Normálny menštruačný cyklus

Menštruačný cyklus - pravidelne opakované jednotlivé cyklické zmeny v reprodukčnom systéme a v tele ako celku.

Menštruačný cyklus je mimoriadne zložitý proces, regulovaný neuroendokrinným systémom. Najvýraznejšie zmeny sa vyskytujú na piatich úrovniach reprodukčného systému: v maternici, vaječníkov, predného laloku hypofýzy, hypotalamu (hlavne v oblúkovitých jadrách mediobasal hypotalamus) a CNS extrahypothalamic štruktúr. Funkcia každej úrovne mechanizmom pozitívnej alebo negatívnej spätnej väzby je regulovaná nadriadeným.

Uterinné tkanivá sú cieľové tkanivá pre pohlavné steroidné hormóny. Bunky maternicového tkaniva obsahujú nukleárne a cytoplazmatické hormónové receptory, ktoré majú prísnu špecificitu pre estradiol, progesterón alebo testosterón.

V prvej polovici menštruačného cyklu, ktorý v závislosti na celkovej dĺžke existuje (14 ± 3) dní, endometrium je pod rozhodujúci vplyv estrogénov, ktoré poskytujú normálne proliferatívne zmeny žliaz, stróma a ciev funkčné vrstvy. Druhá polovica cyklu matky prechádza pod gestagénny vplyv a pokračuje (14 ± 2) dní. Deskvamácia fázy, alebo vylúčenie funkčnej vrstvy endometria dochádza v dôsledku poklesu pohlavných hormónov titra ako n trvá 3 až 6 dní.

Biosyntéza sexuálnych steroidov sa vyskytuje vo vaječníkoch. Teraz sa zistilo, že estradiol je produkovaný hlavne v granulózových bunkách; progesterón - v bunkách žltého tela; androgény - v teka-bunkách a stroma vaječníkov. Pohlavné orgány ovplyvňujú nielen cieľový orgán - maternicu, ale aj centrálne časti reprodukčného systému: hypofýzu, hypotalamus, iné časti centrálneho nervového systému.

Na druhej strane, je funkcia vaječníkov je pod regulačný vplyvom prednej hypofýzy produkujúce gonadotropné hormóny: folitropín (folikuly stimulujúci hormón, FSH), lutropín (lyuteiniznruyuschny hormón, LH) a prolaktínu (luteotropní hormónu, LTG). FSH a LH sú glyukoprotendami, prolaktín - polypeptid. Funkcia týchto hormónov sú veľmi široké a zložité. Najmä FSH stimuluje rast a zrenie folikulu, zvyšuje počet receptorov v LH granulosa, spolu s LH stimuluje syntézu estrogénu a vyvolanie ovulácie. Tvorba žltého telieska sa vykonáva pod vplyvom LH. Prolaktín sa podieľa na syntéze progesterónu žltého telieska. Nedávne štúdie ukázali, že sekrécia LH a FSH sa vyskytuje v impulznom režime, rytmus, ktorý závisí na funkčnú aktivitu hypotalamu gipofizotropnoy zóny. Nervové bunky oblúkovité mediobasal hypotalamus jadra v režime tsirhoralnom vylučujú gonadotropii-uvoľňujúci hormón (GnRH), ktorý poskytuje zodpovedajúce rytmus LH: častejšie - Aj fázy menštruačného cyklu a vzácnejšie - v priebehu fázy II. Amplitúda emisie gonadotropíny je určená hlavne úrovňou estradiolu.

Funkcia oblúkovitých jadrách nie je nezávislý, je do značnej miery ovplyvnená pôsobením neurotransmiterov (biogénnych amínov a endogénnych opiátov), ktorú vykonávajú svoj účinok vyššej štruktúry CNS.

To znamená, že menštruačný cyklus - zložitý proces s viacerými jednotkami, ktoré sú smerom von prejavom pravidelne útočia krvácanie spojené s odmietnutím funkčnej vrstvy endometria, a esencie - ovulácii folikulu a uvoľnenie zrelého vajíčka pripravená k oplodneniu. Zhoršená funkcia reprodukčného systému na všetkých úrovniach môžu byť spojené s krvácaním pri anovuláciou (častejšie), alebo s neporušenou ovuláciou (zriedka).

Vekové limity menštruačných funkcií sú menarche a menopauza. Druhá, spolu s nástupom sexuálnej aktivity a akýmkoľvek tehotenstvom, zvyčajne vyriešené alebo prerušené, sa týkajú takzvaných kritických období vývoja ženského tela. Vzhľadom k zvýšenej záťaži na tele ženy v týchto chvíľach sú časté poruchy, zlyhanie mechanizmy regulácia hlavných orgánových systémov, ktoré vedú k vzniku alebo zhoršenia skôr skryté porušovaniu ich práce, rozvoj závažným somatickým, endokrinných gynekologických, psychiatrických, infekčných chorôb.

Cyklické zmeny endometria počas menštruačného cyklu

Prvý deň menštruačného krvácania sa považuje za prvý deň menštruačného cyklu. Po menštruácii obsahuje bazálna vrstva endometria predčasné žľazy a veľmi tenkú vrstvu stromálnych buniek - 1-2 mm. Pod vplyvom estrogénov sa začína rýchlym rastom žliaz a stroma v dôsledku mitotického rozdelenia buniek. Na konci proliferačného štádia pred ovuláciou je hrúbka endometria 12 až 14 mm. Pri ultrazvuku je jasne viditeľná lineárnosť endometria a prietok krvi sa často určuje metódou Dopplera.

Po 48 až 72 hodinách po ovulácii zvýši hladina progesterónu proliferatívnu fázu vývoja endometria na sekrečnú.

V sekrečnej fáze cyklu tvoria endometriálne žľazy charakteristické vakcoly obsahujúce glykogén. Po 6-7 dňoch po ovulácii je sekrečná aktivita endometriálnych žliaz maximálna. Táto aktivita pokračuje až do 10-12 dní po ovulácii a potom prudko klesá. Keď vieme presný čas ovulácie, pomocou endometriálnej biopsie je možné určiť, či je vývoj sekrečnej fázy endometria normálny alebo nie, čo je veľmi dôležité v diagnostike určitých foriem neplodnosti a potratu.

Tradične bola táto štúdia vykonaná 10-12 dní po ovulácii (25-26denný menštruačný cyklus). S cieľom diagnostikovať - zlyhanie luteálnej fázy - počas týchto dní cyklu sa môže vykonať endometriálna biopsia. Štúdie z posledných rokov ukázali, že je oveľa informatívnejšie vykonať biopsiu na 6-8. Deň po ovulácii - čase implantácie. V čase implantácie sa v endometriu vyskytujú veľmi veľké zmeny v porovnaní s inými dňami cyklu. Je to spôsobené vznikom tzv. Implantačného okna. Zmeny zahŕňajú: expresiu špecifických glykoproteínov, adhéznych molekúl, rôznych cytokínov a enzýmov.

Veľmi zaujímavé výsledky boli získané G. Nikas (2000), v štúdiách povrchovej endometriálnej morfológie Snímacie elektrónovej mikroskopie. Autor sa po sebe idúce endometria biopsiou boli vykonané s 48 hodinových intervaloch od rovnakého pacienta v prirodzenom cykle, po superovuláciu a v cykle použitia cyklického hormonálnej terapie. V proliferačnej fáze cyklu, povrch endometriálnych buniek sa líšia, je to buď pretiahnuté alebo mnohouholníka s minimálnou pretiahnutie, intercelulárnej medzery jemné a mikroklkov riasinkami bunky sú zriedkavé. Na konci proliferačnej fázy sa počet vilov zvyšuje. V sekrečnej fáze dochádza k zmenám na povrchu buniek doslova o hodinu. 15-16 dni cyklu bunkového povrchu hrče v centrálnej časti, v deň 17, tieto výstupky zachytí všetky hornej bunku a mikroklcích zvyšuje, stáva sa dlho, silný. 18-19 deň cyklu mikroklky zníženej zlúčením alebo zánik buniek, ako v prípade, pokryté tenkou membránou, stúpajúce nad vrcholky buniek. 20 deň cyklu klkov prakticky zmizne, horná bunky dosiahnutie maximálnej výčnelok, zvýšenie intervaly medzi bunkami (jav zvaný v anglickej literatúre «pinopod») - vrcholia sekrečnými endometriu. Toto obdobie sa nazýva "okno implantácie". 21. Deň sa výčnelky znižujú a na bunkovom povrchu sa objavujú malé villy. Keď sa membrány vrásia, bunky sa začnú znižovať. V deň 22 sa počet viliek zvyšuje. Do 24. Dňa sa bunky vyzerajú kupole, s množstvom krátkych vilí. 26. Deň začnú degeneratívne zmeny s menštruačným krvácaním v deň 28 cyklu.

Predpokladá sa, že výskyt a vývoj "implantačného okna" v čase je synchrónny s vývojom embrya v koncepčnom cykle v normálnom menštruačnom cykle. Neplodnosť a potrat skorého vývoja "okno implantácie" môže "zostať pred" alebo "meškanie" vývoja embryí, v tomto ohľade môžu byť nezrovnalosti v ukončenie implantácie a tehotenstva.

Úloha prostaglandínov v reprodukčnom systéme

Podľa mnohých výskumníkov hrajú prostaglandíny zásadnú úlohu v ľudskej reprodukčnej funkcii. Prostaglandíny sú produkované z kyseliny arachidonovej voľné hydrolýzou, vyznačujúci sa tým, existujú dva spôsoby ich tvorby - lipoxygenázy (leukotriénov) a cyklooxygenáza dráha - správnu tvorbu prostaglandínov.

Prvé skutočné prostaglandíny PgG2 a PgH "s polčasom približne 5 minút sú materské, z ktorých sa následne tvorí celá rodina prostaglandínov. Najvyššia hodnota všetkých prostaglandínov v reprodukčnom systéme je daná prostaglandínom E a F20tn, prípadne PgD2.

Podľa Moncada S. Thromboxanu prostaglandínu nie je pravda, na rozdiel od prostacyklínu, ale sú receptorov: opatrenia jedného priamo proti pôsobeniu druhej, ale za normálnych okolností by mala byť rovnováha medzi nimi.

Tromboxán A2 je silný vazokonstrikčný, Pd12-vazodilatátor. V trombocytoch, v pľúcach, v slezine sa syntetizuje tromboxán, zatiaľ čo v srdci, žalúdku, v plazme sa syntetizuje prostacyklín. Pľúca sa tiež syntetizujú v norme prostacyklínu a pod vplyvom stimulácie a tromboxánu.

Tromboxán A2-stimulátor adhézie a agregácie krvných doštičiek. V endotelu syntetizovaný prostacyklín inhibuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek, čím zabraňuje tvorbe trombov. Ak sú cievy poškodené, rovnováha je prerušená a dochádza k trombóze postihnutej oblasti, ale zaznamenáva sa určitá hladina prostacyklínu. Metabolizmus prostaglandínov sa vyskytuje v pľúcach, obličkách a pečeni. Metabolizmus prostaglandínov E a FM sa vyskytuje hlavne v pľúcach. Kvôli krátkému polčasu prostaglandínov pôsobia na mieste tvorby autokrinné / parakrínové.

Podľa Olson DM je inhibítorom syntézy prostaglandínov glukokortikoidy. Spôsobujú syntézu proteínov lipokortínov (alebo anexínov), ktoré blokujú účinok fosfolipáz.

Inhibítorom syntézy prostaglandínov je aspirín, indometacín. Inhibícia sa uskutočňuje prostredníctvom enzýmov cyklooxygenázy. Funkciou účinku aspirínu je jeho dlhotrvajúci účinok na krvné doštičky po dobu ich života (8-10 dní). V malých dávkach aspirín blokuje syntézu tromboxánu len v krvných doštičkách a vo veľkých dávkach tvorí prostacyklín v stene krvných ciev.

Prostaglandín F2alfa sa podieľa na regresii žltého tela v prípade, že sa nevyskytlo žiadne tehotenstvo. Luteolysis mechanizmus dochádza dvoma spôsobmi: Prvý spôsob - rýchly - opatrenia proti LG v súvislosti so stratou LH receptorov v corpus luteum vaječníku, k tomu dochádza iba v intaktných bunkách, a je výsledkom neurotransmiterov, ktoré blokujú receptory LH a aktiváciu adenylátcyklázy. Pomalá odpoveď je spôsobená nepriamym účinkom prolaktínu na receptory LH.

Existuje dôkaz o úlohe estrogénov - zvyšovanie estrogénov vedie k zníženiu progesterónu a zvýšeniu prostaglandínu F.

Z tehotenstva v endometriu existuje určitá hladina prostaglandínov, ktoré sa zúčastňujú odmietnutia endometria počas menštruácie. V tehotenstve produkujú endometriálne bunky v dôsledku zvýšeného obsahu progesterónu sekrečnú zložku, ktorá znižuje syntézu prostaglandínu po implantácii a tým prispieva k zachovaniu tehotenstva.

Prostaglandíny hrajú dôležitú úlohu pri udržiavaní obehu plodu podporujúcej vazodilatáciu ductus arteriosus. Po narodení existujú mechanizmy, zrejme v pľúcach, ktoré po pôrode vedú k uzatvoreniu ductus arteriosus. Ak nie je uzavreté potrubie, použitie inhibítora syntézy prostaglandínov - indometacínu napomáha uzavretiu kanála viac ako 40% predčasne narodených novorodencov. Prostaglandíny zohrávajú kľúčovú úlohu pri zmäkčení krčka maternice a pri práci.

Aké sú charakteristiky normálneho menštruačného cyklu?

Najprv:

• časovanie menarche (včasné, predčasné, oneskorené);
• pravidelnosť (počet cyklov ide od prvého dňa nasledujúceho mesiaca až po začiatok ďalšieho obdobia);
• trvanie cyklu, čo je u väčšiny zdravých žien 21-35 dní;
• trvanie krvácania, bežne sa pohybuje od 3 do 7 dní;
• objem menštruačnej krvi - 60-150 ml;
• chorobnosť menštruácie;
• dátum poslednej menštruácie.

Akékoľvek odchýlky v oboch smeroch každého z parametrov môžu znamenať, že došlo k narušeniu. Súčasne sú tieto parametre iba vonkajšou, kvantitatívnou stranou menštruačného cyklu a nie vždy charakterizujú kvalitatívnu - schopnosť napadnúť a udržať tehotenstvo. Podobné parametre menštruačného cyklu môžu mať obe ženy schopné tehotenstva a neplodnosti. Vnútorné latentné menštruačný cyklus parametre odrážajúce kvalitatívny aspekt toho a detekovateľných predovšetkým pomocou metódy špeciálnej skúšky sú: prítomnosť ovulácie a tým aj 2. Fázy cyklu a užitočnosť druhej.

Preto je normálny menštruačný cyklus pravidelný, ovulujúci a preto dvojfázový s úplnou fázou 2. Stupňa.

[1], [2]

Vyšetrenie menštruačnej funkcie

Pri vyšetrovaní gynekologických pacientov, najmä tých, ktorí majú rôzne formy porúch menštruačného cyklu, je potrebné venovať pozornosť faktorom, ktoré môžu ovplyvniť vznik a prejav menštruačnej poruchy.

1. Age.
2. Všeobecná anamnéza: pracovné podmienky, pracovné riziká. Dedičnosť, somatický a duševný vývoj, prenesené choroby a operácie.
3. Gynekologická anamnéza. Menštruačná funkcia: menarche, trvanie usadzovania, pravidelnosť, trvanie cyklu a menštruácie, objem krvi, bolestivý syndróm, dátum poslednej menštruácie. Reprodukčná funkcia: počet tehotenstiev (pôrod, potraty, potraty, mimomaternicové tehotenstvo), komplikácie počas a po ňom. Gynekologické ochorenia a operácie.
4. Anamnéza ochorenia: keď sa cyklus začal rozpadávať, akým spôsobom sú vyjadrené, či sa vyšetrenie a liečba uskutočnili.
5. O bektivnoe vyšetrenia: výška, váha, typ karosérie, genetické stigma (vrodené vady, krídlo záhyby na shee, materské znamienka, atď ..), stav kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, prehmatanie brucha. Povaha vlasov. Palpácia štítnej žľazy, mliečnych žliaz (veľkosť, tvar, konzistencia, prítomnosť a povaha výtoku z bradaviek).
6. Gynekologické vyšetrenie: štruktúra pohlavných orgánov, klitoris; meranie vaginálnej dĺžky maternicovou sondou a rektálnym vyšetrením; vaginálne vyšetrenie (stav sliznice a povaha vypúšťanie, čapík tvorí príznak "žiaka", hodnoty a stavu maternice, vaječníkov a prídavky).

Testy funkčnej diagnostiky vaječníkov

Bazálna (rektálna) termometria (RT). V dvojfázovom cykle sa teplota v druhej polovici cyklu zvýši nad 37,0 ° C, zatiaľ čo v jednom fázovom cykle je teplota monotónne nízka.

Kritériá pre normálny menštruačný cyklus:

• Dvojfázový charakter počas menštruačného cyklu.
• V prvej fáze je rektálna teplota nižšia ako 37,0 ° C
• Pokiaľ ide o ovuláciu, jeho hladina sa môže znížiť o 0,2-0,3 ° C.
• Načasovanie ovulácie je striktne uprostred cyklu alebo o 1-2 dni neskôr.
• Rýchle zvýšenie rektálnej teploty po ovulácii je vyššie ako 37,0 ° C (1-3 dni).
• Teplotný rozdiel vo fázach cyklu je až 0,4-0,6 ° C.
• Trvanie druhej fázy nie je dlhšie ako 14 dní (v 28-30-dňovom cykle).
• Trvanie rastu rektálnej teploty nad 37,0 ° C v 2. Fáze nie je kratšie ako 9 dní (v 28-30-dňovom cykle).
• Rýchly pokles rektálnej teploty pod 37,0 ° C v predvečer menštruácie.

V prípade, že teplota primárneho analýza rektálne vyhodnotiť stupeň porušenie menštruačného cyklu (kompletný cyklus - zlyhanie 2. Fáza - zlyhanie 1. A 2. Fáza - anovulačné cyklus), zmeny obrazu generuje rektálna teplota v priebehu pokračujúcej liečby hormonálne môže slúžiť na dynamický monitorovanie účinnosti liečby a výber optimálnej dávky a načasovania lieku.

Vyšetrenie hlienu krčka maternice. Dynamika menštruačného cyklu sú preskúmané parametre, ako je povaha symptómov "papradie" jav napätie cervikálny hlien symptómov "žiaka", merané kvantitatívne ako krčnej index (krčná čísla). Tieto príznaky sú maximálne vyjadrené uprostred cyklu, v predvečer načasovania ovulácie.

Colozíodiagnostika - cytologické vyšetrenie vaginálnych náterov. Dynamika zmien kolopocytologických parametrov odráža celkovú fluktuáciu hladiny ovariálnych hormónov v tele počas celého cyklu. Metóda umožňuje odhadnúť hladinu estrogénnej, gestagénnej a v niektorých prípadoch androgénnej saturácie organizmu.

Histologické vyšetrenie endometria (endometria získané biopsiou, kyretáž samostatné diagnostické krčka maternice a maternice), sa vykonáva pri cykle uloženého v 1. Deň menštruácie; s amenoreou - každý deň, dysfunkčné krvácanie - lepšie na začiatku krvácania (endometrium je zachované).

Stanovenie sérových hladín hormónov. Krv sa odoberie z žily ráno, na prázdny žalúdok. Stanovenie luteinizačného (LH) a folikuly stimulujúceho hormónu (FSH), hormóny nutné pri dlhé oneskorenie amenorea alebo mesačne pre diferenciálnu diagnostiku porúch centrálnej a vaječníkov forma cyklu. S uloženým cyklom sa toto vyšetrenie vykonáva 3. Až 6. Deň menštruačného cyklu.

Stanovenie hladiny prolaktínu (PRL) je povinné, aby sa zabránilo časté hyperprolaktinémiou zlyhanie vaječníkov. Ak je uložený odber vzoriek krvi cyklus je vhodné, ak ide o jeho maximálnom zdvihu po odkvitnutí luteálnej fázy, - 25 až 27-dňového cyklu (na konci zvýšenie rektálnej teploty vo fáze 2); pri oligo- a amenoree - na pozadí dlhého oneskorenia. Pri identifikácii hyperprolaktinémia vylúčiť hypothyroid genézu jeho ďalším krokom je stanovenie hormonálne parametre štítnej žľazy - TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu), TK (trijódtyronín), T4 (tyroxín) protilátky tyreoglobulínu (AT-TG) a štítnej žľazy peroxidázou (AT k TPO). Krv pre tieto hormóny sa užíva v ktorýkoľvek deň cyklu.

Hladiny estradiolu (E1), definované ako v 1. A 2. Fáze cyklu, posúdiť stupeň nasýtenia pred liečbou estrogénových ovulácie stimulanty alebo vylúčenie hyperestrogenia. Hodnotenie užitočnosti druhej fázy cyklu si vyžaduje opakované meranie hladiny progesterónu v 19. - 21. A 24. Až 26. Dni cyklu.

Hladiny testosterónu (T), kortizol (C), kortikotropín (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosterón), Al (androstendiónu) v diferenciálnej diagnostike rôznych foriem hyperandrogenismu skúmaná miska 5-7-dňový cyklus.

Medzi ďalšie hormonálne testy na posúdenie úrovne zničeniu v systéme regulácie reprodukčnej funkcie sú funkčné testy s hormónmi (gestagén, estrogény a progestíny, ovulácie stimulanty, LH-RH, TRH, dexametazón, atď).

Ako moderné metódy ďalšieho laboratórneho štúdia pacientov s rôznymi poruchami menštruačného cyklu sa používajú nasledujúce:

Röntgenové vyšetrenie lebky - so zlomeným menštruačným cyklom, aby sa vylúčil nádor hypofýzy.

Počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie - na diagnostiku mikroadenómov hypofýzy, detekciu nádorov vaječníkov a nadobličiek.

Vyšetrovanie vizuálnych polí (v dvoch farbách) - vylúčenie supreselárneho rastu nádoru hypofýzy.

Definícia karyotypu - s primárnou amenoreou na vylúčenie genetických abnormalít.

Metódy výskumu nástroja

Panvovej ultrazvuk na 5-7 denný cyklus umožňuje nastaviť veľkosť a štruktúru maternice, vaječníkov, identifikovať skorá štádia rozvíjanie maternice maternice, vaječníkov nádory rozlišovať pravú a cystickej nárast. Metóda umožňuje sledovať rast folikulu, prítomnosť a časovanie ovulácie. Štúdia na konci cyklu umožňuje diagnostikovať hyperplastické zmeny endometria (hrúbka viac ako 10-12 mm).

Ultrazvuk štítnej žľazy umožňuje odhadnúť jej veľkosť, prítomnosť nodulárnych a cystických útvarov, na odhalenie znakov charakteristických pre chronickú tyroiditídu. Prítomnosť uzlín a cýst slúži ako indikácia pre biopsiu punkcie. Otázka ďalšej taktiky referencie sa rieši spolu s endokrinológiou.

Prsné vyšetrenie je povinná metóda vyšetrenia pacientov s poruchami menštruačného cyklu. Klinické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie a palpáciu žliaz, regionálnych lymfatických uzlín, kontrolu laktra a ultrazvuku. Mamografia sa vykonáva u žien starších ako 35 rokov, mladších iba na indikáciách, ak sa u ultrazvuku vyskytujú nodulárne alebo cystické žľazy. Skúška sa uskutočňuje 5. - 7. Deň so zachovaným cyklom, s amenoreou - akékoľvek dni. Laktorová aktivita je výraznejšia na konci cyklu.

Hysterosalpingografia (GAS) je indikovaná na elimináciu malformácií maternice, maternice synechia, nádorových uzlín a hypoplázie maternice. Vykonajte to v prvej polovici uloženého cyklu, bez príznakov infekcie, zmien krvi, moču a vaginálnych škvŕn.

Metódy endoskopického vyšetrenia

Laparoskopia je uvedený v menštruačného cyklu, a to najmä v kombinácii s neplodnosťou, ak existuje podozrenie na prítomnosť organických zmien v panvových orgánov, alebo v prípade zlyhania dlhodobú hormonálna terapia, a ak je to potrebné, pre produkciu vaječníkov biopsie.

Hysteroskopia je uvedené v menštruačného cyklu, neplodnosť, Meno a metrorágia, podozrenie na prítomnosť endometria patológiu ultrazvukom a hysterosalpingografia (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]