Optická neuritída

Zápalový proces v zrakovom nerve - neuritída - sa môže vyvinúť ako v jeho vláknach, tak aj v membránach. Podľa klinického priebehu sa rozlišujú dve formy optickej neuritídy - intrabulbárna a retrobulbárna.

Optická neuritída je zápalový, infekčný alebo demyelinizačný proces postihujúci zrakový nerv. Môže byť klasifikovaná oftalmoskopicky a etiologicky.

Oftalmoskopická klasifikácia

1. Retrobulbárna neuritída, pri ktorej sa optický disk javí ako normálny, aspoň na začiatku ochorenia. Retrobulbárna neuritída u dospelých je najčastejšie spojená so sklerózou multiplex.
2. Papilitída je patologický proces, pri ktorom je primárne alebo sekundárne postihnutý disk zrakového nervu v súvislosti so zmenami na sietnici. Je charakterizovaná hyperémiou a edémom disku rôzneho stupňa, ktoré môžu byť sprevádzané parapapilárnymi krvácaniami vo forme „plameňových jazykov“. Bunky môžu byť viditeľné v zadnom sklovci. Papilitída je najčastejším typom neuritídy u detí, ale môže sa vyskytnúť aj u dospelých.
3. Neuroretinitída je papilitída spojená so zápalom vrstvy nervových vlákien sietnice. Makulárna „hviezda“ tvrdého exsudátu môže spočiatku chýbať, potom sa môže v priebehu dní alebo týždňov vyvíjať a po ústupe edému disku sa stáva výraznejšou. V niektorých prípadoch sa vyskytuje parapapilárny edém sietnice a serózny makulárny edém. Neuroretinitída je zriedkavejší typ optickej neuritídy a najčastejšie sa spája s vírusovými infekciami a chorobou mačacieho škrabania. Medzi ďalšie príčiny patrí syfilis a lymská borelióza. Vo väčšine prípadov ide o samovoľne odznejúce ochorenie, ktoré končí do 6 – 12 mesiacov.

Neuroretinitída nie je prejavom demyelinizácie.

Etiologická klasifikácia

1. Demyelinizácia, najčastejšia etiológia.
2. Parainfekčné, môže byť dôsledkom vírusovej infekcie alebo očkovania.
3. Infekčné, môžu byť rinogénne alebo spojené s chorobou mačacieho škrabania, syfilisom, lymskou boreliózou, kryptokokovou meningitídou pri AIDS a herpes zoster.
4. Autoimunitné, spojené so systémovými autoimunitnými ochoreniami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intrabulbárna optická neuritída

Intrabulbárna neuritída (papilitída) je zápal vnútroočnej časti zrakového nervu, od úrovne sietnice až po kribriformnú platničku bielka. Táto časť sa nazýva aj hlava zrakového nervu. Počas oftalmoskopie je táto časť zrakového nervu prístupná na vyšetrenie a lekár môže detailne sledovať celý priebeh zápalového procesu.

Príčiny intrabulbárnej neuritídy. Príčiny ochorenia sú rôzne. Pôvodcami zápalu môžu byť:

• stafylokoky a streptokoky,
• patogény špecifických infekcií - kvapavka, syfilis, záškrt, brucelóza, toxoplazmóza, malária, kiahne, týfus atď.,
• vírusy chrípky, parainfluenzy, herpes zoster atď.

Zápalový proces v zrakovom nerve je vždy sekundárny, t. j. je komplikáciou všeobecnej infekcie alebo ložiskového zápalu akéhokoľvek orgánu, preto je pri výskyte optickej neuritídy vždy potrebná konzultácia s terapeutom. Vývoj ochorenia môže byť spôsobený:

• zápalové ochorenia oka (keratitída, iridocyklitída, choroiditída, uveopapilitída - zápal cievneho traktu a hlavy zrakového nervu);
• orbitálne ochorenia (flegmón, periostitída) a ich trauma;
• zápalové procesy v paranazálnych dutinách (sinusitída, frontálna sinusitída, sinusitída atď.);
• zápal mandlí a faryngolaryngitída;
• zubný kaz;
• zápalové ochorenia mozgu a jeho membrán (encefalitída, meningitída, arachnoiditída);
• všeobecné akútne a chronické infekcie.

Z nich sú najčastejšími príčinami optickej neuritídy akútna respiračná vírusová infekcia (ARVI), chrípka a parainfluenza. Anamnéza takýchto pacientov je veľmi typická: 5-6 dní po ARVI alebo chrípke, sprevádzanej zvýšením telesnej teploty, kašľom, nádchou, malátnosťou, sa pred okom objaví „škvrna“ alebo „hmla“ a videnie sa prudko zníži, t. j. objavia sa príznaky optickej neuritídy.

Príznaky intrabulbárnej neuritídy. Nástup ochorenia je akútny. Infekcia preniká cez perivaskulárne priestory a sklovec. Rozlišuje sa úplné a čiastočné poškodenie zrakového nervu. Pri úplnom poškodení sa zrak znižuje na stotiny a môže sa vyskytnúť aj slepota, pri čiastočnom poškodení môže byť zrak vysoký, až do 1,0, ale v zornom poli sa nachádzajú centrálne a paracentrálne skotomy okrúhleho, oválneho a klenutého tvaru. Znížená je adaptácia na nové vlákna a vnímanie farieb. Ukazovatele kritickej frekvencie blikania a lability zrakového nervu sú nízke. Funkcie oka sú určené stupňom zapojenia papilomakulárneho zväzku do zápalového procesu.

Oftalmoskopický obraz: všetky patologické zmeny sú sústredené v oblasti disku zrakového nervu. Disk je hyperemický, jeho farba môže splývať s pozadím sietnice, jeho tkanivo je edematózne, edém je exsudatívny. Hranice disku sú rozmazané, ale nie je tam veľká prominencia, ako pri stagnujúcich diskoch. Exsudát môže vyplniť cievny lievik disku a imbibovať zadné vrstvy sklovca. V týchto prípadoch nie je očné fundus jasne viditeľný. Na disku alebo v jeho blízkosti sú pozorované pruhované a priečne ryhované krvácania. Tepny a žily sú mierne rozšírené.

Fluoresceínová angiografia ukazuje hyperfluorescenciu: v prípade úplného poškodenia celého disku a v prípade čiastočného poškodenia príslušných zón.

Akútne obdobie trvá 3-5 týždňov. Potom opuch postupne ustupuje, okraje disku sa zjasňujú a krvácania ustupujú. Proces môže skončiť úplným zotavením a obnovením zrakových funkcií, aj keď boli spočiatku veľmi nízke. Pri ťažkej neuritíde, v závislosti od typu infekcie a závažnosti jej priebehu, nervové vlákna odumierajú, fragmentárne sa rozpadajú a sú nahradené gliovým tkanivom, t. j. proces končí atrofiou zrakového nervu. Stupeň atrofie sa líši - od nevýznamnej až po úplnú, ktorá určuje funkcie oka. Výsledkom neuritídy je teda rozsah od úplného zotavenia až po absolútnu slepotu. Pri atrofii zrakového nervu je na očnom pozadí viditeľný monotónne bledý disk s jasnými okrajmi a úzkymi vláknitými cievami.

Retrobulbárna optická neuritída

Retrobulbárna neuritída je zápal zrakového nervu v oblasti od očnej buľvy po chiasmus.

Príčiny retrobulbárnej neuritídy sú rovnaké ako príčiny intrabulbárnej neuritídy, ku ktorej sa pri ochoreniach mozgu a jeho membrán pridáva zostupná infekcia. V posledných rokoch sa jednou z najčastejších príčin tejto formy optickej neuritídy stali demyelinizačné ochorenia nervového systému a skleróza multiplex. Hoci tá druhá nepatrí medzi skutočné zápalové procesy, v celej svetovej oftalmologickej literatúre je poškodenie zrakového orgánu pri tomto ochorení opísané v časti venovanej retrobulbárnej neuritíde, pretože klinické prejavy poškodenia zrakového nervu pri skleróze multiplex sú charakteristické pre retrobulbárnu neuritídu.

Príznaky retrobulbárnej neuritídy. Existujú tri formy retrobulbárnej neuritídy - periférna, axiálna a transverzálna.

Pri periférnej forme začína zápalový proces v puzdrách zrakového nervu a šíri sa do jeho tkaniva pozdĺž sept. Zápalový proces má intersticiálny charakter a je sprevádzaný akumuláciou exsudatívneho výpotku v subdurálnom a subarachnoidálnom priestore zrakového nervu. Hlavnými sťažnosťami pacientov s periférnou neuritídou sú bolesť v orbitálnej oblasti, ktorá sa zintenzívňuje pri pohyboch očnej buľvy (membranózna bolesť). Centrálne videnie nie je zhoršené, ale v zornom poli sa zisťuje nerovnomerné koncentrické zúženie periférnych okrajov o 20 – 40°. Funkčné testy môžu byť v rámci normálnych limitov.

Pri axiálnej forme (najbežnejšej) sa zápalový proces vyvíja prevažne v axiálnom zväzku, sprevádzaný prudkým poklesom centrálneho videnia a výskytom centrálnych skotomov v zornom poli. Funkčné testy sú výrazne znížené.

Priečna forma je najzávažnejšia: zápalový proces postihuje celé tkanivo zrakového nervu. Zrak sa znižuje na stotiny až po slepotu. Zápal môže začať na periférii alebo v axiálnom zväzku a potom sa šíri pozdĺž septa do zvyšku tkaniva, čo spôsobuje zodpovedajúci obraz zápalu zrakového nervu. Funkčné testy sú extrémne nízke.

Pri všetkých formách retrobulbárnej neuritídy nedochádza v akútnom období ochorenia k žiadnym zmenám na funduse, až po 3-4 týždňoch sa objaví odfarbenie temporálnej polovice alebo celého disku - zostupná čiastočná alebo úplná atrofia zrakového nervu. Výsledok retrobulbárnej neuritídy, ako aj intrabulbárnej, sa pohybuje od úplného zotavenia až po absolútnu slepotu postihnutého oka.

Liečba optickej neuritídy

Hlavným smerom liečby neuritídy (intra- a retrobulbárnej) by malo byť etiopatogenetické, v závislosti od zistenej príčiny ochorenia, ale v praxi to nie je vždy možné zistiť. V prvom rade predpisujú:

• antibiotiká penicilínového radu a široké spektrum účinku; je nežiaduce používať streptomycín a iné antibiotiká tejto skupiny;
• sulfónamidové lieky;
• antihistaminiká;
• lokálna hormonálna (para- a retrobulbárna) terapia, v závažných prípadoch - všeobecná;
• komplexná antivírusová terapia vírusovej etiológie ochorenia: antivírusové lieky (acyklovir, ganciklovir atď.) a induktory interferonogenézy (poludan, pyrogenal, amixín); použitie kortikosteroidov je kontroverznou otázkou;
• symptomatická terapia: detoxikačné látky (glukóza, hemodez, reopolyglucín); lieky, ktoré zlepšujú oxidačno-redukčné a metabolické procesy; vitamíny C a B.

V neskorších štádiách, keď sa objavia príznaky atrofie zrakového nervu, sa predpisujú antispazmodiká, ktoré ovplyvňujú úroveň mikrocirkulácie (trental, sermion, nicergolín, kyselina nikotínová, xantinol). Odporúča sa vykonávať magnetoterapiu, elektrickú a laserovú stimuláciu.