Akútna perikarditída

Akútna perikarditída je akútny zápal viscerálnych a parietálnych vrstiev perikardu (s perikardiálnym výpotkom alebo bez neho) rôznej etiológie. Akútna perikarditída môže byť nezávislým ochorením alebo prejavom systémového ochorenia.

Kód MKCH-10

• 130. Akútna perikarditída.

Vrátane akútneho perikardiálneho výpotku.

• 130.0. Akútna nešpecifická idiopatická perikarditída.
• 130.1. Infekčná perikarditída.
• 130.8. Iné formy akútnej perikarditídy.
• 130.9. Akútna perikarditída, nešpecifikovaná.

Epidemiológia akútnej perikarditídy

Výskyt akútnej perikarditídy je ťažké odhadnúť, pretože v mnohých prípadoch nie je ochorenie diagnostikované. Výskyt akútnej perikarditídy u hospitalizovaných pacientov je približne 0,1 %. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny akútnej perikarditídy

Približne 90 % prípadov izolovanej akútnej perikarditídy je vírusovej alebo má neznámu etiológiu. Idiopatická akútna perikarditída sa diagnostikuje, keď kompletné štandardné vyšetrenie nedokáže identifikovať špecifickú etiológiu. Medzi idiopatickými prípadmi a vírusovou perikarditídou nie je žiadny klinický rozdiel (pravdepodobne väčšina idiopatických prípadov sú diagnostikované vírusové infekcie).

Typické príčiny akútnej perikarditídy v minulosti (tuberkulóza alebo bakteriálna infekcia) sú dnes zriedkavé. Bakteriálne infekcie spôsobujú akútnu hnisavú perikarditídu priamym rozšírením pľúcnej infekcie, pri penetrujúcich poraneniach hrudníka, subfrenickom abscese alebo v dôsledku hematogénnej infekcie pri myokardiálnych abscesoch alebo infekčnej endokarditíde. Tuberkulózu je potrebné zvážiť v prípadoch akútnej perikarditídy bez rýchleho priebehu, najmä v skupinách pacientov s vysokým rizikom tuberkulózy.

Akútna perikarditída sa môže vyskytnúť u pacientov s infarktom myokardu; najčastejšie sa vyvíja 1 až 3 dni po transmurálnom infarkte (pravdepodobne v dôsledku vplyvu nekrotického myokardu na susedný perikard); druhá forma akútnej perikarditídy spojenej s infarktom myokardu, Dresslerov syndróm, sa zvyčajne vyskytuje týždne až mesiace po infarkte myokardu. Akútna perikarditída sa môže vyvinúť po traumatickom poranení srdca, chirurgickom zákroku na perikarde alebo po infarkte pľúc. Postkardiotomický syndróm, podobne ako Dresslerov syndróm, má pravdepodobne autoimunitnú povahu a vyskytuje sa so známkami systémového zápalu vrátane horúčky a polyserozitídy. Výskyt perikarditídy pri infarkte myokardu sa po reperfúznej liečbe znižuje.

Akútna perikarditída sa pozoruje aj u pacientov s urémiou vyžadujúcou hemodialýzu, reumatickou horúčkou, systémovým lupusom (SLE), reumatoidnou artritídou a inými reumatickými ochoreniami. Vysoká frekvencia akútnej perikarditídy sa zaznamenáva pri ožiarení hrudníka a mediastina.

[ 6 ]

Patogenéza akútnej perikarditídy

Všetky príznaky nekomplikovanej akútnej perikarditídy sú spôsobené zápalom perikardu. Zvýšená vaskulárna permeabilita počas zápalu vedie k exsudácii tekutých frakcií krvi a fibrinogénu do perikardiálnej dutiny, ktoré sa ukladajú ako fibrín a tvoria katarálnu a potom fibrinóznu (suchú) perikarditídu. Pri rozsiahlom postihnutí perikardu zápalom exsudácia tekutých frakcií krvi prevyšuje reabsorpciu, čo vedie k tvorbe perikardiálneho výpotku (exudatívna perikarditída). V závislosti od etiológie akútnej perikarditídy môže byť výpotok serózny, serózno-fibrinózny, hemoragický, hnisavý, hnilobný. Objem veľkého perikardiálneho výpotku môže dosiahnuť liter alebo viac (normálne perikardiálna dutina obsahuje 15 – 35 ml seróznej tekutiny). Rýchla akumulácia aj malého množstva môže viesť k zvýšenému tlaku v perikardiálnej dutine. Výsledná porucha plnenia pravých srdcových dutín vedie ku kompenzačnému zvýšeniu systémového venózneho tlaku. Ak sa tlak v perikardiálnej dutine rovná alebo je vyšší ako plniaci tlak pravých srdcových dutín, vyvinie sa srdcová tamponáda s kolapsom pravej predsiene a komory v diastole a poklesom srdcového výdaja a systémového krvného tlaku. U približne 15 % pacientov je akútna perikarditída kombinovaná s myokarditídou.

Príznaky akútnej perikarditídy

Diagnóza akútnej perikarditídy sa zvyčajne stanovuje u pacientov s charakteristickou triádou:

• auskultácia perikardiálneho trenia;
• bolesť na hrudníku;
• typické sekvenčné zmeny EKG.

Ďalšie vyšetrenie je zamerané na posúdenie prítomnosti perikardiálneho výpotku a hemodynamických porúch, ako aj na určenie príčiny ochorenia.

Anamnéza a sťažnosti pacientov

Väčšina pacientov s akútnou perikarditídou (90 %) pociťuje bolesť na hrudníku:

• bolesť je lokalizovaná za hrudnou kosťou a šíri sa do krku, ľavého ramena, paží, trapézových svalov; u detí sa vyskytuje bolesť v epigastriu;
• nástup bolesti môže byť náhly, potom sa bolesť stáva konštantnou (trvá hodiny a dni), často monotónnou, môže byť ostrá, tupá, s pocitom pálenia alebo tlaku;
• intenzita bolesti sa môže meniť od miernej až po silnú;
• bolesť sa zvyčajne zvyšuje pri nádychu, ležaní na chrbte, prehĺtaní alebo pohybe tela a znižuje sa pri vzpriamenom sedení alebo predklone;
• V niektorých prípadoch môže byť bolesť srdca neprítomná, napríklad sa to často pozoruje pri perikarditíde u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Pri štúdiu anamnézy ochorenia u pacientov sa môže odhaliť súvislosť medzi výskytom bolesti srdca a infekciou; v prodromálnom období sa môže pozorovať horúčka, slabosť, myalgia. Informácie o tuberkulóze, autoimunitných alebo nádorových ochoreniach v minulosti môžu pomôcť pri diagnostikovaní špecifických príčin akútnej perikarditídy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klinické príznaky naznačujúce perikardiálny výpotok

Sťažnosti pacienta.

• Pocit tlaku a nepohodlia v hrudníku.
• Tlkot srdca.
• Pretrvávajúci suchý „štekajúci“ kašeľ, dýchavičnosť, chrapot hlasu.
• Škytavka, dysfágia.

Fyzikálne vyšetrenie.

• Kardiovaskulárny systém
  • Rozšírenie srdcovej tuposti vo všetkých smeroch, zmena hraníc srdca pri zmene polohy (v stoji sa zóna tuposti v druhom a treťom medzirebrovom priestore sťahuje a v dolných častiach sa rozširuje), nezvyčajná intenzita srdcovej tuposti, zhoda zóny absolútnej srdcovej tuposti so zónou relatívnej tuposti v dolných častiach.
  • Apikálny impulz je posunutý smerom nahor a dovnútra od ľavého dolného okraja srdcovej tuposti (Jardinov znak), apikálny impulz je oslabený.
  • Opuch jugulárnych žíl, zvýšený centrálny venózny tlak.
  • Srdcové ozvy sú v ľavých dolných častiach srdcovej tuposti výrazne oslabené, ale od vrcholového impulzu ich možno jasne počuť smerom dovnútra.
  • Ak je cítiť trenie perikardiálneho nervu, je lepšie počuť v polohe na chrbte na konci nádychu (Potenov príznak) alebo pri zaklonení hlavy (Herxov príznak); so zvýšením výpotku môže trenie zmiznúť.
  • Tachykardia (môže chýbať pri hypotyreóze alebo urémii).
  • Akrocyanóza.
• Dýchací systém
  • Evardov príznak - tupý perkusný zvuk pod uhlom ľavej lopatky v dôsledku kompresie ľavej pľúcky perikardiálnym výpotkom, v tomto mieste je zvýšený hlasový fremitus, dýchanie je oslabené. Pri predklone tuposť pod lopatkou mizne, ale objavuje sa neznelý jemnobublinkový sipot (Penov príznak).
• Tráviaci systém
  • Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní (Winterov znak) kvôli obmedzenej pohyblivosti bránice.
  • Malé alebo pomaly sa hromadiace perikardiálne výpotky môžu byť asymptomatické. Veľké výpotky sa vyskytujú až v 5 % prípadov akútnej perikarditídy. Nerozpoznané perikardiálne výpotky môžu viesť k rýchlemu, neočakávanému zhoršeniu stavu a smrti v dôsledku srdcovej tamponády.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie akútnej perikarditídy

• srdcová tamponáda;
• Relapsy akútnej perikarditídy sa vyskytujú u 15 – 32 % pacientov; častejšie pri autoimunitnej perikarditíde, niektoré prípady relapsu môžu byť spojené s reaktiváciou vírusovej perikarditídy alebo nedostatočnou liečbou počas prvej epizódy akútnej perikarditídy. Relapsy sú častejšie po liečbe glukokortikoidmi, perikardiotómii alebo vytvorení perikardiálneho okna, menej časté po liečbe kolchicínom; relapsy sa môžu spontánne opakovať v priebehu niekoľkých rokov alebo po vysadení protizápalových liekov;
• chronická konstrikčná perikarditída vo výslednom stave (menej ako 10 %).

Idiopatická alebo vírusová akútna perikarditída zriedkavo prechádza do srdcovej tamponády. Medzi situácie s rizikom srdcovej tamponády patrí stredne veľký alebo veľký čerstvý alebo narastajúci výpotok, hnisavá akútna perikarditída, tuberkulózna akútna perikarditída a krvácanie do perikardiálnej dutiny. Najväčšie riziko progresie perikardiálneho výpotku do tamponády je u pacientov s nedávnym veľkým perikardiálnym výpotkom so známkami diastolického kolapsu pravého srdca. Hoci je pravdepodobnosť tamponády nízka pri malých (podľa transtorakálnej echokardiografie) výpotkoch, môže sa neočakávane vyskytnúť v prípadoch rýchlej akumulácie tekutiny, napríklad v hemoperikarde, alebo ak je v skutočnosti prítomný veľký, ale nezvyčajne lokalizovaný výpotok, ktorý transtorakálna echokardiografia nerozpozná, ako aj v niektorých prípadoch kombinácie veľkého pleurálneho a malého perikardiálneho výpotku. Preto by sa na tamponádu malo podozrievať u pacientov s hemodynamickými poruchami bez ohľadu na množstvo perikardiálnej tekutiny. Srdcová tamponáda sa môže vyskytnúť náhle alebo sa môže pozorovať dlhodobo. Klinické príznaky srdcovej tamponády závisia od stupňa zvýšenia perikardiálneho tlaku: pri miernom zvýšení tlaku (<10 mm Hg) je tamponáda často asymptomatická, pri strednom a najmä pri prudkom zvýšení tlaku (>15 a až 20 mm Hg) sa objavuje pocit diskomfortu v oblasti srdca a dýchavičnosť. Klinická a inštrumentálna diagnostika tamponády je uvedená nižšie. Pri podozrení na srdcovú tamponádu je indikované urgentné echokardiografické vyšetrenie.

[ 14 ]

Klinické príznaky naznačujúce srdcovú tamponádu alebo jej hrozbu pri akútnej perikarditíde

Sťažnosti pacienta:

• výskyt bolestivých záchvatov silnej slabosti so slabým, rýchlym pulzom;
• výskyt mdloby, závratov, strachu zo smrti;
• zvýšená dýchavičnosť (v dôsledku hypovolémie pľúcneho obehu).

Údaje z vyšetrení a fyzikálnych výskumných metód:

Kardiovaskulárny systém:

• opuch krčných žíl (menej viditeľný u pacientov s hypovolémiou); vysoký centrálny venózny tlak (200 – 300 mm H2O) s výnimkou prípadov nízkotlakovej tamponády u pacientov s hypovolémiou; pretrváva pokles venózneho tlaku počas nádychu;
• arteriálna hypotenzia (môže chýbať, najmä u pacientov s predtým pozorovanou arteriálnou hypertenziou);
• Beckova triáda pri perikardiálnej tamponáde: arteriálna hypotenzia, oslabenie srdcových zvukov, dilatácia jugulárnych žíl;
• paradoxný pulz: pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg počas nádychu;
• zvyšujúca sa tachykardia;
• slabý periférny pulz, oslabujúci pri nádychu;
• výrazná akrocyanóza.

Dýchací systém:

• dýchavičnosť alebo rýchle dýchanie bez sipotu v pľúcach.

Tráviaci systém:

• zväčšenie a bolesť pečene;
• výskyt ascitu.

Všeobecná kontrola:

• poloha pacienta je sedenie, predklonenie a opretie čela o vankúš (Breitmanova poloha), poloha hlbokého úklonu;
• bledá pokožka, sivá cyanóza, studené končatiny;
• môže sa objaviť opuch tváre, ramena a paže, viac vľavo (stlačenie bezhlavej žily);
• zvyšujúci sa periférny edém.

V najťažších prípadoch môžu pacienti stratiť vedomie a s výnimkou zvýšeného venózneho tlaku sa klinický obraz podobá hypovolemickému šoku. Nepozorovaná srdcová tamponáda sa môže prejaviť príznakmi komplikácií spojených so zhoršeným krvným obehom v orgánoch - zlyhanie obličiek, šoková pečeň, mezenterická ischémia. Srdcová tamponáda u pacienta s horúčkou môže byť mylne hodnotená ako septický šok.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika na určenie paradoxného pulzu

Manžeta sa nafúkne na tlak vyšší ako systolický. Pri pomalom uvoľňovaní vzduchu sa ozve prerušovaný prvý Korotkovov zvuk. Porovnaním s dýchacím cyklom pacienta sa určí bod, v ktorom je zvuk počuť počas výdychu a mizne počas nádychu. Pri ďalšom poklese tlaku v manžete sa dosiahne bod, v ktorom je zvuk počuť počas celého dýchacieho cyklu. Rozdiel systolického tlaku medzi týmito bodmi viac ako 10 mm Hg sa definuje ako pozitívny paradoxný pulz. Pre rýchlu klinickú orientáciu možno tento príznak vyšetriť aj jednoduchou palpáciou pulzu na radiálnej artérii, ktorý sa počas normálneho plytkého nádychu výrazne znižuje alebo mizne. Paradoxný pulz nie je patognomonickým príznakom srdcovej tamponády a možno ho pozorovať aj pri pľúcnej embólii, subakútnej mitrálnej regurgitácii, infarkte pravej komory a bronchiálnej astme. Na druhej strane, paradoxný pulz je ťažké zistiť u pacientov so srdcovou tamponádou v ťažkom šoku, môže tiež chýbať pri srdcovej tamponáde u pacientov so sprievodnými patologickými zmenami na srdci: insuficiencia aortálnej chlopne, defekt predsieňového septa, hypertrofia alebo dilatácia ľavej komory,

Inštrumentálne metódy diagnostiky srdcovej tamponády (Pokyny pre diagnostiku a liečbu perikardiálnych ochorení Európskej kardiologickej spoločnosti, 2004)

Výskumná metóda	Výsledky štúdie srdcovej tamponády
EKG	Môže byť normálna alebo mať nešpecifické zmeny (ST-T vlna); elektrická alterácia (variabilita napätia QRS komplexu, menej často T vlny, spôsobená nadmernou pohyblivosťou srdca), bradykardia (v neskorom štádiu); elektromechanická disociácia (v atonálnej fáze)
Röntgen hrudníka	Zväčšený srdcový tieň s normálnym pľúcnym značením
EchoCG	Veľký „kruhový“ perikardiálny výpotok: neskorý diastolický kolaps pravej predsiene (najcitlivejší znak, pozorovaný u 100 % pacientov so srdcovou tamponádou), skorý diastolický kolaps prednej voľnej steny pravej komory; kolaps pravej komory trvajúci viac ako tretinu diastoly (najšpecifickejší znak); kolaps steny ľavej predsiene na konci diastoly a začiatku systoly (pozorovaný u približne 25 % pacientov s tamponádou má vysokú špecificitu); zvýšená hrúbka stien ľavej komory v diastole, „pseudohypertrofia“; dipatika dolnej dutej žily, znížený kolaps dolnej dutej žily pri nádychu (menej ako 50 %); „kývajúce sa srdce“
DEHOCG	Zvýšený trikuspidálny prietok a znížený mitrálny prietok počas nádychu (opak platí počas výdychu); v systémových žilách sa systolický a diastolický prietok počas výdychu znižuje a spätný prietok sa zvyšuje počas kontrakcie predsiení.
Farebná Dopplerovská echokardiografia	Významné fluktuácie mitrálneho a trikuspidálneho prietoku spojené s dýchaním
Srdcová katetrizácia	Potvrdenie diagnózy a kvantitatívne posúdenie hemodynamických porúch; tlak v pravej predsieni je zvýšený o 10-30 mm Hg (systolický X-previs je zachovaný a diastolický Y-previs krivky tlaku v pravej predsieni a systémového venózneho tlaku chýba alebo je znížený); tlak v perikardiálnej dutine je zvýšený a takmer sa rovná tlaku v pravej predsieni (oba tlaky sa počas dýchania znižujú): stredný diastolický tlak v pravej komore je zvýšený a rovná sa tlaku v pravej predsieni a tlaku v perikardiálnej dutine (bez „diastolickej depresie a plateau“); diastolický tlak v pľúcnej artérii je mierne zvýšený a môže zodpovedať tlaku v pravej komore - tlak v pľúcnych kapilárach je tiež zvýšený a takmer sa rovná perikardiálnemu tlaku a tlaku v pravej predsieni: systolický tlak v ľavej komore a aorte môže byť normálny alebo znížený. Potvrdenie, že aspirácia perikardiálneho výpotku zlepšuje hemodynamiku. Identifikácia súvisiacich hemodynamických porúch (zlyhanie ľavej komory, konstrikcia, pľúcna hypertenzia).
Angiografia pravej a ľavej komory	Kolaps predsiení a malé hyperaktívne komorové dutiny
Počítačová tomografia	Zmena konfigurácie komôr a predsiení (kolaps predsiene a komory)

Príklad formulácie diagnózy

Akútna idiopatická perikarditída. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciálna diagnostika akútnej perikarditídy

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými ochoreniami, ktoré sú charakterizované bolesťou na hrudníku. V prvom rade sa vylučujú život ohrozujúce príčiny bolesti a srdcové ochorenia, ako je infarkt myokardu, disekcia aorty, pľúcna embólia, angína pectoris. Diferenciálny diagnostický plán zahŕňa aj pleuritídu alebo pleuropneumóniu, spontánny pneumotorax, herpes zoster, ezofagitídu, ezofagospazmus, ruptúru pažeráka, v niektorých prípadoch - akútnu gastritídu a žalúdočný vred, traumatickú bránicovú herniu, Tietzeho syndróm a niektoré ďalšie ochorenia, ktoré spôsobujú bolesť na hrudníku. Trenie perikardia by sa malo odlišovať od trenia pleury, ktoré pri zadržaní dychu mizne, zatiaľ čo trenie perikardia pri zadržaní dychu pretrváva.

Zmeny na elektrokardiograme pri akútnej perikarditíde sú podobné zmenám pri infarkte myokardu, syndróme včasnej repolarizácie a Brugadovom syndróme. Pri infarkte myokardu je však elevácia ST segmentu kupolovitá, zmeny sú fokálne s recipročnou depresiou ST segmentu a nie difúzne ako pri akútnej perikarditíde (pri postinfarktovej perikarditíde môže byť elevácia ST segmentu aj lokalizovaná); charakteristické sú patologický Q segment a znížené napätie R vlny, negatívny T sa objavuje pred normalizáciou ST, depresia PR je atypická. Pri syndróme včasnej repolarizácie sa elevácia ST segmentu pozoruje v menšom počte zvodov. Chýba depresia PR segmentu a štádium špecifické zmeny ST-T. Pri Brugadovom syndróme je elevácia ST segmentu obmedzená na pravé hrudné zvody (VI-V3) na pozadí zmien komplexu QRS podobných bloku pravého ramienka.

V prípade perikardiálneho výpotku sa diferenciálna diagnostika vykonáva s výpotkami nezápalovej povahy (v prípade srdcového zlyhania, nefrotického syndrómu, hypotyreózy).

Klinické príznaky srdcovej tamponády sa odlišujú od iných núdzových stavov, ktoré spôsobujú arteriálnu hypotenziu, šok a zvýšený systémový venózny tlak, vrátane kardiogénneho šoku pri ochoreniach myokardu, infarktu myokardu pravej komory, akútneho zlyhania pravej komory v dôsledku pľúcnej embólie alebo iných príčin. Pri hodnotení výsledkov echokardiografického vyšetrenia u pacienta s podozrením na srdcovú tamponádu treba mať na pamäti, že diastolický kolaps pravej predsiene, charakteristický pre srdcovú tamponádu, môže byť spôsobený aj masívnym pleurálnym výpotkom.

Pre diagnostiku súbežnej myokarditídy u pacientov s akútnou perikarditídou sú dôležité nasledujúce príznaky:

• nevysvetliteľná slabosť a únava pri fyzickej námahe, búšenie srdca,
• arytmie, najmä ventrikulárne;
• echokardiografické príznaky dysfunkcie myokardu;
• Elevácia ST segmentu na začiatku ochorenia;
• zvýšený troponín I trvajúci viac ako 2 týždne, CPK a myoglobín.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnóza akútnej perikarditídy

Patognomickým príznakom akútnej perikarditídy je trenie perikardiálneho nervu, ktoré sa zistí u 85 % pacientov s týmto ochorením:

• škrabavý, šúchavý zvuk, ako keby sa koža trela o kožu;
• Typický šum (viac ako 50 % prípadov) má tri fázy:
  • 1. fáza - presystolický šelest predchádzajúci 1. tónu, vyskytujúci sa počas systoly predsiení;
  • 2. fáza - systolický šelest medzi prvým a druhým zvukom, vyskytujúci sa počas systoly komôr a zhodujúci sa s vrcholovým pulzom v krčných tepnách;
  • 3. fáza - skorý diastolický šelest po druhom tóne (zvyčajne najslabší), odráža rýchle plnenie komôr na začiatku diastoly;
• pri tachykardii, fibrilácii predsiení alebo na začiatku ochorenia môže byť šelest bifázický systolicko-diastolický alebo monofázický systolický;
• hluk je najlepšie počuť nad ľavým dolným okrajom hrudnej kosti v medziach absolútnej srdcovej tuposti a nikam sa nevedie;
• Hluk sa časom mení a na začiatku ochorenia je menej počuteľný. Aby sa neprehliadol, je potrebná častá opakovaná auskultácia;
• môže pretrvávať aj pri objavení sa perikardiálneho výpotku.

Pacienti majú často miernu horúčku; horúčka nad 38 °C so zimnicou je však nezvyčajná a môže naznačovať možnosť hnisavej bakteriálnej akútnej perikarditídy. V závislosti od etiológie môžu byť prítomné aj ďalšie príznaky systémového alebo systémového ochorenia. Srdcový rytmus pri akútnej perikarditíde je zvyčajne pravidelný, ale tachykardia je bežná. Dýchanie môže byť plytké kvôli bolesti; možná je dýchavičnosť.

V prítomnosti perikardiálneho výpotku sa príznaky objavujú v dôsledku zväčšenia objemu perikardiálneho vaku, narušenia venózneho prietoku a zníženia srdcového výdaja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Inštrumentálna a laboratórna diagnostika akútnej perikarditídy

Zmeny EKG sú tretím klasickým diagnostickým príznakom akútnej perikarditídy (vyskytujú sa u 90 % pacientov). Typické zmeny EKG konzistentne prechádzajú 4 štádiami.

• V skorom štádiu akútnej perikarditídy je typická elevácia segmentu ST s pozitívnymi vlnami T vo všetkých zvodoch okrem zvodov aVR a VI a odchýlky segmentu PR v smere opačnom k vlne P. V niektorých prípadoch sa pozoruje depresia segmentu PR bez elevácie segmentu ST.
• Po niekoľkých dňoch sa segment ST a potom segment PR vrátia do izolínie.
• Vlny T sa vo väčšine zvodov postupne splošťujú a invertujú.
• EKG sa zvyčajne vráti k východiskovým hodnotám do 2 týždňov.
• U pacientov s uremickou perikarditídou môžu chýbať typické zmeny EKG. Perikardiálny výpotok sa vyznačuje nízkou EKG voltážou a sínusovou tachykardiou.

Transtorakálna echokardiografia je štandardom neinvazívnej diagnostiky perikardiálneho výpotku. Mala by sa vykonať u všetkých pacientov s akútnou perikarditídou alebo pri podozrení na toto ochorenie. Echokardiografia u pacientov s akútnou perikarditídou dokáže odhaliť perikardiálny výpotok, ktorého znakom je priestor bez echa medzi viscerálnym a parietálnym perikardom. Malé výpotky sú reprezentované priestorom bez echa menším ako 5 mm a sú viditeľné na zadnom povrchu srdca. Pri stredne závažných výpotkoch je hrúbka priestoru bez echa 5 – 10 mm. Veľké výpotky majú hrúbku viac ako 1 cm a úplne obklopujú srdce. Prítomnosť výpotku potvrdzuje diagnózu akútnej perikarditídy, ale u väčšiny pacientov so suchou akútnou perikarditídou je echokardiogram normálny. Echokardiografia nám umožňuje stanoviť hemodynamické poruchy spôsobené rozvojom srdcovej tamponády, čím charakterizuje význam výpotku, ako aj posúdiť funkciu myokardu, čo je dôležité pre diagnostiku sprievodnej myokarditídy. Transezofageálna echokardiografia je užitočná na charakterizáciu lokálnych výpotkov, zhrubnutia perikardia a perikardiálnych neoplastických lézií.

RTG hrudníka sa vykonáva na vyhodnotenie srdcového tieňa, vylúčenie zmien v pľúcach a mediastíne, ktoré môžu naznačovať špecifickú etiológiu perikarditídy. Pri suchej akútnej perikarditíde zostáva srdcový tieň nezmenený. Pri významnom perikardiálnom výpotku (viac ako 250 ml) sa pozoruje zväčšenie a zmena konfigurácie srdcového tieňa („bankový tieň“, guľovitý tvar pri akútnom veľkom výpotku, trojuholníkový tvar pri dlhotrvajúcich výpotkoch), oslabenie pulzácie kontúry srdcového tieňa.

Laboratórne krvné testy (všeobecná analýza, biochemická analýza):

• Pacienti s akútnou perikarditídou majú zvyčajne príznaky systémového zápalu vrátane leukocytózy, zvýšenej sedimentácie erytrocytov (ESR) a zvýšených hladín C-reaktívneho proteínu;
• Mierne zvýšené hladiny troponínu I sa pozorujú u 27 – 50 % pacientov s vírusovou alebo idiopatickou perikarditídou bez iných príznakov poškodenia myokardu. Hladiny troponínu sa normalizujú v priebehu 1 – 2 týždňov, dlhšie zvýšenie naznačuje myoperikarditídu, ktorá zhoršuje prognózu; zvýšené hladiny CPK pri akútnej perikarditíde sa pozorujú menej často;
• plazmatický kreatinín a močovina sú pri uremickej akútnej perikarditíde prudko zvýšené;
• Test na HIV.

Ďalšie štúdie pri akútnej perikarditíde

Ďalšie laboratórne krvné testy podľa klinických indikácií:

• bakteriologické vyšetrenie (kultivácia) krvi pri podozrení na hnisavú akútnu perikarditídu;
• titer antistreptolyzínu-O v prípade podozrenia na reumatickú horúčku (u mladých pacientov);
• reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky, protilátky proti DNA, najmä ak je ochorenie dlhotrvajúce alebo závažné so systémovými prejavmi;
• posúdenie funkcie styloidnej žľazy u pacientov s rozsiahlym perikardiálnym výpotkom (podozrenie na hypotyreózu):
• Špeciálne štúdie kardiotropných vírusov sa vo všeobecnosti nepredpisujú, pretože ich výsledky nemenia taktiku liečby.

Vykonanie tuberkulínového testu, vyšetrenie spúta na prítomnosť Mycobacterium tuberculosis, ak ochorenie trvá dlhšie ako týždeň.

Perikardiocentéza je indikovaná pri srdcovej tamponáde alebo pri podozrení na hnisavú, tuberkulóznu alebo tumoróznu exsudatívnu akútnu perikarditídu. Klinická a diagnostická účinnosť rutinnej drenáže rozsiahleho perikardiálneho výpotku (viac ako 20 mm v diastole podľa echokardiografie) nebola preukázaná. Perikardiocentéza nie je indikovaná, ak je možné diagnózu stanoviť bez tohto vyšetrenia alebo ak je výpotok pri typickej vírusovej alebo idiopatickej akútnej perikarditíde vyriešený vďaka protizápalovej liečbe. Perikardiocentéza je kontraindikovaná v prípade podozrenia na disekciu aorty, nekorigovanej koagulopatie, antikoagulačnej liečby (ak je perikardiocentéza plánovaná u pacientov, ktorí neustále užívajú perorálne antikoagulanciá, INR by sa malo znížiť na <1,5), trombocytopénie menej ako 50x109 ^/ l.

Analýza perikardiálnej tekutiny by mala zahŕňať štúdium bunkového zloženia (leukocyty, nádorové bunky), bielkovín, LDH, adenozíndeaminázy (marker bunkovo sprostredkovanej imunitnej odpovede na Mycobacterium tuberculosis, vrátane aktivácie T-lymfocytov a makrofágov), kultiváciu, priame vyšetrenie a PCR diagnostiku na Mycobacterium tuberculosis, špeciálne vyšetrenia perikardiálnej tekutiny v súlade s klinickými údajmi (nádorové markery pri podozrení na malígne ochorenie, PCR diagnostika kardiotropných vírusov pri podozrení na vírusovú perikarditídu, „mliečny“ výpotok sa vyšetruje na triglyceridy).

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia dokážu odhaliť malé a lokalizované perikardiálne výpotky, ktoré echokardiografia nemusí odhaliť, charakterizovať zloženie perikardiálnej tekutiny a môžu byť užitočné, keď sú iné zobrazovacie vyšetrenia nekonzistentné.

Ak významná klinická aktivita pretrváva 3 týždne po začatí liečby alebo sa srdcová tamponáda po perikardiocentéze opakuje bez stanovenej etiologickej diagnózy, niektorí autori odporúčajú perikardioskopiu, perikardiálnu biopsiu s histologickým a bakteriologickým vyšetrením.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V akútnych idiopatických prípadoch pacienta lieči kardiológ alebo terapeut.

V komplikovaných alebo špecifických prípadoch akútnej perikarditídy (tuberkulóznej, hnisavej, uremickej, nádorovej) je potrebný multidisciplinárny prístup vrátane konzultácií s kardiochirurgom a špecialistami (špecialista na infekčné choroby, ftiziater, nefrológ, endokrinológ, onkológ).

Liečba akútnej perikarditídy

Pri idiopatickej a vírusovej perikarditíde je liečba zameraná na zníženie zápalu perikardia a úľavu od bolesti. V špecifických prípadoch akútnej perikarditídy so známou etiológiou je možná etiotropná liečba; ak je perikarditída prejavom systémového ochorenia, vykonáva sa liečba tohto ochorenia.

Indikácie pre hospitalizáciu

Väčšinu pacientov s vírusovou alebo idiopatickou akútnou perikarditídou (70 – 85 %) možno liečiť ambulantne, pretože ochorenie je zvyčajne benígne, s príznakmi trvajúcimi približne 2 týždne a dobrou odpoveďou na NSAID. Ak sa vyskytne malý až stredne závažný výpotok, ustúpi v priebehu niekoľkých týždňov. Opätovné vyšetrenie nie je potrebné, pokiaľ sa príznaky nevrátia alebo nezhoršia.

Na určenie indikácií pre hospitalizáciu je potrebné posúdiť prítomnosť hemodynamickej nestability a bezpečnosť ambulantnej liečby. Hlavnými indikáciami pre ústavnú liečbu sú ukazovatele zlej prognózy:

• horúčka nad 38 °C;
• subakútny priebeh ochorenia;
• imunosupresia;
• súvislosť akútnej perikarditídy s traumou;
• akútna perikarditída u pacienta užívajúceho perorálne antikoagulanciá;
• myoperikarditída;
• rozsiahly perikardiálny výpotok;
• nedostatočný účinok liečby NSAID.

Existujú odporúčania osvedčených postupov pre krátkodobú hospitalizáciu všetkých pacientov s akútnou perikarditídou na posúdenie rizikových faktorov, po ktorej nasleduje prepustenie na ambulantnú liečbu do 24 – 48 hodín u pacientov, ktorí nemajú žiadne rizikové faktory a ktorých bolesť rýchlo ustúpila po liečbe NSAID. Pri perikardiálnom výpotku so srdcovou tamponádou je nevyhnutná urgentná hospitalizácia a liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hospitalizácia je tiež povinná, ak sú na stanovenie etiológie ochorenia potrebné ďalšie invazívne vyšetrenia.

Nelieková liečba akútnej perikarditídy

Pacientom s akútnou perikarditídou sa odporúča obmedziť fyzickú aktivitu.

Liečba akútnej perikarditídy liekmi

Základom liečby akútnej perikarditídy je použitie NSAID, ktoré vedú k úľave od bolesti na hrudníku u 85 – 90 % pacientov s idiopatickou alebo vírusovou akútnou perikarditídou v priebehu niekoľkých dní. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (2004) sa uprednostňuje ibuprofén (menej vedľajších účinkov a žiadny nežiaduci vplyv na koronárny prietok krvi) v dávke 300 – 800 mg každých 6 – 8 hodín počas niekoľkých dní alebo týždňov, kým bolesť alebo výpotok nezmizne. Uprednostňovaným NSAID je kyselina acetylsalicylová (aspirín) v dávke 2 – 4 g/deň na liečbu pacientov s perikarditídou po infarkte myokardu (pretože existujú experimentálne údaje, že iné NSAID môžu zhoršiť tvorbu postinfarktovej jazvy). Parenterálne podávanie ketorolaku (NSAID s výrazným analgetickým účinkom) v dávke 30 mg každých 6 hodín môže byť účinné na úľavu od bolesti v prvých dňoch ochorenia. Niekedy je pri intenzívnej bolesti potrebné dodatočné použitie narkotických analgetík. Existujú tiež odporúčania na predpísanie krátkodobej liečby prednizolónom perorálne v dávke 60 – 80 mg/deň počas 2 dní s postupným úplným vysadením do týždňa. Účinnosť pridania statínov k NSAID (rosuvastatín 10 mg/deň) na rýchlejšie zníženie zápalu, zaznamenaná v ojedinelých štúdiách, je ešte potrebné potvrdiť a ďalej posúdiť. Pri používaní NSAID by sa mala zabezpečiť ochrana slizníc gastrointestinálneho traktu (spravidla sa na zníženie žalúdočnej sekrécie používajú inhibítory H+ a K+-ATPázy). NSAID nezabraňujú srdcovému zlyhaniu, perikardiálnej konstrikcii alebo relapsu výpotku v budúcnosti.

Výsledky nedávno publikovanej randomizovanej štúdie COPE (Kolchicín pre akútnu perikarditídu, 2005) umožňujú širšie odporúčanie pre rutinné používanie kolchicínu pri liečbe akútnej perikarditídy. Pacientom s akútnou perikarditídou s opakujúcou sa alebo 14-dňovou bolesťou sa podáva 1 – 2 mg kolchicínu v prvý deň a potom 0 – 5 – 1 mg/deň v dvoch dávkach (najmenej 3 mesiace), samostatne alebo v kombinácii s NSAID. Táto liečba je dobre tolerovaná, znižuje pravdepodobnosť srdcovej tamponády a následky konstrikčnej perikarditídy a je najúčinnejšia pri prevencii relapsov akútnej perikarditídy.

Akútna perikarditída zvyčajne dobre reaguje na glukokortikoidy, existujú však dôkazy o tom, že pacienti, ktorí ich užívali na začiatku ochorenia, majú väčšiu pravdepodobnosť relapsov akútnej perikarditídy (pravdepodobne kvôli experimentálne potvrdenej pravdepodobnosti exacerbácie vírusovej infekcie). Podľa randomizovanej štúdie COPE je užívanie glukokortikoidov nezávislým rizikovým faktorom relapsu akútnej perikarditídy, preto sa ich užívanie môže zvážiť iba u pacientov so zlým celkovým stavom, ktorí sú rezistentní na NSAID a kolchicín, alebo u pacientov s autoimunitnou akútnou perikarditídou. Pred predpísaním glukokortikoidov je potrebné dôkladné vyšetrenie na objasnenie etiológie akútnej perikarditídy. Prednizolón sa užíva perorálne v dávke 1 – 1,5 mg/kg denne počas najmenej jedného mesiaca, po čom nasleduje pomalé znižovanie dávky pred zrušením liečby. Glukokortikoidy sa majú zrušiť do 3 mesiacov, po ktorých sa predpíše kolchicín alebo ibuprofén. Existujú dôkazy o tom, že intraperikardiálne podávanie glukokortikoidov je účinné pri autoreaktívnej akútnej perikarditíde a nie je sprevádzané zvýšeným rizikom relapsu, čo však obmedzuje invazívnu povahu metódy.

Charakteristiky liečby akútnej perikarditídy v prítomnosti perikardiálneho výpotku bez hrozby tamponády:

• Špecifická liečba perikardiálneho výpotku závisí od etiológie;
• pri idiopatickej alebo vírusovej akútnej perikarditíde je protizápalová liečba zvyčajne účinná;
• je indikované obmedzenie fyzickej aktivity;
• je potrebné vyhnúť sa dehydratácii (chybné predpísanie diuretík môže viesť k rozvoju srdcovej tamponády s „nízkym venóznym tlakom“);
• treba sa vyhnúť užívaniu betablokátorov, ktoré potláčajú kompenzačnú aktiváciu sympatického systému, a iných liekov, ktoré spomaľujú srdcovú frekvenciu;
• ak pacient predtým užíval antikoagulanciá, je vhodné ich dočasne vysadiť alebo nahradiť nepriame antikoagulanciá heparínmi,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Liečebné taktiky pre perikardiálny výpotok so srdcovou tamponádou

• núdzová perikardiocentéza alebo perikardiálna drenáž (odstránenie aj malého množstva tekutiny vedie k výraznému zmierneniu symptómov a zlepšeniu hemodynamiky);
• Odstránenie všetkého výpotku normalizuje perikardiálny tlak, diastolický tlak v predsieniach a komorách, arteriálny tlak a srdcový výdaj, pokiaľ pacient nemá súbežnú perikardiálnu konstrikciu alebo iné srdcové ochorenie. Perikardiocentéza je kontraindikovaná pri srdcovej tamponáde spôsobenej disekciou aorty;
• doplnenie intravaskulárneho objemu pri príprave na perikardiálnu drenáž (malé množstvá fyziologického alebo koloidného roztoku - 300-500 ml - môžu pomôcť zlepšiť hemodynamiku, najmä pri hypovolémii; vazopresory dobutamín v dávke 5-20 mcg/kg za minútu, dopamín sú menej účinné);
• nedostatok ventilácie s pozitívnym tlakom – znižuje to venózny návrat a srdcový výdaj a môže spôsobiť náhly pokles krvného tlaku;
• hemodynamické monitorovanie.

Echokardiografické príznaky diastolického kolapsu pravých srdcových komôr pri absencii klinických príznakov tamponády nie sú povinným základom pre urgentnú perikardiocentézu. Takíto pacienti vyžadujú starostlivé klinické sledovanie, pretože aj mierne ďalšie zvýšenie výpotku môže spôsobiť srdcovú tamponádu. U niektorých pacientov môžu echokardiografické príznaky kompresie pravých srdcových komôr vymiznúť v priebehu niekoľkých dní a perikardiocentéze sa možno vyhnúť.

Chirurgická liečba akútnej perikarditídy

Perikardiocentéza je indikovaná v nasledujúcich prípadoch.

• srdcová tamponáda;
• podozrenie na hnisavú alebo neoplastickú perikarditídu;
• veľmi rozsiahly výpotok s klinickými prejavmi, rezistentný na liečbu liekmi počas jedného týždňa.

Drenáž perikardu zavedeným katétrom (počas niekoľkých dní) znižuje riziko opakovanej tamponády, ak hromadenie tekutiny pokračuje. Chirurgická drenáž perikardiálnej dutiny sa uprednostňuje v prípadoch hnisavej perikarditídy, opakujúcich sa výpotkov alebo potreby perikardiálnej biopsie. U malého počtu pacientov s akútnou perikarditídou s častými a závažnými relapsmi napriek medikamentóznej liečbe môže byť potrebná chirurgická perikardiektómia.

Približné obdobia práceneschopnosti

Pri nekomplikovanej idiopatickej akútnej perikarditíde je obdobie postihnutia približne 2 – 4 týždne.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ďalšie riadenie

Po akútnej perikarditíde je potrebné, aby pacienti boli sledovaní kardiológom za účelom včasnej diagnostiky relapsu alebo pridania konstrikčnej perikarditídy.

Liečba a prevencia relapsov akútnej perikarditídy

Liečba liekmi - výsledky randomizovanej štúdie CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) naznačujú účinnosť liečby kolchicínom až 6 mesiacov v kombinácii s aspirínom; tradične sa používajú iné NSAID alebo prednizolón; ak je takáto liečba neúčinná, pri častých relapsoch, imunopatologických formách môže byť účinné použitie cyklofosfamidu alebo azatioprinu (v dávke 50-100 mg/deň) alebo intraperikardiálne podanie triamcinolónu (v dávke 300 mg/m3 ⁾.

Perikardiektómia alebo perikardiálne okno je indikované iba v prípadoch častých a klinicky významných relapsov, ktoré sú rezistentné na medikamentóznu liečbu. Pacienti by nemali užívať glukokortikoidy niekoľko týždňov pred perikardiektómiou.

Informácie pre pacientov

Pacienti majú byť informovaní o klinických príznakoch zhoršujúcej sa akútnej perikarditídy a hrozbe tamponády (zvýšená dýchavičnosť, znížená tolerancia fyzickej záťaže), ktoré si vyžadujú urgentnú lekársku pomoc z dôvodu pravdepodobnej potreby urgentnej liečby. Pacienti, ktorí v minulosti prekonali akútnu perikarditídu, majú byť informovaní o možnosti relapsu ochorenia a príznakoch (bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, palpitácie), ktoré si vyžadujú lekársku pomoc a opakované vyšetrenie.

Ako predchádzať akútnej perikarditíde?

Prevencia akútnej perikarditídy sa nevykonáva.

Prognóza akútnej perikarditídy

Výsledkom akútnej perikarditídy môže byť resorpcia výpotku po ústupe zápalu, menej často - organizácia výpotku s tvorbou perikardiálnych adhézií, čiastočná alebo úplná obliterácia perikardiálnej dutiny. U malého počtu pacientov, ktorí prekonali toto ochorenie, sa môže následne vyvinúť konstriktívna perikarditída. Úmrtnosť závisí od príčiny. Idiopatická a vírusová perikarditída má samovoľne priaznivý priebeh bez komplikácií u takmer 90 % pacientov. Hnisavá, tuberkulózna a nádorová perikarditída má závažnejší priebeh: pri tuberkulóznej perikarditíde sú fatálne následky hlásené v 17 – 40 % prípadov, pri neliečenej hnisavej perikarditíde dosahuje úmrtnosť 100 %.