Odtrhnutie placenty

Odlúpenie placenty (PAB) sa všeobecne definuje ako úplné alebo čiastočné oddelenie placenty od steny maternice, ku ktorému dochádza po 20. týždni tehotenstva a pred pôrodom, zatiaľ čo plod je stále prítomný v dutine maternice. Diagnóza je založená na klinických nálezoch a niekedy aj na ultrazvuku. Liečba odlúpenia placenty zahŕňa pokoj na lôžku pri miernych príznakoch a okamžitý pôrod pri závažných alebo pretrvávajúcich príznakoch.

Existujú nezávislé súvislosti medzi odlúčením placenty a inými stavmi. Patria sem závažné obmedzenie rastu plodu, dlhodobé pretrhnutie plodovej vody, chorioamnionitída (infekcia placenty a plodovej vody), hypertenzia (vrátane preeklampsie, neproteinurickej hypertenzie vyvolanej tehotenstvom a už existujúcej hypertenzie), fajčenie cigariet, pokročilý vek matky a slobodný stav ( Kramer 1997 ). Existujú aj dôkazy spájajúce užívanie cracku s odlúčením placenty ( Miller 1995 ). Trauma, najmä dopravné nehody, môže tiež spôsobiť odlúčenie.

Hoci sa riziko odlúčenia placenty často považuje za „neopakujúcu sa“ pôrodnícku komplikáciu, jedna švédska štúdia zistila, že riziko odlúčenia placenty sa v nasledujúcich tehotenstvách zvýšilo 10-násobne na 4 – 5 % ( Karegard 1986 ).

Vzhľadom na súvislosť medzi odlúčením placenty a hypertenziou počas tehotenstva by intervencie, ktoré môžu pomôcť predchádzať vysokému krvnému tlaku alebo následkom hypertenzie, mohli teoreticky znížiť pravdepodobnosť odlúčenia, čo je možnosť skúmaná v iných Cochraneových prehľadoch (napr. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiológia

Hoci je prevalencia PA nízka – približne 0,4 – 1 %, [ 1 ], [ 2 ] táto komplikácia je príčinou 10 % perinatálnych úmrtí v rozvinutých krajinách. [ 3 ]

Príčiny abrupcia placenty

Existuje veľa správ o rizikových faktoroch odlúčenia placenty, ale údaje sú v mnohých ohľadoch stále protichodné.

Početné štúdie potvrdili, že hypertenzia počas tehotenstva je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov odlúčenia placenty. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Dôležitá je aj anamnéza iných chronických ochorení matky [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] a prítomnosť genetických faktorov. [ 13 ] Okrem toho sa zistilo, že podváha, pokročilý vek matky a tehotenstvo dospievajúcich sú spojené so zvýšeným rizikom odlúčenia placenty. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Väčšina štúdií potvrdila zvýšené riziko odlúčenia placenty pri neplodnosti a používaní asistovanej reprodukcie. [ 17 ], [ 18 ] Fajčenie a alkohol sú uznávané ako dôležité rizikové faktory pre rozvoj odlúčenia placenty. Okrem toho určité komplikácie, ktoré sa vyskytnú počas tehotenstva, zvyšujú riziko odlúčenia placenty, ako napríklad polyhydramnión [ 19 ] a placenta previa. [ 20 ] Vo všeobecnosti akákoľvek trauma maternice, či už stará (napr. predchádzajúci cisársky rez) alebo súčasná (napr. spôsobená fyzickou traumou alebo iatrogénnym poranením), zvyšuje riziko odlúčenia placenty. [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky abrupcia placenty

Klasickým prejavom odlúčenia placenty, bez ohľadu na etiológiu, je bolestivé vaginálne krvácanie (prítomné v 35 – 80 % prípadov). Strata krvi môže byť minimálna alebo život ohrozujúca a môže byť skrytá za placentou. Okultné odlúčenie placenty predstavuje pre lekára osobitnú výzvu, pretože pacientka nemusí mať zjavné príznaky odlúčenia placenty. [ 23 ] Triáda bolesti brucha (prítomná v 70 %), hypotenzie a abnormalít srdcového rytmu plodu (prítomných v 75 % prípadov) naznačuje významné odlúčenie placenty. [ 24 ] Mierne až stredne závažné odlúčenie placenty nespôsobuje akútne laboratórne nálezy.

Podľa Mei a kol. bol klinický obraz odlúčenia placenty, najmä v kombinácii s bolesťami brucha, spojený s výrazne horšími materskými a fetálnymi výsledkami.

Komplikácie a následky

Odlúčenie placenty je spojené s rôznymi komplikáciami u novorodenca. V prvom rade je spojené s vyšším výskytom predčasného pôrodu a všetkými jeho dôsledkami vrátane nižšieho skóre Apgarovej stupnice, nižšej pôrodnej hmotnosti, zvýšenej novorodeneckej morbidity, predĺženej hospitalizácie, častejšej hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti a nakoniec [ 25 ] zvýšenej mortality.

Diagnostika abrupcia placenty

Akútna diseminovaná intravaskulárna koagulácia sa najčastejšie vyskytuje, keď je odlúčenie placenty vyššie ako 50 %. Laboratórne nálezy potom ukazujú akútnu hemolytickú anémiu, zvýšený protrombínový čas (PT), parciálny tromboplastínový čas (PTT), INR a hladiny D-dimérov so zníženými hladinami fibrinogénu. Hladiny fibrinogénu korelujú so stupňom krvácania. Hladiny fibrinogénu nižšie ako 200 mg/dl pri odlúčení placenty majú 100 % pozitívnu prediktívnu hodnotu pre závažné krvácanie. [ 26 ] Kleihauer-Betkeho test je nespoľahlivým prediktorom odlúčenia placenty, pretože je pozitívny len v malom počte prípadov.

Ultrazvuk je tiež obmedzený diagnostický nástroj. Bezprostredne po odlúčení placenty ultrazvuk odhalí léziu ako echogénnu plodovú vodu s retroplacentárnym hyperechoickým bazénom tekutiny, ktorý sa niekoľko týždňov po udalosti stane hypoechoickým.[ 27 ],[ 28 ] Hoci je ultrazvuk placenty hlavným spôsobom vyšetrovania odlúčenia placenty, iba 25 – 50 % prípadov bude pozitívnych a 50 % falošne negatívnych.[ 29 ]

Kontrastne zosilnená počítačová tomografia (CT) je vysoko citlivá na detekciu odlúčenia placenty a dokáže určiť rozsah odlúčenia placenty, ale pri rozhodovaní sa musí zvážiť riziko ožiarenia pre plod. Plod je najväčšie ohrozený ožiarením počas prvých 2 až 7 týždňov tehotenstva, počas organogenézy. Počas druhého a tretieho trimestra je plod odolnejší voči nežiaducim účinkom ožiarenia. Keďže zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia môžu byť škodlivé a nie sú spoľahlivé, diagnóza odlúčenia placenty sa stanovuje klinicky.

Liečba abrupcia placenty

Ak krvácanie neohrozuje život matky ani plodu, srdcová frekvencia plodu je dobrá a ak termín pôrodu ešte nenastal, odporúča sa hospitalizácia a pokoj na lôžku. Tieto opatrenia môžu pomôcť znížiť krvácanie. Ak krvácanie prestane, žena sa zvyčajne postaví a je prepustená z nemocnice. Ak krvácanie pokračuje, je indikovaný okamžitý pôrod; metóda sa vyberá podľa kritérií podobných kritériám pre preeklampsiu alebo eklampsiu. Zvyčajne sa vykonáva vaginálny pôrod, urýchlený intravenóznym oxytocínom, alebo cisársky rez v závislosti od stavu matky a plodu. Amniotómia (umelé pretrhnutie plodovej vody) sa vykonáva skoro, pretože môže urýchliť pôrod a zabrániť DIC. Výsledky liečby komplikácií stavu, ako je odlúčenie placenty (napr. šok, DIC), sú pozitívne.

Zdroje

• Aylamazyan, EK Pôrodníctvo. Národné vedenie. Stručné vydanie / ed. EK Aylamazyan, VN Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Odtrhnutie placenty ako rizikový faktor srdcového zlyhania. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Súvislosti medzi fajčením a pitím alkoholu u matky s rastom plodu a odlúčením placenty. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Odlúpenie placenty: Epidemiológia, rizikové faktory a následky. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M a kol. Medzinárodný kontrast miery odlúčenia placenty: Analýza vekových skupín a období. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Analýza 62 prípadov odlúčenia placenty: Rizikové faktory a klinické výsledky. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Varšava, Poľsko: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Klinický význam primárnych symptómov u žien s odlúčením placenty. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Opakujúce sa komplikácie sprostredkované placentou u žien s tromi po sebe idúcimi pôrodmi. Obstet. Gynecol. 2017;129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Odtrhnutie placenty. StatPearls; Treasure Island, FL, USA: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Výskyt a rizikové faktory závažných materských komplikácií spojených s hypertenznými poruchami po 36. týždni tehotenstva u nekomplikovaných dvojčiat: Prospektívna kohortová štúdia. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Prehodnotenie abrupcie placenty a iných materských komplikácií počas očakávanej liečby preeklampsie s včasným nástupom. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Group Advanced Life Support in Obstetrics-Japonský výskum, Ablúcia placenty pri každej hypertenznej poruche tehotenského fenotypu: Retrospektívna kohortová štúdia s použitím národnej databázy hospitalizovaných pacientov v Japonsku. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K. a kol. Faktory spojené so zlým výsledkom plodu pri abrupcii placenty. Hypertenzia v tehotenstve. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Súvislosť medzi mutáciou génu faktora V leiden a protrombínu a komplikáciami tehotenstva sprostredkovanými placentou: Systematický prehľad a metaanalýza prospektívnych kohortových štúdií. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subklinická hypotyreóza v tehotenstve: Systematický prehľad a metaanalýza. Štítna žľaza. 2016;26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Výsledky tehotenstva u pacientok s primárnym antifosfolipidovým syndrómom: Systematický prehľad a metaanalýza. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Súvislosti medzi syndrómom polycystických vaječníkov a nepriaznivými pôrodníckymi a neonatálnymi výsledkami: Populačná štúdia 9,1 milióna pôrodov. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Genetické variácie a riziko odlúčenia placenty: Celogenómová asociačná štúdia a metaanalýza celogenómových asociačných štúdií. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Pokročilý vek matky a jeho súvislosť s placenta praevia a odlúčením placenty: Metaanalýza. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Vplyv indexu telesnej hmotnosti pred tehotenstvom a prírastku hmotnosti počas tehotenstva na riziko odlúčenia placenty: Systematický prehľad a metaanalýza. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M. a kol. Tehotenstvo dospievajúcich ako rizikový faktor odlúčenia placenty: Zistenia z prospektívnej japonskej štúdie o prostredí a deťoch. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Asistovaná reprodukcia a riziko komplikácií súvisiacich s tehotenstvom a nepriaznivých výsledkov tehotenstva u jednopočetných tehotenstiev: Metaanalýza kohortových štúdií. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Sú jednoplodové tehotenstvá po asistovanej reprodukcii (ART) spojené s vyšším rizikom placentárnych anomálií v porovnaní s jednoplodovými tehotenstvami bez ART? Systematický prehľad a metaanalýza. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.