Klasifikácia rakoviny prsníka

Rozmanitosť morfologických znakov, variantov klinických prejavov a reakcií na terapeutické účinky dáva všetky dôvody na definovanie rakoviny prsníka ako heterogénneho ochorenia. Preto dnes neexistuje jedna klasifikácia rakoviny prsníka, ale niekoľko. A každá z nich je založená na vlastných princípoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM klasifikácia rakoviny prsníka

Štádiá rakoviny prsníka sú určené TNM klasifikáciou zhubných nádorov, ktorú prijala WHO pre všetky zhubné neoplazmy. Pre onkologickú mamológiu bola na základe odporúčaní popredných špecialistov upravená so zavedením detailov.

TNM klasifikácia rakoviny prsníka meria anatomický stupeň nádoru na základe jeho veľkosti, rozšírenia do lymfatických uzlín v podpazuší, na krku a na hrudníku a prítomnosti metastáz. Túto medzinárodnú klasifikáciu rakoviny prsníka prijala Medzinárodná asociácia pre rakovinu prsníka a Európska spoločnosť pre lekársku onkológiu (EUSOMA).

Podľa TNM klasifikácie má rakovina prsníka tieto štádiá:

• T0 – príznaky rakoviny prsníka nie sú zistené (nepreukázané).
• Označenie Tis (tumor in situ) sa vzťahuje na karcinómy a dešifruje sa nasledovne: abnormálne bunky sa nachádzajú in situ (bez invázie), lokalizácia je obmedzená na vývody (DCIS) alebo lalôčiky (LCIS) mliečnej žľazy. Existuje aj Tis Paget, teda Pagetova choroba, ktorá postihuje tkanivá bradavky a dvorca prsníka.
• T1 – priemer nádoru v najširšom bode je 20 mm alebo menej:
  • T1a – priemer nádoru > 1 mm, ale < 5 mm;
  • T1b – priemer nádoru je väčší ako 5 mm, ale menší ako 10 mm;
  • T1c – priemer nádoru > 10 mm, ale ≤ 20 mm.
• T2 – priemer nádoru > 20 mm, ale < 50 mm.
• T3 – priemer nádoru presahuje 50 mm.
• T4 – nádor má akúkoľvek veľkosť a rozšíril sa: do hrudníka (T4a), do kože (T4b), do hrudníka a kože (T4c), zápalový karcinóm prsníka (T4d).

Indikátory lymfatických uzlín:

• NX – lymfatické uzliny sa nedajú vyšetriť.
• N0 – rakovina sa v lymfatických uzlinách nenašla.
• N0 (+) – v axilárnych lymfatických uzlinách sa nachádzajú malé oblasti „izolovaných“ nádorových buniek (menej ako 0,2 mm).
• N1mic – oblasti nádorových buniek v axilárnych lymfatických uzlinách väčšie ako 0,2 mm, ale menšie ako 2 mm (môžu byť viditeľné iba pod mikroskopom a často sa nazývajú mikrometastázy).
• N1 – rakovina sa rozšírila do 1-2-3 axilárnych lymfatických uzlín (alebo rovnakého počtu intratorakálnych lymfatických uzlín), maximálna veľkosť 2 mm.
• N2 – rakovina sa rozšírila do 4 – 9 lymfatických uzlín: iba do axilárnej (N2a), iba do vnútornej mamárnej uzliny (N2b).
• N3 – rakovina sa rozšírila do 10 alebo viacerých lymfatických uzlín: do lymfatických uzlín pod pazuchou, pod kľúčnou kosťou alebo nad kľúčnou kosťou (N3a); do vnútorných mliečnych alebo axilárnych uzlín (N3b); postihnuté sú supraklavikulárne lymfatické uzliny (N3c).

Indikátory vzdialených metastáz:

• M0 – žiadne metastázy;
• M0 (+) – nie sú žiadne klinické ani rádiologické príznaky vzdialených metastáz, ale nádorové bunky sú detekované v krvi alebo kostnej dreni, prípadne v iných lymfatických uzlinách;
• M1 – sú zistené metastázy v iných orgánoch.

[ 6 ], [ 7 ]

Histologická klasifikácia rakoviny prsníka

Súčasná histopatologická klasifikácia rakoviny prsníka je založená na morfologických znakoch novotvarov, ktoré sa študujú počas histologického vyšetrenia vzoriek nádorového tkaniva – biopsií.

V súčasnej verzii, schválenej WHO v roku 2003 a akceptovanej na celom svete, táto klasifikácia zahŕňa približne dve desiatky hlavných typov nádorov a takmer rovnaký počet menej významných (zriedkavých) podtypov.

Rozlišujú sa tieto hlavné histotypy rakoviny prsníka:

• neinvazívny (neinfiltrujúci) karcinóm: intraduktálny (duktálny) karcinóm; lobulárny karcinóm (LCIS);
• invazívny (infiltrujúci) karcinóm: duktálny (intraduktálny) alebo lobulárny karcinóm.

Podľa štatistík Európskej spoločnosti pre lekársku onkológiu (ESMO) tieto typy tvoria 80 % klinických prípadov malígnych nádorov prsníka. V iných prípadoch sa diagnostikujú menej časté typy rakoviny prsníka, najmä: medulárny (rakovina mäkkých tkanív); tubulárny (rakovinové bunky tvoria tubulárne štruktúry); mucinózny alebo koloidný (s hlienom); metaplastický (dlaždicovo-bunkový, glandulárno-dlaždicovo-bunkový, adenoidno-cystický, mykoepidermoidný); papilárny, mikropapilárny); Pagetova choroba (nádor bradavky a dvorca prsníka) atď.

Na základe štandardného protokolu histologického vyšetrenia sa určuje úroveň diferenciácie (rozlíšenia) normálnych a nádorových buniek, a tak nám histologická klasifikácia rakoviny prsníka umožňuje stanoviť stupeň malignity nádoru (to nie je to isté ako štádiá rakoviny). Tento parameter je veľmi dôležitý, pretože úroveň histopatologickej diferenciácie neoplastického tkaniva dáva predstavu o potenciáli jeho invazívneho rastu.

V závislosti od počtu odchýlok v bunkovej štruktúre sa rozlišujú stupne (Grade):

• GX – úroveň rozlišovania tkanív nie je možné posúdiť;
• G1 – nádor je vysoko diferencovaný (nízkeho stupňa), to znamená, že nádorové bunky a organizácia nádorového tkaniva sú blízke normálu;
• G2 – mierne diferencovaný (stredný stupeň);
• G3 – nízko diferencovaná (vysoký stupeň);
• G4 – nediferencovaný (vysoký stupeň).

Stupne G3 a G4 naznačujú významnú prevahu atypických buniek; takéto nádory rastú rýchlo a ich rýchlosť šírenia je vyššia ako u nádorov s diferenciáciou na úrovni G1 a G2.

Hlavnými nevýhodami tejto klasifikácie sú podľa odborníkov obmedzená schopnosť presnejšie odrážať heterogenitu rakoviny prsníka, keďže jedna skupina zahŕňala nádory s úplne odlišnými biologickými a klinickými profilmi. V dôsledku toho má histologická klasifikácia rakoviny prsníka minimálnu prognostickú hodnotu.

Imunohistochemická klasifikácia rakoviny prsníka

Vďaka použitiu nových molekulárnych nádorových markerov – expresie receptorov nádorových buniek pre estrogén (ER) a progesterón (PgR) a stavu HER2 (transmembránový proteínový receptor epidermálneho rastového faktora EGFR, stimulujúci rast buniek) – vznikla nová medzinárodná klasifikácia rakoviny prsníka, ktorá má preukázanú prognostickú hodnotu a umožňuje presnejšie stanovenie metód liečby.

Na základe stavu estrogénových a progesterónových receptorov, ktorých aktivácia vedie k zmenám v bunkách a rastu nádoru, imunohistochemická klasifikácia rakoviny prsníka rozlišuje medzi hormonálne pozitívnymi nádormi (ER+, PgR+) a hormonálne negatívnymi (ER-, PgR-). Taktiež stav receptorov EGFR môže byť pozitívny (HER2+) alebo negatívny (HER2-), čo zásadne ovplyvňuje liečebnú taktiku.

Hormonálne pozitívna rakovina prsníka reaguje na hormonálnu liečbu liekmi, ktoré znižujú hladiny estrogénu alebo blokujú jeho receptory. Tieto nádory majú tendenciu rásť pomalšie ako hormonálne negatívne.

Mamológovia poznamenávajú, že pacientky s týmto typom novotvaru (ktorý sa často vyskytuje po menopauze a postihuje tkanivá vystieľajúce kanáliky) majú v krátkodobom horizonte lepšiu prognózu, ale rakovina s ER+ a PgR+ sa niekedy môže po mnohých rokoch vrátiť.

Hormonálne negatívne nádory sú oveľa častejšie diagnostikované u žien, ktoré ešte neprešli menopauzou; tieto neoplazmy nie sú liečené hormonálnymi liekmi a rastú rýchlejšie ako hormonálne pozitívne rakoviny.

Okrem toho imunohistochemická klasifikácia rakoviny prsníka rozlišuje trojnásobne pozitívnu rakovinu (ER+, PgR+ a HER2+), ktorú možno liečiť hormonálnymi látkami a liekmi s monoklonálnymi protilátkami určenými na potlačenie expresie receptorov HER2 (Herceptin alebo Trastuzumab).

Trojito negatívny karcinóm (ER-, PgR-, HER2-), ktorý je klasifikovaný ako molekulárny bazálny podtyp, je typický pre mladé ženy s mutantným génom BRCA1; hlavnou farmakologickou liečbou sú cytostatiká (chemoterapia).

V onkológii je zvykom rozhodnúť sa o predpísaní liečby na základe všetkých možných charakteristík ochorenia, ktoré lekárovi poskytuje každá klasifikácia rakoviny prsníka.