Pagetova choroba

Pagetova choroba (syn.: extramamárna Pagetova choroba, adenokarcinóm akrospinocelulárny epidermotropický) je rakovina in situ, lokalizovaná spravidla okolo bradaviek alebo na bradavkách mliečnej žľazy, menej často v oblasti genitálií, podpazuší.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny a patogenéza Pagetovej choroby

Pagetova choroba je prekancerózne ochorenie. Extramamárne formy sa považujú za spojené s karcinómom potných žliaz. Lézie v mliečnych žľazách sa považujú za metastázy per continuitatem rakoviny prsníka. Pagetova choroba môže byť vyvolaná traumou, jazvovými zmenami a inými endo- a exogénnymi faktormi.

Histopatológia

Pozoruje sa akantóza, papilomatóza, polymorfizmus tŕňových buniek, prítomnosť isjet buniek (veľké bunky so svetlou cytoplazmou a bledo sfarbeným alebo hyperchrómnym jadrom). Bunkám chýbajú medzibunkové spojenia. V derme sa pozoruje zápalová reakcia, ktorá pozostáva prevažne z lymfocytov, plazmatických buniek a niekoľkých mastocytov.

Patomorfológia

V čerstvých prvkoch v epiderme sa nachádza akantóza s predĺžením a rozširovaním epidermálnych výrastkov, v starých prvkoch je epiderma stenčená. Medzi epitelovými bunkami je charakteristická prítomnosť Pagetových buniek - veľké, bezmostíkové bunky so svetlou cytoplazmou a veľkým jadrom. Zvyčajne sú obzvlášť početné v bazálnej vrstve epidermy, čo spôsobuje jej dezorganizáciu. Nádorové bunky spravidla neprenikajú do dermy. Keď je Pagetových buniek veľa, tvoria bunky, ktoré vytláčajú a deformujú bunky epidermy. V ich cytoplazme sa nachádza glykogén, neutrálne glykozaminoglykány a látka ako sialomucín. Niektoré bunky môžu obsahovať melanín, ktorý do nich preniká zo susedných melanocytov, zatiaľ čo samotné Pagetove bunky sú DOPA-negatívne.

V papilárnej vrstve dermy sa pozorujú zápalové infiltráty rôznej intenzity. V epiderme, v blízkosti mliečnych kanálikov, sa niekedy určujú bunkové šnúry atypických buniek. Elektrónová mikroskopia odhalila, že Pagetove bunky sú slabo diferencované, majú desmozómy a mikroklky. Tento obraz pripomína štruktúru epitelových buniek kanálikov apokrinných alebo ekrinných žliaz. Histochemicky sa v týchto bunkách zistili známky apokrinnej diferenciácie.

Patohistologické zmeny pri extramamárnych formách Pagetovej choroby sú podobné ako v prípadoch lokalizácie v mliečnej žľaze.

Histogeneticky je Pagetova choroba s lokalizáciou v mliečnych žľazách spojená s bunkami rakoviny mliečnych kanálikov, ako aj s karcinómom z modifikovaných apokrinných žliaz. Pri extramamárnej lokalizácii sa nádor môže vyvinúť z buniek infundibulárnej oblasti vlasových folikulov a apokrinných žliaz v dôsledku ektopického umiestnenia buniek príveskov v epiderme.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s mikrobiálnym ekzémom, svrabom, primárnym syfilisom, chronickou pyodermiou, povrchovou kandidózou, bazaliómom, plesňovou mykózou, neurodermatitídou, herpetickou infekciou, melanómom. Pagetova choroba by sa mala odlišovať od Bowenovej choroby, pri ktorej možno zistiť aj vakuolizované epitelové bunky. Na rozdiel od nej však Pagetove bunky nemajú medzibunkové mostíky a obsahujú PAS-pozitívnu látku a sialomucín, ktorý pri farbení toluidínovou modrou a tionínom spôsobuje metachromáziu. Okrem toho sa pri Bowenovej chorobe, na rozdiel od Pagetovej choroby, pozoruje tvorba hrudiek jadier vo vnútri obrovských viacjadrových epitelových buniek, ako aj javy dyskeratózy. Pagetova choroba sa líši od Pagetoidného malígneho melanómu tým, že nádorové bunky prenikajú do dermy; niektoré malígne melanómové bunky obsahujú malé množstvo melanínu a pozitívne reagujú s monoklonálnou protilátkou HMB-45.

Príznaky Pagetovej choroby

Pagetova choroba sa zvyčajne vyvíja u ľudí nad 40 rokov, najmä u žien.

Ochorenie začína ako obmedzené bodkované ložisko, ktoré sa olupuje a pripomína ekzém. Obrys ložiska je nepravidelný, polycyklický. V priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov sa veľkosť ložiska zväčšuje, macerácia sa zvyšuje, zhutnenie sa stáva výraznejším, najmä na okrajoch, vytvára sa erózia pokrytá serózno-krvavými kôrkami, po ktorých odstránení je viditeľný vlhký, zrnitý, mierne krvácajúci povrch. V strede sa môže pozorovať zjazvenie, v dôsledku čoho je v niektorých prípadoch bradavka vtiahnutá. Pacientky s extramamárnou Pagetovou chorobou môžu mať zhubné nádory aj v iných lokalizáciách. Klinický obraz extramamárnej Pagetovej choroby sa môže podobať psoriáze, obmedzenému ekzému alebo Bowenovej chorobe.

Typickou lokalizáciou lézie je dvorec bradavky, oveľa menej často - iné oblasti kože (genitálie, hrádze, brucho, podpazušie). Charakteristické sú jednostranné lézie mliečnych žliaz. Pagetova choroba začína začervenaním, sotva viditeľným olupovaním bradavky mliečnej žľazy. Potom sa pozorujú exsudatívne javy až po mierne mokvajúce sekrécie, svrbenie. Obrys lézie je často nepravidelný, polycyklický, jej zóna sa veľmi pomaly rozširuje a presahuje dvorec bradavky. Lézia pripomína ekzém. Postupom času (mesiace, roky) okraje lézie zhustnú, povrch je pokrytý serózno-krvavými kôrkami. Po odstránení kôr sa odhalí vlhký granulovaný (v dôsledku vegetácie), mierne krvácajúci povrch.

V dôsledku toho sa bradavka vtiahne dovnútra, až kým úplne nezmizne. Palpácia odhalí zhutnenie tkaniva podobné nádoru a zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín. V rôznej miere sa pozoruje svrbenie, pálenie a bolesť.

Pri extramamárnej lokalizácii sa Pagetova choroba nachádza v anogenitálnej oblasti a klinicky sa prejavuje vysokým polymorfizmom. Lézie sa môžu postupne šíriť do blízkych oblastí kože.

Liečba Pagetovej choroby

Pagetova choroba sa lieči chirurgicky a/alebo rádioterapiou.