Ortostatická hypotenzia

Ortostatická hypotenzia je dôležitý klinický syndróm, ktorý sa vyskytuje v mnohých neurologických a somatických ochoreniach. Pri ortostatickej hypotenzii čelí neurológ predovšetkým problémom s pádmi a mdlobami.

Základom klinických prejavov tohto syndrómu sú ortostatické hemodynamické poruchy, ako je posturálna hypotenzia a synkopa v polohe postojačky. Hlavným príznakom ortostatickej hypotenzie je prudký pokles, a niekedy klesne na nulu, arteriálny tlak u pacientov pri prechode z vodorovnej polohy do sedu alebo vo vzpriamenej polohe. Môže existovať odlišná závažnosť klinických prejavov. V miernych prípadoch, čoskoro po zachytení zvislej polohy (stúpanie), pacient začína cítiť príznaky stavu pred záchvaty. Tento stav, nazývaný lipotómia, sa prejavuje pocitom slabosti, závratmi, predvídaním straty vedomia. Pacient obvykle sťažuje na celkovou slabosťou, tmavšie oči, potenie, zvonenie v ušiach a na hlave, nepohodlie v nadbrušku, niekedy pocit "pádu", "pôda Fly spod nôh", "točenie" a podobne. Bledá pokožka, niekedy s voskovým odtieňom, krátkodobá posturálna nestabilita sa zaznamená. Trvanie lipotymie je 3 až 4 sekundy.

V závažnejších prípadoch sa tieto príznaky stávajú výraznejšími, možno vznikom drsnej psychosenzorickej poruchy. Ortostatické poruchy hemodynamiky v miernych prípadoch sú obmedzené na prejavy lipotymického stavu, v výraznejších prípadoch sa mdloby vyvíjajú po štádiu lipotymie. Trvanie stavu v bezvedomí závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. S neurogénnymi, reflexnými synkopmi je to asi 10 sekúnd. V závažných prípadoch (napríklad v prípade syndrómu Shay-Drageer) môže trvať desiatky sekúnd. Hrubé ortostatické poruchy obehu môžu viesť k smrti. Počas nevedomého stavu sú difúzna svalová hypotenzia, rozšírené žiaky a očné bulvy smerované nahor; v dôsledku skrúcania jazyka je možná mechanická zadusenie; pulz je vlákno, klesá krvný tlak.

Pri dlhšom trvaní v bezvedomí (viac ako 10 s) sa môžu vyskytnúť záchvaty (tzv. Konvulzívna synkopa). Záchvaty sú prevažne tonické, intenzita môže dosiahnuť opistotón, sprevádzaná kompresiou päste. Žiaci rozšírené dramaticky, šľachové reflexy sú v depresii, môže existovať hypersalivácia, s ťažkou a hlbokou mdloby - upuskanie moču, výkalov zriedkavo, vo veľmi zriedkavých prípadoch môžu byť hrýzol do jazyka. Klinické kŕče sú zriedkavé, zvyčajne vo forme izolovaných individuálnych záchvatov, ktoré nikdy nemajú všeobecný charakter. Po návrate vedomia sa pacienti sťažujú na všeobecnú slabosť, potenie, bolesti hlavy alebo ťažkosti v hlave, niekedy aj ospalosť. Závažnosť týchto javov závisí od hĺbky a trvania posturálneho útoku.

Na posúdenie závažnosti ortostatické poruchy obehu, okrem zohľadnenie klinické prejavy, je vhodné použiť dve metriky: Systolický krvný tlak a rýchlosť nástupu synkopy (alebo mdlôb), prebieha vertikálne pozíciu. V praxi je jednoduchšia a spoľahlivejšia metóda druhá (v súvislosti s individuálnymi rozdielmi v kritickej hodnote krvného tlaku, pri ktorej sa môže vyvinúť mdloby). To znamená, že syndróm Shai - Dreydzhera časový interval od okamihu prechodu pacienta z horizontálnej do vertikálnej polohy pred nástupom synkopy môže skrátiť na niekoľko minút, alebo až 1 minútu alebo menej. Tento indikátor je vždy pacientom primerane zrozumiteľný a celkom presne charakterizuje závažnosť ortostatických porúch obehového systému. V dynamike tiež odráža rýchlosť progresie ochorenia. V ťažkých prípadoch sa mdloby môžu vyvinúť aj pri sedení. V menej výrazných prípadoch ortostatických porúch obehu sa môže použiť 30-minútový stály test (napríklad s neurogénnou synkopou).

Idiopatická ortostatická hypotenzia je ochorenie nervového systému s neznámou etiológiou, ktorej hlavným prejavom je ortostatický pokles arteriálneho tlaku. Priebeh idiopatickej ortostatickej hypotenzie (alebo syndrómu Shay-Drageer) neustále rastie, prognóza je nepriaznivá.

Ortostatické obehové poruchy v systéme Shay-Drageer vytvárajú predpoklady pre ischemické poškodenie vnútorných orgánov a mozgu. To vysvetľuje anoxické kŕče pri ortostatickom omdlení. Je tiež známe, že akútne poruchy mozgovej cirkulácie ischemickej povahy sú častou príčinou úmrtia v syndróme Shay-Drageer.

Ortostatickej hemodynamické zmeny núti pacientov prispôsobiť držanie tela alebo chôdza na tieto zneužívanie: v neprítomnosti cerebelárne a pacientov senzorických ataxia často pohybovať široké, ľahko smerovaný na stranu rýchlym krokom v kolená mierne ohnuté nohy, dolnú časť trupu vpred a spúšťanie hlavu (korčuliarov držanie tela). Ak chcete predĺžiť dobu zotrvania vo zvislej polohe, pacienti často napäté svaly na nohách, je skríženými, atď. Zvýšiť žilovej návrat k srdcu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny a patogenéza ortostatickej hypotenzie

Normálne sa pri prechode z horizontálnej polohy na vertikálnu polohu vyvinú gravitačné pohyby krvi súčasným automatickým začleňovaním kompenzačných reakcií kardiovaskulárneho systému zameraných na udržanie adekvátneho krvného obehu mozgu. V prípade nedostatočných kompenzačných reakcií ako odpoveď na ortostázu vzniká ortostatická porucha cirkulácie.

Vývoj ortostatické poruchy obehu, môžu byť v dôsledku patológiou centrálnych mechanizmov organizácie ortostatických reakcie a servopohony poruchy kardiovaskulárneho systému (a ďalších malformácií ochorení srdca).

V každom prípade okamžitou príčinou straty vedomia je ischemická anoxia. Môže byť založená na nasledujúcich mechanizmoch:

1. nekonzistencia zásobovania myokardu s dostatočným objemom srdca;
2. porušenie srdcovej frekvencie, ktoré neposkytuje dostatočnú cerebrálnu perfúziu (fibrilácia, ťažká bradykardia alebo arytmia);
3. pokles krvného tlaku spôsobený aktívnou periférnou vazodilatáciou, čo vedie k nedostatočnému prietoku krvi do mozgu.

Pri ortostatických poruchách obehu spojených s patológiou autonómneho nervu sa častejšie pozoruje jeden z nasledujúcich patologických mechanizmov:

1. zníženie venózneho návratu krvi do srdca, čo vedie k zníženiu objemu krvného obehu;
2. porušenie kompenzačnej tonickej reakcie ciev, zabezpečenie stability krvného tlaku v aorte;
3. porušovanie regionálnych mechanizmov prerozdeľovania zníženého obehového objemu.

Známy patogénne rolu môže hrať aj nedostatočnú zrýchlenie srdcovej frekvencie v závislosti na ortostatiku (napríklad pri syndróme pevnú srdcovej frekvencie Shai - Dreydzhera alebo bradykardii, keď Adams syndróm - Stokes - Morgagni).

Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko cerebrálnej ischémie s rýchlym poklesom krvného tlaku (prahová hodnota pre ischémiu klesá, čím sa môže vyvíjať aj pri krátkodobom znížení krvného tlaku.

Základom idiopatická ortostatická hypotenzia, prvýkrát opísal S. Strongradbury, S. EGGLESTON v roku 1925, v autonómnom zlyhanie je progresívna, spojená v tomto prípade sa lézie preganglionic neuróny bočné rohy miechy. Idiopatická ortostatická hypotenzia a syndróm Shay-Drageer sú niektorými autormi považovaní za varianty jednej patológie; oba výrazy sa často používajú ako synonymá.

Vývoj ortostatických porúch obehu je spojený s deficitom adrenergných účinkov na kardiovaskulárny systém. Zníženie tónu sympatikovej inervácie sa prejavuje aj hypofunkciou potných žliaz (až po vznik anhidrózy). Je známe, že strata vedomia u týchto pacientov sa odlišuje od iných mŕtvoch prítomnosťou hypo- a anhidrózy a absencie vagálnej reakcie na spomalenie srdcového rytmu. Sympatická denervácia je sprevádzaná rozvojom precitlivenosti alfa-adrenoblokátorov krvných ciev na noradrenalín. Z tohto hľadiska dokonca pomalá intravenózna injekcia norepinefrínu takým pacientom je plná rozvoja závažných hypertenzných reakcií.

Etiológia idiopatickej ortostatickej hypotenzie a syndrómu Shay-Drageer nie je známa. Morfologické substrát sú degeneratívne zmeny v mozgových štruktúr, a týkajúce sa segmentovým vegetatívny drieku (adrenergnej) a pohonný systém (substantia nigra, globus pallidus, bočné rohu miechy, autonómna gangliá et al.). V závislosti od rozsahu patologického procesu v mozgu môže vyvinúť príbuzné neurologické syndrómy (parkinsonizmus, vzácne aj cerebelárne syndróm, AMYOTROFIE, myoklónia a ďalších príznakov voliteľne). V súčasnej dobe Shai syndróm - Dreydzhera s Olivo-ponto-cerebelárne degenerácie a striatonigrální ponúka sú Presenilné skupina progresívny multi-systém degeneráciu (atrofia) a mozgu (mnohopočetné systémové atrofie). Druhý termín postupne získava rastúcu popularitu v zahraničnej literatúre.

Diagnóza ortostatickej hypotenzie

Ak dôjde k ortostatickej obehové poruchy sa záchvaty bezvedomia, neurológia, než to je problém diferenciálnej diagnózy so širokou strmými syndrómov a chorôb spojených s paroxyzmálnou poruchami vedomia. Najnaliehavejšie je problém diferenciácia paroxyzmálna poruchami vedomia (a paroxyzmálna stavy všeobecne) epileptických a non-epileptické povahy. Prítomnosť záchvatov na obrázku záchvatu neuľahčuje diferenciálnu diagnózu, pretože záchvaty môže dôjsť za 15-20 sekúnd po efektívne zníženie cerebrálneho prietoku krvi, bez ohľadu na jeho patogenetický mechanizmu. Rozhodujúci v diagnostike ortostatickej obehového systému je vytvorenie ortostatickej faktora ich vzniku. Intolerancia s predĺženým státie (front, čakanie je transport, atď ...), Prudký vstávanie, postupný vývoj útoku s príznakmi mdloby, označený hypotenzia bledosť s oslabenou pulz - všetky tieto faktory sú typické pre synkopu a ľahko zistiť v anamnéze.

Mdloby sú veľmi zriedkavé v horizontálnej polohe tela a nikdy neprichádzajú do snov (sú zároveň možné, keď sa v noci dostanú z postele). Ortostatická hypotenzia sa dá ľahko zistiť na ponticovom stole (pasívna zmena polohy tela). Po tom, ako bol pacient v horizontálnej polohe niekoľko minút, je premenený na vertikálnu polohu. Počas krátkeho času klesá arteriálny tlak a srdcová frekvencia stúpa nedostatočne (alebo sa vôbec nezvyšuje) a pacient môže omdlievať. Výsledky diagnostických ortostatických vzoriek sa vždy odporúčajú porovnávať s inými klinickými údajmi.

Posturálna hypotenzia sa považuje za preukázanú so systolickým poklesom krvného tlaku najmenej o 30 mm Hg. Art. Pri prechode z horizontálnej na vertikálnu polohu.

Na objasnenie povahy synkopy je nevyhnutné vyšetrenie srdca na vylúčenie kardiogénnej povahy synkopy; Určitú diagnostickú hodnotu poskytuje Atttnerov test, rovnako ako techniky ako kompresia karotického sínusu, Valsalva test, 30 minútový čas s pravidelným meraním krvného tlaku a srdcovej frekvencie.

Na vylúčenie epileptického charakteru paroxyzmu je potrebná dôkladná štúdia EEG. Tak detekcia nešpecifických zmien v EEG interiktálne obdobia alebo zníženie prahu záchvatu nie sú dostatočné dôvody pre epilepsie diagnózy. Iba prítomnosť klasických epileptických javov na EEG v čase útoku (napríklad komplex s vrcholovými vlnami) umožňuje diagnostikovať epilepsiu. Detekciu týchto látok možno napomôcť predbežnou depriváciou nočného spánku alebo polygrafickou štúdiou spánku. Treba tiež pripomenúť, že epilepsia sa môže vyskytnúť pri nekonvulzívnych epileptických záchvatoch. Skúška s hyperventiláciou môže spúšťať jednoduchú (neurogénnu) synkopu a epileptický záchvat. Valsalvov manéver je najviac informatívny pacienti s synkopa vyskytujúce sa pri močení, defekácie, bettolepsii (kašli synkopa, niekedy tečúcou kŕče), a iné stavy zahŕňajúce ku krátkodobému v vnútrohrudný tlaku.

Zníženie impulzu o viac ako 10-12 za 1 minútu testom Dagniniho-Ashnerov indikuje zvýšenú reaktivitu vagusového nervu (najčastejšie u pacientov s neurogénnou synkopou).

Masáž karotického sínusu pomáha identifikovať precitlivenosť karotického sínusu (GKS syndróm). U takýchto pacientov sa zistila anamnéza zlej tolerancie tesných obojkov a väzieb. Stláčanie oblasti karotického sínusu rukou lekára u takýchto osôb môže vyvolať lipotómiu alebo mdlob s poklesom krvného tlaku a iných vegetatívnych prejavov.

Idiopatická ortostatická hypotenzia, ako je uvedené vyššie, môže alebo nemusí byť sprevádzaná špecifickou neurologickou symptomatológiou (Parkinsonizmus, Shay-Drageerov syndróm). V každom prípade ide o generalizovanú léziu sympatického nervového systému. Ortostatické poruchy obehu zaujímajú centrálne miesto v klinických prejavoch. Príznaky sú výraznejšie v ranných hodinách, ako aj po jedle. Zhoršenie sa vyskytuje v horúcom počasí a po fyzickom náraze, ako aj vo všetkých situáciách, ktoré spôsobujú nežiaduce prerozdelenie objemu krvi.

Ortostatická hypotenzia je hlavným znakom primárnej periférnej autonómnej poruchy. Vedľajšie možno pozorovať amyloidózu, alkoholizmus, diabetes, Guillain-Barreov syndróm, chronické zlyhanie obličiek, porfyria, bronchiálny karcinóm, malomocenstvo a iné ochorenia.

Nedostatok adrenergné účinky, a teda sú možné klinické príznaky ortostatickej hypotenzie v obraze Addisonova choroba, v niektorých aplikáciách, farmakologické látky (ganglioplegic, antihypertenzív Dofaminomimetiki typ Nacoma, madopara, Parlodel a m. P.).

Ortostatické poruchy krvného obehu sa vyskytujú aj pri organickej patológii srdca a krvných ciev. Tak, synkopa môže byť časté prejavom bránenej aortálnej prúd pri aortálna stenóza, ventrikulárna arytmia, tachykardia, fibrilácia a t. D. Takmer každý pacient s významnou aortálnou stenóza má systolický šelest a "mačacie pradenie" (zapaľovač poklepe v stoji alebo v polohe "A la vaša").

Sympatektómia môže viesť k nedostatočnému venóznemu návratu a v dôsledku toho k ortostatickým poruchám obehu. Rovnaký mechanizmus vývoja ortostatickej hypotenzie sa vyskytuje pri použití blokátorov ganglií, niektorých trankvilizérov, antidepresív a antiadrenergných činidiel. Predisponujú k mdlobu niektorých stavov spojených so znížením objemu krvi (anémia, akútna strata krvi, hypoproteinémia a nízky plazmatický objem, dehydratácia). U pacientov s predpokladaným alebo súčasným nedostatkom krvného objemu je dôležitou diagnostickou hodnotou nezvyčajná tachykardia pri sedení v posteli. Pravdepodobnosť ortostatickej hypotenzie a synkopy na stratu krvi závisí od strate krvi a rýchlosti tejto straty, od strachu pacienta a od stavu kardiovaskulárneho systému. U profesionálnych darcov, ktorí nemajú strach z venipunktúry a straty krvi, sa synkopa vyvíja iba vtedy, ak sa odobratí 15 až 20% objemu počas 6 až 13 minút. Oveľa častejšie synkopa je výsledkom bolesti alebo strachu z straty krvi. Vzácnejšou príčinou synkopy je mechanická obštrukcia venózneho návratu u tehotných žien, keď napnutá maternica môže stlačiť dolnú vena cava s pacientom ležiacim. Korekcia pózy obvykle umožňuje odstránenie príznakov. Synkopa je opísaná s bradykardiou kvôli zvýšeniu vagálneho reflexu. V tomto prípade dochádza k zástave srdca a strate vedomia pri absencii akejkoľvek srdcovej choroby. Predpokladá sa, že stimuly schopné indukovať takúto vegetatívnu odpoveď môžu pochádzať z rôznych orgánov, ktorých aferentná inervácia je vagálna, trigeminálna, glossofaryngeálna alebo spinálna. Synkopa vďaka zvýšenému predominanciou reflexu sa môže vyvinúť tlak v očnej buľvy, pažerákový dilatácie (napr., Prehĺtanie sóda pitie) natiahnuté konečníka alebo pošvy natiahnuté. Spoločným faktorom je pravdepodobne viscerálna bolesť. Atropín je účinný prostriedok na zabránenie účinkov zvýšených vagových reflexov.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Liečba ortostatickej hypotenzie

Ak neurogénna synkopa môže byť úspešne liečení psychotropných Wegetotropona a podperných prostriedkov (sedatíva, antidepresíva, anticholinergiká, námeľové drogy, stimulanty, antihistaminiká, atď). Potom liečba idiopatickej ortostatickej hypotenzie je pre doktorskú úlohu vždy zložitá.

Pri liečbe ortostatickej hypotenzie existujú dva princípy. Jedným z nich je obmedziť objem, ktorý môže byť obsadený krvou pri zachovaní vertikálnej polohy, druhou je zvýšiť krvnú hmotnosť, ktorá túto hlasitosť vypĺňa. Zvyčajne sa používa komplexná liečba. Uvádzajú sa lieky, ktoré môžu zvýšiť endogénnu aktivitu sympatického nervového systému a spôsobiť vazokonstrikciu (alfa-adrenomimetiká). Ich použitie je však spojené s rizikom arteriálnej hypertenzie a iných komplikácií. Takéto lieky sa predpisujú opatrne (napríklad efedrín), zatiaľ čo u niektorých pacientov sa z kombinácie týchto liekov uvoľňujú inhibítory MAO (napr. Nialamid v zvyčajnej dávke) alebo dihydroergotamín. Beta-blokátor pindolol (viniča) je zobrazený, čo priaznivo ovplyvňuje srdcový sval. Použitie a obzidan (na prevenciu periférnej vazodilatácie). Rovnaký majetok vlastní Nerukal a Indometacin. Zobrazí sa bohatá strava. Zavádzajte lieky, ktoré inhibujú soľ (syntetické kortikosteroidy obsahujúce fluór), kofeín, yohimbín, deriváty tyramínu. Pozoruje sa pozitívny výsledok implantácie kardiostimulátora so srdcovou frekvenciou 100 v 1 minúte. Používajú tiež tesné obväzy dolných končatín, panvového opasku a brucha, špeciálne nafukovacie obleky. Dobrým efektom je plávanie. Je potrebné odporučiť plné 4-jedlá denne. Niektoré typy ortostatickej hypotenzie (napríklad spôsobené dopamínomimetikami) v zahraničí sa úspešne zabránilo pomocou blokátora periférnych dopamínových receptorov - domperidónu. Existujú tiež správy o priaznivom účinku kombinácie mineralokortikoidov (DOXA), sympatomimetiká, L-dofa a inhibítorov monoaminooxidázy. Vo voľnom štýle s ortostatickou hypotenziou sa odporúča spať s mierne zvýšenou hlavou (5-20 stupňov), čo pomáha znižovať hypertenziu v náchylnej polohe, ako aj nočné diurézy. Vzhľadom na to, že počas fajčenia sa počas fajčenia opisuje spoľahlivé zvýšenie neurologických symptómov u pacientov so syndrómom Shay-Drageer počas fajčenia, takýmto pacientom sa dôrazne odporúča prestať fajčiť.