Otvorená zlomenina

Ak sa nad miestom zlomeniny kosti vytvorila otvorená rana, teda porušenie jej anatomickej integrity, ide o otvorenú zlomeninu, ktorá sa podobne ako uzavretá zlomenina klasifikuje ako zranenie: podľa ICD-10, trieda XIX, kód - S00-S99.

Veľkosť rany sa líši od malého vpichu v koži až po rozsiahle pretrhnutie všetkých vrstiev kože a roztrhnutie poškodených mäkkých tkanív, často s ich oddelením a odkrytím úlomkov kostí, ktoré vychádzajú do dutiny otvorenej rany.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny otvorená zlomenina

Príčiny otvorenej zlomeniny sú silný vonkajší traumatický (deformujúci) vplyv zvyškovej energie deštrukcie počas nárazu, pádu, zrážky, zrýchlenej kompresie atď. Väčšina špecifických situácií, v ktorých sa všetky tieto vplyvy prejavujú, je známa každému a nie je potrebné ich uvádzať: ide o pomerne rozsiahly zoznam vrátane všetkých nehôd.

Bez ohľadu na to, ako k tomuto prípadu došlo, patogenéza zlomeniny kostry je spojená so skutočnosťou, že sila vonkajšieho pôsobenia (merná povrchová energia) na konkrétnu kostrovú štruktúru v momente zlomeniny výrazne prevyšuje limit biomechanickej pevnosti kosti - jej schopnosť odolávať energii nárazu (ktorú kostné tkanivo absorbuje rovnako ako akýkoľvek iný materiál). Biomechanický odpor kosti má viskoelastický charakter a navyše sa mení v závislosti od rýchlosti pôsobenia síl: pri vysokých rýchlostiach mechanického pôsobenia si kostné tkanivo zachováva viac energie, čo vedie k deštrukcii ich vrstevnato-kryštalickej štruktúry.

Príčiny akýchkoľvek zlomenín kostí sa prejavujú aj v tom, že štruktúra kosti je heterogénna v priečnom a pozdĺžnom smere, vďaka čomu má kosť rôzne mechanické vlastnosti pri zaťažení pozdĺž rôznych osí. A väčšina zlomenín je výsledkom súčasného nárazu na kosť vo viacerých smeroch.

Natiahnutie teda vedie k priečnej zlomenine, pri pozdĺžnom pôsobení dynamickej kompresie - k šikmej (diagonálnej) zlomenine. Napríklad otvorená zlomenina stehennej kosti sa spravidla vyskytuje pri deformácii v ohybe, keď sa sily kompresie a ťahu pôsobiace smerom k sebe kombinujú. Keďže sú však kosti asymetrické, tlakové a ťahové napätia nemožno vyrovnať a kosť sa zlomí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky otvorená zlomenina

Prvými príznakmi otvorenej zlomeniny akejkoľvek lokalizácie sú ostrá, silná bolesť (až do vzniku bolestivého šoku), deformácia zlomenej končatiny a krvácanie v dôsledku poškodenia ciev.

Medzi rýchlo sa objavujúce príznaky otvorenej zlomeniny akejkoľvek lokalizácie patrí tvorba opuchu (opuchne aj blízky kĺb) a hematómy v mieste zlomeniny.

Pri otvorenej zlomenine dolných končatín (stehno, holenná kosť, členok) alebo otvorenej zlomenine panvy je osoba znehybnená a pociťuje určitú necitlivosť končatiny (v dôsledku poškodenia nervov) a celkovú slabosť. Koža zbledne, začína sa objavovať zimnica. Podľa traumatológov je charakteristickým znakom otvorenej zlomeniny tubulárnych kostí končatín pohyblivosť úlomkov kostí a chrumkavý zvuk pri palpácii miesta zlomeniny.

Otvorená zlomenina lebky je sprevádzaná únikom mozgovomiechového moku zo subarachnoidálneho priestoru (cez uši a nos), stratou vedomia a krvácaním z venóznych kolektorov tvrdej pleny mozgovej (dura mater) priliehajúcich ku kostiam. Ak je zlomenina spánkovej kosti, dochádza ku krvácaniu z ucha, čo vedie k strate sluchu. Krvácanie z uší a nosa, ako aj likvor (výtok mozgovomiechového moku z nosa) sa vyskytuje pri otvorených zlomeninách okcipitálnej, etmoidálnej a sfenoidálnej kosti lebky.

Charakteristické príznaky otvorenej zlomeniny dolnej čeľuste: neschopnosť zatvoriť ústa, krv alebo hematóm v ústnej dutine, krvavé sliny, môžu byť zlomené dolné zuby. Pozri tiež - Zlomenina dolnej čeľuste

Ak dôjde k otvorenej zlomenine nosa, potom sa na pozadí intenzívneho bolestivého syndrómu pozoruje krvácanie z nosa (možno uvoľňovanie hlienového exsudátu z nosových priechodov), hematómy v oblasti koreňa nosa a sfenoidných dutín, opuch sliznice nosových priechodov so stratou schopnosti dýchať nosom.

Formuláre

Kaplanova-Markova klasifikácia otvorených zlomenín určuje stupeň poškodenia tkaniva v prípadoch narušenia integrity tubulárnych kostí, pričom identifikuje kategórie (A, B a C) s podkategóriami (I, II, III, IV):

Kategória A – ľahké lokálne poranenie: IA (veľkosť rany menšia ako 1,5 cm), IIA (veľkosť rany od 2 do 9 cm), IIIA (veľkosť rany nad 10 cm);

Kategória B – pomliaždené tržné rany mäkkých tkanív strednej závažnosti: IB (veľkosť rany do 1,5 cm), IIB (rana 2 – 9 cm), IIIB (viac ako 10 cm);

Kategória B – ťažké poranenia mäkkých tkanív s rozdrvením a rozdrvením: IB (s ranou do 1,5 cm), IIB (2 – 9 cm), IIIB (nad 10 cm).

Kategórie AIV, BIV a BIV sú otvorené zlomeniny s fragmentáciou kostí, deštrukciou rozsiahlych oblastí mäkkých tkanív a poškodením veľkých krvných ciev.

Klasifikácia otvorených zlomenín podľa Gustila-Andersona tiež určuje závažnosť zlomeniny končatiny na základe veľkosti rany, úrovne jej kontaminácie a stupňa poškodenia mäkkých tkanív a úrovne kontaminácie:

• Typ I – jednoduchá priečna alebo šikmá krátka zlomenina, rana <1 cm v priemere, prakticky čistá, poškodenie mäkkých tkanív je minimálne (bez rozdrvenia);
• Typ II – veľkosť rany od 1 cm do 10 cm na dĺžku, mierne kontaminovaná tržná rana bez výrazného rozdrvenia mäkkých tkanív;
• Typ III – otvorené segmentálne zlomeniny s rozsiahlou tržnou ranou >10 cm, poškodenie mäkkých tkanív a stupeň kontaminácie rany sú významné, poškodené sú aj cievy;
  • typ IIIA – zlomeniny s kontaminovanou ranou, rozsiahlym rozdrvením mäkkých tkanív a miernym odkrytím periostu;
  • Typ IIIB – zlomeniny so silne kontaminovanou ranou, rozsiahlym rozdrvením mäkkých tkanív a významným odkrytím periostu; na zachovanie končatiny je potrebná vaskulárna obnova.

Bez ohľadu na veľkosť rany táto klasifikácia otvorených zlomenín automaticky zahŕňa otvorenú segmentálnu zlomeninu s dislokáciou, otvorenú zlomeninu zo strelného poranenia, zlomeniny končatín pri dopravných nehodách a poranenia kontaminované pôdou pri poľnohospodárskych prácach ako typ III. Patria sem aj traumatické amputácie a otvorené zlomeniny, ku ktorým došlo 8 hodín pred vyhľadaním lekárskej starostlivosti.

Treba mať na pamäti, že výskyt defektu kože a mäkkých tkanív v dôsledku toho istého traumatického nárazu, ktorý viedol k zlomenine kosti, sa v klinickej traumatológii definuje ako primárna otvorená zlomenina. A keď sú koža a mäkké tkanivá poškodené úlomkami kostí, otvorená zlomenina sa zvyčajne nazýva sekundárna a v takýchto prípadoch je rana z perforácie malá (hoci to nevylučuje jej infekciu).

Lokalizácia otvorenej zlomeniny

Trauma pohybového aparátu – otvorená zlomenina končatín – môže postihnúť fibulu, holennú kosť a stehennú kosť tubulárnych kostí dolných končatín; ramennú kosť, lakťovú kosť alebo vretennú kosť horných končatín.

Otvorená zlomenina stehennej kosti - proximálny koniec stehennej kosti, telo (diafýza) stehennej kosti; suprakondylárne a suprakondylárne zlomeniny; otvorená zlomenina členka (kosti členkového kĺbu).

Otvorená zlomenina ramennej kosti je zlomenina tela ramennej kosti alebo suprakondylárna zlomenina ramennej kosti.

Otvorená zlomenina predlaktia je poranenie lakťovej kosti alebo olekranonu (konca kosti); môže dôjsť aj k otvorenej zlomenine vretennej kosti. Pri ťažkých poraneniach sa však súčasne zlomia lakťová aj vretenná kosť.

Otvorená zlomenina kľúčnej kosti je veľmi zriedkavá a vo väčšine prípadov – v dôsledku pádu na bok alebo na natiahnuté ruky – sa kľúčna kosť zlomí v strednej tretine diafýzy.

Otvorená zlomenina panvy sa diagnostikuje v prípadoch zlomenín kostí panvového kruhu - lonovej, iliakálnej, sedacej, krížovej kosti - ak fragmenty perforujú kožu.

Otvorená zlomenina lebky je zlomenina kostí lebečnej klenby (neurocrania); najčastejšie sa otvorené zlomeniny (s vtlačením úlomku kosti) týkajú tenších spánkových a temenných kostí, etmoidálnej kosti a oblasti tylového otvoru v blízkosti spodnej časti lebky. A otvorená zlomenina čeľuste, zlomenina orbitálnej klenby a otvorená zlomenina nosa sú najčastejšími otvorenými zlomeninami tvárových kostí lebky.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo otvorenej zlomeniny? Hlavným nebezpečenstvom je, že takéto zranenie je sprevádzané krvácaním a vnútorným krvácaním, čo vedie k významnej strate krvi. Pri takýchto zložitých zlomeninách dochádza aj k traumatickému bolestivému šoku a infekcia preniká do rany. Infekcia je zase plná nekrózy mäkkých tkanív a rozvoja plynovej gangrény a sepsy.

Pri akejkoľvek lokalizácii otvorenej zlomeniny môžu existovať určité následky a komplikácie.

Medzi komplikácie patrí v prvom rade posunutie kostných úlomkov, ktoré je v diagnóze definované ako otvorená zlomenina s posunutím. Posun vzhľadom na fyziologickú polohu kosti môže byť pozdĺžny, laterálny, pod uhlom, s rotáciou kostných úlomkov a tiež kombinovaný. V dôsledku posunu úlomkov dochádza k porušeniu alebo pretrhnutiu svalov, šliach, ciev a nervových vlákien. Okrem toho môže dôjsť k avulzii - oddeleniu úlomku zlomenej kosti (triesky) od hlavnej masy kostného tkaniva.

Medzi všeobecné negatívne dôsledky otvorených zlomenín odborníci poznamenávajú uzavretie lúmenu ciev pľúc alebo mozgu časticami tuku z kostnej drene tubulárnych kostí, ktoré sa dostali do krvi (tuková embólia), čo vedie k smrti.

Intracerebrálny hematóm a mozgové krvácanie sprevádzajú otvorené zlomeniny lebečných kostí.

V dôsledku poškodenia periférnych nervov sa vyvíjajú neurologické komplikácie rôznej závažnosti. Napríklad pri zlomeninách v oblasti foramen magnum je narušené vedenie vagusových, hypoglosálnych a glosofaryngeálnych nervov, čo spôsobuje poruchy reči, prehĺtania a dýchania.

V dôsledku pretrhnutia femorálneho nervu pri otvorenej zlomenine stehennej kosti je zablokované natiahnutie nohy a po otvorenej zlomenine holennej kosti je často nemožné narovnať chodidlo a pri chôdzi sa oprieť o pätu. A otvorená zlomenina vretennej kosti môže spôsobiť dysfunkciu radiálneho nervu a potom vznikajú problémy s natiahnutím ruky a prstov.

Medzi komplikácie otvorenej zlomeniny členka môže patriť posttraumatická deformujúca osteoartróza členka, vznik falošného kĺbu v zóne zrastu kostí a rozvoj habituálnej dislokácie chodidla. Otvorená zlomenina predlaktia môže viesť k zrastu vretennej kosti s lakťovou kosťou.

Otvorená zlomenina panvy môže viesť k hematómom v retroperitoneálnom priestore a môže tiež spôsobiť komplikácie, ako je ruptúra močového mechúra, močovej rúry alebo konečníka; zlomenina sedacieho hrbolčeka môže viesť k skráteniu nohy na strane zlomeniny a významnému obmedzeniu jej pohyblivosti v bedrovom kĺbe.

Pre otvorenú zlomeninu nosa sú typické takéto následky a komplikácie, ako je vychýlený nos alebo nosová priehradka, zhoršené nosové dýchanie, zápal trojklanného nervu. Otvorená zlomenina s posunutím dolnej čeľustnej kosti môže narušiť uzavretie zubných oblúkov a deformovať zhryz.

Okrem toho pri všetkých otvorených zlomeninách, najmä pri zlomeninách s dislokáciou a avulziou, existuje riziko vzniku zápalu a nekrózy kostného tkaniva – posttraumatickej osteomyelitídy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika otvorená zlomenina

Pre traumatológov a chirurgov sú zranenia tohto charakteru samozrejmosťou. A diagnóza otvorenej zlomeniny, ktorá začína vyšetrením pri prijatí obete na pohotovosť alebo traumatologické oddelenie, nespôsobuje žiadne ťažkosti.

Avšak iba inštrumentálna diagnostika dokáže presne určiť rozsah poškodenia kostí a mäkkých tkanív, ako aj identifikovať prítomnosť posunov a fragmentov - vyšetrenie pacienta röntgenovým snímaním (snímok musí byť zhotovený v dvoch projekciách), počítačovou tomografiou a v prípade zlomenín lebečných kostí - magnetickou rezonanciou.

Pozri - Diagnostika traumatického poranenia mozgu

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba otvorená zlomenina

Prvá pomoc poskytovaná na mieste poranenia pri otvorenej zlomenine pozostáva z nasledujúcich krokov:

• je potrebné zastaviť krvácanie: pri silnom arteriálnom krvácaní - priložením škrtidla nad miesto zlomeniny a ranu (s uvedením času jeho priloženia), pri miernom krvácaní - tlakovým obväzom na oblasť rany;
• rana nad zlomeninou by mala byť prekrytá sterilným obväzom, ale v samotnej rane by sa nemalo ničoho dotýkať;
• Podajte obeti akýkoľvek liek proti bolesti.

Prvá pomoc pri otvorenej zlomenine sa poskytuje až do príchodu záchrannej služby. Počas tejto doby sa neodporúča premiestňovať alebo prenášať postihnutého s otvorenou zlomeninou bedrového kĺbu, panvy alebo lebky na iné miesto, aby úlomky kostí nepoškodili väčšie plochy mäkkých tkanív.

Aby sa zabránilo posunutiu úlomkov kostí, pri otvorených zlomeninách je potrebná správna transportná imobilizácia. Napríklad pri zlomenine vretennej kosti sa aplikuje dlaha, ktorá drží v nehybnej polohe nielen kosti predlaktia, ale aj kĺby - lakeť a zápästie. A v prípade zlomeniny holennej kosti by sa mali kolenné a členkové kĺby znehybniť pomocou dlahy vyrobenej z improvizovaných materiálov.

Ak má obeť otvorenú zlomeninu panvových kostí, mala by byť umiestnená tak, aby časť tela nad pásom bola mierne zdvihnutá a pod kolenami (aby boli napoly ohnuté) je potrebné malé vyvýšenie, ktoré sa dá vyrobiť zo zrolovaného kusu oblečenia.

V prípade otvorenej zlomeniny dolnej čeľuste sa transportná imobilizácia zabezpečí podviazaním čeľuste nad hlavou a obeť sa prepravuje v polohe v ľahu.

Vzhľadom na zložitosť poranenia sa liečba otvorených zlomenín vykonáva komplexným spôsobom.

Ošetrenie rán je nevyhnutné – pozri viac podrobností – Ošetrenie otvorených rán, úľava od bolesti, protizápalová terapia, repozícia – anatomicky presné zjednotenie (zosúladenie) kostných úlomkov – a ich fixácia najvhodnejším spôsobom pre každý prípad.

Môže to byť sadrová alebo plastová dlaha - keď ide o otvorenú zlomeninu končatín bez posunutia. Ale v prítomnosti posunutia a úlomkov kostí (najmä pri otvorenej zlomenine stehennej kosti alebo holennej kosti) sa uchyľujú k kostrovej trakcii pod záťažou (trakcii), ktorá zaisťuje ich stabilnú polohu a tým podporuje normálne hojenie zlomeniny.

Vo väčšine prípadov je chirurgický zákrok nevyhnutný na správne ošetrenie rany a čo najpresnejšie zarovnanie zlomených kostí. Po anatomickej repozícii je potrebná fixácia, na ktorú majú traumatologickí chirurgovia vo svojom arzenáli špeciálne čapy, kolíky, svorky a platničky. Najznámejším zariadením používaným na externú fixáciu kostných úlomkov je Ilizarovov prístroj. Priekopníkom KDO – kompresno-distrakčnej osteosyntézy (t. j. chirurgickej repozície úlomkov s fixačnými konštrukciami) – je belgický chirurg Albin Lambotte, ktorý pôsobil v Holandsku a ktorý ešte začiatkom 20. storočia použil prvé kovové kompresno-distrakčné zariadenie, ktoré vyvinul – jednoduchý jednostranný externý fixátor na zlomenú kosť.

Po zahojení kosti sa odstránia fixačné štruktúry a mäkké tkanivá sa zošijú. Chirurgická liečba otvorených zlomenín zahŕňa aj odstránenie poškodenia periférnych nervov, ktoré sa môže vykonať neskôr - do troch mesiacov po úraze (po identifikácii určitých dysfunkcií). Takéto operácie vykonávajú neurochirurgovia.

Liečba otvorených zlomenín liekmi

Liečba otvorených zlomenín sa vykonáva pomocou antibakteriálnych, analgetických, dekongestantných, imunostimulačných a neuroprotektívnych látok.

Používaním antibiotík – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxón, Metronidazol (Flagyl) atď. – lekári predchádzajú alebo významne znižujú zápalové komplikácie. Amoxiclav sa podáva intravenózne v dávke 1,2 g (deťom do 12 rokov 0,03 g na kilogram hmotnosti) v intervaloch nie dlhších ako 8 hodín. Jednorazová dávka Cefazolinu je 0,5 – 1 g (dospelím), podáva sa rovnakým spôsobom. Medzi vedľajšie účinky všetkých antibiotík uvedených liekov patrí nevoľnosť, hnačka a enterokolitída; žihľavka; zmeny v krvi (anémia a leukopénia); zvýšené hladiny pečeňových enzýmov a dusíka v moči.

Na zmiernenie bolesti sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) injekčne alebo perorálne: indometacín, ketoprofén, ibuprofén atď. Indometacín sa teda môže podávať intramuskulárne počas dvoch týždňov - raz alebo dvakrát denne (60 mg) a potom sa môže prejsť na užívanie tabliet - 25 mg dvakrát denne, vždy po jedle. Medzi vedľajšie účinky NSAID patria bolesti hlavy, gastrointestinálne prejavy s bolesťou v žalúdku. Preto sú tieto lieky kontraindikované pri ulceróznych ochoreniach gastrointestinálneho traktu, ako aj pri anamnéze bronchiálnej astmy.

Proti edému sa používajú lieky stabilizujúce kapiláry, ako napríklad metyletylpyridinol alebo L-lyzínexinát. L-lyzín sa podáva intravenózne jedenkrát denne v dávke 5-10 ml (dvakrát denne pri otvorenom traumatickom poranení mozgu) počas 3-7 dní; dávka pre deti sa vypočíta na základe telesnej hmotnosti. Tento liek sa nepoužíva pri zlyhaní obličiek a súčasne s cefalosporínovými antibiotikami; v zriedkavých prípadoch sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky vo forme alergickej reakcie.

Okrem toho sa v prípade otvorených zlomenín - na stimuláciu metabolizmu tkanív a regenerácie poškodených tkanív - považuje za vhodné použiť imunomodulačné činidlo Timalin. Intramuskulárne injekcie tohto lieku (jednorazová dávka od 5 do 20 mg) sa podávajú raz denne; priebeh liečby trvá až päť dní.

Glukonát vápenatý a hydroxyapatit vápenatý (Osteogenon) pomáhajú obnoviť kostné tkanivo a fixovať v ňom vápnik. Po zlomeninách sa odporúča užívať Osteogenon dvakrát denne (1-2 tablety) počas 2,5-3 mesiacov. Tento liek je kontraindikovaný pri problémoch s obličkami a u pacientov mladších ako 18 rokov.

Liek Gliatilin (Cereton) je neuroprotektor a používa sa na regeneráciu poškodených periférnych nervov, najmä pri otvorených zlomeninách a iných poraneniach hlavy a mozgu: jedna kapsula denne; v závažných prípadoch sa liek používa parenterálne (v infúziách).

Rehabilitácia po otvorenej zlomenine

Trvanie rehabilitačného obdobia, ktoré začína po odstránení dlahy alebo kompresno-distrakčného aparátu, ako aj prognóza ďalšieho stavu, závisí od miesta otvorenej zlomeniny a stupňa jej zložitosti.

Moderný komplex rehabilitačných opatrení, ktoré pomáhajú obnoviť fyziologické funkcie postihnutých kostrových štruktúr, zahŕňa rôzne fyzioterapeutické postupy, špeciálne terapeutické cvičenia, masáže, ako aj mechanoterapiu alebo predĺžený pasívny rozvoj kĺbov – kontinuálny pasívny pohyb, CPM terapiu.

Táto metóda, ktorej koncept vytvoril kanadský ortopedický chirurg Robert B. Salter v 70. rokoch 20. storočia, je zameraná na rozvoj kĺbov po úrazoch pomocou špeciálnych zariadení. Zariadenia CPM nútia kĺby ohýbať sa v vopred určenom stupni bez účasti svalovej sily pacienta. V tomto prípade sa stupeň ohybu kĺbu zvyšuje s postupujúcou rehabilitáciou po otvorenej zlomenine a rozsah pohybu sa postupne rozširuje.

Rehabilitační lekári odporúčajú počas obdobia rekonvalescencie po otvorenej zlomenine správne stravovanie, konzumáciu dostatočného množstva bielkovín, vitamínov A, C, D a skupiny B, ako aj mliečnych výrobkov bohatých na vápnik a výrobkov obsahujúcich fosfor (rastlinné oleje, strukoviny, ovos, mandle, orechy).