Vyšetrovanie autonómneho nervového systému

V mnohých prípadoch postačuje na posúdenie vegetatívnych funkcií dôkladná analýza sťažností pacienta a anamnestických informácií o funkcii urogenitálnej sféry a konečníka, prítomnosti zvýšeného potenia, imperatívnych nutkaní na močenie, močovej inkontinencie a erektilnej dysfunkcie (u mužov). Podrobnejšie vyšetrenie vegetatívneho nervového systému sa odporúča u pacientov s príslušnými ťažkosťami, ako aj pri mnohých polyneuropatiách.

Krvný tlak, srdcová frekvencia

• Ortostatický test je určený na posúdenie účasti sympatického nervového systému na vegetatívnej podpore aktivity. Krvný tlak a srdcová frekvencia (SF) sa merajú, keď pacient leží a potom stojí. Krvný tlak a SF sa merajú znova 3 minúty po zaujatí vertikálnej polohy. Pri normálnej vegetatívnej podpore aktivity sa SF (o 30 za minútu) a systolický krvný tlak (o 20 mm Hg) zvýšia ihneď po prechode do vertikálnej polohy, zatiaľ čo diastolický krvný tlak sa mení len málo. V stoji sa SF môže zvýšiť o 40 za minútu a systolický krvný tlak sa môže znížiť o 15 mm Hg pod počiatočnú úroveň alebo zostať nezmenený; diastolický krvný tlak sa nemení alebo mierne zvyšuje v porovnaní s počiatočnou úrovňou. Nedostatočná vegetatívna podpora sa diagnostikuje, ak ortostatický test preukáže pokles systolického krvného tlaku o 10 mm Hg alebo viac bezprostredne po prechode do vertikálnej polohy alebo o 15 mm Hg alebo viac v stoji. V tomto prípade by sa malo predpokladať nedostatočnosť sympatického nervového systému a pravdepodobnosť ortostatickej arteriálnej hypotenzie. Nadmerná autonómna podpora sa diagnostikuje, ak systolický krvný tlak stúpne bezprostredne po prechode do vertikálnej polohy o viac ako 20 mm Hg; alebo ak sa srdcová frekvencia zvýši o viac ako 30 úderov za minútu; alebo ak sa pozoruje iba izolované zvýšenie diastolického krvného tlaku.

• Test stlačenia päste sa používa aj na posúdenie vegetatívnej podpory aktivity. Pacient stláča päsť 3 minúty silou rovnajúcou sa 30 % maximálnej možnej sily (stanovenej dynamometrom). Normálne sa diastolický arteriálny tlak zvyšuje o 15 mm Hg alebo viac. V prípade vegetatívnej insuficiencie k takémuto zvýšeniu nedochádza.
• Test hlbokého dýchania hodnotí parasympatický nervový systém. Pacient je požiadaný, aby dýchal hlboko a zriedkavo (6 nádychov za minútu). Hlboké, zriedkavé dýchanie u zdravého človeka spomaľuje pulz najmenej o 15 nádychov za minútu. Spomalenie o menej ako 10 nádychov za minútu naznačuje zníženie aktivity blúdivého nervového systému.
• Test očného tlaku (Dagnini-Ashner) umožňuje vyhodnotiť reaktivitu parasympatického nervového systému. Pomocou vankúšikov prstov tlačte na očné buľvy pacienta ležiaceho na chrbte, kým nepocíti miernu bolesť. Pokračujte v pôsobení 6-10 sekúnd. Normálne sa na konci testu pulz pacienta spomalí o 6-12 úderov za minútu. Výraznejšie spomalenie (vagálna reakcia) naznačuje zvýšenú vegetatívnu reaktivitu, menej výrazné - zníženú vegetatívnu reaktivitu. Absencia reakcie alebo paradoxné zvýšenie pulzovej frekvencie (perverzná vegetatívna reaktivita) naznačuje prevahu tonusu sympatického nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potenie

Na posúdenie potenia sa koža prehmatá. V pochybných prípadoch sa môžete uchýliť k jódovo-škrobovému testu. Pacientova pokožka sa namastí roztokom jódu v zmesi etylalkoholu a ricínového oleja (jód - 1,5; ricínový olej - 10; etylalkohol - 90). Niekoľko minút po vysušení sa pokožka rovnomerne posype škrobovým práškom. Potom sa pacientovi umelo vyvolá potenie (1 dávka kyseliny acetylsalicylovej perorálne a pohár horúceho čaju). V miestach, kde sa vylučuje pot, dochádza k reakcii škrobu s jódom a dochádza k intenzívnemu tmavofialovému sfarbeniu. Zóny, kde sa potenie nedostáva, zostávajú nezafarbené.

Močenie

Ak sa pacient sťažuje na močenie, najprv sa mu prehmatá brucho. V niektorých prípadoch to umožní odhaliť nafúknutý, preplnený močový mechúr. Povaha porúch močenia sa zvyčajne objasní na základe výsledkov inštrumentálneho urodynamického vyšetrenia (cystomanometria, uroflowmetria ).

Poškodenie čelného laloku, najmä bilaterálne, vedie k zníženiu zostupných inhibičných vplyvov na spinálne centrum močenia, čo sa prejavuje imperatívnymi nutkaniami na močenie a močovou inkontinenciou (centrálny neinhibovaný močový mechúr). Citlivosť močového mechúra a pocit jeho plnenia sú zachované, funkcia zvieračov močového mechúra nie je narušená, pretože jeho spinálna inervácia je neporušená. Centrálny neinhibovaný močový mechúr je typický pre starších ľudí a vyskytuje sa aj pri difúznom poškodení mozgu. Kognitívne poruchy prispievajú k poruchám močenia.

Akútne poranenie miechy nad sakrálnymi segmentmi (poranenie miechy) spôsobuje spinálny šok, pri ktorom je funkcia detruzora inhibovaná a močový mechúr sa prepĺňa. Môže sa vyskytnúť „inkontinencia z preplnenia“. Potom, ako sa v nohách vyvíja spasticita, detruzor sa tiež stáva „spastickým“ (hyperaktívnym) v dôsledku straty suprasegmentálnej inhibičnej kontroly a uvoľnenia intaktných sakrálnych segmentov a ich lokálnych reflexných oblúkov. Vytvára sa suprasakrálny močový mechúr alebo automatický reflexný močový mechúr, ktorý nepodlieha vôľovej kontrole, funguje automaticky (detruzor sa reflexne sťahuje v reakcii na naplnenie) a prejavuje sa imperatívnou močovou inkontinenciou. Pocit plnosti močového mechúra a jeho citlivosť počas močenia sú znížené alebo stratené, pretože sú prerušené vzostupné senzorické dráhy v mieche.

Poškodenie parasympatických neurónov sakrálnych segmentov (S2 S3 ₎ alebo ich axónov (trauma, radikulomyeloischémia, meningomyelokéla) vedie k rozvoju atónie močového mechúra, pričom citlivosť močového mechúra môže byť zachovaná (infrasakrálny močový mechúr, motorický paralytický močový mechúr). Dochádza k retencii moču, močový mechúr preteká močom. V tomto prípade je možná „inkontinencia z pretekania“ alebo paradoxná močová inkontinencia (ischuria paradoxa): existujú príznaky retencie moču (močový mechúr neustále preteká a sám sa nevyprázdňuje) aj inkontinencie (moč neustále vyteká po kvapkách v dôsledku mechanického pretiahnutia vonkajšieho zvierača). Neustála prítomnosť významného množstva zvyškového moču v močovom mechúre je sprevádzaná vysokým rizikom vzniku infekcie močových ciest.

Poškodenie periférnych nervov, ktoré inervujú močový mechúr, alebo zadných miechových koreňov vedie k jeho deaferentácii. Stráca citlivosť a stáva sa atonickým (periférny extramedulárny močový mechúr, senzorický paralytický močový mechúr). Táto forma močového mechúra je typická pre diabetickú autonómnu polyneuropatiu, tabes dorsalis. Stráca sa pocit plnenia močového mechúra a mizne reflex vyprázdňovania močového mechúra, v dôsledku čoho dochádza k jeho pretečeniu. Dochádza k inkontinencii z pretečenia. Neustála prítomnosť zvyškového moču v močovom mechúre je spojená s vysokým rizikom infekcie močových ciest.

„Autonómny“ močový mechúr je úplne zbavený akejkoľvek inervácie (sekundárne poškodenie intramurálnych ganglií močového mechúra pri dlhodobom naťahovaní stien močového mechúra). V tomto prípade sa vypína intramurálny reflex, ktorý sa uzatvára na úrovni steny močového mechúra a je základom pre excitáciu zložitejších reflexov. Senzorické informácie o močovom mechúre v takýchto prípadoch chýbajú a eferentné impulzy nie sú stenou močového mechúra vnímané, čo sa prejavuje atóniou močového mechúra a retenciou moču.

Meningeálny syndróm

Meningeálne príznaky sa objavujú pri zápale mozgových blán ( meningitída ), pri ich podráždení rozliatou krvou ( subarachnoidálne krvácanie ), menej často pri exogénnej alebo endogénnej intoxikácii a zvýšenom intrakraniálnom tlaku (pri mozgových nádoroch). Medzi najinformatívnejšie meningeálne príznaky patrí stuhnutosť okcipitálnych svalov, Kernigov príznak, Brudzinského príznak. Všetky meningeálne príznaky sa vyšetrujú u pacienta v polohe na chrbte.

• Na zistenie stuhnutosti okcipitálnych svalov si lekár položí zadnú časť hlavy pacienta na svoju ruku a počká, kým sa krčné svaly uvoľnia. Potom opatrne ohne krk pacienta a priblíži bradu k hrudníku. Normálne sa pri pasívnom ohýbaní krku brada dotýka hrudníka; pri podráždení mozgových blán je v krčných svaloch napätie a brada nedosahuje k hrudníku. Treba mať na pamäti, že obmedzenie rozsahu pohybu v krčnej chrbtici môže byť spôsobené artrózou fazetových kĺbov krčných stavcov (spondyloartróza). Pri spondyloartróze však nie je ohýbanie krku tak výrazne narušené a zároveň je výrazne obmedzená laterálna rotácia krku, čo nie je typické pre syndróm podráždenia mozgových blán. Silná stuhnutosť krčných svalov je možná aj pri Parkinsonovej chorobe, ale ak sa naďalej jemne tlačí na zadnú časť hlavy, krk sa môže ohnúť v plnom rozsahu, hoci pacient môže pociťovať mierne nepohodlie.
• Kernigov príznak: noha pacienta je ohnutá v pravom uhle v bedrovom a kolennom kĺbe, potom sa narovná v kolennom kĺbe. Pri podráždení mozgových blán sa cíti napätie v ohýbacích svaloch dolnej končatiny, čo znemožňuje narovnanie nohy.
• Brudzinského príznaky: pri pokuse o pasívne naklonenie hlavy pacienta smerom k hrudníku dochádza k flexii v bedrovom a kolennom kĺbe (horný Brudzinského príznak); podobný pohyb dolných končatín je spôsobený aj tlakom na pubickú symfýzu (stredný Brudzinského príznak); podobný flexný pohyb v kontralaterálnej dolnej končatine nastáva pri vykonávaní Kernigovho testu (dolný Brudzinského príznak).