orgánov na rôzne patogénne faktory. Medzi početnými ochoreniami, na ktoré je hltan náchylný, nie sú jeho neurologické poruchy zriedkavé, vznikajúce ako zo zápalových a traumatických lézií jeho periférnych nervov, tak aj z početných ochorení kmeňových a vyšších centier, ktoré zabezpečujú integrálnu reguláciu fyziologických (reflexných a vôľových) a trofických funkcií hltana.

Neurogénne poruchy hltana nemožno posudzovať izolovane od podobných porúch pažeráka a hrtana, pretože tieto anatomické štruktúry predstavujú jeden funkčný systém, ktorý je nervovo regulovaný zo spoločných centier a nervov.

Klasifikácia neurogénnych dysfunkcií hltana

Dysfágia, afágia:

• neurogénna dysfágia;
• bolestivá dysfágia;
• mechanická dysfágia (táto forma je zahrnutá v klasifikácii, aby odrážala všetky typy dysfunkcie prehĺtania).

Syndróm senzorických porúch:

• parestézia hltana;
• hyperestézia hltana;
• glossofaryngeálna neuralgia.

Syndrómy mimovoľných motorických reakcií hltana:

• tonický kŕč hltana;
• klonický kŕč hltana;
• faryngeálno-laryngeálny myoklonus.

Vyššie uvedené pojmy označujú symptomatické komplexy založené na poruchách prehĺtania a tráviacich funkcií hltana a pažeráka. Podľa koncepcie F. Magendieho sa akt prehĺtania delí na 3 fázy - orálne dobrovoľné, hltanové mimovoľné rýchle a pažerákové mimovoľné pomalé. Prehĺtanie a tráviace procesy sa za normálnych okolností nedajú v druhej a tretej fáze svojvoľne prerušiť, ale môžu byť narušené v ktorejkoľvek z vyššie uvedených fáz rôznymi patologickými procesmi - zápalovými, traumatickými (vrátane cudzích telies v hltane), nádorovými, neurogénnymi, vrátane lézií pyramídových, extrapyramídových a bulbárnych štruktúr. Ťažkosti s prehĺtaním (dysfágia) alebo jeho úplná nemožnosť (afágia) sa môže vyskytnúť pri väčšine ochorení ústnej dutiny, hltana a pažeráka a v niektorých prípadoch aj pri ochoreniach hrtana.

Neurogénna (motorická) dysfágia sa pozoruje pri rôznych procesoch v mozgu (vaskulitída, neoplazmy, hnisavé, infekčné a parazitárne ochorenia). V tomto prípade sú postihnuté centrálne supranukleárne formácie aj periférne nervové štruktúry, ktoré zabezpečujú prenos regulačných vplyvov centra na výkonné orgány prehĺtania (jadrá IX a X párov hlavových nervov a ich korene - nervy). Pri neurogénnej dysfágii môže trpieť nielen motorická zložka prehĺtania, ale aj senzorická kontrola nad ním, ktorá je narušená hypestéziou alebo anestéziou hltana a hrtana. To vedie k porušeniu blokovacej funkcie hltana a hrtana a vniknutiu potravy a cudzích teliesok do dýchacích ciest. Difterická neuritída hltanových nervov sa najčastejšie prejavuje ako paréza mäkkého podnebia, ktorá sa prejavuje poruchou prehĺtania, najmä tekutej potravy, ktorá preniká do nosohltana a nosovej dutiny počas prehĺtania.

Paralýza mäkkého podnebia môže byť jednostranná alebo obojstranná. Pri jednostrannej paralýze sú funkčné poruchy nevýznamné, ale viditeľné poruchy sú jasne viditeľné, najmä pri výslovnosti hlásky „A“, počas ktorej sa sťahuje iba zdravá polovica mäkkého podnebia. V pokojnom stave je uvula vychýlená na zdravú stranu ťahom svalov, ktoré si zachovali svoju funkciu (m. azygos); tento jav sa výrazne zvýrazňuje pri fonácii. Pri centrálnych léziách je jednostranná paralýza mäkkého podnebia zriedkavo izolovaná; vo väčšine prípadov je sprevádzaná striedavou paralýzou, najmä homonymnou laryngeálnou hemiplégiou a zriedkavo paralýzou iných hlavových nervov.

Jednostranná paralýza mäkkého podnebia sa často vyskytuje pri centrálnych léziách, ktoré sa vyskytujú v počiatočnom štádiu hemoragickej mozgovej príhody alebo zmäkčenia mozgu. Najčastejšou príčinou hemiplegie mäkkého podnebia je však poškodenie glossofaryngeálneho nervu herpes zoster, ktorý je druhý najčastejší hneď po herpes zoster n. facialis a často je s ním spojený. Pri tomto vírusovom ochorení dochádza k jednostrannej paralýze mäkkého podnebia po herpetických vyrážkach na mäkkom podnebí a trvá približne 5 dní, potom bez stopy zmizne.

Bilaterálna paralýza mäkkého podnebia sa prejavuje otvorenou nosovou rečou, nazálnym refluxom tekutej potravy, najmä vo vzpriamenej polohe tela, a neschopnosťou cmúľať, čo je obzvlášť škodlivé pre výživu dojčiat. Pri mezofaryngoskopii sa zdá, že mäkké podnebie pomaly visí smerom ku koreňu jazyka, pri dýchacích pohyboch sa vznáša a pri vyslovovaní hlások „A“ a „E“ zostáva nehybné. Pri zaklonení hlavy dozadu sa mäkké podnebie pasívne, pôsobením gravitácie, odchyľuje smerom k zadnej stene hltana a pri predklone hlavy smerom k ústnej dutine. Pri paralýze mäkkého podnebia chýbajú všetky typy citlivosti.

Príčinou bilaterálnej paralýzy mäkkého podnebia je vo väčšine prípadov difterický toxín, ktorý má vysoký neurotropizmus (difterická polyneuritída), menej často sa tieto paralýzy vyskytujú pri botulizme, besnote a tetánii v dôsledku porúch metabolizmu vápnika. Difterická paralýza mäkkého podnebia sa zvyčajne vyskytuje pri nedostatočnej liečbe tohto ochorenia alebo pri nerozpoznanej diftérii hltana. Tieto paralýzy sa spravidla objavujú od 8. dňa do 1 mesiaca po ochorení. Syndróm dysfágie sa prudko zvyšuje s poškodením nervových vlákien inervujúcich dolný konstriktor hltana. Často sa po diftérii hltana pozoruje kombinovaná paralýza mäkkého podnebia a ciliárneho svalu oka, čo umožňuje retrospektívnu diagnózu diftérie, ktorá sa považuje za vulgárnu faryngitídu alebo tonzilitídu. Liečba difterickej paralýzy mäkkého podnebia sa vykonáva antidifterickým sérom počas 10-15 dní, strychnínovými prípravkami, vitamínmi skupiny B atď.

Centrálna paralýza mäkkého podnebia, spôsobená poškodením mozgového kmeňa, je kombinovaná so striedavou paralýzou (bulbárna paralýza). Príčinami týchto lézií môžu byť syfilis, mozgová mŕtvica, syringobulbia, nádory mozgového kmeňa atď. Paralýza mäkkého podnebia sa pozoruje aj pri pseudobulbárnej paralýze spôsobenej poškodením supranukleárnych dráh.

Počas hysterického záchvatu sa môže vyskytnúť paralýza mäkkého podnebia, ktorá sa zvyčajne prejavuje ďalšími príznakmi hysterickej neurózy. Pri takejto paralýze sa hlas zvyčajne stáva nosovým, ale nedochádza k nazálnemu refluxu prehltnutej tekutiny. Prejavy hysterickej neurózy sú mimoriadne rozmanité a môžu navonok simulovať rôzne ochorenia, najčastejšie však napodobňujú neurologické a duševné ochorenia. Medzi neurologické príznaky patrí paralýza rôznej závažnosti a prevalencie, rezné pohyby, poruchy citlivosti na bolesť a koordinácie pohybov, hyperkinéza, tras končatín a kontrakcie tvárových svalov, rôzne poruchy reči, kŕče hltana a pažeráka. Zvláštnosťou neurologických porúch pri hysterickej neuróze je, že nie sú sprevádzané inými poruchami bežnými pre neurologické poruchy organického pôvodu. Pri hysterickej paralýze alebo kŕčoch hltana alebo hrtana teda nedochádza k zmenám reflexov, trofickým poruchám, dysfunkciám panvových orgánov, spontánnym motorickým vestibulárnym reakciám (spontánny nystagmus, príznak minulého cieľa atď.). Poruchy citlivosti pri hystérii nezodpovedajú zónam anatomickej inervácie, ale sú obmedzené na zóny „pančúch“, „rukavíc“, „ponožiek“.

Paréza a paralýza pri hystérii postihujú svalové skupiny zapojené do vykonávania akéhokoľvek dobrovoľného, účelného motorického úkonu, ako je žuvanie, prehĺtanie, cmúľanie, žmúrenie a pohyby vnútorných svalov hrtana. Hysterická glossoplegia, ktorá sa vyskytuje pod vplyvom negatívnych emócií u ľudí trpiacich neurasténiou, vedie k narušeniu aktívnych pohybov jazyka, jeho účasti na aktoch žuvania a prehĺtania. V tomto prípade sú možné dobrovoľné pomalé pohyby jazyka, ale pacient ho nemôže vystrčiť z ústnej dutiny. Výsledné zníženie citlivosti sliznice jazyka, hltana a vstupu do hrtana zhoršuje dysfágiu, ktorá často vedie k afágii.

Diagnostika funkčnej dysfágie hysteroidného pôvodu nespôsobuje ťažkosti kvôli jej remitujúcemu (opakujúcemu sa) charakteru a rýchlemu vymiznutiu po užití sedatív a trankvilizérov. V prípade skutočnej dysfágie organického pôvodu je diagnóza založená na príznakoch kauzálneho (základného) ochorenia. Medzi takéto ochorenia môžu patriť banálne zápalové procesy so živými príznakmi, špecifické procesy, neoplazmy, zranenia, vývojové anomálie.

Paralýza hltana sa vyznačuje zhoršeným prehĺtaním, najmä tuhej potravy. Nevyskytuje sa izolovane, ale je kombinovaná s paralýzou mäkkého podnebia a pažeráka a v niektorých prípadoch s paralýzou hrtanových svalov, ktoré rozširujú hlasivkovú štrbinu. V týchto prípadoch je žalúdočná sonda na kŕmenie vždy priľahlá k tracheotomickej sonde. Najčastejšími príčinami takejto paralýzy sú difterická neuritída glosofaryngeálneho a iných nervov zapojených do inervácie hltana, hrtana a pažeráka, ako aj ťažké formy týfusu, encefalitídy rôznych etiológií, bulbárna poliomyelitída, tetánia, otrava barbiturátmi a omamnými látkami. Funkčné poruchy sa vysvetľujú paralýzou konstriktorov hltana a svalov, ktoré ho zdvíhajú a hrtan počas prehĺtania, čo sa zistí palpáciou hrtana a mezofaryngoskopiou (vyšetrenie hltana počas prehĺtania sa môže vykonať za predpokladu, že vyšetrovaná osoba pred prehĺtaním uchopí medzi stoličky korok alebo iný predmet, ktorého veľkosť umožňuje endoskopiu). Táto technika je nevyhnutná, pretože človek nemôže prehĺtať, ak nemá zaťaté čeľuste.

Paralýza hltana môže byť jednostranná v prípade jednostranného poškodenia jazykohltanového nervu a motorických vlákien nervu vagus. Tento typ faryngeálnej hemiplégie je zvyčajne spojený s jednostrannou paralýzou mäkkého podnebia, ale nepostihuje hrtan. Tento obraz možno pozorovať buď v prípade nedostatočnosti mozgového obehu, alebo po vírusovej infekcii. Pri herpes zoster je jednostranná paralýza hltana zvyčajne spojená s rovnakou paralýzou mäkkého podnebia a tvárových svalov rovnakej etiológie. Zaznamenáva sa aj hypestézia sliznice hltana na postihnutej strane. Paralýza jazykohltanového nervu sa prejavuje hromadením slín v hruškovitých dutinách.

Röntgenové vyšetrenie s kontrastnou látkou odhalí asynchrónnosť pohybov epiglottis a faryngeálnych konstriktorov počas prehĺtania a akumuláciu kontrastnej látky v oblasti epiglottis fossa a najmä v pyriformnom sinus na postihnutej strane.

Výskyt bulbárnej laryngofaryngeálnej paralýzy sa vysvetľuje spoločnou črtou ich inervačného aparátu, blízkosťou jadier glossofaryngeálneho nervu a nervu vagus a eferentnými vláknami týchto jadier. Tieto poruchy budú podrobnejšie opísané v časti o neurogénnych funkčných poruchách hrtana.

Bolestivá dysfágia sa vyskytuje pri zápalových procesoch v ústnej dutine, hltane, pažeráku, hrtane a v tkanivách obklopujúcich tieto orgány, pri cudzích telesách v hltane a pažeráku, poraneniach týchto orgánov, zápalových komplikáciách, rozpadajúcich sa infekčných granulómoch (okrem syfilisu), nádoroch atď. Najbolestivejšie sú tuberkulózne vredy, menej bolestivé sú rozpadajúce sa malígne nádory a najmenej bolestivé sú syfilitické lézie stien pažerákového traktu. Bolestivá dysfágia pri zápalových procesoch v ústnej dutine, paratonzilárnom priestore je často sprevádzaná kontraktúrou temporomandibulárneho kĺbu alebo reflexným trizmom. O niečo menej často má bolestivá dysfágia neurogénnu povahu, napríklad pri neuralgii trojklanného, glosofaryngeálneho a horného hrtanového nervu, ako aj pri rôznych hysterických neurózach prejavujúcich sa prozopalgiou, paralýzou, parézou a hyperkinézou v žuvacom a prehĺtacom-ezofageálnom komplexe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]