Ortostatická hypotenzia

Ortostatická hypotenzia je dôležitý klinický syndróm, ktorý sa vyskytuje pri mnohých neurologických a somatických ochoreniach. Pri ortostatickej hypotenzii sa neurológ stretáva predovšetkým s problémami pádov a mdlob.

Klinické prejavy tohto syndrómu sú založené na ortostatických hemodynamických poruchách vo forme posturálnej hypotenzie a mdlob v stoji. Hlavným príznakom ortostatickej hypotenzie je prudký pokles, niekedy až na nulu, krvného tlaku u pacientov pri prechode z horizontálnej do sedu alebo vertikálnej polohy. Klinické prejavy sa môžu líšiť v závažnosti. V miernych prípadoch, krátko po zaujatí vertikálnej polohy (postavení sa), pacient začína pociťovať príznaky predsynkopového stavu. Tento stav, nazývaný lipotýmia, sa prejavuje pocitom nevoľnosti, závratov a predtuchou straty vedomia. Pacient sa spravidla sťažuje na celkovú slabosť, stmavnutie očí, potenie, tinnitus a hluk v hlave, nepríjemné pocity v epigastrickej oblasti, niekedy pocit „prepadávania“, „zem sa mi uvoľňuje pod nohami“, „prázdnotu v hlave“ atď. Koža je bledá, niekedy s voskovým odtieňom, a je prítomná krátkodobá posturálna nestabilita. Trvanie lipotýmie je 3-4 sekundy.

V závažnejších prípadoch sa uvedené príznaky stávajú výraznejšími a môžu sa vyskytnúť mierne psychosenzorické poruchy. Ortostatické hemodynamické poruchy sú v miernych prípadoch obmedzené na prejavy lipotymického stavu; v závažnejších prípadoch sa po lipotymickom štádiu vyvíja mdloba. Trvanie bezvedomia závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. Pri neurogénnych, reflexných mdlobách je to približne 10 sekúnd. V závažných prípadoch (napríklad pri Shy-Dragerovom syndróme) môže trvať desiatky sekúnd. Závažné ortostatické poruchy krvného obehu môžu viesť k smrti. Počas bezvedomia sa pozoruje difúzna svalová hypotenzia, rozšírené zreničky, očné buľvy sú odklonené nahor; je možná mechanická asfyxia v dôsledku poklesu jazyka; pulz je vláknitý, arteriálny tlak klesá.

Pri dlhšom trvaní bezvedomia (viac ako 10 sekúnd) sa môžu vyskytnúť kŕče (tzv. konvulzívna synkopa). Kŕče majú prevažne tonický charakter, môžu dosiahnuť intenzitu opistotonu a sú sprevádzané zatínaním pästí. Zreničky sú prudko rozšírené, šľachové reflexy sú utlmené, môže sa pozorovať hypersalivácia, pri ťažkých a hlbokých mdlobách - strata moču, zriedkavo stolice, vo veľmi zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť hryzenie jazyka. Klonické kŕče sú zriedkavé, zvyčajne vo forme izolovaných jednotlivých zášklbov, nikdy sa nezovšeobecnia. Po prebudení sa pacienti sťažujú na celkovú slabosť, potenie, bolesť hlavy alebo tiaž v hlave, niekedy sa vyskytuje ospalosť. Závažnosť týchto javov závisí od hĺbky a trvania posturálneho záchvatu.

Na posúdenie závažnosti ortostatických porúch krvného obehu je okrem zohľadnenia klinických prejavov vhodné použiť dva ukazovatele: hladinu systolického krvného tlaku a rýchlosť nástupu mdloby (alebo lipotýmie) po zaujatí vertikálnej polohy tela. V praxi je druhá metóda jednoduchšia a spoľahlivejšia (kvôli individuálnym rozdielom v kritickej hodnote krvného tlaku, pri ktorej sa môžu vyvinúť mdloby). Pri Shy-Dragerovom syndróme sa teda časový interval od okamihu, keď sa pacient presunie z horizontálnej do vertikálnej polohy, až po vznik mdloby môže skrátiť na niekoľko minút alebo dokonca na 1 minútu alebo menej. Tento ukazovateľ je pacientom vždy dostatočne pochopený a pomerne presne charakterizuje závažnosť ortostatických porúch krvného obehu. V dynamike odráža aj rýchlosť progresie ochorenia. V závažných prípadoch sa mdloby môžu vyvinúť aj v sede. V menej výrazných prípadoch ortostatických porúch krvného obehu sa môže použiť 30-minútový test státia (napríklad pri neurogénnych mdlobách).

Idiopatická ortostatická hypotenzia je ochorenie nervového systému neznámej etiológie, ktorého hlavným prejavom je ortostatický pokles krvného tlaku. Priebeh idiopatickej ortostatickej hypotenzie (alebo Shy-Dragerovho syndrómu) je stabilne progresívny, prognóza je nepriaznivá.

Ortostatické poruchy krvného obehu pri Shy-Dragerovom syndróme vytvárajú predpoklady pre ischemické poškodenie vnútorných orgánov a mozgu. To vysvetľuje anoxické kŕče počas ortostatickej synkopy. Je tiež známe, že akútne ischemické cievne mozgové príhody sú častou príčinou úmrtia pri Shy-Dragerovom syndróme.

Ortostatické zmeny hemodynamiky nútia pacientov prispôsobiť svoje držanie tela alebo chôdzu týmto poruchám: pri absencii cerebelárnej a senzorickej ataxie sa pacienti často pohybujú širokým, mierne do strany vybočeným, rýchlym krokom na mierne pokrčených kolenách, s telom predkloneným a hlavou sklonenou (póza korčuliara). Aby pacienti predĺžili čas strávený vo vzpriamenej polohe, často napínajú svaly na nohách, prekrížia ich atď., aby zvýšili venózny návrat krvi do srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny a patogenéza ortostatickej hypotenzie

Normálne sa pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy vyvíja gravitačný pohyb krvi so súčasnou automatickou aktiváciou kompenzačných reakcií kardiovaskulárneho systému zameraných na udržanie adekvátneho krvného obehu v mozgu. V prípade nedostatočných kompenzačných reakcií v reakcii na ortostázu sa vyvíjajú ortostatické poruchy krvného obehu.

Vývoj ortostatických porúch krvného obehu môže byť spôsobený patológiou centrálnych mechanizmov regulujúcich ortostatické reakcie a poruchami výkonných článkov kardiovaskulárneho systému (srdcové chyby a iné ochorenia).

V každom prípade je bezprostrednou príčinou straty vedomia ischemická anoxia. Môže byť založená na nasledujúcich mechanizmoch:

1. nedostatočná schopnosť myokardu zabezpečiť dostatočný srdcový výdaj;
2. porucha srdcového rytmu, ktorá neposkytuje dostatočnú cerebrálnu perfúziu (fibrilácia, ťažká bradykardia alebo arytmia);
3. znížený krvný tlak v dôsledku aktívnej periférnej vazodilatácie, čo vedie k nedostatočnému prietoku krvi do mozgu.

Pri ortostatických poruchách krvného obehu spojených s patológiou autonómneho nervového systému sa najčastejšie pozoruje jeden z nasledujúcich patologických mechanizmov:

1. znížený venózny návrat krvi do srdca, čo vedie k zníženiu objemu krvného obehu;
2. porušenie kompenzačnej tonickej reakcie ciev, zabezpečenie stability krvného tlaku v aorte;
3. narušenie regionálnych mechanizmov prerozdeľovania zníženého objemu krvného obehu.

Známu patogenetickú úlohu môže zohrávať aj nedostatočné zvýšenie srdcovej frekvencie v reakcii na ortostatiká (napríklad fixný srdcový rytmus pri Shy-Dragerovom syndróme alebo bradykardia pri Adamsovom-Stokesovom-Morgagniho syndróme).

Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko mozgovej ischémie s rýchlym poklesom krvného tlaku (prah pre ischémiu sa znižuje, v dôsledku čoho sa ischémia môže vyvinúť aj pri krátkodobom poklese krvného tlaku).

Základom idiopatickej ortostatickej hypotenzie, ktorú prvýkrát opísali S. Strongradbury a C. Egglestone v roku 1925, je progresívne autonómne zlyhanie, v tomto prípade spojené s poškodením pregangliových neurónov laterálnych rohov miechy. Idiopatickú ortostatickú hypotenziu a Shy-Dragerov syndróm niektorí autori považujú za varianty jednej patológie; oba pojmy sa často používajú ako synonymá.

Vývoj ortostatických porúch krvného obehu je spojený s nedostatkom adrenergných účinkov na kardiovaskulárny systém. Zníženie tonusu sympatickej inervácie sa prejavuje aj hypofunkciou potných žliaz (až do rozvoja anhidrózy). Je známe, že záchvaty straty vedomia u týchto pacientov sa od iných mdlob líšia prítomnosťou hypo- a anhidrózy a absenciou vagovej reakcie na spomalenie srdcovej frekvencie. Sympatická denervácia je sprevádzaná rozvojom precitlivenosti alfa-adrenoblokátorov ciev na norepinefrín. V tomto ohľade je aj pomalé intravenózne podávanie norepinefrínu takýmto pacientom plné rozvoja závažných hypertenzných reakcií.

Etiológia idiopatickej ortostatickej hypotenzie a Shy-Dragerovho syndrómu nie je známa. Morfologickým substrátom sú degeneratívne zmeny v mozgových štruktúrach súvisiacich so segmentálnym a mozgovým kmeňom, vegetatívnym (adrenergným) a motorickým systémom (substantia nigra, globus pallidus, laterálne rohy miechy, autonómne gangliá atď.). V závislosti od prevalencie patologického procesu v mozgu sa môžu vyvinúť sprievodné neurologické syndrómy (parkinsonizmus, menej často cerebelárny syndróm, amyotrofia, myoklonus a ďalšie voliteľné príznaky). V súčasnosti sa Shy-Dragerov syndróm spolu s olivo-ponto-cerebelárnou a striatonigralnou degeneráciou navrhuje zaradiť do skupiny presenilných progresívnych multisystémových degenerácií (atrofií) mozgu (mnohopočetná systémová atrofia). Tento termín si postupne získava na popularite v zahraničnej literatúre.

Diagnóza ortostatickej hypotenzie

Ak sa ortostatické poruchy krvného obehu vyskytnú s atakmi straty vedomia, neurológ čelí úlohe vykonať diferenciálnu diagnostiku so širokou škálou syndrómov a ochorení sprevádzaných paroxyzmálnymi poruchami vedomia. Najnaliehavejšou úlohou je rozlíšiť paroxyzmálne poruchy vedomia (a paroxyzmálne stavy všeobecne) epileptickej a neepileptickej povahy. Prítomnosť záchvatov v obraze paroxyzmu neuľahčuje diferenciálnu diagnostiku, pretože záchvaty sa môžu objaviť 15-20 sekúnd po znížení efektívneho prietoku krvi mozgom, bez ohľadu na jeho patogenetický mechanizmus. Rozhodujúcim faktorom pri diagnostike ortostatických porúch krvného obehu je stanovenie ortostatického faktora v ich vzniku. Neznášanlivosť dlhodobého státia (rady, čakanie na dopravu atď.), náhle vstávanie, postupný rozvoj záchvatu so známkami lipotýmie, ťažká arteriálna hypotenzia s bledosťou, oslabený pulz - všetky tieto momenty sú typické pre mdloby a dajú sa ľahko identifikovať v anamnéze.

Mdloby sú v horizontálnej polohe tela veľmi zriedkavé a nikdy sa nevyskytujú počas spánku (sú však možné pri vstávaní z postele v noci). Ortostatickú hypotenziu možno ľahko zistiť na otočnom stole (pasívna zmena polohy tela). Po niekoľkých minútach pobytu pacienta v horizontálnej polohe sa otočí do vertikálnej polohy. V krátkom čase krvný tlak klesne, srdcová frekvencia sa dostatočne nezvýši (alebo sa nezvýši vôbec) a pacient môže omdlieť. Vždy sa odporúča porovnať výsledky diagnostických ortostatických testov s inými klinickými údajmi.

Posturálna hypotenzia sa považuje za preukázanú, keď systolický krvný tlak klesne najmenej o 30 mm Hg pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy.

Na objasnenie povahy mdloby je potrebné kardiologické vyšetrenie, aby sa vylúčila kardiogénna povaha synkopy; určitú diagnostickú hodnotu má Attnerov test, ako aj techniky ako kompresia karotického sínusu, Valsalvov test a 30-minútové testy státia s periodickým meraním krvného tlaku a srdcovej frekvencie.

Na vylúčenie epileptickej povahy paroxyzmu je potrebné dôkladné EEG vyšetrenie. Detekcia nešpecifických zmien na EEG v interiktálnom období alebo zníženie prahu záchvatov však nie sú dostatočným dôvodom na diagnostikovanie epilepsie. Iba prítomnosť klasických epileptických javov na EEG v čase záchvatu (napríklad komplex vrchol-vlna) umožňuje diagnostikovať epilepsiu. Tú možno identifikovať predbežnou depriváciou spánku alebo polygrafickým vyšetrením spánku. Je tiež potrebné pamätať na to, že epilepsia sa môže vyskytnúť pri nekonvulzívnych epileptických paroxyzmoch. Hyperventilačný test môže vyvolať jednoduchý (neurogénny) mdlobu aj epileptický záchvat. Valsalvov test je najinformatívnejší u pacientov s mdlobami, ku ktorým dochádza počas močenia, defekácie, betolepsie (mdloby spôsobené kašľom, niekedy sprevádzané kŕčmi) a iných stavov sprevádzaných krátkodobým zvýšením intratorakálneho tlaku.

Pokles pulzovej frekvencie o viac ako 10-12 úderov za minútu počas Danini-Aschnerovho testu naznačuje zvýšenú reaktivitu nervu vagus (najčastejšie u pacientov s neurogénnou synkopou).

Masáž karotického sínusu pomáha identifikovať precitlivenosť karotického sínusu (syndróm GCS). Takíto pacienti majú v anamnéze zlú toleranciu tesných golierov a kravat. Stlačenie oblasti karotického sínusu rukou lekára u takýchto jedincov môže vyvolať lipotýmiu alebo mdloby so znížením krvného tlaku a inými vegetatívnymi prejavmi.

Idiopatická ortostatická hypotenzia, ako je uvedené vyššie, môže, ale nemusí byť sprevádzaná určitými neurologickými príznakmi (parkinsonizmus, Shy-Dragerov syndróm). V každom prípade hovoríme o generalizovanom poškodení sympatického nervového systému. V tomto prípade ortostatické poruchy krvného obehu zaujímajú ústredné miesto v klinických prejavoch. Príznaky sú výraznejšie v ranných hodinách, ako aj po jedle. Zhoršenie nastáva v horúcom počasí a po fyzickej námahe, ako aj vo všetkých situáciách, ktoré spôsobujú nežiaduce prerozdelenie objemu krvi.

Ortostatická hypotenzia je hlavným príznakom primárneho periférneho autonómneho zlyhania. Sekundárne sa môže pozorovať pri amyloidóze, alkoholizme, diabete mellitus, Guillain-Barrého syndróme, chronickom zlyhaní obličiek, porfýrii, bronchiálnom karcinóme, lepre a iných ochoreniach.

Nedostatok adrenergných vplyvov a následne klinické prejavy ortostatickej hypotenzie sú možné v obraze Addisonovej choroby, v niektorých prípadoch použitia farmakologických látok (ganglioblokátory, antihypertenzíva, dopamínové mimetiká, ako sú nakom, madopar, parlodel atď.).

Ortostatické poruchy krvného obehu sa vyskytujú aj pri organickej patológii srdca a ciev. Synkopa teda môže byť častým prejavom obštrukčného prietoku aorty pri aortálnej stenóze, ventrikulárnej arytmii, tachykardii, fibrilácii atď. Takmer každý pacient s významnou aortálnou stenózou má systolický šelest a „mačacie pradenie“ (ľahšie počuteľné v stoji alebo v polohe „vaša“).

Sympatektómia môže viesť k nedostatočnému venóznemu návratu a v dôsledku toho k ortostatickým poruchám krvného obehu. Rovnaký mechanizmus vzniku ortostatickej hypotenzie sa vyskytuje pri použití ganglioblokátorov, niektorých trankvilizérov, antidepresív a antiadrenergných látok. Niektoré stavy spojené so znížením objemu krvi (anémia, akútna strata krvi, hypoproteinémia a nízky objem plazmy, dehydratácia) predisponujú k synkope. U pacientov s podozrením na deficit objemu krvi alebo skutočným deficitom objemu krvi má nezvyčajná tachykardia pri sedení v posteli veľkú diagnostickú hodnotu. Pravdepodobnosť ortostatickej hypotenzie a synkopy so stratou krvi závisí od množstva stratenej krvi a rýchlosti tejto straty, od strachu pacienta a stavu kardiovaskulárneho systému. U profesionálnych darcov, ktorí nemajú strach z venepunkcie a straty krvi, sa synkopa vyvinie iba vtedy, ak sa 15 až 20 % objemu odoberie do 6 až 13 minút. Oveľa častejšie je synkopa dôsledkom bolesti alebo strachu zo straty krvi. Zriedkavejšou príčinou synkopy je mechanická obštrukcia venózneho návratu u tehotných žien, keď nafúknutá maternica môže v ľahu stlačiť dolnú dutú žilu. Korekcia držania tela zvyčajne eliminuje tento príznak. Synkopa bola opísaná s bradykardiou v dôsledku zvýšenia vagového reflexu. V tomto prípade dochádza k zástave srdca a strate vedomia bez akéhokoľvek srdcového ochorenia. Predpokladá sa, že podnety schopné spôsobiť takúto vegetatívnu reakciu môžu pochádzať z rôznych orgánov, ktorých aferentná inervácia môže byť vagová, trigeminálna, glosofaryngeálna alebo spinálna. Synkopa spôsobená prehnanými vagovými reflexmi sa môže vyskytnúť pri tlaku na očné buľvy, pri dilatácii pažeráka (napr. pri prehltnutí sódy), pri nafúknutom konečníku alebo pri nafúknutej vagíne. Viscerálna bolesť je pravdepodobne bežným faktorom. Atropín je účinný pri prevencii účinkov prehnaných vagových reflexov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba ortostatickej hypotenzie

Ak sa neurogénna synkopa dá úspešne liečiť psychotropnými, vegetotropnými a všeobecnými tonickými liekmi (trankvilizéry, antidepresíva, anticholinergiká, ergotové prípravky, stimulanty, antihistaminiká atď.), potom je liečba idiopatickej ortostatickej hypotenzie pre lekára vždy pomerne náročnou úlohou.

Pri liečbe ortostatickej hypotenzie existujú dva princípy. Jedným je obmedzenie objemu, ktorý môže krv zaberať pri zaujatí vertikálnej polohy, druhým je zvýšenie hmotnosti krvi, ktorá tento objem vypĺňa. Spravidla sa používa komplexná liečba. Indikované sú lieky, ktoré môžu zvýšiť endogénnu aktivitu sympatického nervového systému a spôsobiť vazokonstrikciu (alfa-adrenergné agonisty). Ich použitie je však spojené s rizikom arteriálnej hypertenzie a iných komplikácií. Takéto lieky sa predpisujú s opatrnosťou (napríklad efedrín), zatiaľ čo niektorým pacientom sa uľaví kombináciou týchto liekov s inhibítormi MAO (napríklad nialamid v normálnej dávke) alebo dihydroergotamínom. Indikovaný je beta-blokátor pindolol (visken), ktorý má priaznivý vplyv na srdcový sval. Používa sa aj Obzidan (na prevenciu periférnej vazodilatácie). Nerucal a indometacín majú rovnakú vlastnosť. Indikovaná je diéta bohatá na soľ. Podávajú sa lieky zadržiavajúce soľ (syntetické fluórované kortikosteroidy), kofeín, yohimbín a deriváty tyramínu. Pozitívny výsledok bol opísaný po implantácii kardiostimulátora, ktorý nastavuje srdcovú frekvenciu na 100 úderov za minútu. Používa sa aj tesné obväzovanie dolných končatín, panvového pletenca a brucha a špeciálne nafukovacie obleky. Dobrý účinok má plávanie. Je potrebné odporučiť plnohodnotnú 4-jedlovú stravu. Niektorým typom ortostatickej hypotenzie (napríklad spôsobenej dopamínovými mimetikami) sa v zahraničí úspešne predchádza pomocou periférneho blokátora dopamínových receptorov, domperidónu. Existujú aj správy o priaznivom účinku kombinácie mineralokortikoidov (DOXA), sympatomimetík, L-dopy a inhibítorov monoaminooxidázy. Pacientovi s ortostatickou hypotenziou sa odporúča spať s mierne zdvihnutou hlavou (o 5-20 stupňov), čo pomáha znižovať hypertenziu v polohe na chrbte, ako aj nočnú diurézu. Keďže bolo opakovane opísané spoľahlivé zvýšenie neurologických symptómov u pacientov so Shy-Dragerovým syndrómom počas fajčenia, týmto pacientom by sa malo dôrazne odporučiť, aby prestali fajčiť.