Plazmacytóm

Ochorenie, ako je plazmocytóm, je veľmi zaujímavé v oblasti imunologického výskumu, pretože sa vyznačuje produkciou obrovského množstva imunoglobulínov s homogénnou štruktúrou.

Plazmocytóm označuje malígne nádory zložené z plazmatických buniek rastúcich v mäkkých tkanivách alebo v axiálnej kostre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

V posledných rokoch sa toto ochorenie stalo oveľa bežnejším. Navyše, výskyt plazmocytómu je vyšší u mužov. Ochorenie sa zvyčajne diagnostikuje u pacientov starších ako 25 rokov, ale vrchol výskytu je vo veku 55 – 60 rokov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny plazmacytómy

Lekári stále úplne nepochopili, čo spôsobuje mutáciu B-lymfocytov na myelómové bunky.

[ 11 ]

Rizikové faktory

Boli identifikované hlavné rizikové faktory tohto ochorenia:

1. Muži staršieho a stredného veku – plazmocytóm sa začína vyvíjať, keď sa v tele znižuje množstvo mužského hormónu testosterónu.
2. Ľudia mladší ako 40 rokov tvoria iba 1 % pacientov s týmto ochorením, takže možno tvrdiť, že ochorenie najčastejšie postihuje ľudí po 50. roku života.
3. Dedičnosť – približne 15 % pacientov s plazmocytómom vyrastalo v rodinách, kde mali príbuzní prípady mutácií B-lymfocytov.
4. Ľudia s nadváhou – obezita spôsobuje zníženie metabolizmu, čo môže viesť k rozvoju tohto ochorenia.
5. Vystavenie rádioaktívnym látkam.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Plazmocytóm sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek časti tela. Solitárny plazmocytóm kosti vzniká z plazmatických buniek nachádzajúcich sa v kostnej dreni, zatiaľ čo extramedulárny plazmocytóm sa predpokladá, že vzniká z plazmatických buniek nachádzajúcich sa na slizniciach. Oba varianty ochorenia predstavujú odlišné skupiny neoplazmov, čo sa týka lokalizácie, progresie nádoru a celkového prežitia. Niektorí autori považujú solitárny plazmocytóm kosti za lymfóm marginálnych buniek s rozsiahlou plazmocytovou diferenciáciou.

Cytogenetické štúdie odhaľujú opakujúce sa straty na chromozóme 13, ramene chromozómu 1p a ramene chromozómu 14Q, ako aj v oblastiach na ramenách chromozómov 19p, 9q a 1Q. Interleukín 6 (IL-6) zostáva hlavným rizikovým faktorom progresie plazmatických buniek.

Niektorí hematológovia považujú solitárny plazmocytóm kosti za medzistupeň vývoja od monoklonálnej gamapatie neznámej etiológie k mnohopočetnému myelómu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky plazmacytómy

Pri plazmocytóme alebo myelóme najviac trpia obličky, kĺby a imunita pacienta. Hlavné príznaky závisia od štádia ochorenia. Je pozoruhodné, že v 10 % prípadov si pacient nevšimne žiadne nezvyčajné príznaky, pretože paraproteín nie je bunkami produkovaný.

Pri malom počte malígnych buniek sa plazmocytóm nijako neprejavuje. Keď sa však dosiahne kritická hladina týchto buniek, dochádza k syntéze paraproteínov s rozvojom nasledujúcich klinických symptómov:

1. Bolesť kĺbov – v kostiach sa objavujú bolestivé pocity.
2. Šľachy bolia – ukladá sa v nich patologický proteín, ktorý narúša základné funkcie orgánov a dráždi ich receptory.
3. Bolesť v oblasti srdca
4. Časté zlomeniny kostí.
5. Znížená imunita – obranyschopnosť tela je potlačená, pretože kostná dreň produkuje príliš málo leukocytov.
6. Do krvi sa dostáva veľké množstvo vápnika zo zničeného kostného tkaniva.
7. Zhoršená funkcia obličiek.
8. Anémia.
9. DIC syndróm s rozvojom hypokoagulácie.

Formuláre

Medzinárodná pracovná skupina pre myelóm definuje tri odlišné skupiny ochorenia: solitárny plazmocytóm kosti (SPB), extraoseálny alebo extramedulárny plazmocytóm (EP) a multifokálna forma mnohopočetného myelómu, ktorá je buď primárna, alebo relabujúca.

Pre zjednodušenie možno solitárne plazmocytómy rozdeliť do 2 skupín v závislosti od lokalizácie:

• Plazmocytóm kostrového systému.
• Extramedulárny plazmocytóm.

Najčastejším z nich je solitárny plazmocytóm kosti. Predstavuje približne 3 – 5 % všetkých malígnych nádorov spôsobených plazmatickými bunkami. Vyskytuje sa ako lytické lézie v axiálnom skelete. Extramedulárne plazmocytómy sa najčastejšie nachádzajú v horných dýchacích cestách (85 %), ale môžu byť lokalizované v akomkoľvek mäkkom tkanive. Paraproteinémia sa pozoruje približne v polovici prípadov.

Solitárny plazmocytóm

Solitárny plazmocytóm je nádor, ktorý pozostáva z plazmatických buniek. Toto ochorenie kostí je lokálne, čo je jeho hlavný rozdiel od mnohopočetného plazmocytómu. U niektorých pacientov sa spočiatku vyvinie solitárny myelóm, ktorý sa potom môže transformovať na mnohopočetný.

Pri solitárnom plazmocytóme je kosť postihnutá v jednej oblasti. Počas laboratórnych vyšetrení je pacientovi diagnostikovaná renálna dysfunkcia a hyperkalcémia.

V niektorých prípadoch ochorenie postupuje úplne bez povšimnutia, dokonca aj bez zmien v hlavných klinických ukazovateľoch. V tomto prípade je prognóza pre pacienta priaznivejšia ako pri mnohopočetnom myelóme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Extramedulárny plazmocytóm

Extramedulárny plazmocytóm je závažné ochorenie, pri ktorom sa plazmatické bunky transformujú na malígne nádory s rýchlym šírením po celom tele. Takýto nádor sa spravidla vyvíja v kostiach, hoci v niektorých prípadoch môže byť lokalizovaný aj v iných tkanivách tela. Ak nádor postihuje iba plazmatické bunky, diagnostikuje sa izolovaný plazmocytóm. V prípade početných plazmocytómov možno hovoriť o mnohopočetnom myelóme.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinálny plazmocytóm

Spinálny plazmocytóm sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

1. Silná bolesť v chrbtici. Bolesť sa môže postupne zvyšovať, súčasne s rastom nádoru. V niektorých prípadoch je bolesť lokalizovaná na jednom mieste, v iných vyžaruje do rúk alebo nôh. Takáto bolesť neustupuje po užití voľnopredajných analgetík.
2. Citlivosť pokožky nôh alebo rúk pacienta sa mení. Často sa vyskytuje úplná necitlivosť, pocit brnenia, hyper- alebo hypestézia, zvýšenie telesnej teploty, pocit tepla alebo naopak pocit chladu.
3. Pacient má ťažkosti s pohybom. Chôdza sa mení a môžu sa objaviť problémy s chôdzou.
4. Ťažkosti s močením a vyprázdňovaním čriev.
5. Anémia, častá únava, slabosť v celom tele.

Plazmocytóm kosti

Keď u pacientov s kostným plazmocytómom dozrievajú B-lymfocyty, pod vplyvom určitých faktorov dochádza k ich zlyhaniu – namiesto plazmatických buniek sa vytvorí myelómová bunka. Má malígne vlastnosti. Mutovaná bunka sa začne klonovať, čo zvyšuje počet myelómových buniek. Keď sa tieto bunky začnú hromadiť, vyvinie sa kostný plazmocytóm.

Myelómová bunka sa tvorí v kostnej dreni a začína z nej rásť. V kostnom tkanive sa aktívne delí. Hneď ako sa tieto bunky dostanú do kostného tkaniva, začnú aktivovať osteoklasty, ktoré ho ničia a vytvárajú dutiny vo vnútri kostí.

Ochorenie postupuje pomaly. V niektorých prípadoch môže od mutácie B-lymfocytov do diagnostikovania ochorenia uplynúť až dvadsať rokov.

Pľúcny plazmocytóm

Plazmocytóm pľúc je relatívne zriedkavé ochorenie. Najčastejšie postihuje mužov vo veku 50 až 70 rokov. Typicky rastú atypické plazmatické bunky vo veľkých prieduškách. Pri diagnostikovaní možno pozorovať jasne definované, zaoblené, sivožlté, homogénne uzlíky.

Pri pľúcnom plazmocytóme nie je kostná dreň postihnutá. Metastázy sa šíria hematogénne. Niekedy sú do procesu zapojené aj susedné lymfatické uzliny. Najčastejšie je ochorenie asymptomatické, ale v zriedkavých prípadoch sú možné nasledujúce príznaky:

1. Častý kašeľ s tvorbou spúta.
2. Bolestivé pocity v oblasti hrudníka.
3. Zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné hodnoty.

Krvné testy neodhalia žiadne zmeny. Liečba zahŕňa chirurgický zákrok na odstránenie patologických ložísk.

Diagnostika plazmacytómy

Diagnóza plazmocytómu sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:

1. Zhromažďuje sa anamnéza - špecialista sa pacienta pýta na povahu bolesti, kedy sa objavila, aké ďalšie príznaky dokáže identifikovať.
2. Lekár vyšetrí pacienta - v tomto štádiu je možné identifikovať hlavné príznaky plazmocytómu (pulz sa zrýchľuje, koža je bledá, na svaloch a kostiach sa nachádzajú viaceré hematómy, nádorové utesnenia).
3. Vykonanie všeobecného krvného testu - v prípade myelómu budú ukazovatele nasledovné:

• ESR – nie menej ako 60 mm za hodinu.
• Znížený počet erytrocytov, retikulocytov, leukocytov, krvných doštičiek, monocytov a neutrofilov v krvnom sére.
• Znížená hladina hemoglobínu (menej ako 100 g/l).
• Môže sa zistiť niekoľko plazmatických buniek.

4. Vykonanie biochemického krvného testu - v prípade plazmocytómu sa zistí:

• Zvýšené hladiny celkových bielkovín (hyperproteinémia).
• Znížený albumín (hypoalbuminémia).
• Zvýšená kyselina močová.
• Zvýšené hladiny vápnika v krvi (hyperkalcémia).
• Zvýšený kreatinín a močovina.

5. Vykonanie myelogramu – proces skúma štruktúru buniek, ktoré sa nachádzajú v kostnej dreni. V hrudnej kosti sa pomocou špeciálneho nástroja vykoná vpich, z ktorého sa odoberie malé množstvo kostnej drene. V prípade myelómu budú indikátory nasledovné:

• Vysoký počet plazmatických buniek.
• V bunkách sa našlo veľké množstvo cytoplazmy.
• Normálna hematopoéza je potlačená.
• Existujú nezrelé atypické bunky.

6. Laboratórne markery plazmocytómu - krv zo žily sa odoberá skoro ráno. Niekedy sa môže použiť moč. V prípade plazmocytómu sa v krvi nachádzajú paraproteíny.
7. Vykonanie všeobecného rozboru moču – určenie fyzikálnych a chemických vlastností moču pacienta.
8. Vykonávanie röntgenového vyšetrenia kostí – pomocou tejto metódy je možné zistiť miesta ich poškodenia, ako aj stanoviť konečnú diagnózu.
9. Vykonanie špirálovej počítačovej tomografie - urobí sa celá séria röntgenových snímok, vďaka ktorým je možné vidieť: kde presne sú kosti alebo chrbtica zničené a kde došlo k deformácii, v ktorých mäkkých tkanivách sú prítomné nádory.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostické kritériá pre solitárny plazmocytóm kosti

Kritériá na definovanie solitárneho plazmocytómu kosti sa líšia. Niektorí hematológovia zahŕňajú pacientov s viac ako jednou léziou a zvýšenými hladinami myelómového proteínu a vylučujú pacientov, ktorých ochorenie progreduje dlhšie ako 2 roky alebo ktorí majú abnormálny proteín po rádioterapii. Na základe zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), prietokovej cytometrie a polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa v súčasnosti používajú nasledujúce diagnostické kritériá:

• Zničenie kostného tkaniva na jednom mieste pod vplyvom klonov plazmatických buniek.
• Infiltrácia kostnej drene plazmatickými bunkami nie je väčšia ako 5 % z celkového počtu jadrových buniek.
• Absencia osteolytických lézií kostí alebo iných tkanív.
• Žiadna anémia, hyperkalcémia ani porucha funkcie obličiek.
• Nízke sérové alebo močové koncentrácie monoklonálneho proteínu

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostické kritériá pre extramedulárny plazmocytóm

• Detekcia monoklonálnych plazmatických buniek tkanivovou biopsiou.
• Infiltrácia kostnej drene plazmatickými bunkami nie je väčšia ako 5 % z celkového počtu jadrových buniek.
• Absencia osteolytických lézií kostí alebo iných tkanív.
• Žiadna hyperkalcémia ani zlyhanie obličiek.
• Nízka koncentrácia sérového proteínu M, ak je prítomná.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Odlišná diagnóza

Kostrové formy ochorenia často progredujú do mnohopočetného myelómu v priebehu 2 – 4 rokov. Vzhľadom na ich bunkovú podobnosť sa musia plazmocytómy odlíšiť od mnohopočetného myelómu. SPB a extramedulárne plazmocytómy sa vyznačujú prítomnosťou iba jednej lézie (buď v kosti, alebo v mäkkom tkanive), normálnou štruktúrou kostnej drene (<5 % plazmatických buniek) a chýbajúcimi alebo nízkymi hladinami paraproteínov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Liečba plazmacytómy

Plazmocytóm alebo myelóm sa lieči niekoľkými metódami:

1. Transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene.
2. Vykonávanie chemoterapie.
3. Vykonávanie rádioterapie.
4. Operácia na odstránenie poškodenej kosti.

Chemoterapia sa používa pri mnohopočetnom plazmocytóme. Liečba sa spravidla vykonáva iba jedným liekom (monochemoterapia). V niektorých prípadoch však môže byť potrebný komplex viacerých liekov.

Chemoterapia je pomerne účinná metóda liečby mnohopočetného myelómu. 40 % pacientov dosiahne úplnú remisiu, 50 % - čiastočnú remisiu. Bohužiaľ, u mnohých pacientov sa v priebehu času ochorenie recidívy.

Na odstránenie hlavných príznakov plazmocytómu sa predpisujú rôzne lieky proti bolesti, ako aj postupy:

1. Magnetoturbotrón – ošetrenie sa vykonáva pomocou nízkofrekvenčného magnetického poľa.
2. Elektrospánok – liečba sa vykonáva pomocou nízkofrekvenčných pulzných prúdov.

Pri myelóme je tiež potrebné liečiť sprievodné ochorenia: zlyhanie obličiek a poruchy metabolizmu vápnika.

Liečba solitárneho plazmocytómu kosti

Väčšina onkológov používa približne 40 Gy na lézie chrbtice a 45 Gy na iné kostné lézie. Pri léziách väčších ako 5 cm by sa malo zvážiť 50 Gy.

Ako uvádza štúdia Liebrossa a kol., neexistuje žiadny vzťah medzi dávkou žiarenia a vymiznutím monoklonálneho proteínu.

Chirurgický zákrok je kontraindikovaný v prípade absencie štrukturálnej nestability alebo neurologických deficitov. Chemoterapia sa môže zvážiť ako preferovaná liečba u pacientov, ktorí nereagujú na rádioterapiu.

Liečba extramedulárneho plazmocytómu

Liečba extramedulárneho plazmocytómu je založená na rádiosenzitivite nádoru.

Kombinovaná terapia (chirurgický zákrok a rádioterapia) je akceptovanou liečbou v závislosti od resektability lézie. Kombinovaná terapia môže priniesť najlepšie výsledky.

Optimálna dávka žiarenia pre lokálne lézie je 40 – 50 Gy (v závislosti od veľkosti nádoru) a podáva sa počas 4 – 6 týždňov.

Vzhľadom na vysokú mieru poškodenia lymfatických uzlín musia byť aj tieto oblasti zahrnuté do radiačného poľa.

Chemoterapia sa môže zvážiť u pacientov s refraktérnym ochorením alebo rekurentným plazmocytómom.

Predpoveď

Úplné zotavenie z plazmocytómu je takmer nemožné. O úplnom zotavení môžeme hovoriť iba pri izolovaných nádoroch a včasnej liečbe. Používajú sa nasledujúce metódy: odstránenie poškodenej kosti; transplantácia kostného tkaniva; transplantácia kmeňových buniek.

Ak pacient dodržiava určité podmienky, môže dôjsť k pomerne dlhej remisii:

1. Pri myelóme neboli diagnostikované žiadne závažné sprievodné ochorenia.
2. Pacient vykazuje vysokú citlivosť na cytostatiká.
3. Počas liečby sa nepozorovali žiadne závažné vedľajšie účinky.

Pri správnej liečbe chemoterapiou a steroidmi môže remisia trvať dva až štyri roky. V zriedkavých prípadoch môžu pacienti žiť desať rokov po stanovení diagnózy a liečbe.

V priemere pri chemoterapii prežíva 90 % pacientov viac ako dva roky. Ak sa nepodáva žiadna liečba, dĺžka života nepresiahne dva roky.

[ 40 ]